Материал и методы
В период с декабря 2007 по июнь 2008 года были обследованы 48 больных. Всем им ранее назначались триптаны (суматриптан – 41 чел., золмитриптан – 4 чел., элетриптан – 3 чел.). По различным причинам больные ранее отказались использовать данный фармакологический класс в качестве неотложной терапии. Вопрос отказа от триптанов был согласован с лечащим врачом (20 чел.), или такое решение самостоятельно принималось самим больным (28 чел.). Диагноз типа головной боли устанавливался по критериям Международной классификации головных болей 2003 года [5]. Критерии исключения: текущие органические неврологические и эндогенные психические заболевания. Использовались следующие методы исследования. Клинико–неврологический – подробный сбор жалоб и анамнеза, общесоматическое и клинико–неврологическое тестирование, ведение пациентами дневников головной боли. Психометрическое тестирование – определение тяжести мигрени по шкале MIDAS и качества жизни по тесту САН. После установления диагноза мигрень и уточнения ее течения (эпизодическая или хроническая мигрень), изучалась эффективность золмитриптана (Зомиг) в дозе 2,5 мг при трех приступах головной боли. Больные в дневниках головной боли отмечали время возникновения приступа, его продолжительность, выраженность основных симптомов (интенсивность, тошнота, рвота, свето–звукобоязнь) до начала приема золмитриптана, через 1, 2, 4, 24 часа после его приема. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6 фирмы «Stat Soft».
Результаты
В результате тщательного клинико–неврологического исследования у больных ранее принимавших триптаны, были установлены следующие диагнозы: мигрень без ауры (МБА) – 16 чел., мигрень с аурой (МА) – 2 чел., хроническая мигрень (ХМ) – 26 чел. У 4 чел. характер цефалгии носил типичные черты головной боли напряжения без характерных мигренозных симптомов кроме фотофобии на высоте приступа. Ретроспективный анамнез приступов головной боли, по поводу которых были назначены триптаны, также не выявил обоснованность такого вида неотложной терапии и, следовательно, логично объясняет неэффективность специфической противомигренозной терапии. Этой группе больных был установлен диагноз: частая эпизодическая головная боль напряжения, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц – 3 чел. и хроническая головная боль напряжения, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц – 1 чел., и они были исключены из дальнейшего исследования. Анализ характера приступа и сбор анамнеза позволил также уточнить причину неэффективности одного из триптанов у 2 чел., страдающих МБА. Выяснено, что накануне приступа ГБ эти больные употребляли относительно небольшую дозу легкого алкогольного напитка. Ночью развился приступ интенсивной пульсирующей двухсторонней ГБ, который не был купирован энтеральным приемом триптана. В соответствии с диагностическими критериями МКГБ 2003 г. [5] данные приступы были расценены как отсроченная головная боль, вызванная алкоголем. Двое больных, страдающих МБА, в течение последних трех месяцев страдали приступами с частотой 1 раз в месяц, степень тяжести по шкале MIDAS соответствовало 1 степени (5 баллов). Кроме того, приступы купировались препаратами НПВП. То есть, изначально, не было предпосылок для назначения триптанов. Эти больные также были исключены из дальнейшего исследования.
Среди других основных причин отказа от приема триптанов у больных с эпизодическими формами мигрени (МБА, МА) и ХМ были названы следующие варианты (рис. 1): приступы не полностью купируются (41,7%), возврат ГБ (20,8%), побочные эффекты (10,4%), высокая цена (10,4%), редкие приступы (4,2%). Для более детального анамнеза эффективности триптанов у 42 чел., страдающих мигренью изучалась эффективность золмитриптана 2,5 мг в трех приступах. Таким образом, было проанализировано 126 приступов по основным клиническим проявлениям: интенсивность ГБ (ВАШ от 0 до 10 баллов), тошнота, рвота, фото–фонофобия (от 0 до 5 баллов). По дневникам, изучалась ГБ и ее основные сопутствующие симптомы через следующие временные интервалы: 1, 2, 4, 24 часа. В качестве основного критерия эффективности использовался ответ в виде уменьшения ГБ через 2 часа после приема 2,5 мг золмитриптана от очень сильной и сильной боли до средней или ее полного отсутствия. Всем больным был рекомендован прием исследуемого триптана в начале приступа ГБ при появлении характерной пульсации односторонней (85%) или двухсторонней локализации (15%). Полученные результаты сравнивались в двух группах больных (эпизодические формы мигрени (МБА и МА) – 16 чел. и ХМ – 26 чел. Все больные проходили психометрическое тестирование по шкале MIDAS для оценки степени мигрени и шкале САН до и после проводимого лечения для оценки качества жизни. Средний возраст больных в группе ЭМ составил 38,5±6,7 лет, соотношение ж/м 3:1, возраст дебюта 21,0±3,7 года., степень тяжести мигрени по шкале MIDAS – 10,9±1,8 балла. В группе больных ХМ средний возраст составил 43,85±4,2 года, соотношение ж/м 4:1, возраст дебюта 19,0±4,1 года, длительность заболевания 3,6±0,8 года, степень тяжести мигрени по шкале MIDAS – 19,7±4,4 балла. Эффективность приема 2,5 мг золмитриптана через 1 и 2 часа представлена на рисунке 2. Из него видно, что полное отсутствие ГБ или снижение ее интенсивности более чем вполовину наблюдалось у 87,5% больных с ЭМ и 62,8% больных с ХМ (p=0,006). При этом полное купирование приступа отмечалось у 72% больных с ЭМ и 48,5% больных с ХМ. Через 2 часа положительный результат лечения возрос в первой группе больных до 97,9% и во второй группе до 93,6% (статистически значимых различий в группах не получено). При этом процент больных с полным купированием приступа в группе ЭМ составил 82%, а в группе ХМ – 76,5%. Динамика основных регистрируемых клинических симптомов в обеих исследуемых группах приведена на рисунке 3. Из него видно, что в группе ЭМ за регистрируемые интервалы времени произошел полный регресс ГБ, и также не отмечалось возврата ГБ. В группе ХМ также произошел регресс приступообразной ГБ и показатели интенсивности боли снизились до фонового уровня. У 2 больных в данной группе в одном из приступов отмечался возврат ГБ спустя 4 часа, что потребовало дополнительного приема 2,5 мг золмитриптана для купирования приступа. В обеих исследуемых группах отмечался регресс сопутствующих симптомов, но темпы их были достоверно выше у больных с ЭМ (p<0,05). Побочные эффекты применения золмитриптана регистрировались в обеих группах больных. Всего нежелательные эффекты наблюдались у 28% больных, были кратковременными и не требовали какой–то дополнительной коррекции. Наиболее часто отмечалось головокружение 22%, тошнота – 21%, сухость во рту – 11%, тошнота – 10%, чувство «прилива к лицу» – 8%, сонливость – 6%. В результате проводимого лечения приступов мигренозной цефалгии улучшились показатели качества жизни по тесту САН в обеих исследуемых группах. Так показатель самочувствия при ЭМ возрос с 3,6±0,6 балла до 4,3±0,5 балла (p<0,05), в группе ХМ с 2,5±1,1 балла до 3,2 балла, показатель активности увеличился в группе ЭМ с 4,0±0,5 до 4,8 балла (p<0,05), в второй группе с 3,0±0,9 до 4,2 балла (p<0,05). Наконец показатель настроения увеличился в первой группе с 4,7±0,4 балла до 4,8±0,1 балла и в группе больных с ХМ – с 3,6±0,8 до 4,1±0,9 балла. Таким образом, нами отмечен высокий клинический эффект применения золмитриптана (Зомиг) в дозировке 2,5 мг в обеих сравниваемых группах при общей хорошей переносимости и незначительных кратковременных побочных эффектах.
Обсуждение
Проведенное исследование позволило установить целый ряд возможных причин неудач применения триптанов в абортивном лечении мигрени. В 2003 году в результате проведенного масштабного клинико–эпидемиологического исследования [4] была установлена недостаточное применение в отечественной популяции патогенетических препаратов для купирования мигренозного приступа и, в частности, триптанов. За прошедшие годы складывается впечатление о более частом назначении этой самой современной группы специфической терапии, что может быть связано с экономическим ростом в целом в стране, усилиями Российского Общества головных болей и фармакологических компаний по информированию врачей и пациентов о современных подходах к диагностике и лечению ГБ. Однако, кроме знания о существовании данного класса препаратов, необходимо их правильно назначать и контролировать эффективность. Проведенное исследование показало, что кроме ошибок в постановке самого диагноза мигрени, крайне незначительно используется в диагностике простая и информативная шкала MIDAS для оценки тяжести мигрени (5%). Предпочтения практикующих врачей в принципе купирования мигрени отдается не стратификациованному, а ступенчатому подходу неотложной терапии (90%). Данный подход во многом увеличивает экономические затраты от лечения, чаще приводить к формированию лекарственно индуцированных головных болей [1,16,20]. Больным, страдающим мигренью, редко проводится разъяснительная работа о времени приема триптанов. Так 88% участвовавших в нашем исследовании больных, ранее принимали триптаны уже в развернутую стадию приступа. То есть по современным представлениям о патогенезе мигрени, с учетом центральной сенситизации является методологической ошибкой [1,9,12]. Также предварительно с пациентами практически не обсуждаются вероятные побочные эффекты применения триптанов, которые в большей степени «пугают» больных, чем реально снижают эффективность терапии. Следовательно, параллельно с накоплением научных знаний о патогенезе мигрени необходимо совершенствовать методологические подходы в тактике использования современных противомигренозных препаратов.
Литература
1. Амелин А. В., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А. Мигрень (патогенез, клиника, лечение). // Санкт–Петербургское медицинское издательство 2001.
2. Ганжула П.А., Шинкарев С.В. Современные представления о мигрени и лечении мигренозного приступа. Фарматека. 17 – 2005. – С. 35–39.
3. Куцемелов И.Б. Клинико–эпидемиологический анализ первичных головных болей взрослого городского населения: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М 2005.
4. Куцемелов И. Б., Табеева Г. Р. Эпидемиология первичной головной боли (по данным популяционного исследования взрослого населения г. Ростова–на–Дону). Журнал «Боль» – 2004. – 4(5). – С.25–31.
5. Международная классификация головной боли, 2–е изд. Международное общество головной боли, 2003. Пер. В.В. Осиповой, Т.Г. Вознесенской. Гедеон Рихтер 2003.
6. Осипова В.В. Мигрень: клинико–психологический анализ, качество жизни, коморбидность, терапевтические подходы. Дисс….докт. мед. наук. М. - 2003.
7. Пресс–релиз. - World Headache Alliance, 2004; с. 1–4.
8. Расстройства, связанные с головной болью, и общественное здравоохранение. - WHO/MSD/009, 2004; с. 1–10.
9. Табеева Г.Р., Азимова Ю.Э. Эффективность сумамигрена при его назначении в раннем и позднем периодах развития мигренозного приступа. Журнал Неврологии и психиатрии, 8 – 2007. – С.29–33.
10. Cheung R.T. Prevalence of migraine, tension–type headache, and other headaches in Hong Kong. // Headache. 2000 Jun; 40(60): 473–9.
11. Da–Costa M.Z, Soares C.B., Heinisch L.M., Heinisch R.H. Frequency of headache in the medical students of Santa Catarina‘s Federal University. // Headache. 2000 Oct; 40 (9): 740–4.
12. Ferrari M.D. Should we advise patients to treat migraine attacks early: methodologic issues. Eur Neurol 2005; 53: Suppl 1: 17–21.
13. Gobel H., Buschmann P., Heinze A., Heinze–Kuhn K. Epidemiologie und sozioekonomische Konsequenzen von Migraine und Kopfschmerzerkrankungen. // Versicherungsmedizin.2000 Mar 1; 52(1): 19–23.
14. Linde M., Mellberg A., Dahlof C. The natural course of migraine attacks. A prospective analysis of untreated attacks compared with attacks treated with atriptan. Cephalalgia 2006; 26: 712–721.
15. Lipton R.B, Hamelsky SW, Kolodner KB, Steiner TJ, Stewart WF. Migraine, quality of life, and depression: a population–based case–control study. Neurology. 2000 Sep 12; 55(5):629–35.
16. Mathew N.T. Transformed migraine, analgetic rebound, and other chronic daily headaches. Neurol Clin, 1997; 15(1): 167–186.
17. Rasmussen B. K. Epidemiology and socio–economic impact of headache. Cephalalgia 1999; 19 Suppl 25: 20–23.
18. Sakai F., Igarashi H. Prevalence of migraine in Japan: a nationwide survey. // Cephalalgia 1997; 17:15–22.
19. Scher A.I, Stewart W.F, Lipton R.B. Migraine and headache: A meta–analytic approach. In Epidemiology of pain (I Crombie, Ed.). IASP Press Seattle.
20. Silberstein S, Lipton R. Chronic daily headache including transformed migraine, chronic tension–type headache and medication overuse. In: Silberstein S, Lipton R and Dalessio D (eds.) Wolff’s headache and other head pain. Oxford University Press, 2001.
21. Wang S.J., Fuh J.L., Young Y.H., Lu S.R., Shia B.C. Prevalence of migraine in Taipei, Taiwan: a population–based survey. // Cephalalgia. 2000 Jul; 20(6): 566–72.