.gif)
Тревога физиологическая и патологическая
Тревога — самое универсальное аффективное состояние, которое может возникать в отсутствие явной психиатрической патологии, практически у любого человека [1, 2]. Тревога подразделяется на физиологическую, соразмерно возникающую в ответ на реальную или предполагаемую угрозу, и патологическую, служащую проявлением тревожного расстройства. Последнее характеризуется частыми или постоянными опасениями, которые возникают по поводу реальных событий или обстоятельств, вызывающих озабоченность человека, но явно чрезмерны по отношению к ним. Диагноз тревожного расстройства предполагает, что сами больные могут не осознавать чрезмерность своих опасений, однако при этом выраженная тревога должна вызывать у них дискомфорт. Симптомы тревожного расстройства часто наблюдаются у больных, обращающихся к врачам общей практики по поводу астении, нарушения сна, головокружения, разнообразных болевых синдромов, проявлений вегетативной дисфункции, при этом у большинства больных аффективные и соматоформные симптомы отмечались на протяжении многих лет до установления диагноза.Гетерогенность тревожных расстройств
Тревожные расстройства — группа феноменологически близких, но этиопатогенетически разнородных психопатологических состояний. Принято выделять первичные, вторичные и ситуативные тревожные расстройства. В соответствии с DSM-5 (диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам) к первичнымтревожным расстройствам отнесены: паническое рас-
стройство, агорафобия без панического расстройства,
специфические фобии, социальная фобия, сепарационное
стрессовое расстройство, селективный мутизм и генерализованное тревожное расстройство. Обсессивно-компульсивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство выделены в отдельные подгруппы [1, 3].
Вторичные тревожные расстройства могут возникать как закономерное проявление других заболеваний, таких как эпилепсия, тиреотоксикоз, феохромоцитома, гипогликемия, стенокардия, бронхиальная астма, мигрень, вестибулярная дисфункция, нарушения равновесия. Наконец, ситуативная тревога может возникать в ответ на стресс, в т. ч. при развитии соматического заболевания или госпитализации (например, тревога перед предстоящим оперативным вмешательством, тревога ожидания результата лабораторного исследования и т. д.). Преморбидные психиатрические заболевания служат фактором, предрасполагающим к развитию тревожной реакции в ответ на неопределенность будущего или появление угрожающего стимула, финансовые проблемы, нахождение в незнакомой местности.
Недооценка тревожного расстройства, его недостаточная терапия могут создавать трудности в коррекции общемедицинских проблем и быть фактором прогрессирования соматического заболевания. Особенно это характерно для заболеваний сердечно-сосудистой системы, при которых персистирующая гиперкатехоламинемия, сопряженная с тревожным расстройством, может усугублять кардиальную дисфункцию, провоцируя ишемию миокарда, нарушения сердечного ритма, утяжеляя течение артериальной гипертензии. Часто тревожное расстройство усугубляет течение и онкологического заболевания.
Тревожные расстройства в онкологической практике
Примерно 30% онкологических больных страдаютот той или иной формы психического расстройства, при
этом у 25% отмечается тревога, депрессия или их сочетание. Частота депрессии превышает 7%, панического расстройства — 5%, генерализованного тревожного расстройства — 4%.
Риск тревожных нарушений среди лиц как болеющих онкологическими заболеваниями, так и излечившихся от этих заболеваний выше, чем в популяции. Тревожные расстройства особенно часто наблюдаются у излечившихся от онкологических заболеваний больных и носят более стойкий характер при последующем наблюдении за ними, чем депрессия. Наличие тревоги оказывает негативное влияние на качество жизни и уровень социального функционирования.
Частота фобических нарушений у больных с онкологическими заболеваниями превышает таковую в общей популяции в 2,5 раза, а агорафобии — в 3,0–3,3 раза. Особенно часто у больных с теми или иными формами рака встречается посттравматическое стрессовое расстройство, частота которого достигает 33%. Частота панического расстройства менее изучена, однако известно, что не менее 20% консультаций психиатра в региональном онкологическом центре за двухлетний период связаны с паническим расстройством и паническими атаками. Субсиндромальные расстройства встречаются с еще более высокой частотой. В то же время большинство случаев тревожных расстройств остаются нераспознанными, что ведет к низкому качеству жизни, отсутствию социальной поддержки и ухудшению исхода онкологического заболевания.
Тревожные расстройства могут быть вызваны эмоциональной реакцией на диагноз, сложное лечение, озабоченность возможными рецидивами и потенциальной угрозой летального исхода. Возможность рецидива, нередко наблюдаемого у больных злокачественным заболеванием, значительно повышает риск развития тревожного расстройства. Зависимость частоты психических нарушений от тяжести онкологического заболевания непостоянна. Более того, в терминальной фазе многие авторы отмечают снижение частоты депрессии, но частота тревожных расстройств неизменно растет. Тревога, как и депрессия, с которой она часто перекрывается, может влиять на скорость прогрессирования и частоту летальных исходов. Необходимы дополнительные исследования для выявления истинного влияния тревожных расстройств на течение онкологического заболевания.
Более 80% пациентов, которые прошли лечение химиотерапией или лучевой терапией, чувствуют связанную с тревогой хроническую усталость, которая может персистировать годами по завершении лечения онкологического заболевания. Нередко тревожные расстройства сопровождаются когнитивными жалобами, которые тем не менее имеют тенденцию к уменьшению при длительном наблюдении за пациентом. Более стойкий характер когнитивной проблемы выявлен после химиотерапии.
Психоэмоциональный дистресс как триггерный фактор тревожного расстройства
В качестве триггерного фактора тревожного расстройства в онкологической практике часто выступает психоэмоциональный дистресс — мультифакторное негативное эмоциональное переживание психологической (когнитивной, поведенческой, эмоциональной) либо социальной и духовной природы, которое может нарушать способность эффективно бороться с онкологическим заболеванием, влиять на физические симптомы и эффективность лечения. Дистресс формирует единый спектр состояния от естественных для нормального человека печали и страха, связанных с диагностикой потенциально фатального заболевания, до серьезных дезадаптирующих психологических проблем в виде депрессии, генерализованной тревоги, панического расстройства, социальной изоляции, духовного кризиса.Страх прогрессирования как «эндофенотип» тревоги
Одной из наиболее частых психоэмоциональных проблем, связанных с тревогой у онкологических больных, является страх прогрессирования онкологического заболевания, который отмечается не менее чем в трети случаев. Страх прогрессирования следует дифференцировать с тревожным расстройством (в виде генерализованной тревоги, панического расстройства или агорафобии). Тем не менее в контексте онкологического заболевания пациент сталкивается с реальными угрозами, которые угрожают его жизни.Страх прогрессирования имеет биопсихосоциальную природу и основан на личном опыте переживания угрожающего жизни заболевания. Со страхом прогрессирования практически идентичен страх рецидивирования. Страх прогрессирования измеряется с помощью специальных опросников, содержащих от 2 до 10 пунктов. Примером может служить опросник страха прогрессирования (Fear of progression questionnaire — FoPQ), который оценивается с помощью 5-балльной шкалы. Каждый пункт соответствует одной из пяти характеристик: аффективные реакции, семейные вопросы, профессия, утрата автономии, контроль тревоги. Предложены сокращенные варианты данного опросника, состоящие из 12 пунктов (один из примеров такого опросника представлен в табл. 1).
Страх перед прогрессированием обнаруживается примерно у половины больных онкологическим заболеванием после успешно проведенного лечения. При этом не менее чем у 7% пациентов он достигает высокой интенсивности и остается стабильным в течение многих лет. Страх перед прогрессированием чаще наблюдается у лиц более молодого возраста, независимо от пола, характера проведенной терапии. Чаще наблюдается при более тяжелых соматических симптомах у лиц с высоким исходным уровнем невротизма, низким оптимизмом, низкой социальной поддержкой. Выявляется корреляция между выраженностью страха прогрессирования, низким качеством жизни и низким уровнем социального функционирования. Не отмечено зависимости страха прогрессирования от стадии болезни, характера химиотерапии. Страх прогрессирования может представлять собой адаптивную реакцию, которая становится у определенной части пациентов дисфункциональной. Он должен учитываться при проведении психотерапевтической работы с пациентом, при этом наиболее эффективна когнитивная поведенческая терапия.
Особенности диагностики тревожных нарушений
Большинство специалистов, занимающихся изучением психоэмоционального состояния пациентов с онкологическими заболеваниями, разделяют мнение, что имеет место гиподиагностика тревожных нарушений, которая может быть связана с недостатком времени при врачебном осмотре, неправильной интерпретацией тревоги как ожидаемой нормальной реакции на диагноз рака, чрезмерным фокусированием на соматических жалобах и отнесением симптомов тревожного расстройства на счет онкологического заболевания. У практических врачей не всегда хватает времени, мужества и профессионализма заглянуть в глаза больному, расспросить его об эмоциональных проблемах. Ситуация осложняется и тем, что симптомы психического расстройства у онкологического больного не всегда соответствуют классическим психиатрическим критериям диагностики, что определяется сложностью механизмов взаимоотношения между злокачественными новообразованиями и тревожным расстройством.Частым вариантом тревожных нарушений в онкологической практике является генерализованное тревожное расстройство. Согласно DSM-5 его признаками являются:
Избыточная тревога и беспокойство в двух и более областях, в т. ч. в семье, в здоровье, в финансовой сфере, в школе и профессиональной сфере.
Чрезмерная тревога и беспокойство возникают на протяжении большинства дней в течение трех месяцев и более.
Тревога и беспокойство связаны с одним из нескольких симптомов:
беспокойство;
быстрая утомляемость;
трудности концентрации;
раздражительность;
мышечное напряжение;
нарушение сна.
Тревога и беспокойство связаны с одним или несколькими из следующих вариантов поведения:
выраженное избегание ситуации с возможным негативным исходом;
трата времени и усилия для подготовки ситуации, в которой возможен негативный исход;
дезорганизация поведения или процесса принятия решений вследствие беспокойства;
необходимость повторных убеждений вследствие беспокойства;
фокус тревоги и беспокойства не ограничены симптомами другого заболевания, например панического расстройства;
тревога, беспокойство или физические симптомы вызывают клинически значимый дистресс и нарушения в других сферах функционирования;
расстройство не связано с другим выраженным психологическим эффектом психоактивного препарата, общего соматического заболевания.
Для диагностики тревожного расстройства необходимо исследование с помощью специального опросника, например шкалы тревоги Бека, Госпитальной шкалы тревоги и депрессии, шкалы тревоги Гамильтона, однако подтверждение диагноза тревожного расстройства невозможно без структурированной клинической беседы с пациентом, основанной на приведенных выше критериях DSM-5.
Лечение тревожного расстройства в онкологической практике
В настоящее время тревожные расстройства являются наиболее распространенной группой психических заболеваний и связаны со значительными социальными ограничениями, которые усугубляются недостаточной диагностикой и неправильным или неадекватным лечением. Лечение тревожных нарушений у больных онкологическими заболеваниями может включать когнитивную поведенческую терапию, релаксирующие тренировки, музыкотерапию, гипнотерапию, дыхательную терапию, меры по гигиене сна. При синдроме хронической усталости необходимы регулярные физические упражнения, психосоциальная поддержка, йога, диетотерапия, адекватная коррекция анемии и дефицита железа, активирующие антидепрессанты, например бупропион, психостимуляторы, L-карнитин.Фармакотерапия тревоги, в т. ч. у онкологических больных, включает бензодиазепины, азапироны, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), атипичные нейролептики [4].
Бензодиазепины наиболее часто применяются в клинической практике для коррекции тревоги. По силе анксиолитического эффекта бензодиазепины подразделяют на высокопотенциальные (клоназепам и алпразолам) и низкопотенциальные (хлордиазепоксид, диазепам, феназепам и большинство других препаратов для приема внутрь). Клинический эффект бензодиазепинов опосредуется их взаимодействием с ГАМК-рецепторами, каждый из которых представляет собой макромолекулярный комплекс, включающий участок связывания бензодиазепинов (бензодиазепиновый рецептор) и лиганд-зависимый хлорный канал. В отличие от СИОЗС, терапевтический эффект бензодиазепинов проявляется уже после приема первой дозы. При этом они не оказывают серьезного влияния на сердечно-сосудистую систему, что делает их полезными при широком спектре соматических заболеваний, сопровождающихся тревогой. Но применение бензодиазепинов в средних и высоких дозах способно вызвать угнетение дыхания. Наиболее распространенные побочные эффекты бензодиазепинов связаны с угнетающим действием на центральную нервную систему (ЦНС). К ним относятся быстрая утомляемость, сонливость, нарушение концентрации внимания. Бензодиазепины также ухудшают когнитивные функции (в т. ч. память, способность к обучению) и могут вызывать атаксию и частые падения. Главным ограничителем применения бензодиазепинов, по-видимому, является риск возникновения физической зависимости и синдрома отмены [1, 4, 5].
Следует избегать назначения бензодиазепинов больным, у которых в анамнезе отмечались наркомания или лекарственная зависимость. Органические поражения мозга с когнитивными нарушениями также являются относительным противопоказанием к назначению бензодиазепинов, поскольку они могут вызвать расторможенное поведение и усугубить когнитивный дефект. Поскольку у больных с нарушением функции печени активные метаболиты бензодиазепинов могут накапливаться, эти препараты следует с осторожностью использовать у пожилых пациентов, даже если у них нет когнитивных нарушений. Аналогичные предосторожности должны соблюдаться и в отношении лиц, страдающих заболеваниями легких, особенно онкологическими, учитывая способность бензодиазепинов угнетать дыхание. Опасна комбинация бензодиазепинов с другими средствами, угнетающими ЦНС, например алкоголем или барбитуратами, — это может привести к тяжелому угнетению дыхания с летальным исходом.
Тофизопам (Грандаксин) — представитель бензодиазепиновых анксиолитиков с наиболее благоприятным профилем безопасности, который позволяет широко применять препарат практически во всех областях медицины, в т. ч. в онкологической практике [6–9]. Грандаксин не имеет седативно-гипнотического действия, не нарушает выполнения психомоторной и интеллектуальной деятельности и, более того, обладает легким стимулирующим эффектом. Кроме того, тофизопам не вызывает миорелаксирующего действия и поэтому может применяться у пациентов с онкологическими заболеваниями, продолжающих выполнять свои профессиональные обязанности. Показано, что тофизопам особенно эффективен в отношении соматоформных (вегетативных) расстройств, сопровождающих тревогу [1].
Основной структурной особенностью тофизопама является расположение нитрогенной группы. Если у традиционных бензодиазепинов нитрогенная группа находится в положении 1–4, то у тофизопама — в положении 2–3. В силу этого тофизопам не связывается в ЦНС ни с бензодиазепиновыми, ни с ГАМК-рецепторами, но потенцирует связывание других бензодиазепинов с этими рецепторами. Показано, что места связывания тофизопама локализованы исключительно в проекциях нейронов стриатума. В связи с этим тофизопам обладает также смешанными особенностями как агонистов, так и антагонистов дофаминовых рецепторов. Назначение тофизопама не приводит ни к физической, ни к психической зависимости. После повторных назначений препарата не наблюдается развития толерантности к нему и синдрома отмены [10, 11].
Применение Грандаксина при тревожном расстройстве у пациентов с онкологическими заболеваниями оправдано как с точки зрения его анксиолитического, так и с точки зрения вегетостабилизирующего эффекта. Отсутствие седативного, миорелаксирующего эффектов позволяет проводить лечение в амбулаторных условиях, не нарушая привычного распорядка жизни пациента. Возможно, что некоторый дофаминергический эффект Грандаксина обусловливает его активирующее действие и способствует определенной поведенческой коррекции [7, 8, 12, 13].
Азапироны — класс лекарственных препаратов с высоким сродством к серотониновым 5-НТ1А-рецепторам, расположенным на теле и окончаниях серотонинергических нейронов, а также на дендритах постсинаптических нейронов, с которыми контактируют серотонинергические клетки [11].
Из группы азапиронов в клинической практике в настоящее время применяется буспирон (Спитомин), который первично зарегистрирован как препарат для лечения генерализованного тревожного расстройства [7, 14]. Препарат вошел в практику в 1980-е гг., и к настоящему времени накоплена достаточная доказательная база эффективности его использования при различных видах тревожных расстройств, включая тревожные расстройства у онкологических больных. Спитомин воздействует как на пресинаптические, так и на постсинаптические серотониновые рецепторы, выступая в роли серотонинового «стабилизатора». Спитомин не вызывает клинически значимых когнитивных и психомоторных нарушений, выраженного седативного и миорелаксирующего эффектов. Препарат оказывает анксиолитическое и антидепрессивное действие, нормализуя работу серотонинергической и дофаминергической систем. Среди его преимуществ — отсутствие развития лекарственной зависимости. Спитомин эффективен при различных формах тревожной депрессии. Он показан при генерализованном тревожном расстройстве, паническом расстройстве, обсессивно-компульсивном расстройстве, синдроме вегетативной дисфункции, алкогольном абстинентном синдроме, предменструальном синдроме, а также в качестве вспомогательного средства при депрессии. Это один из тех немногих препаратов, которые эффективны у пациентов с мозжечковой атаксией. Кроме того, препарат может быть использован для лечения такого осложнения, как лекарственная дискинезия, связанная с применением препаратов леводопы при болезни Паркинсона. Буспирон обычно хорошо переносится. Побочные эффекты, если они наблюдаются, обычно возникают в начале курса лечения и затем исчезают, несмотря на продолжение приема препарата. В отличие от трициклических антидепрессантов, азапироны не оказывают неблагоприятного влияния на сердечно-сосудистую систему, тем не менее при их приеме возможны желудочно-кишечные нарушения, головная боль, иногда беспокойство, раздражительность и нарушения сна. Эти побочные эффекты редко бывают столь выраженными, что требуют отмены препарата. В некоторых случаях необходимо снижение дозы. В целом препарат существенно улучшает результаты лечения больных с разными формами тревожных и депрессивных расстройств. Комбинация буспирона с тофизопамом позволяет добиться более быстрого эффекта, не жертвуя безопасностью лечения.
Несколько крупных рандомизированных контролируемых клинических испытаний продемонстрировали эффективность СИОЗС в терапии различных типов тревожных расстройств. Хотя данные о сравнительной эффективности различных препаратов СИОЗС практически отсутствуют, можно полагать, что все они одинаково эффективны. Различия между препаратами касаются главным образом продолжительности периода полуэлиминации и способности взаимодействовать с другими средствами. Одним из лучших препаратов в этой ситуации является венлафаксин, который можно принимать в дозе до 150 мг/сут. Венлафаксин помимо уменьшения тревоги, позитивно влияет на уровень хронической боли, которая в трети случаев после оперативного вмешательства имеет невропатический характер. Предпочтительнее использовать препарат венлафаксина длительного действия (Велаксин в капсулах) ввиду равномерного повышения концентрации в течение дня.
Длительный прием СИОЗС обеспечивает долговременную стабилизацию аффективного состояния пациентов [4, 15, 16].
Клиницисты часто предпочитают СИОЗС другим антидепрессантам, поскольку у них более благоприятный профиль побочных эффектов, что особенно важно для онкологических больных, они практически не создают серьезной опасности при передозировке. СИОЗС оказывают минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему. В противоположность этому трициклические антидепрессанты могут вызывать нарушения сердечной проводимости и падение артериального давления. К наиболее частым побочным эффектам СИОЗС относятся инициальное ухудшение тревоги, расстройства сна, головная боль. Нередко наблюдаются и желудочно-кишечные нарушения: тошнота, запор, понос, анорексия. Один из наиболее неприятных аспектов применения СИОЗС заключается в том, что они часто вызывают сексуальную дисфункцию у обоих полов, в частности снижение либидо и аноргазмию. Абсолютных противопоказаний к применению СИОЗС практически нет. Тем не менее их следует с осторожностью комбинировать с другими препаратами. СИОЗС тормозят активность различных изоферментов цитохрома Р450 — семейства печеночных ферментов, осуществляющих метаболизм многих лекарственных препаратов. В результате концентрация в крови некоторых препаратов, если их назначают вместе с СИОЗС, может достигать токсического уровня.
Трициклические антидепрессанты в прошлом считались препаратами выбора при целом ряде тревожных расстройств, но в настоящее время их используют реже. Снижение их популярности объясняется не тем, что они менее эффективны, чем новые препараты, а скорее тем, что последние превосходят их по безопасности. Тем не менее трициклические антидепрессанты по-прежнему считаются высокоэффективным средством лечения различных тревожных расстройств. Эффективность СИОЗС позволяет предположить, что терапевтическое действие зависит от влияния на серотонинергическую систему, которое из трициклических антидепрессантов особенно выражено у кломипрамина.
Наиболее важными противопоказаниями к назначению трициклических антидепрессантов являются заболевания сердца, риск передозировки, закрытоугольная глаукома. С особой осторожностью трициклические антидепрессанты следует назначать пожилым людям, даже если у них нет сопутствующих заболеваний: у них велик риск падений, вызванных ортостатической гипотензией. С осторожностью назначают эти препараты и детям, учитывая возможный кардиотоксический эффект, а также подросткам в связи с относительно высоким риском передозировки в этой возрастной группе.
При интоксикации, вызванной трициклическими антидепрессантами наибольшая опасность связана с нарушением сердечной проводимости и развитием угрожающей жизни аритмии.
Другие препараты. Сравнительно малоэффективны как при паническом, так и при генерализованном тревожном расстройстве β-адреноблокаторы. Возможно, единственное установленное показание для β-адреноблокаторов — ситуативная тревога («тревога исполнения»), возникающая, например, во время экзамена или публичного выступления и являющаяся специфической формой социальной фобии. Основное преимущество этих препаратов перед бензодиазепинами заключается в минимальном влиянии на когнитивные функции. При «тревоге исполнения» β-адреноблокаторы назначаются однократно, но при необходимости возможен повторный прием.
Нефармакологические методы лечения тревоги
Для лечения тревоги могут применяться гипнотерапия, кинезиотерапия, психодинамическая и когнитивная поведенческая психотерапия. Наиболее испытан метод когнитивной поведенческой психотерапии. Она предполагает влияние на когнитивные установки (представления, верования, предрассудки и т. д.), связанные со специфическими симптомами у данного конкретного больного. Больные обучаются распознавать патологические когнитивные установки, сопровождающие тревогу, например, они должны осознать, что избыточно реагируют на нормальную висцеральную или соматосенсорную афферентацию. Затем больных обучают методикам, позволяющим уменьшить тревогу (например, дыхательным или релаксирующим упражнениям). Наконец, больным рекомендуют представить себе ситуацию, вызывающую тревогу, или реально оказаться в такой ситуации и на практике применить освоенные методики по борьбе с тревогой. Причем степень нагрузки во время подобной функциональной тренировки должна постепенно нарастать [8].Заключение
Правильный выбор препарата возможен только после установления точного диагноза, распознавания коморбидных состояний, сопутствующих соматических заболеваний. Например, у больных с тревожным расстройством нередко встречается депрессия, только при ее распознавании и коррекции лечение будет успешным. Кроме того, тревожные расстройства часто осложняются формированием зависимости от психотропных препаратов, что требует особого подхода к лечению [4, 17].При ситуативном или первичном тревожном расстройстве могут быть назначены бензодиазепины коротким курсом, однако они неэффективны, если тревожное расстройство сочетается с депрессией, и нецелесообразны у больных, злоупотребляющих психотропными веществами. При необходимости более длительной терапии целесообразно назначение буспирона. СИОЗС являются препаратами выбора в тех случаях тревожного расстройства, когда оно сопровождается симптомами депрессии, социальной фобией или частыми паническими атаками [4, 15], что нередко встречается у пациентов с онкологическими заболеваниями.
У пожилых пациентов следует избегать бензодиазепинов, образующих активные метаболиты, которые могут накапливаться в организме. В этой возрастной группе предпочтительнее использовать тофизопам и/или буспирон, а из бензодиазепинов — лоразепам или алпразолам.
