Диагноз мигрени является чисто клиническим и ставится на основании рассказа пациента. Нет ни одного метода исследования, даже самого высокотехнологичного, который бы помогал врачу поставить правильный диагноз, поэтому знания и опыт врача являются решающими при проведении диагностики. Неврологический осмотр, как правило, достаточен для исключения органической неврологической патологии.
Выделены признаки, которые требуют повышенного внимания со стороны врача. Их называют «сигналами опасности», или «красными флагами»:
– появление мигренеподобных симптомов впервые после 50 лет;
– нарастание или появление сопровождающих симптомов в виде тошноты, особенно рвоты, температуры, стабильной очаговой неврологической симптоматики;
– отсутствие смены «болевой стороны», т.е. наличие гемикрании в течение нескольких лет на одной стороне;
– у пациента с мигренью внезапно (достаточно короткий срок) возникают иные, необычные для него по характеру, постоянные головные боли;
– проградиентно нарастающая головная боль.
«Сигналы опасности» требуют детального неврологического обследования с нейровизуализацией (КТ, МРТ) и могут свидетельствовать о возникновении у пациента вторичной головной боли на фоне опухоли, инсульта, сосудистой мальформации, аневризмы, менингита или другого органического заболевания ЦНС.
Для уточнения типа головной боли в ограниченный отрезок времени важно задать правильные вопросы, ответы на которые позволят поставить диагноз мигрени.
• Как часто болит голова?
• Сколько длится головная боль, если не принимать анальгетики?
• Где болит голова?
• Где начинается головная боль?
• Куда боль распространяется?
• Каков характер головной боли?
• Что может спровоцировать головную боль?
• Если голова уже заболела, что может усиливать головную боль?
• Что облегчает головную боль?
• Чем сопровождается головная боль?
• В каком возрасте впервые возникла головная боль?
• Есть ли похожие головные боли у родственников?
• Какими хроническими заболеваниями помимо головной боли Вы страдаете?
• Как Вы лечились ранее?
• Почему к врачу обратились именно сейчас?
Пациент, страдающий периодическими головными болями значительной интенсивности, сопровождающимися тошнотой и рвотой, особенно при учащении и удлинении приступов, обычно испытывает серьезное беспокойство по поводу своего здоровья, предполагая, что причиной является опухоль, сосудистая аневризма или какое-либо другое смертельное заболевание. Важнейшей задачей врача является проведение информационной беседы о том, что такое мигренозная головная боль, о течении, благоприятном прогнозе болезни и отсутствии у пациента фатального органического заболевания. Подобная беседа направлена на снятие дистресса, нормализацию психического состояния больного и имеет важное значение для успеха будущего лечения. В то же время пациент должен быть проинформирован о том, что мигрень является неизлечимым заболеванием. В связи с этим основной целью лечения является поддержание высокого качества жизни у пациента с мигренью путем обучения его быстро, эффективно и безопасно снимать мигренозную головную боль и осуществлять целый ряд мероприятий, направленных на урежение частоты, уменьшение интенсивности и длительности приступов.
Реалистичность ожиданий является одним из необходимых условий комплаентности пациента. Пациенту следует объяснить, что не существует «волшебной таблетки», которая избавит его от приступов. Полного исчезновения приступов мигрени удается добиться только у 10% пациентов, остальные в различной степени получают облегчение и отмечают улучшение качества своей жизни [4].
Во многих странах организованы школы для пациентов, где они получают необходимую информацию о заболевании и популярную литературу. Такая школа существует и в Москве, она организована сотрудниками кафедры нервных болезней ФППОВ Первого МГМУ на базе ЦКБ № 2 ОАО «РЖД».
Необходимыми условиями для достижения поставленной цели являются сотрудничество врача и пациента, а также активное участие последнего в собственном лечении. Пациенту рекомендуется вести дневник головной боли, где в течение 2–3 мес. (на период обследования и лечения) необходимо регистрировать частоту, интенсивность, длительность головной боли, используемые лекарственные средства, день менструального цикла, а также (желательно) провоцирующие факторы и сопутствующие симптомы. Дневник может наглядно и достоверно демонстрировать эффективность лечения.
Пациенты с мигренью имеют повышенную чувствительность к самым разнообразным внешним и внутренним факторам. К наиболее частым факторам, провоцирующим мигренозные приступы, относят специфические пищевые продукты, содержащие тирамин; менструацию; употребление алкогольных напитков; избыток или недостаток сна; стресс [5]. Выявление у пациента специфичных для него провоцирующих факторов и избегание их во многом может способствовать снижению частоты приступов.
Большое значение в терапии пациентов имеет анализ коморбидных мигрени заболеваний. С одной стороны, коморбидные нарушения могут наряду с основным заболеванием существенным образом влиять на качество жизни пациента, что обязательно должно быть учтено в комплексной терапии. С другой стороны, такие нарушения могут определять показания или предпочтения, а также противопоказания при выборе тех или иных препаратов и путей их введения. Например, наличие при мигрени выраженной тошноты и рвоты (ассоциированные с мигренью симптомы) определяют внеоральный путь введения лекарственных препаратов – в виде спрея, в свечах или инъекциях. Наличие у пациента кардиоваскулярных нарушений, особенно лабильной артериальной гипертензии, стенокардии или ишемической болезни сердца, является противопоказанием для использования триптанов и препаратов эрготамина.
Основная цель лечения приступа мигрени состоит не только в устранении головной боли и сопутствующих симптомов, но и в быстром восстановлении дееспособности пациента и повышении качества его жизни. Для лечения приступов мигрени (абортивная терапия) используют препараты как с неспецифическим, так и со специфическим механизмом действия. Препараты с неспецифическим механизмом действия – анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые способны уменьшать болевой синдром при любой боли, обусловленной травмой или воспалением. Их противоболевой эффект основан на антипростагландиновом действии: блокируя фермент циклооксигеназу, они предотвращают выработку основных медиаторов воспаления простагландинов.
Лекарственные средства со специфическим механизмом действия эффективны только при мигренозной головной боли. Они воздействуют на серотониновые 5НТ 1d-рецепторы, локализованные как в ядре тройничного нерва, так и в его окончаниях, препятствуют выделению болевых нейропептидов. Кроме того, данные препараты влияют на 5НТ 1b-рецепторы в сосудистой стенке, сужают расширенные во время мигренозного приступа сосуды мозговых оболочек и прерывают приступ [6]. Таким образом, специфические антимигренозные средства способны воздействовать на патогенетические механизмы мигренозной атаки, что и объясняет их высокую эффективность. Неспецифические анальгетики уменьшают нейрогенное воспаление, являющееся следствием вазодилатации.
Правильный выбор препарата для лечения приступа является сложной задачей и зависит от интенсивности и длительности приступа, сопровождающих симптомов, сопутствующих заболеваний, прошлого опыта применения препаратов, наконец, от их стоимости. Существует два основных методических подхода к выбору препарата: ступенчатый и стратифицированный [5, 7–9]. При ступенчатом подходе лечение начинают с самых дешевых и наименее эффективных препаратов. Первая ступень – обычные анальгетики (парацетамол или ацетилсалициловая кислота) или НПВП. Если пробное лечение (в течение 3 приступов) было нерезультативным или препараты перестали быть эффективными через какое-то время, то переходят ко второй ступени.
Второй ступенью является специфическое противомигренозное лечение с использованием и селективных агонистов 5НТ1-рецепторов – триптанов, и неселективных агонистов 5НТ1-рецепторов – препаратов эрготамина. Наряду с этим используются препараты, содержащие как комбинированные анальгетики неспецифического действия, в состав которых для усиления анальгетического действия добавлены барбитураты или кодеин, или кофеин, так и анальгетики специфического действия, содержащие эрготамин (препарат Номигрен), а также противорвотные вспомогательные средства.
Следует отметить, что при частом и длительном использовании анальгетиков и особенно комбинированных препаратов происходит привыкание и формирование анальгетической зависимости, что приводит к хронификации болевого синдрома и трансформации мигрени в хроническую форму. Именно ступенчатый подход с необоснованно длительным и почти ежедневным использованием из-за малой эффективности анальгетиков и комбинированных препаратов может привести к абузусной головной боли. Второй опасностью ступенчатого подхода к лечению является тот факт, что для пациентов с тяжелыми приступами, сопровождающимися тошнотой и рвотой, вообще малоприемлемым является постепенный подбор препаратов. Такое лечение будет заведомо неэффективным, больной и врач не будут удовлетворены результатами лечения, а постоянная замена препаратов сделает лечение дорогостоящим.
В связи с этим для подбора лечения S.D. Silberstein (1998) c соавт. предлагают стратифицированный подход (табл. 1) [10].
Согласно этому подходу первично проводится оценка тяжести приступа на основании анализа интенсивности боли и степени нарушения трудоспособности. Весьма вероятно, что у пациентов с более легкими приступами препараты первой ступени окажутся эффективными. Пациентам с тяжелыми приступами лечение сразу следует начинать с препаратов второй ступени. Это позволит избежать во многих случаях вызова скорой помощи, быстро восстановить трудоспособность и повысить уровень самоконтроля у пациента и уменьшить чувство страха и беспомощности перед очередной атакой.
Оценку тяжести заболевания можно проводить с помощью специального опросника MIDAS (Migraine Disability Assessment Questionnare). При невозможности использовать MIDAS наиболее простым методом определения тяжести приступов является вопрос: «Что Вы можете делать во время приступа головной боли?». Если пациент отвечает, что головная боль приковывает его к кровати, он вынужден лежать, а любое движение головой вызывает резкое усиление боли, а также нередко тошноту и рвоту, то это свидетельствует о наличии выраженной боли и пациенту необходимо назначать препараты второй ступени. Пациенты с затяжными тяжелыми приступами, мигренозным статусом нуждаются в госпитализации и проведении лечения в условиях неврологического стационара или реанимации.
До синтеза суматриптана эрготамин в течение 50 лет оставался препаратом первой линии в купировании мигренозных атак. Препарат до сих пор широко используется в клинической практике. Алкалоид спорыньи эрготамин обладает сродством к различным типам серотониновых рецепторов. Особенно сильно у него выражены агонистические свойства по отношению к 5НТ1b и 5НТ1d-рецепторам, что и обусловливает его эффективность при мигрени. Кроме серотониновых рецепторов он воздействует на адренорецепторы (a-адреноблокатор) и допаминовые рецепторы. Эрготамин влияет на гладкую мускулатуру сосудов периферических и краниальных сосудов, угнетает сосудодвигательный центр [11].
Недавно на российском фармацевтическом рынке появился комбинированный препарат Номигрен. Основным действующим веществом Номигрена является эрготамин, который оказывает собственно противомигренозный эффект. Пропифеназон обладает анальгезирующим действием. Кофеин ускоряет всасывание эрготамина и усиливает его терапевтический эффект. Также кофеин оказывает тонизирующее действие на мозговые сосуды. Камилофин обладает спазмолитическим действием, устраняя начальный вазоспазм в продромальной фазе приступа мигрени. Меклоксамин оказывает антихолинергическое, антигистаминное, умеренно седативное и противорвотное действие [12].
Особенность Номигрена заключается в том, что он содержит относительно низкую дозу эрготамина (0,75 мг), это позволяет свести к минимуму побочные эффекты. С другой стороны, многокомпонентный состав препарата, в частности потенцирующее действие кофеина, позволяют сохранить эффективность эрготамина даже в низкой дозе.
Недавно было закончено мультицентровое исследование препарата Номигрен, в котором участвовали 100 пациентов [13]. Первый приступ купировали с помощью 1 таблетки Номигрена, при возобновлении головной боли принимали дополнительно еще одну таблетку (1 таб. + 1 таб.). Во время второго приступа использовали сразу 2 таб. Номигрена, а при возобновлении еще 2 таблетки (2 таб.+ 2 таб.) Результаты представлены на рисунке 1.
Проведенное исследование эффективности Номигрена позволяет рекомендовать при наличии у пациента умеренных по интенсивности приступов мигрени принимать 1 таблетку препарата, сильных приступов – сразу 2.
На фоне приема Номигрена во время как одного, так и другого приступа наблюдалось уменьшение частоты всех сопутствующих вегетативных симптомов (рис. 2).
В большей степени Номигрен оказал влияние на частоту случаев рвоты, которая во время приступа II (2 таб. + 2 таб.) снизилась (с 16 до 9%, p<0,05), что обусловлено наличием противорвотного эффекта препарата. Таким образом, Номигрен предпочтителен для пациентов, испытывающих тошноту и рвоту во время мигренозного приступа, и не требует дополнительного приема противорвотных средств.
Исследование показало хорошую переносимость препарата Номигрен, побочные явления были отмечены только в 8% случаев и имели легкую степень выраженности. Удовлетворенность терапией Номигреном отмечалась в 91% случаев как среди врачей, так и среди пациентов. При этом оценку «отлично» дали 7% врачей и 8% пациентов, оценку «хорошо» – 54% врачей и 48% пациентов и оценку «удовлетворительно» – 30% врачей и 35% пациентов. В 9% случаев отмечалась низкая эффективность Номигрена (не было эффекта или стало хуже) и по мнению пациентов, и по мнению врачей. В целом оценка эффективности препарата совпадала у пациентов и врачей.
Несмотря на огромный клинический опыт, накопленный при исследовании эффективности различных лекарственных препаратов для купирования мигренозных приступов, врач нередко сталкивается с большими трудностями при лечении конкретного больного. Одной из наиболее частых причин недостаточной эффективности терапии является использование неадекватных (уменьшенных) доз. В частности, рекомендуемой дозой для купирования приступа мигрени являются 1–2 таблетки комбинированного препарата Номигрен (1 таблетка содержит пропифеназон 200 мг, кофеин 80 мг, камилофин 25 мг, меклоксамин 20 мг, эрготамин 0,75 мг). При использовании триптанов 25 мг суматриптана (1/2 таблетки) неэффективны – терапевтическими дозами считаются 50 и 100 мг [14], а при использовании ибупрофена его терапевтическая доза – 800 мг.
Важнейшим является раннее назначение любого лекарственного средства, используемого для купирования приступов. Антимигренозные средства следует применять в самом начале приступа. По мере прогрессирования атаки в центральной нервной системе развивается центральная сенситизация, что делает используемые анальгетики малоэффективными в силу их преимущественно периферического эффекта.
Помимо раннего приема препаратов пациентам следует обращать внимание на развитие симптомов кожной аллодинии, которая является клиническим признаком нейрофизиологического феномена центральной сенситизации. Аллодиния проявляет себя во время атаки такими признаками, как неприятные ощущения при причесывании, бритье, ношении очков и даже браслетов. Анальгетики более эффективны при их использовании до развития у пациента аллодинии. Другим следствием прогрессирования мигренозной атаки являются изменения в вегетативной нервной системе, которые приводят к гастростазу. Это затрудняет пассаж пероральных препаратов в кишечник, и их недостаточное действие может быть связано с плохой абсорбцией. В связи с этим рекомендуется совместный прием анальгетиков и прокинетиков (домперидон) для улучшения всасывания пероральных препаратов.
Эффективное купирование приступа мигрени предотвращает прогрессирование заболевания и превращение его в хроническую форму, а также обеспечивает высокое качество жизни пациентов с этим хроническим заболеванием. Достойное место среди антимигренозных средств может занять новый комбинированный препарат Номигрен, который наряду с противоболевыми свойствами обладает способностью уменьшать и сопутствующие симптомы мигренозного приступа.
Литература
1. The International classification of headache disorders, 2-nd edition // Cephalalgia. 2003. Vol. 24. Suppl. 1. P. 1–160.
2. Lipton R.B., Diamond S.D., Reed M. et al. Migraine diagnosis and treatment: results from the American Migraine Study11 // Headache. 2001. Vol. 41. Р. 638–645.
3. Lipton R.D., Schera L., Kolodner R. et al. Migraine in the United States: epidemiology and patterns of healscare use // Neurology. 2002. Vol. 58. Р. 885–894.
4. Gomes-Mancilla B., Culter N.R. Safety and efficacy of PNU-142633, a selective 5-HT1D agonist, in patients with acute migraine // Cephalalgia. 2001. Vol. 21. Р. 727–732.
5. Филатова Е.Г. Гемикрания // Лечащий врач. 2008. № 5. С. 18–24.
6. Яхно Н.Н. Боль. Руководство для врачей и студентов. М.: МЕДпресс, 2009. 304 с.
7. Табеева Г.Р., Азимова Ю.Э. Профилактическое лечение мигрени: Практическое руководство для врачей / Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова. Российское общество по изучению головной боли. М., 2009. 84 с.
8. Амелин А.В. Современная фармакотерапия приступа мигрени. СПб., 2005. 71 с.
9. Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология. Справочник практического врача, 4-е изд., перераб. и доп. М.: МЕДпресс-информ, 2005. 944 с.
10. Silderstein S.D., Lipton R.B., Goadsby P.S. Headache in clinical practice. ISIS Medical Media Oxford 1998, 219 p.
11. Moskowitz M.A. Neurogenic versus vascular mechanism of sumatriptan and ergot alkaloids in migraine // Trends. Pharmacol. Sci. 1992. Vol. 13. Р. 307–312.
12. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. М., 2012.
13. Филатова Е.Г. и др. Место нового препарата Номигрен в лечении приступов мигрени // Лечение заболеваний нервной системы. 2013. № 1. С. 42–47.
14. Стайнер Т.Дж., Пемелера К., Йенсен Р. и др. Европейские принципы ведения пациентов с наиболее распространенными формами головной боли в общей практике / пер. с англ. М.: ОГТИ, 2010.
