Транзиторная ишемическая атака: тактика ведения больных и антитромбоцитарная терапия с целью профилактики инфаркта головного мозга

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №10 от 23.04.2013 стр. 532
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Колоколов О.В., Колоколова А.М., Лукина Е.В. Транзиторная ишемическая атака: тактика ведения больных и антитромбоцитарная терапия с целью профилактики инфаркта головного мозга // РМЖ. 2013. №10. С. 532

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении и профилактике острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), инсульты остаются одной из основных причин смертности и ведущей причиной инвалидизации населения Российской Федерации. По данным официальной статистики, смертность от болезней системы кровообращения, в структуру которых включены ОНМК, в 2011 г. составила 753,0 на 100 тыс. населения, инвалидизация – 27,0 на 100 тыс. населения. С введением в 2009 г. в практику здравоохранения регионов России нового порядка оказания медицинской помощи больным ОНМК, регламентирующего создание специализированных отделений для больных ОНМК, увеличилось число пациентов, своевременно госпитализированных по поводу инсульта, уменьшилась частота летальных исходов и инвалидизации [13].

В то же время в регионах РФ сохраняются сложности в организации помощи больным транзиторными ишемическими атаками (ТИА). В связи с кратковременностью существования симптомов в большинстве случаев пациенты не придают им значения, не обращаются за медицинской помощью, поэтому регистрация ТИА остается неполной. Так, например, в Саратове, по данным городского комитета здравоохранения, доля ТИА в структуре ОНМК в 2012 г. составила 10,9%, что соответствует заболеваемости 24,3 на 100 тыс. населения, в то время как, согласно данным международной статистики, заболеваемость ТИА достигает 50–100 человек на 100 тыс. населения [20].
Между тем, своевременное распознавание ТИА крайне важно, т.к. позволяет оказывать действенную помощь, направленную на предотвращение развития грубых двигательных, речевых и иных расстройств, зависящих от расположения очага поражения, а также осуществлять вторичную профилактику инсульта.
ТИА, согласно клинической классификации, разработанной Е.В. Шмидтом, принятой в РФ, является вариантом преходящего нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) [15]. ТИА традиционно определяется как острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) с кратковременным (не превышающим 24 ч) нарушением функций головного мозга в виде очаговой и/или общемозговой симптоматики с последующим полным регрессом симптомов и отсутствием по данным нейровизуализации признаков инфаркта головного мозга [4, 5, 8, 11]. Не стоит забывать, что ТИА является критическим состоянием, отличить которое клинически от инфаркта головного мозга до минования симптомов (или до истечения 24 ч) невозможно.
Известно, что риск развития ишемического инсульта после ТИА в первые двое суток увеличивается на 4–10%, в последующие 3 мес. – на 10–20%. При наличии стеноза экстракраниального отдела сонной артерии, превышающего 70% диаметра, риск развития инсульта в первые 2 года после ТИА достигает 28%. Таким образом, ТИА можно считать предиктором инсульта. Обычно ТИА предшествуют атеротромботическому инсульту (до 50% случаев), реже – кардиоэмболическому (в 10% случаев) или лакунарному (в 20% случаев), у других пациентов развивается геморрагический инсульт.
Наиболее значимыми факторами риска ТИА считаются артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, курение, избыточное употребление алкоголя, избыточный вес, малоподвижный образ жизни.
Наиболее частыми этиологическими факторами ТИА являются [1, 6, 11, 12, 24, 31, 33]:
• атеросклероз сонной, позвоночной артерий и крупных ветвей бассейна этих артерий, который приводит к артерио-артериальной эмболии, и симптомный каротидный стеноз более 50% просвета артерии, приводящий к развитию гемодинамической недостаточности;
• кардиогенная эмболия;
• коагулопатии;
• ангиопатии, обусловленные артериальной гипертензией, сахарным диабетом или иными причинами;
• аномалии развития (перегиб, удвоение, гипо- или аплазия) сонной или позвоночной артерий, коарктация аорты;
• экстравазальная компрессия позвоночных артерий патологически измененными шейными позвонками;
• диссекция сонной или позвоночной артерии;
• употребление симпатомиметиков.
В более редких случаях ТИА могут быть обусловлены васкулитом, в т.ч. специфическим, заболеваниями крови, антифосфолипидным синдромом, венозным тромбозом, мигренью, приемом оральных контрацептивов или иными причинами.
Развитие ТИА обусловлено острым, но обратимым (без развития очага инфаркта) критическим снижением кровоснабжения участка головного мозга в определенном артериальном бассейне. Ключевым моментом патогенеза ТИА является именно обратимая локальная ишемия мозга, развивающаяся при снижении церебральной перфузии ниже 18–22 мл на 100 г/мин. (при норме в 50–60 мл на 100 г/мин.), что является функциональным порогом ишемии.
Преходящее падение кровотока в зоне дистальнее места окклюзии артерии и развитие ишемии в соответствующих пораженным артериям очагах мозговой ткани приводит к появлению обратимой очаговой симптоматики. В случае восстановления церебральной перфузии клинически наблюдается регресс очаговой симптоматики и завершение эпизода ТИА. В случае дальнейшего падения перфузии ниже порога необратимых изменений (8–10 мл на 100 г/мин.) развивается инфаркт мозга. В целом механизмы развития ТИА аналогичны патогенезу ишемического инсульта. Клинический исход ОНМК по ишемическому типу (ТИА или инфаркт мозга) в основном зависит от локализации очага поражения и скорости развития патологического процесса, состояния коллатерального кровообращения и реологических свойств крови [4, 5, 9, 17].
Клинически ТИА проявляется преходящими симптомами ишемии мозга, зависящими от локализации патологического процесса, такими как:
• утрата зрения на один или оба глаза;
• парез в руке и/или ноге и/или мышцах лица;
• нарушение чувствительности в руке и/или ноге и/или мышцах лица;
• нарушение равновесия и/или координации движений;
• нарушение речи;
• эпилептические приступы;
• утрата сознания;
• нарушение памяти, психомоторное возбуждение, нарушение поведения.
Средняя продолжительность эпизода ТИА составляет 8–14 мин., большинство ТИА разрешается в течение 1 ч и ранее. По данным В.А. Парфенова, длительность симптомов ТИА менее 1 ч отмечена у 43,5%, от 1 до 3 ч – у 45,7%, более 3 ч – у 10,9% пациентов. ТИА в каротидном бассейне возникают почти в 4 раза чаще, чем в вертебробазилярном [10]. В большинстве случаев диагноз ТИА определяется ретроспективно, т.к. на момент осмотра больного неврологом очаговая симптоматика у него регрессирует самопроизвольно [28, 31, 33, 37]. В связи с этим необходимы тщательный сбор анамнеза и знание клинических проявлений ТИА врачами различного профиля. ТИА могут повторяться часто или развиваются однократно.
Верификация диагноза ТИА базируется на:
• оценке клинической картины;
• определении этиологии ТИА с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ) и/или дуплексного сканирования сосудов шеи и головного мозга, при необходимости – ангиографического исследования;
• исключении инфаркта головного мозга с помощью методов нейровизуализации (КТ или МРТ), которые необходимо осуществлять даже при полном регрессе симптоматики.
Основными задачами диагностики ТИА являются:
• исключение инфаркта мозга в первые 3 ч от развития ТИА;
• исключение иных заболеваний, имеющих сходную с ТИА клиническую картину;
• определение этиологии ТИА (дифференцировка эмболических и неэмболических ТИА, ТИА при каротидном и вертебральном стенозе) для того, чтобы своевременно начать целенаправленную профилактику инфаркта мозга.
Проведение компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головы показано всем пациентам, у которых на основании клинической картины имеется подозрение на ТИА. Если пациент госпитализирован в сроки 1–6 ч после ТИА, с помощью КТ или МРТ необходимо исключить инфаркт головного мозга, а также субдуральную гематому или опухоль головного мозга.
Дуплексное сканирование (ДС) используется для оценки кровотока в церебральных сосудах по качественным аудиовизуальным и количественным характеристикам. ДС позволяет на основании прямых эхографических признаков диагностировать различные патологические сосудистые процессы, включая атеросклероз, васкулиты, ангиопатии, сосудистые аномалии, аневризмы и др. К преимуществам ДС относятся возможность выявления ранних доклинических признаков заболевания, оценки изменений гемодинамики в режиме реального времени с выявлением не только органических, но и функциональных нарушений кровотока.
Магнитно-резонансная ангиография (МРА) или КТ-ангиография показаны в случае, когда ДС не дает надежного результата. Каротидная ангиография является стандартной процедурой диагностики перед выполнением каротидной эндартерэктомии. Она также показана пациентам с ТИА в том случае, если ДС и МРТ (КТ-ангиография) дают противоречивые результаты, или если их проведение невозможно.
ЭхоКГ показана при подозрении на кардиоэмболический механизм ТИА в тех случаях, когда данные анамнеза и/или объективного осмотра указывают на возможность кардиологической патологии, когда возраст пациента превышает 45 лет, а также когда результаты исследования сосудов шеи, головного мозга и исследования показателей крови не выявили причину ТИА.
Электроэнцефалография (ЭЭГ) показана пациентам, у которых есть необходимость провести дифференциальную диагностику ТИА и эпилептического приступа. Кроме того, план обследования при ТИА, как правило, должен включать ЭКГ, общий анализ крови, определение электролитов плазмы крови, креатинина, гематокрита, вязкости крови, протромбинового времени, международного нормализованного отношения (МНО), осмолярности сыворотки, фибриногена, агрегации тромбоцитов и эритроцитов, глюкозы и липидов крови и антифосфолипидных антител.
Основные принципы ведения больных с ТИА до завершения эпизода ПНМК не отличаются от тактики ведения больного с инфарктом мозга. Если симптоматика, связанная с ТИА, сохраняется несколько часов и больной успевает обратиться за помощью, то он подлежит госпитализации в специализированное отделение для больных с ОНМК по экстренным показаниям с целью проведения дифференциальной диагностики с ишемическим инсультом. Это касается и пациентов, перенесших ТИА впервые в жизни, если с момента регресса неврологических симптомов прошло не более 48 ч. В случае более длительного временного промежутка (с момента окончания ТИА прошло более 48 ч) пациенту проводят обследование и лечение амбулаторно. В обследование включают МРТ головы, а также ЭКГ, ДС и ЭхоКГ. Повторная ТИА, развившаяся в течение ближайших 12 ч периода амбулаторного обследования, заставляет изменить тактику ведения и служит показанием для экстренной госпитализации. Подлежат экстренной госпитализации пациенты, перенесшие повторные ТИА или «крещендо» ТИА, ТИА продолжительностью более 1 ч. Кроме того, необходимо госпитализировать больных при наличии симптомного каротидного стеноза более 50% просвета артерии, выявленного на этапе амбулаторного обследования; известного заболевания сердца, которое может быть источником кардиогенной эмболии; признаков гиперкоагуляции с наличием в анамнезе тромбоэмболии легочной или каких-либо других артерий (глазных, коронарных, мезентериальных, периферических); тромбозов вен, изменений коагулограммы. Основными диагностическими задачами во время пребывания в стационаре, как указывалось выше, являются исключение инфаркта мозга, дифференциальная диагностика и установление этиологии ТИА.
После завершения ТИА основные усилия должны быть направлены на профилактику повторных ОНМК. Препаратами выбора при некардиоэмболических ТИА считаются антиагреганты, при кардиогенных эмболиях – антикоагулянты и/или антиагреганты. Основным способом профилактики повторных ОНМК при некардиоэмболических ТИА является длительная ежедневная терапия антиагрегантами.
Препаратом первого ряда служит ацетилсалициловая кислота (АСК), назначаемая в дозе 50–325 мг/сут. При непереносимости АСК или появлении побочных эффектов целесообразно использование клопидогрела в дозе 75 мг/сут. В случае повторения эпизода ОНМК рекомендуется сочетание АСК в дозе 50 мг/сут. и дипиридамола 400 мг/сут. Сочетание клопидогрела с АСК, будучи более эффективным, чем монотерапия АСК, не рекомендуется для использования в большинстве случаев в связи с повышенным риском развития побочных эффектов. Основным способом профилактики повторных ОНМК при кардиоэмболических ТИА является длительная ежедневная терапия антикоагулянтами непрямого действия и/или АСК.
Помимо указанной терапии необходимо осуществлять коррекцию факторов риска ТИА и ишемического инсульта: артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии, заболеваний сердца, сахарного диабета.
При симптомных каротидных стенозах более 50% просвета артерии с целью профилактики инсульта в кратчайшие сроки необходима каротидная эндартерэктомия. В некоторых случаях при каротидных стенозах более 70% возможно выполнение эндоваскулярных методик – баллонной ангиопластики и стентирования сонной или позвоночной артерии.
Антитромбоцитарные препараты являются наиболее популярными в практике кардиологов и неврологов, что связано с высокой распространенностью сердечно-сосудистых заболеваний, а также убедительной доказательной базой эффективности этих лекарственных средств [3, 7].
По единодушному мнению исследователей, назначение антитромбоцитарной терапии сокращает число случаев ишемического инсульта [2, 18, 19]. В настоящее время в качестве антитромбоцитарных препаратов используются АСК, клопидогрел, дипиридамол и др. АСК для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний начала использоваться в 1970-х гг., в это же время впервые были получены сведения о высокой корреляции между применением АСК и снижением частоты ТИА.
Известно, что ведущим в механизме действия АСК является ее влияние на каскад арахидоновой кислоты путем ингибирования фермента циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1) тромбоцитов, метаболизирующей арахидоновую кислоту до эндоперекисей. АСК необратимо ацетилирует ЦОГ-1 вблизи ее каталитического центра, препятствуя тем самым образованию метаболитов арахидоновой кислоты, и прежде всего такого мощного активатора агрегации тромбоцитов, как тромбоксан А2 [22].
Учитывая наибольшую степень активации тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза в острой стадии ОНМК по ишемическому типу, наиболее адекватным является применение АСК именно в этот период.
АСК является единственным антиагрегантным препаратом, эффективность которого при назначении в остром периоде ОНМК подтверждена данными доказательной медицины [23, 28, 34]. Однако применение АСК в остром периоде инфаркта головного мозга не является альтернативой тромболитической терапии и не рекомендовано в первые 24 ч после проведения тромболизиса [28].
Эффективность АСК в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний была оценена в ряде крупных исследований [27, 32, 35]. В большинстве из них свидетельств эффективности первичной профилактики инсульта с помощью АСК как у здоровых лиц, так и у пациентов, имеющих факторы риска развития инсульта, не получено. Имеющиеся на сегодня данные исследований по первичной профилактике ишемического инсульта позволяют рекомендовать назначение малых (100 мг/сут.) доз АСК женщинам в возрасте 45 лет и старше, не имеющим риска внутричерепных кровоизлияний и заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (класс I, уровень А) [28].
Вместе с тем, другие антитромбоцитарные препараты, кроме АСК, вообще не рекомендуются для первичной профилактики инсульта (Класс IV, GCP) [28].
Кроме того, терапия малыми дозами АСК показана лицам, у которых диагностирован асимптомный стеноз внутренней сонной артерии, превышающий 50% просвета артерии (класс II, уровень В) [28], а также при заболеваниях периферических артерий и сахарном диабете, даже при отсутствии эпизодов ОНМК в анамнезе.
Эффективность АСК для вторичной профилактики ОНМК была доказана в конце 1970-х гг. [26]. Последующие исследования убедительно подтвердили, что длительное назначение АСК уменьшает частоту повторных инфарктов головного мозга [16, 25].
Согласно рекомендациям ESO, пациентам, перенесшим ОНМК, рекомендуется прием антитромботической терапии, если им не показана или противопоказана терапия антикоагулянтами. В качестве конкретных лекарственных средств рекомендуется назначение комбинации АСК и дипиридамола, а также монотерапия клопидогрелом, АСК или трифлюзалом (Класс I, уровень А) [28].
При назначении АСК важно точно определять длительность приема препарата, дозу и кратность приема, а также учитывать противопоказания и возможные побочные эффекты.
По общему мнению исследователей, для профилактики инфарктов головного мозга после перенесенной ТИА назначать препараты АСК следует длительно (в течение 1–2 лет или постоянно), кратность приема – 1 раз/сут.
Считается, что прием АСК снижает риск сосудистых событий независимо от дозы (от 50 до 1300 мг/сут.), хотя высокие дозы (более 150 мг/сут.) увеличивают риск побочных эффектов. Важным преимуществом этого препарата является то, что у больных с симптомным атеросклерозом интракраниальных артерий прием АСК так же эффективен, как и терапия оральными антикоагулянтами, но при этом сопровождается меньшими осложнениями [28].
Одним из оснований для выбора малой дозы АСК с целью профилактики инсульта является механизм действия препарата. Известно, что антитромботический эффект АСК связан с необратимой блокадой фермента ЦОГ-1 тромбоцитов и значительным подавлением продукции тромбоксана А2. Особенностью данного фермента является его высокая чувствительность к действию АСК, которая в десятки раз превышает таковую ЦОГ-2, ответственной за продукцию простациклина в эндотелии сосудов. В связи с этим АСК в малых дозах, блокируя только ЦОГ-1 и оставляя интактным ЦОГ-2, вызывает преимущественно снижение продукции тромбоксана А2, в то время как уровень простациклина – мощного вазодилататора и антиагреганта – сохраняется достаточно высоким [14]. В более высоких дозах АСК вызывает подавление обоих изоферментов.
По данным проведенных исследований, оптимальной дозой АСК, оказывающей ингибиторный эффект на тромбоциты и снижение концентрации тромбоксана А2, является доза 75–150 мг/сут. Более высокие дозы приводят к одновременному угнетению синтеза простациклина, а меньшие (менее 50 мг/сут.) не обладают заметным антиагрегантным эффектом [30].
Во-вторых, при выборе оптимальной суточной дозы АСК для профилактики и лечения ОНМК необходимо оценивать побочные эффекты. Как и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), АСК может оказывать местное (за счет раздражения слизистой оболочки) и системное (за счет уменьшения синтеза простагландинов) повреждающее воздействие на слизистую оболочку ЖКТ при пероральном приеме, что чревато возникновением эрозий и язв, развитием желудочно-кишечных кровотечений. Частота возникновения указанных осложнений зависит от суточной дозы препарата. При использовании дозы 300 мг/сут. она ниже по сравнению с применением дозы 1200 мг/сут. Справедливости ради надо заметить, что при использовании низких доз АСК риск возникновения осложнений не устраняется полностью [23].
При длительном приеме высоких доз АСК возможно повышение артериального давления и увеличение частоты возникновения геморрагических инсультов, чего не наблюдается при лечении малыми дозами [29]. Высокие дозы АСК могут вызывать нарушение функций печени и почек, аллергические реакции, угнетение лейкопоэза.
Одним из возможных способов устранения неблагоприятного действия АСК, в частности на слизистую ЖКТ, является использование лекарственных форм с кишечно-растворимой оболочкой или введение в состав препарата антацидов. Однако, согласно имеющимся данным, кишечно-растворимая оболочка существенно замедляет всасывание АСК и снижает его биодоступность.
В-третьих, существует проблема одновременного длительного назначения АСК и других НПВП, показанных в связи с наличием коморбидных заболеваний. Кроме того, актуальной является проблема клинической и лабораторной резистентности.
Таким образом, с целью профилактики ОНМК назначение АСК следует производить на длительный срок в малой дозе с использованием лекарственной формы, минимизирующей неблагоприятное действие АСК на слизистую ЖКТ. Перечисленным выше условиям удовлетворяет препарат Кардиомагнил. Во-первых, он выпускается в двух формах, имеющих различные дозировки (75 или 150 мг АСК). Во-вторых, в составе Кардиомагнила содержится антацидное средство – гидроксид магния, что позволяет обеспечить высокую безопасность Кардиомагнила, предотвращая воздействие АСК на слизистую оболочку ЖКТ.
Данные литературы и наш собственный опыт позволяют считать терапию малыми дозами АСК «золотым стандартом» антитромбоцитарной терапии, а длительное применение препарат Кардиомагнил в дозе 75 мг/сут. рекомендовать для широкого применения в практике врачей амбулаторной и стационарной медицинской помощи с целью профилактики инфаркта головного мозга, в т.ч. у пациентов, перенесших ТИА и страдающих заболеваниями ЖКТ.

Литература
1. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. – М.: Медицина, 1997. 288 с.
2. Скворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В. Вторичная профилактика инсульта.– М.: ПАГРИ, 2002. –120 с.
3. Домашенко М.А., Максимова М.Ю., Танашян М.М. Ацетилсалициловая кислота в лечении и профилактике цереброваскулярных заболеваний // РМЖ. 2011. № 30. С. 1854–1858.
4. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика / Под ред. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. 288 c.
5. Хеннерицци М.Г., Богуславски Ж., Сакко Р.Л. Инсульт клин. руководство; пер. с англ. Под. ред. В.И. Скворцовой. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. 224 с.
6. Лихачёв С.А., Астапенко А.В., Белявский Н.Н. Транзиторные ишемические атаки: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика // Медицинские новости. 2003. № 10. С. 31–37.
7. Ломакин Н.В., Груздев А.К. Ингибиторы циклооксигеназы и антитромбоцитарный эффект ацетилсалициловой кислоты. Селективный подход к нестероидным противовоспалительным средствам в кардиологической практике // Кардиология. 2011. Т.51. № 7. С. 47–52.
8. Неврология: национальное руководство / Под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 1040 с.
9. Неотложные состояния в неврологии / Под ред. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова. – М.: НЦ неврологии, 2009. 387 с.
10. Парфенов В.А., Рагимов С.К. Прогноз при транзиторных ишемических атаках по результатам годичного наблюдения // Неврол. журнал. 2011. № 2. С.23–26.
11. Парфенов В.А. Транзиторные ишемические атаки // РМЖ. 2001. № 25. С. 1174–1177.
12. Практическая кардионеврология / Под ред. З.А. Суслиной, А.В. Фонякина. – М.: ИМА-ПРЕСС, 2010. 304 с.
13. Российский статистический ежегодник. 2012 / Под ред. А.Е. Суринова. –М.: Росстат, 2012. 786 с.
14. Суслина З.А., Ионова В.Г. Влияние малых доз аспирина на количественную характеристику простаноидов и агрегационную активность тромбоцитов у больных с цереброваскулярной патологией // Фармакология и научно-технический прогресс.– Ташкент, 1988. С. 361–362.
15. Шмидт Е. В., Максудов Г. А. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга // Журн. невропатол. и психиатр. 1971. № 1. С. 3–12.
16. A comparison of two doses of aspirin (30 mg vs. 283 mg a day) in patients after a transient ischemic attack or minor ischemic stroke. The Dutch TIA Trial Study Group // N. Engl. J. Med. 1991. Vol. 325. № 18. P.1261–1266.
17. Adams and Victor’s principles of neurology / Ed. A.H. Ropper, R.H. Brown. –The McGraw-Hill Companies, Inc., 2005.
18. Antithrombotic Trialists Collaboration Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials // Lancet. 2009. Vol. 373. № 9678. Р.1849–1860.
19. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients // BMJ. 2002. Vol.324. № 7329. P.71–86.
20. Bots M.L., van der Wilk E.C., Koudstaal P.J. et al. Transient neurological attacks in the general population. Prevalence, risk factors, and clinical relevance // Stroke. 1997. Vol. 28. № 4. P.768–773.
21. CAST: randomised placebo-controlled trial of early aspirin use in 20000 patients with acute ischaemic stroke. CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group // Lancet. 1997. Vol. 349. № 9066. P.1641–1949.
22. Catella-Lawson F., Reilly M.P., Kapoor S.C. et al. Cyclooxygenase inhibitors and the antiplatelet effects of aspirin // N. Engl. J. Med. 2001. Vol. 345. № 25. P.1809–1817.
23. Diener H.C., Darius H., Bertrand-Hardy J.M., Humphreys M. European Stroke Prevention Study 2 // Int. J. Clin. Pract. 2001. Vol. 55. № 3. P.162–163.
24. European Handbook of Neurological Management / Ed. N. E. Gilhus, M. P. Barnes, M. Brainin. – Blackwell Publishing Ltd., 2011.
25. Farrell B., Godwin J., Richards S., Warlow C. The United Kingdom transient ischaemic attack (UK-TIA) aspirin trial: final results // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1991. Vol. 54. № 12. P.1044–1054.
26. Fields W.S., Lemak N.A., Frankowski R.F., Hardy R.J. Controlled trial of aspirin in cerebral ischemia // Stroke. 1977. Vol.8. № 3. P. 301–314.
27. Final report on the aspirin component of the ongoing Physicians’ Health Study. Steering Committee of the Physicians’ Health Study Research Group // N. Engl. J. Med. 1989. Vol. 321. № 3. P. 129–135.
28. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee. ESO Writing Committee // Cerebrovasc Dis. 2008. Vol. 25. № 5. Р. 457–507.
29. Juul-Mо..ller S., Edvardsson N., Jahnmatz B. et al. Double-blind trial of aspirin in primary prevention of myocardial infarction in patients with stable chronic angina pectoris. The Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial (SAPAT) Group // Lancet. 1992. Vol. 340. № 8833. P. 1421–1425.
30. Lee T.K., Chen Y.C., Lien I.N. et al. Inhibitory effect of acetylsalicylic acid on platelet function in patients with completed stroke or reversible ischemic neurologic deficit // Stroke. 1988. Vol.19. № 5. P. 566–570.
31. Merritt's Neurology / Edited by L.P. Rowland. – Philadelphia: Williams & Wilkins, 2005.
32. Ridker P.M., Cook N.R., Lee I.M. et al. A randomized trial of low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women // N. Engl. J. Med. 2005. Vol. 352. № 13. Р.1293–1304.
33. Stroke: Practical Guide for Clinicians / Ed. N.M. Bornstein. – S. Karger AG, 2009.
34. The International Stroke Trial (IST): a randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with acute ischaemic stroke. International Stroke Trial Collaborative Group // Lancet. 1997. Vol. 349. № 9065. P.1569–1581.
35. Thrombosis prevention trial: randomized trial of low-intensity oral anticoagulation with warfarin and low-dose aspirin in the primary prevention of ischaemic heart disease in men at increased risk. The Medical Research Council’s general practice research framework // Lancet. 1998. Vol. 351. № 9098. P. 233–241.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak