ГТР появилось в классификациях в 80–х годах прошлого века как резидуальная категория, когда тревожный невроз был разделен на синдромы, и паническое расстройство стало диагностироваться отдельно. Однако к валидности дефиниции до сих пор имеется множество вопросов. За прошедшее время значительно менялись диагностические критерии ГТР, что свидетельствует о динамичности этой клинической единицы и перекрытии ее симптомов с другими тревожными синдромами. Так, в ранний период выделения ГТР для постановки диагноза требовалось присутствие симптомов патологической тревоги, как минимум, в течение месяца, что потенциально приводило к гипердиагностике ГТР за счет транзиторных реактивных тревожных нарушений. В дальнейшем фокус диагностических критериев ГТР был смещен в сторону хронических форм. В качестве ключевого симптома ГТР стала рассматриваться чрезмерная нерациональная тревога. Но до сих пор диагностические критерии продолжают быть предметом ожесточенных дебатов экспертов. Время от времени они корректируются (табл. 1), но к настоящему времени остается много дискутабельных вопросов.
Клинические особенности тревоги. В последней дефиниции ГТР подчеркивается неконтролируемость тревоги, которая формируется вне зависимости от конкретного жизненного события. В связи с тем, что тревожные расстройства отличаются друг от друга в первую очередь факторами, вызывающими тревогу, и эволюцией симптомов во времени, ситуационные факторы и когнитивное содержание тревоги должны быть аккуратно оценены для исключения других расстройств. Однако это достаточно сложная клиническая задача, поскольку субъективная оценка тревоги зависит от множества факторов, в том числе культурально–личностных. Трудности диагностики в первую очередь связаны с тем, что грань между «нормальным» ответом на угрозу и патологическим тревожным расстройством часто весьма размыта. Хорошо знакомое всем чувство тревоги, возникающее в момент опасности, приобретает патологические черты, когда симптомы развиваются в отсутствие стрессорных факторов и не поддаются контролю со стороны индивидуума. Дополнительными характеристиками патологической тревоги являются значительная выраженность симптомов и их продолжительность. Важно, что симптомы тревоги нарушают физическое, социальное или профессиональное функционирование индивидуума. Тревога отличается от фобий своей обращенностью в будущее. При ГТР тревожные опасения распространяются на широкий круг повседневных событий и проблем, вплоть до необоснованных страхов заболеть, потерять работоспособность, оказаться жертвой несчастного случая. Многие больные воспринимают свое беспокойство, как естественную реакцию на сложившуюся ситуацию.
Поведенческий компонент является важной составляющей тревоги. Для ГТР характерны действия, направленные на минимизацию тревоги, вплоть до избегательного поведения. Содержание тревожных опасений обычно касается темы собственного здоровья и здоровья близких. При этом больные стремятся установить для себя и семьи особые правила поведения, чтобы свести риски нарушения здоровья к минимуму. Любые отклонения от привычного жизненного стереотипа вызывают усиление тревожных опасений. Повы­шен­ное внимание к своему здоровью постепенно формирует ипохондрический стиль жизни. Однако перечисленные критерии не всегда позволяют выделить мягкие и субпороговые тревожные расстройства, поскольку существует континуум от личностного дистресса до психического расстройства. Особенные трудности эта задача диагностики тревоги представляет для врача общей практики, не обладающего достаточными навыками психиатрического осмотра. Определенную помощь в диагностике ГТР оказывает тщательная оценка ядерного набора симптомов.
Ядерные симптомы ГТР. Согласно последней дефиниции ГТР диагностика расстройства требует наличия 3 из 6 ассоциированных симптомов (табл. 1), но до сих пор остается неясным, является ли оптимальным порогом выделение именно трех симптомов. Например, Brown et al. (1995) отметили, что 4 ассоциативных симптома обладают большей сенситивностью и специфичностью для диагностики ГТР, чем 3 [1]. В более ранних работах также было показано, что две трети пациентов (74%), страдающих ГТР, имеют 6 ассоциированных симптомов [2]. Исследования, оценивающие паттерн симптомов, специфичных для ГТР, показали парадоксальные находки [3]. Наиболее специфичными и часто встречающимися симптомами оказались: раздражительность, неусидчивость, мышечное напряжение, трудности концентрации, нарушение сна, чувство взвинченности, быстрая утомляемость. Все эти симптомы являются производными моторного напряжения и расстройства сна, что нашло свое отражение в последнем пересмотре диагностических критериев ГТР. Напротив, симптомы вегетативной активации, по мнению авторов, встречались реже и были менее специфичными для ГТР. Это привело к сдвигу от вегетативных симптомов, как первичного критерия диагностики ГТР, в сторону психических симптомов тревоги и эквивалентов тревоги в сфере моторного напряжения. Таким образом, в последней редакции диагностических критериев ГТР уменьшилось пороговое количество ассоциированных симптомов до трех, и в качестве ядерных диагностических критериев перестали рассматриваться симптомы вегетативной активации.
На наш взгляд, более ранние диагностические критерии в большей степени отвечали клинической картине пациентов с ГТР, наблюдающихся в неврологической и общесоматической практике. Работая длительное время с неврологической категорией больных, мы прицельно изучали вегетативные симптомы, сопровождающие тревогу. По нашему опыту, вегетативные симптомы являются первыми симптомами, которые заставляют пациента обращаться к врачу. Именно неспецифические соматические (вегетативные) симптомы часто становятся ведущими жалобами больных с ГТР, что объяс­няет используемые ранее клиницистами диагнозы «вегетативная дистония», «нейроциркуляторная дистония». Большинство больных предъявляют исключительно органные жалобы, исходя из собственных или культуральных представлений о значимости того или иного органа в организме. При ГТР вегетативные симптомы могут беспокоить больного на протяжении относительно длительного времени. Вегетативные нарушения могут проявляться преимущественно в одной системе (нейроциркуляторная дистония – кардиоваскулярная система, гипервентиляционный синдром – респираторная система и т.д.), но в большинстве случаев активный расспрос больного позволяет выявить менее выраженные симптомы по части других систем. С течением заболевания вегетативные нарушения приобретают отчетливый полисистемный характер. Закономерным для ГТР является замена одних симптомов на другие. «Подвижность» симптомов – одна из характернейших черт тревоги. Среди вегетативных симптомов ГТР наиболее часто встречаются: тошнота и другие диспептические расстройства, гипергидроз, сухость во рту, тахикар­дия/ощущение пульсации во всем теле, тремор [4]. Но в целом у пациента могут быть представлены вегетативные симптомы, относящиеся к любой функциональной системе (табл. 2) [5].
Вегетативные симптомы, сопровождающие тревогу, являются неспецифическими и характерны для любых тревожных синдромов. Поэтому для врача эти симптомы должны рассматриваться, как маркер наличия у пациента тревожного расстройства. Определяют конкретный синдром тревожного расстройства, в первую очередь тип формирования и течения тревоги. Для ГТР важно, что тревога формируется и развивается вне зависимости от конкретного жизненного события (нерациональная тревога).
Распространенность ГТР. Постоянное изменение диагностических критериев ГТР привело к значительному разбросу эпидемиологических показателей, особенно в отношении распространенности заболевания. В общей популяции распространенность ГТР составляет около 3% при использовании критериев последнего пересмотра. Этот показатель значительно возрастает (практически до 9–10%), если использовать более ранние критерии, в том числе критерии МКБ–10. Женщины заболевают ГТР в несколько раз (как минимум, в два раза) чаще, чем мужчины. Согласно современной дефиниции ГТР возможно диагностировать у подростков и даже детей. Но пик заболеваемости приходится на возраст 40–49 лет. С возрастом число болеющих ГТР снижается. Но есть мнение, что распространенность ГТР с возрастом снижается только у мужчин, а у женщин сохраняется на одном уровне или даже несколько растет [7].
Течение ГТР. ГТР относится к хроническим тревожным расстройствам с высокой вероятностью возвращения симптомов в будущем. Согласно эпидемиологическим исследованиям у 40% пациентов симптомы тревоги персистируют свыше 5 лет [6]. Начало заболевания постепенное, симптомы значительно флуктуируют по выраженности, могут исчезать, затем появляются вновь. Но с течением времени проявляется отчетливая тенденция к утяжелению симптомов. У многих пациентов нарушается социальная активность, страдает профессиональная деятельность. Без лечения полное восстановление наблюдается крайне редко. Ранее большинством экспертов ГТР рассматривалось, как мягкое расстройство, которое достигает клинической значимости только в случае коморбидности с депрессией. Но увеличение фактов, свидетельствующих о нарушении социальной и профессиональной адаптации больных с ГТР, заставляет более серьезно относиться к этому заболеванию.
Коморбидность ГТР с другими расстройствами. ГТР имеет очень высокую коморбидность с другими заболеваниями. Доля изолированного ГТР составляет менее трети случаев. В некоторых исследованиях показано, что у 90% больных генерализованная тревога в течение жизни ассоциирована с другими заболеваниями. Чаще всего имеется связь с депрессией, дистимией, соматоформным болевым расстройством, злоупотреблением субстанций, индуцирующих тревогу. ГТР может сопровождать соматические заболевания. Среди соматических заболеваний наиболее часто с генерализованной тревогой сочетаются болезни сердца, гастроинтестинальные заболевания и хронические болевые синдромы. Присоединение ГТР к соматическому заболеванию значительно ухудшает прогноз основного заболевания, увеличивает расходы на ведение больного.
ГТР весьма часто наблюдается у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Между тревогой и приверженностью к алкоголю наблюдаются довольно сложные взаимоотношения. Известно, что алкоголь повышает активность ГАМК, основного ингибиторного нейротрансмиттера мозга. Благодаря этому свойству алкоголь обладает высоким противотревожным эффектом. Лица, страдающие от симптомов тревоги, часто не понимают, что это симптомы болезни и интуитивно начинают прибегать к алкоголю для купирования неприятных ощущений. У некоторых больных это может привести к бесконтрольному употреблению алкоголя. Но хорошо известно, что злоупотребление алкоголем приводит к дисфункции многих нейротрансмиттерных систем и у лиц, страдающих алкоголизмом, имеется значительно более высокий риск развития серьезных психопатологических расстройств, чем в здоровой популяции. Этанол–индуцированная NMDA ингибиция в ЦНС приводит к редукции норадреналина и ацетилхолина, что, в свою очередь, является нейрохимической базой для развития депрессии [8]. Снижение серотонинергической нейротрансмиссии обнаружено у пациентов с суицидальными попытками и у пациентов, страдающих алкогольной зависимостью. Именно серотонинергическим истощением объясняется агрессивное и импульсивное поведение лиц, злоупотребляющих алкоголем. Кроме того, редукция серотонинергической трансмиссии рассматривается, как предиктор быстрого развития алкогольной зависимости. В то же время одним из биологических механизмов развития и поддержания хронической тревоги является снижение серотонинергической медиации. Возможно, именно серотонинергический дефицит у пациентов с ГТР ведет к быстрому формированию алкогольной зависимости у этой категории больных. Поэтому при анализе клинической картины пациента с хронической тревогой следует активно выявлять влияние алкоголя на клиническую симптоматику. Даже самая незначительная приверженность пациента к купированию симптомов тревоги алкоголем должна рассматриваться, как строгое показание к проведению медикаментозной коррекции тревоги.
С другой стороны, хорошо известно, что отмена алкоголя вызывает тревогу и ажитацию. Многие патологические тревожные симптомы дебютируют в период абстиненции. Симптомы отмены алкоголя часто недооцениваются клиницистами, как потенциальная причина тревоги. Это состояние характеризуется следующими тревожными симптомами: нервозность, тахикардия, дрожь, потливость и тошнота. Индуцированная алкоголем тревога у предрасположенных лиц в дальнейшем может приобрести хроническое течение.
Терапия ГТР. Несмотря на облигатность вегетативной дисфункции и часто маскированный характер эмоциональных расстройств, базовым методом лечения тревоги является психофармакологическое лечение. Терапевтическую стратегию необходимо выстраивать в зависимости от типа доминирующего расстройства и степени его выраженности. Выбор препарата зависит от степени выраженности уровня тревоги и длительности заболевания. К сожалению, лишь незначительная часть пациентов с ГТР получает адекватное лечение.
В плацебо–контролируемых исследованиях доказана эффективность следующих классов препаратов для лечения ГТР: бензодиазепины, антидепрессанты, антигистаминовые препараты, модуляторы α2γ Са2+ каналов (прегабалин) и атипичные антипсихотики. Антидепрес-санты успешно использовались для лечения пароксизмальной тревоги (панических атак) с 60–годов XX столетия. Но уже в 90–е годы стало понятно, что независимо от типа хронической тревоги антидепрессанты эффективно купируют тревогу. В настоящее время селективные ингибиторы обратного захвата серотонина большинством исследователей и врачей–практиков признаны препаратами первой очереди выбора для лечения хронических тревожных расстройств. Это положение базируется на несомненной антитревожной эффективности и хорошей переносимости препаратов этой группы. Но отставленный эффект антидепрессантов лимитирует их использование при острых тревожных состояниях. Кроме того, в инициальный период приема АД у ряда пациентов возникает драг–индуцированная тревога. Предпочтение АД перед другими препаратами отдается в случае коморбидности ГТР с депрессией.
Бензодиазепиновые транквилизаторы используются для купирования острых симптомов тревоги и не должны применяться более 4–х недель из–за угрозы формирования синдрома зависимости. Данные о потреблении бензодиазепинов (БД) свидетельствуют о том, что они остаются наиболее часто назначаемыми психотропными средствами. Достаточно быстрое достижение противотревожного (в первую очередь седативного) эффекта, отсутствие очевидных неблагоприятных влияний на функциональные системы организма оправдывают известные ожидания врачей и пациентов, по меньшей мере, в начале лечения. Психоторопные свойства анксиолитиков реализуются через ГАМКергическую нейротрансмиттерную систему. Благодаря морфологической однородности ГАМКерги­ческих нейронов в разных отделах ЦНС транквилизаторы могут влиять на значительную часть функциональных образований головного мозга, что, в свою очередь, обусловливает широту спектра их эффектов, в том числе неблагоприятных. Поэтому применению БД сопутствует целый ряд проблем, связанных с особенностями их фармакологического действия. К основным из них относятся:
– гиперседация (дневная сонливость, снижение уровня бодрствования, нарушение концентрации внимания, жалобы на забывчивость);
– миорелаксация (общая слабость, мышечная слабость);
– «поведенческая токсичность» (легкие нарушения когнитивных функций и координации);
– «парадоксальные реакции» (усиление ажитации);
– психическая и физическая зависимость (может возникать при длительном применении и сопровождаться феноменами, сходными с невротической тревогой при отмене БД).
Наиболее существенной проблемой в использовании БД является развитие привыкания и зависимости. Предикторами развития симптомов отмены являются: сочетание тревоги и алкогольной зависимости или алкоголизм в анамнезе, алкоголизм у родственников, возраст старше 60 лет, наличие в анамнезе симптомов отмены после лечения другими препаратами, а также длительность лечения и быстрая отмена высокой суточной дозы [9].
Напротив, небензодиазепиновые анксиолитики, лишенные негативных свойств БД, постепенно вытесняют БД из числа наиболее предпочтительных при лечении тревожных расстройств. К таким препаратам относится антигистаминный препарат гидроксизин (Атаракс), антитревожный эффект которого обусловлен блокированием Н1–рецепторов в ЦНС. По быстроте наступления противотревожного эффекта гидроксизин не уступает БД, увеличивает длительность REM–фазы сна и устраняет диссомнические расстройства, уменьшает проявления напряженности и стресса, симптомы тревоги. При этом гидроксизин не вызывает поведенческой токсичности. Но самое главное – к гидроксизину не развивается зависимость. Гидроксизин в обычных дозировках не вызывает клинически значимого угнетения дыхания (в отличие от возможности такого эффекта у БД). Поэтому гидроксизин может применяться у больных с апноэ во сне без боязни ухудшения их дыхательной функции, в том числе во время сна.
Отечественными исследователями изучалась эф­фек­тивность гидроксизина как в психиатрической, так и в общесоматической практике [10,11]. Наиболее выраженное снижение показателей выраженности тревоги зарегистрировано при ГТР. В качестве важнейшей особенности отмечено отсутствие явлений психологической и физической зависимости от приема гидроксизина. Контролируемые исследования также демонстрируют высокую анксиолитическую эффективность гидроксизина по сравнению с плацебо у пациентов с ГТР [12].
В соматической практике психотропная активность гидроксизина изучалась у пациентов с кардионевротическими расстройствами. Ответ на терапию был выше при преобладании соматизированной тревоги в структуре кардионевроза. Отмечено положительное воздействие на функциональные нарушения со стороны сердечно–сосудистой системы (тахикардия, кардиалгии, ощущение сердцебиения, пульсации сосудов). Гидроксизин хорошо переносился больными с ИБС, практически не наблюдалось проявлений «поведенческой токсичности».
Таким образом, назначение гидроксизина представляет терапевтическую альтернативу бензодиазепиновым транквилизаторам в лечении ГТР. Позитивные характеристики анксиолитического действия гидроксизина: быстрое наступление терапевтического эффекта, отсутствие миорелаксации, выраженной седации и «поведенческой токсичности» наряду с отсутствием негативного влияния на когнитивные функции позволяют использовать его у пациентов разного возраста и в различных клинических ситуациях. Кроме того, возможно эффективно комбинировать гидроксизин с антидепрессантами.
Не существует четких рекомендаций по длительности терапии ГТР. Тем не менее большинством исследований доказана польза длительных курсов терапии. Считается, что после редукции всех симптомов должно пройти не менее четырех недель лекарственной ремиссии, после чего делается попытка отмены препарата. В среднем лечение проводится 2–6 месяцев.

Литература
1. Brown TA, Marten PA, Barlow DH. Discriminant validity of the symptoms constituting the DSM–III–R and DSM–IV associated symptom criterion of generalized anxiety disorder. J Anxiety Disord. 1995;9(4):317–328
2. Breslau N, Davis GC. DSM–III generalized anxiety disorder: an empirical investigation of more stringent criteria. Psychiatry Res. 1985;15(3):231–238
3.Marten PA, Brown TA, Barlow DH, et al. Evalution of the ratings comprising the associated symptom criterion of DSM–III–R generalized anxiety disorder. J Nerv Ment Dis 1993:181:676–682
4.Starcevic V, Bogojeevic G. The concept of generalized anxiety disorder: between the too narrow and too wide diagnostic criteria. Psychopathology 1999;32:5–11
5. Неврология для врачей общей практики. Под редакцией Вейна А.М. Из–во «Эйдос Медиа» Москва 2001 432
6. Blazer DG, Hughes D, George LK, et al. Generalized anxiety disorder. In: Robins LN, Regier DA, eds. Psychiatric Disorders in America: The Epidemiologic Catchment Area Study. New York, NY: The Free Press; 1991:180–203
7. Halbreich U. Anxiety disorders in women: a developmental and lifecycle perspective. Depress Anxiety. 2003;17(3):107–110.
8. Nie Z, Madamba SG, Siggins GR. Ethanol enhances gamma–aminobutyric acid responses in a subpopulation of nucleus accumbens neurons: role of metabotropic glutamate receptors. J. Pharmacol. Exp. Ther. 2000;293:654–661.
9. Davidson JR. Continuation treatment of panic disorder with high potency benzodiazepines. J Clin Psychiatry 1990; 51 (suppl):31–37
10. Бобров А.Е., Белянчикова М.А., Гладышев О.А. и соавт. Препарат атаракс в амбулаторной терапии тревожных состояний. Журн. невропатол. и психиат. им. С.С.Корсакова, 1998, том 98, вып. 2, стр. 31–33.
11. Дробижев М.Ю.. Иванов С.В., Лебедева О.И. и соавт. Терапия кардионевротических расстройств в общемедицинской сети (опыт применения атаракса). В кн: Тревога и обсессии. М., 1998, стр. 286 –295.
12. Llorca PM, Spadone C, Sol O et al. Efficacy and safety of hydroxyzine in the treatment of generalized anxiety disorder: a 3–month double–blind study. J Clin Psychiatry 2002;63(11):1020–1027