Вестибо в лечении пациентов с хронической вертебрально– базилярной недостаточностью (клинико–функциональное сравнительное исследование)

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №26 от 24.11.2010 стр. 1589
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Чуканова Е.И., Аракелян Р.К. Вестибо в лечении пациентов с хронической вертебрально– базилярной недостаточностью (клинико–функциональное сравнительное исследование) // РМЖ. 2010. №26. С. 1589

Головокружение – это достаточно широко распространенный и часто мучительный симптом. Если принимать в расчет общемировую практику, то от 3 до 4% всех пациентов, обращающихся за медицинской помощью, предъявляют жалобы на головокружение или состояние неустойчивости. В последние годы отмечается значительный рост встречаемости (до 5–10%) данного симптома среди населения развитых стран [9,15]. Голово­кружение может быть отражением физиологической реакции или проявлением заболевания. Около 100 заболеваний и патологических состояний вызывают головокружение и иные вестибулярные расстройства [3,5]. Головокружение является социально значимым симптомом, приводящим к значительному ухудшению качества жизни. Головокружение может вызывать стойкую утрату трудоспособности, стать причиной инвалидности.

Одной из частых причин возникновения головокружения является развитие недостаточности кровообращения в вертебрально–базилярной системе (ВБС), которая может протекать в виде хронической вертебрально–базилярной недостаточности (ХВБН), преходящих нарушений мозгового кровообращения или в виде инсультов. По данным института неврологии РАМН, расстройства циркуляции в ВБС составляют около 70% всех преходящих нарушений. Инсульты же развиваются в ней в 2,5 раза реже, чем в системе каротидных артерий [7–9]. Известно, что вестибулярная система наиболее чувствительна к гипоксическим, токсическим и другим повреждающим воздействиям, и поэтому вестибулярные реакции легко развиваются даже при легких функциональных нагрузках на эту систему (например, вестибулярно–вегетативные нарушения при синдроме вегетативной дистонии), однако лишь преходящая дизартрия или атаксия смешанного вестибулярно–мозжечкового характера на фоне головокружения (как системного, так и несистемного характера) и реже другие симптомы (зрительные и глазодвигательные расстройства) говорят об ишемии в области ствола головного мозга [1,2,7–9].
Проблема лечения больных, страдающих головокружением, становится все более актуальной. Основ­ные направления медикаментозной терапии недостаточности мозгового кровообращения в ВБС не отличаются от лечения таковой в системе каротидных артерий и осуществляются в двух направлениях: реперфузия и нейропротекция. Однако при наличии выраженных головокружений в клинической картине недостаточности мозгового кровообращения в ВБС в комплексном лечении ишемии широко используются препараты группы бетагистина [10,12].
Как известно, бетагистин направленно влияет на состояние гистаминергических систем головного мозга. Этот препарат блокирует пресинаптические H3–рецепторы гистамина, существенно увеличивая продукцию этого биологического амина. В настоящее время показано, что гистаминергические нейроны, основное количество которых выявлено в задних отделах гипоталамуса, связаны с корой головного мозга, мезенцефальной областью, миндалевидными ядрами, ядрами среднего мозга (в том числе с вестибулярными), с мозжечком и ядрами продолговатого мозга. Во всех этих областях были идентифицированы гистаминергические рецепторы. Как нейротрансмиттер, гистамин участвует в регуляции сна и пробуждения, вестибулярных функций, регуляции работы сердечно–сосудистой системы, продукции ряда гормонов и рели­зинг–факторов (АКТГ, пролактина, вазопрессина и т.д.), а также в регуляции поведения и локомоторных функций [3,6,10,14–16]. Через модуляцию активности гистаминергической системы мозга, препараты бетагистина могут принимать участие не только в центральной модуляции нарушенных вестибулярных функций, но и в других механизмах, не связанных напрямую с вестибулярной системой, в том числе осуществляемых на уровне ствола мозга, корково–стволовых, корково–мозжечковых и других связей [6,11,14]. По данным клинических исследований, бетагистин активизирует микроциркуляцию, увеличивает кровоток в артериях внутреннего уха и в системе базилярной артерии, оказывает центральное действие на уровне ствола головного мозга (нормализует процессы нейрональной трансмиссии) при отсутствии седативного эффекта [1–3,8–11]. Бетаги­стин также оказывает положительное влияние на процессы вестибулярной компенсации [6,15].
Одним из представителей группы бетагистина является препарат Вестибо, который представляет в России компания «Актавис». По данным экспериментальных и клинических исследований, при лечении препаратом Вестибо происходит нормализация и улучшение кровотока в сосудах, питающих стволовые и другие связанные с вестибулярной функцией образования; препарат оказывает стимулирующее действие на Н2–рецепторы с сосудорасширяющим эффектом и улучшением микроциркуляции во внутреннем ухе; а также оказывает влияние на пресинаптические Н3–ре­цепторы.
Проведено рандомизированное исследование эффективности влияния препарата Вестибо у больных с различными формами хронической недостаточности мозгового кровообращения (ХНМК) в ВБС на динамику неврологических проявлений заболевания, эмоциональный статус и качество жизни. Исследование проводилось открытым методом.
Целью данной работы явилось подтверждение эффективности влияния препарата Вестибо на динамику неврологических проявлений заболевания, эмоциональный статус и качество жизни у больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения в ВБС в сравнении с оригинальным препаратом бетагистина.
Материалы и методы
Исследуемую группу составили 45 пациентов (24 мужчины и 21 женщина) с цереброваскулярной недостаточностью в ВБС, находившихся на амбулаторном лечении и получавших препарат Вестибо в дозе 24 мг 3 раза/сут. (72 мг/сут.) на протяжении 60 суток. Контрольную группу составили 30 больных (16 мужчин и 14 женщин) с ХНМК в ВБС, которые получали оригинальный препарат бетагистина.
Лечение пациентов исследуемыми препаратами сочеталось с назначением лекарственных средств, адекватно корректирующих факторы риска развития хронической цереброваскулярной недостаточности. Запрещенные к применению препараты на момент проведения исследования: циннаризин, танакан, фезам и винпоцетин.
Неврологический статус пациентов фиксировался до начала включения в исследование, а затем в конце 1 и 2–го месяца лечения. С целью детальной оценки неврологического статуса применялись шкала оценки двигательной активности у пожилых (M. Tinnetti); шкала выраженности депрессии Бека, шкала качества жизни SF–36; скрининг оценки умственного состояния (MMSE), примененный при рандомизации пациентов; а также шкала самооценки своего состояния Шихана (PGI–I) [4].
Всем больным проводилось ультразвуковое допплерографическое исследование (УЗДГ) магистральных артерий головного мозга (МАГ) и транскраниальная допплерография (ТКД) мозговых артерий прибором «Ангиодин УК» фирмы БИОСС. УЗДГ МАГ включало в себя исследование скоростных показателей сонных артерий (общей и внутренней), а также позвоночных артерий. При ТКД определялась линейная скорость кровотока в средней, передней и задней мозговых артериях, а также в основной артерии. Иссле­до­вание проводилось до начала курса лечения и после его окончания.
Критерии включения: возраст больных от 55 до 85 лет, наличие дисциркуляторной энцефалопатии, соответствующей критериям диагностики по классификации сосудистых поражений головного и спинного мозга [13], нейровизуализационные признаки сосудистой недостаточности мозга, наличие признаков поражения артерий головы и шеи, а также подписание больными информированного согласия.
Критерии исключения: наличие в анамнезе развития инсульта за 3 месяца до начала включения в исследование, выявление умеренной или тяжелой деменции (<20 баллов по шкале MMSE), плохо контролируемая артериальная гипертензия с артериальным давлением более 200/100 мм рт.ст., наличие в анамнезе острого инфаркта миокарда за 1 месяц до начала включения в исследование, а также наличие у больного выраженной застойной сердечной недостаточности, обструктивной болезни легких, язвенной болезни желудка и/или 12–перстной кишки, онкологических заболеваний, повышение уровня печеночных трансаминаз (аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы) более чем в 1,5 раза, содержание креатинина в сыворотке >132,6 μмоль/л, одновременное участие в других клинических исследованиях и установленная гиперчувствительность к бетагистину.
Критерии эффективности:
К первичным критериям эффективности были отнесены:
– шкала оценки двигательной активности (Тиннети),
– шкала выраженности депрессии Бека,
– шкала качества жизни (SF–36).
Вторичными критериями эффективности были выбраны:
• безопасность и переносимость применения;
• динамика ультразвукового исследования сосудов головного мозга;
• шкала самооценки Шихана.
Результаты исследования обрабатывались с помощью компьютерных программ SPSS и STATISTICA. Оценивали достоверность различий и средних показателей в группах по критерию Стьюдента, проводили корреляционный и регрессионный анализ ассоциаций. Достоверность различий принимали при p<0,05.
Результаты
Больные, составившие основную и контрольную группы в начале исследования, были сопоставимы по полу, возрасту, цифрам АД и выраженности расстройств движения (табл. 1 и 2). Они были также сопоставимы по представленности факторов риска. Факторами риска у пациентов основной и контрольной групп, вошедших в исследование, явились: артериальная гипертония (47,8 и 46,9% соответственно), атеросклероз (26,9 и 25,4%), церебральная венозная дистония (17,9 и 18,3%), сахарный диабет (8,1 и 7,5% соответственно). По анамнестическим сведениям длительность течения артериальной гипертонии в 53,4% случаев составила более 5 лет.
При лечении препаратом Вестибо выявлено уменьшение выраженности головокружения, уже начиная с 14–х суток наблюдения. К концу 1–го месяца наблюдения отмечено достоверное по сравнению с группой контроля увеличение устойчивости и положительная динамика по шкалам двигательной активности Тиннетти и депрессии Бека (ДИ 90%) (табл. 2). К концу лечения у больных как основной, так и контрольной групп прослеживалось достоверно значимое влияние препарата на динамику балльной оценки по всем исследуемым шкалам по сравнению с началом наблюдения (табл. 2 и 3). При этом разница в эффективности влияния препаратов у больных основной и контрольной групп отсутствовала.
Степень выраженности головокружения, нарушений движений и эмоциональных расстройств уменьшалась параллельно с положительной динамикой качества жизни пациентов (табл. 3 и 4).
В таблице 4 приведена динамика балльной оценки по шкале SF–36 (30 сутки наблюдения) в зависимости от физического и психологического компонента здоровья, которая свидетельствует о более выраженном влиянии Вестибо к концу 1–го месяца лечения по сравнению с группой контроля, что было более статистически достоверно в отношении психологического профиля болезни.
Показатели балльной оценки опросника SF–36 c пересчетом полезности в конце 1–го месяца наблюдения (2 визит) у пациентов основной и контрольной групп составили соответственно 0,8±0,01 и 0,7±0,04 (ДИ 90%), а к окончанию курса лечения статистически не различались при сопоставлении групп и составили соответственно 0,86±0,01 и 0,87±0,02.
К 60–м суткам лечения у пациентов основной и контрольной групп достоверно уменьшилась выраженность нарушений движений по шкале Тиннетти, нормализовался показатель оценки физической активности и эмоционального благополучия по шкале качества жизни SF–36, а также отмечено статистически значимое снижение балльной оценки выраженности депрессии по шкале депрессии Бека. Статистическая разница между показателями основной и контрольной групп отсутствовала.
По шкале Шихана (PGI–I) отмечена динамика в оценке своего состояния к концу 1–го месяца наблюдения (табл. 5). К окончанию курса лечения балльная оценка по шкале самооценки своего состояния всеми пациентами статистически достоверно улучшалась по сравнению с началом лечения и практически не отличалась в обеих группах.
Анализ результатов УЗДГ магистральных артерий головного мозга и ТКД показали, что положительная динамика клинических проявлений сочеталась с улучшением кровотока на интракраниальном уровне, что проявлялось усилением линейной скорости кровотока (ЛСК) и снижением показателей периферического сопротивления в каротидных артериях и вертебрально–базилярном бассейне (табл. 6).
У пациентов, входящих в группу контроля, выявлялась аналогичная тенденция динамики показателей ультразвуковой допплерографии МАГ и ТКД.
Оценка безопасности. Анализ безопасности включал в себя зарегистрированные нежелательные явления (НЯ), клинические данные, а также остальные параметры, отражающие безопасность применения (табл. 7).
Статистически достоверная положительная динамика при терапии препаратом Вестибо в высокой дозировке (72 мг/сут.) у больных основной группы сопровождалась минимальным количеством побочных эффектов – не отмечалось сонливости и седативного эффекта, процент других побочных реакций был минимально выражен. У 2 пациентов (4,4%) при лечении Вестибо было зафиксировано появление ощущения дискомфорта в эпигастральной области, легкое ощущение тошноты, которые быстро регрессировали и не потребовали назначения дополнительного лечения. В группе контроля процент возникновения желудоч­но–ки­шечных расстройств составил 6,7%. При приеме Вестибо зафиксировано появление обструктивного компонента у 1 пациента (2,2%) при развитии у него острого бронхита. В группе контроля возникновение данного нежелательного явления составило – 3,3%. У 2 пациентов (4,4%) отмечены аллергические проявления, в группе контроля аналогичные НЯ составили 3,3%.
В связи с небольшим количеством возникновения НЯ сделать статистически достоверный вывод о лучшей переносимости Вестибо по сравнению с оригинальным бетагистином в данном исследовании не представляется возможным.
Увеличивающаяся встречаемость, частая мозаичность поражения при хронической ВБН, сильная зависимость поражения от гемодинамических факторов (в том числе имеющих и механический генез при выраженной патологии шейного отдела позвоночника, вовлеченность отделов мозга, отвечающих за поведение, эмоции, мотивацию) делает лечение данной патологии значимой медицинской проблемой. Результаты исследования Вестибо свидетельствуют о высокой клинической эффективности применения препарата у больных с хронической ВБН. Препарат оказывает выраженное влияние не только на регресс головокружения, но также весьма значим в коррекции нарушений движения и эмоционального статуса пациентов, что имеет огромное значение в проведении реабилитации и профилактики. Вестибо повышает степень функционального восстановления пациентов и качество их жизни. Анализ результатов УЗДГ магистральных артерий головного мозга и ТКД исследования показали, что положительная динамика клинических проявлений сочеталась с улучшением кровотока на интракраниальном уровне, что проявлялось усилением ЛСК и снижением показателей периферического сопротивления в каротидных артериях и вертебрально–базилярном бассейне.
Клиническая эффективность и переносимость Вестибо статистически сопоставима с оригинальным препаратом бетагистина, при этом клинический эффект Вестибо наступал несколько раньше.

Таблица 1. Возраст и показатели артериального давления пациентов на момент включения в исследование
Таблица 2. Динамика балльной оценки движения по шкале Тиннетти
Таблица 3. Показатели опросника SF–36 у пациентов основной и контрольной групп в конце 1–го месяца лечения в зависимости от физического и психологического компонентов здоровья
Таблица 4. Динамика балльной оценки в группах по шкале SF–36 (30–е сутки наблюдения) в зависимости от физического и психологического компонента здоровья
Таблица 5. Динамика балльной оценки по шкале Шихана за время наблюдения
Таблица 6. Показатели ультразвуковой допплерографии МАГ и ТКД больных основной группы до и после лечения препаратом Вестибо
Таблица 7. Встречаемость нежелательных явлений в ходе проведения исследования у пациентов основной и контрольной групп

Литература
1. Алексеева Н.С. Камчатнов П.Р. и др. «Состояние церебральной гемодинамики у больных с синдромом вертебрально–базилярной недостаточности», Журн. Неврологии и психиатрии, №6, 2000.
2. Алексеева Н.С. «Головокружение и инсульт», Медицинская помощь, №3, 2000.
3. Бабияк, Ланцов А.А., Базаров В.Г. «Клиническая вестибулология», СПб, 1996.
4. Белова А.Н. «Шкалы, тесты, опросники в неврологии и нейрохирургии» Москва. 2004, С.155.
5. Благовещенская Н.С. Отоневрологические симптомы и синдромы. М. Медицина 1990; 432.
6. Бойко А.Н.и др. «Бетасерк в симптоматическом лечении рассеянного склероза».
7. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. «Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии», Москва, 1997.
8. Верещагин Н.В. Недостаточность кровообращения в вертебрально–базилярной системе. Consilium medicum 2001. c. 13–18.
9. Верещагин Н.В. «Недостаточность кровообращения в вертебрально–базилярной системе» Consilium Medicum 2003, Т.5, №2, с.56–61».
10. Гусев Е.И. А.А. Никонов и др. «Лечение головокружений препаратом Бетасерк у больных с сосудистыми и травматическими поражениями головного мозга». Журнал неврологии и психиатрии, №11, 1998.
11. Кадымова М.И., Полякова Т.С. Применение бетасерка у больных с кохлеовестибулярными нарушениями. Вестник оторинолар 1998; 3: 7–9.
12. Табеева Г.Р., Вейн А.М. Головокружение при психовегетативных синдромах. // Consilium medicum/ – Приложение «Головокружение». – 2001:Т.4.,№ 5; с.18021
13. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга. // Журнал невропатологии и психиатрии. 1985. N. 9. С.1281–1288.
14. Lacour M. «Histamine, vestibular function and vestibular compensation». Amsterdam: Elsvier 1998; 11–16
15. Oosterveld W.J.. Головокружение: первые основы будущих перспектив. «Международные медицинские новости», №1, январь, 2000, с.1–2.
16. Timmerman H. Pharma co therapy of vertigo: any news to be expected., Qota Otolar, (Stockh), 1994, Suppl.513.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak