Успехи и возможные причины неудач применения триптанов

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №16 от 21.07.2008 стр. 1082
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Куцемелов И.Б., Скрипкин Ю.П., Лисутина О.А., Кононенко С.А., Погосян А.К., Клочан Г.А. Успехи и возможные причины неудач применения триптанов // РМЖ. 2008. №16. С. 1082

Головная боль вместе с дорсалгией является лидером по обращаемости к врачу, имеет высокий инвалидизирующий потенциал, может приводить к значительной социальной дезадаптации больного и членов его семьи. Эпиде­миологические исследования убедительно доказывают преобладание в популяции первичных головных болей. Среди них основными типами яв­ляются головная боль напряжения (ГБН) и мигрень [10,11,19]. В целом по разным регионам мира, распространенность мигрени составляет 10–15%. Ее наибольшая представленность имеет место в Европе, Северной и Южной Америке. Африка занимает промежуточное положение, наименьшие цифры распространенности мигрени получены в Азии [3,13,18,21]. Экономические затраты на лечение мигрени настолько велики, что по данным ЕС превосходят все другие неврологические заболевания, в том числе стоимость инсульта, эпилепсии, рассеянного склероза и т.д. [7,8,15,17]. Мигре­нозные головные боли часто бывают нераспознанными и, следовательно, остаются недиагностируемыми и нелеченными. В Международной классификации головной боли второй редакции 2003 г. [5] содержатся уточненные диагностические критерии, способствующие правильной диагностике и выбору оптимального лечения. Общепринятые тактики ведения больных страдающих мигренью включают в себя три основных направления. Прежде всего – это купирование приступа цефалгии, при необходимости – профилактическое лечение, а также поведенческая терапия и режимные мероприятия. Часто лечение конкретного больного состоит в комбинации этих трех направлений. Неотложная терапия приступа мигрени может включать в себя специфические и неспецифические препараты. Послед­няя терапия в России преимущественно состоит из использования безрецептурных анальгетиков, содержащих метамизол натрия, барбитураты, седативные вещества. Эффек­тивность большинства простых и комбинированных анальгетиков не установлена и статистически не доказана. В то же время данные препараты во многих случаях только позволяютлишь ослабить приступ, но не вернуться к нормальной жизнедеятельности. Избыточ­ное же применение безрецептурных анальгетиков считается главным фактором хронизации головных болей [6,16,20]. Специфическая терапия мигренозного приступа отражает закономерности развития научных представлений о механизмах развития и формирования мигрени от открытия эмпирическим путем эрготамина до современных синтезированных лекарственных препаратов, объединенных под названием триптаны. В тоже время при всей научной обоснованности и клинической доказанности применения специфической противомигренозной терапии (триптанов) остается достаточно высокий процент неудовлетворенности от лечения [2,9,12,14]. Выяснение возможных причин такой ситуации, а также сравнительная оценка эффективности применения Зомига (золмитриптана) при эпизодических и хронической формах мигрени являлось целью настоящего исследования.

Материал и методы
В период с декабря 2007 по июнь 2008 года были обследованы 48 больных. Всем им ранее назначались триптаны (суматриптан – 41 чел., золмитриптан – 4 чел., элетриптан – 3 чел.). По различным причинам больные ранее отказались использовать данный фармакологический класс в качестве неотложной терапии. Вопрос отказа от триптанов был согласован с лечащим врачом (20 чел.), или такое решение самостоятельно принималось самим больным (28 чел.). Диагноз типа головной боли устанавливался по критериям Международной классификации головных болей 2003 года [5]. Критерии исключения: текущие органические неврологические и эндогенные психические заболевания. Использовались следующие методы исследования. Клинико–невроло­ги­че­ский – подробный сбор жалоб и анамнеза, общесоматическое и клинико–неврологическое тестирование, ведение пациентами дневников головной боли. Психо­метрическое тестирование – определение тяжести мигрени по шкале MIDAS и качества жизни по тесту САН. После установления диагноза мигрень и уточнения ее течения (эпизодическая или хроническая мигрень), изучалась эффективность золмитриптана (Зомиг) в дозе 2,5 мг при трех приступах головной боли. Больные в дневниках головной боли отмечали время возникновения приступа, его продолжительность, выраженность основных сим­птомов (интенсивность, тошнота, рвота, све­то–зву­­ко­боязнь) до начала приема золмитриптана, через 1, 2, 4, 24 часа после его приема. Ста­тистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6 фирмы «Stat Soft».
Результаты
В результате тщательного клинико–невро­ло­ги­че­ско­­го исследования у больных ранее принимавших трип­таны, были установлены следующие диагнозы: ми­грень без ауры (МБА) – 16 чел., мигрень с аурой (МА) – 2 чел., хроническая мигрень (ХМ) – 26 чел. У 4 чел. характер цефалгии носил типичные черты головной бо­ли напряжения без характерных мигренозных симптомов кроме фотофобии на высоте приступа. Ре­тро­спек­тив­ный анамнез приступов головной боли, по поводу ко­торых были назначены триптаны, также не выявил обоснованность такого вида неотложной терапии и, следовательно, логично объясняет неэффективность специфической противомигренозной терапии. Этой группе больных был установлен диагноз: частая эпизодическая головная боль напряжения, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц – 3 чел. и хроническая головная боль напряжения, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц – 1 чел., и они были ис­ключены из дальнейшего исследования. Анализ характера приступа и сбор анамнеза позволил также уточнить причину неэффективности одного из триптанов у 2 чел., страдающих МБА. Выяс­нено, что накануне приступа ГБ эти больные употребляли относительно небольшую дозу легкого алкогольного напитка. Ночью развился приступ интенсивной пульсирующей двухсторонней ГБ, который не был купирован энтеральным приемом триптана. В соответствии с диагностическими критериями МКГБ 2003 г. [5] данные приступы были расценены как отсроченная головная боль, вызванная алкоголем. Двое больных, страдающих МБА, в течение последних трех месяцев страдали приступами с частотой 1 раз в месяц, степень тяжести по шкале MIDAS со­от­ветствовало 1 сте­пени (5 баллов). Кроме того, приступы купировались препаратами НПВП. То есть, изначально, не было предпосылок для назначения триптанов. Эти больные также были исключены из дальнейшего исследования.
Среди других основных причин отказа от приема триптанов у больных с эпизодическими формами ми­грени (МБА, МА) и ХМ были названы следующие ва­ри­ан­ты (рис. 1): приступы не полностью купируются (41,7%), возврат ГБ (20,8%), побочные эффекты (10,4%), высокая цена (10,4%), редкие приступы (4,2%). Для более детального анамнеза эффективности триптанов у 42 чел., страдающих мигренью изучалась эффективность золмитриптана 2,5 мг в трех приступах. Таким образом, было проанализировано 126 приступов по основным клиническим проявлениям: интенсивность ГБ (ВАШ от 0 до 10 баллов), тошнота, рвота, фото–фоно­фо­бия (от 0 до 5 баллов). По дневникам, изучалась ГБ и ее основные сопутствующие симптомы через следующие временные интервалы: 1, 2, 4, 24 часа. В качестве основного критерия эффективности использовался ответ в виде уменьшения ГБ через 2 часа после приема 2,5 мг золмитриптана от очень сильной и сильной боли до средней или ее полного отсутствия. Всем больным был рекомендован прием исследуемого триптана в начале приступа ГБ при появлении характерной пульсации односторонней (85%) или двухсторонней локализации (15%). Полу­чен­ные результаты сравнивались в двух группах больных (эпизодические формы мигрени (МБА и МА) – 16 чел. и ХМ – 26 чел. Все больные проходили психометрическое тестирование по шкале MIDAS для оценки степени мигрени и шкале САН до и после проводимого лечения для оценки качества жизни. Средний возраст больных в группе ЭМ составил 38,5±6,7 лет, соотношение ж/м 3:1, возраст дебюта 21,0±3,7 года., степень тяжести мигрени по шкале MIDAS – 10,9±1,8 балла. В группе больных ХМ средний возраст составил 43,85±4,2 года, соотношение ж/м 4:1, возраст дебюта 19,0±4,1 года, длительность заболевания 3,6±0,8 года, степень тяжести ми­грени по шкале MIDAS – 19,7±4,4 балла. Эф­фективность приема 2,5 мг золмитриптана через 1 и 2 часа представлена на рисунке 2. Из него видно, что полное отсутствие ГБ или снижение ее интенсивности более чем вполовину наблюдалось у 87,5% больных с ЭМ и 62,8% больных с ХМ (p=0,006). При этом полное купирование приступа отмечалось у 72% больных с ЭМ и 48,5% больных с ХМ. Через 2 часа положительный результат лечения возрос в первой группе больных до 97,9% и во второй группе до 93,6% (статистически значимых различий в группах не получено). При этом процент больных с полным купированием приступа в группе ЭМ составил 82%, а в группе ХМ – 76,5%. Динамика основных регистрируемых клинических симптомов в обеих исследуемых группах приведена на рисунке 3. Из него видно, что в группе ЭМ за регистрируемые интервалы времени произошел полный регресс ГБ, и также не отмечалось возврата ГБ. В группе ХМ также произошел регресс приступообразной ГБ и показатели интенсивности боли снизились до фонового уровня. У 2 больных в данной группе в одном из приступов отмечался возврат ГБ спустя 4 часа, что потребовало дополнительного приема 2,5 мг золмитриптана для купирования приступа. В обеих исследуемых группах отмечался регресс сопутствующих симптомов, но темпы их были достоверно выше у больных с ЭМ (p<0,05). Побочные эффекты применения золмитриптана регистрировались в обеих группах больных. Всего нежелательные эффекты наблюдались у 28% больных, были кратковременными и не требовали какой–то дополнительной коррекции. Наиболее часто отмечалось головокружение 22%, тошнота – 21%, сухость во рту – 11%, тошнота – 10%, чувство «прилива к лицу» – 8%, сонливость – 6%. В результате проводимого лечения приступов мигренозной цефалгии улучшились показатели качества жизни по тесту САН в обеих исследуемых группах. Так показатель самочувствия при ЭМ возрос с 3,6±0,6 балла до 4,3±0,5 балла (p<0,05), в группе ХМ с 2,5±1,1 балла до 3,2 балла, показатель активности увеличился в группе ЭМ с 4,0±0,5 до 4,8 балла (p<0,05), в второй группе с 3,0±0,9 до 4,2 балла (p<0,05). Наконец показатель настроения увеличился в первой группе с 4,7±0,4 балла до 4,8±0,1 балла и в группе больных с ХМ – с 3,6±0,8 до 4,1±0,9 балла. Таким образом, нами отмечен высокий клинический эффект применения золмитриптана (Зомиг) в дозировке 2,5 мг в обеих сравниваемых группах при общей хорошей переносимости и незначительных кратковременных побочных эффектах.
Обсуждение
Проведенное исследование позволило установить целый ряд возможных причин неудач применения триптанов в абортивном лечении мигрени. В 2003 году в результате проведенного масштабного клинико–эпи­де­миологического исследования [4] была установлена недостаточное применение в отечественной популяции патогенетических препаратов для купирования мигренозного приступа и, в частности, триптанов. За прошедшие годы складывается впечатление о более частом назначении этой самой современной группы специфической терапии, что может быть связано с экономическим ростом в целом в стране, усилиями Российского Общества головных болей и фармакологических компаний по информированию врачей и пациентов о современных подходах к диагностике и лечению ГБ. Однако, кроме знания о существовании данного класса препаратов, необходимо их правильно назначать и контролировать эффективность. Проведенное исследование показало, что кроме ошибок в постановке самого диагноза мигрени, крайне незначительно используется в диагностике простая и информативная шкала MIDAS для оценки тяжести мигрени (5%). Предпочтения практикующих врачей в принципе купирования мигрени отдается не стратификациованному, а ступенчатому подходу неотложной терапии (90%). Данный подход во многом увеличивает экономические затраты от лечения, чаще приводить к формированию лекарственно индуцированных головных болей [1,16,20]. Больным, страдающим мигренью, редко проводится разъяснительная работа о времени приема триптанов. Так 88% участвовавших в нашем исследовании больных, ранее принимали триптаны уже в развернутую стадию приступа. То есть по современным представлениям о патогенезе мигрени, с учетом центральной сенситизации является методологической ошибкой [1,9,12]. Также предварительно с пациентами практически не обсуждаются вероятные побочные эффекты применения триптанов, которые в большей степени «пугают» больных, чем реально снижают эффективность терапии. Следовательно, па­рал­лельно с накоплением научных знаний о патогенезе мигрени необходимо совершенствовать методологические подходы в тактике использования современных противомигренозных препаратов.







Литература
1. Амелин А. В., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А. Мигрень (патогенез, клиника, лечение). // Санкт–Петербургское медицинское издательство 2001.
2. Ганжула П.А., Шинкарев С.В. Современные представления о мигрени и лечении мигренозного приступа. Фарматека. 17 – 2005. – С. 35–39.
3. Куцемелов И.Б. Клинико–эпидемиологический анализ первичных головных болей взрослого городского населения: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М 2005.
4. Куцемелов И. Б., Табеева Г. Р. Эпидемиология первичной головной боли (по данным популяционного исследования взрослого населения г. Ростова–на–Дону). Журнал «Боль» – 2004. – 4(5). – С.25–31.
5. Международная классификация головной боли, 2–е изд. Международное общество головной боли, 2003. Пер. В.В. Осиповой, Т.Г. Вознесенской. Гедеон Рихтер 2003.
6. Осипова В.В. Мигрень: клинико–психологический анализ, качество жизни, коморбидность, терапевтические подходы. Дисс….докт. мед. наук. М. - 2003.
7. Пресс–релиз. - World Headache Alliance, 2004; с. 1–4.
8. Расстройства, связанные с головной болью, и общественное здравоохранение. - WHO/MSD/009, 2004; с. 1–10.
9. Табеева Г.Р., Азимова Ю.Э. Эффективность сумамигрена при его назначении в раннем и позднем периодах развития мигренозного приступа. Журнал Неврологии и психиатрии, 8 – 2007. – С.29–33.
10. Cheung R.T. Prevalence of migraine, tension–type headache, and other headaches in Hong Kong. // Headache. 2000 Jun; 40(60): 473–9.
11. Da–Costa M.Z, Soares C.B., Heinisch L.M., Heinisch R.H. Frequency of headache in the medical students of Santa Catarina‘s Federal University. // Headache. 2000 Oct; 40 (9): 740–4.
12. Ferrari M.D. Should we advise patients to treat migraine attacks early: methodologic issues. Eur Neurol 2005; 53: Suppl 1: 17–21.
13. Gobel H., Buschmann P., Heinze A., Heinze–Kuhn K. Epidemiologie und sozioekonomische Konsequenzen von Migraine und Kopfschmerzerkrankungen. // Versicherungsmedizin.2000 Mar 1; 52(1): 19–23.
14. Linde M., Mellberg A., Dahlof C. The natural course of migraine attacks. A prospective analysis of untreated attacks compared with attacks treated with atriptan. Cephalalgia 2006; 26: 712–721.
15. Lipton R.B, Hamelsky SW, Kolodner KB, Steiner TJ, Stewart WF. Migraine, quality of life, and depression: a population–based case–control study. Neurology. 2000 Sep 12; 55(5):629–35.
16. Mathew N.T. Transformed migraine, analgetic rebound, and other chronic daily headaches. Neurol Clin, 1997; 15(1): 167–186.
17. Rasmussen B. K. Epidemiology and socio–economic impact of headache. Cephalalgia 1999; 19 Suppl 25: 20–23.
18. Sakai F., Igarashi H. Prevalence of migraine in Japan: a nationwide survey. // Cephalalgia 1997; 17:15–22.
19. Scher A.I, Stewart W.F, Lipton R.B. Migraine and headache: A meta–analytic approach. In Epidemiology of pain (I Crombie, Ed.). IASP Press Seattle.
20. Silberstein S, Lipton R. Chronic daily headache including transformed migraine, chronic tension–type headache and medication overuse. In: Silberstein S, Lipton R and Dalessio D (eds.) Wolff’s headache and other head pain. Oxford University Press, 2001.
21. Wang S.J., Fuh J.L., Young Y.H., Lu S.R., Shia B.C. Prevalence of migraine in Taipei, Taiwan: a population–based survey. // Cephalalgia. 2000 Jul; 20(6): 566–72.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak