Целью исследования явился фармакоэкономический анализ эффективности лечения Тиоктацидом БВ больных с разными стадиями хронической церебральной сосудистой недостаточности. В задачи работы входило: изучение клинической эффективности Тиоктацида БВ у больных в сравнении с контрольной группой и выявление особенностей прогрессирования ДЭ и ее исходов у больных основной и контрольной групп. Особенностью работы было проведение сравнительной оценки экономической эффективности применения Тиоктацида по сравнению с группой контроля.
Материал и методы
Наблюдали 128 пациентов с ДЭ, которые составили основную группу. Этиологическими факторами заболевания были: артериальная гипертония (АГ) – у 52 (40,6%) пациентов, атеросклероз – у 36 (28,1%), сочетание атеросклероза и АГ – у 40 (31,3%). В 13,7% случаев были диагностированы нарушения ритма сердца, сочетавшиеся с тем или иным основным этиологическим фактором. Распределение пациентов по стадиям ДЭ было следующим: ДЭ I – 43, ДЭ II – 51, ДЭ III – 34.
Больные основной и контрольной групп лечились амбулаторно. Пациенты исследуемых групп наблюдались в течение года. Они были осмотрены до начала лечения, затем в конце 1–го, 3–го, 6–го, 7–го и 12–го месяцев. Исследование проводилось открыто. При наборе пациентов использовали метод рандомизации. Пациенты как основной, так и контрольной групп получали базовую терапию, которая была максимально унифицирована и включала прием ацетилсалициловой кислоты (100 мг/сут.), дипиридамола (150 мг/сут.), глицина (900 мг/сут.) и эналаприла. Последний назначался в индивидуальной дозе в зависимости от стадии АГ и исходного артериального давления. Коррекция последнего достигала уровня 120/70 – 140/80 мм рт.ст. в зависимости от длительности течения АГ, степени выраженности перфузионных нарушений головного мозга и исходного уровня артериального давления – в начале исследования. При недостаточном эффекте эналаприла в плане снижения артериального давления его комбинировали с индапамидом (2,5 мг/сут.). Изменения стоимости стандарта лечения учитывали в каждом конкретном случае. Тиоктацид БВ назначался перорально в суточной дозе 600 мг 2 раза/сут. в течение 7 дней с переходом на 600 мг 1 раз/cут. в течение 23 дней за 30 мин до еды. В течение года больные получали два курса лечения Тиоктацидом БВ – на 1–й и 6–й месяцы. В группу контроля вошли 118 пациентов с ДЭ, получавшие «базовую» терапию. Основная и контрольная группы были сопоставимы по полу, возрасту, этиологии и тяжести течения болезни.
При изучении неврологического статуса применялись следующие шкалы: MFI–20, MCA:FMA (Motor Clab Assessment: Functional Movement Activities), шкала Тиннетти, шкала тревоги Спилбергера, шкала Гамильтона (HAM–D), скрининг–оценка психического состояния по шкале MMSE, опросник «Восстановление локуса контроля», модифицированная шкала Рэнкин для оценки функциональных последствий инсульта. Ввиду разномасштабности и разнонаправленности использованных шкал для удобства изложения и восприятия материала мы сочли удобным описывать динамику балльной оценки упомянутых шкал в относительных процентах, говоря о проценте улучшения/ухудшения соответствующего показателя по отношению к его исходному значению.
Помимо перечисленных подходов, при обследовании больных использовали традиционные лабораторные и инструментальные методы, в том числе и нейровизуализационные (КТ, МРТ).
Результаты
В таблице 1 представлена балльная оценка по исследуемым шкалам у пациентов основной и контрольной групп к концу наблюдения (12–й месяц). У пациентов с ДЭ I стадии при лечении Тиоктацидом БВ оказывало статистически достоверное влияние на регресс астенического синдрома (ДИ 90%), вестибулярной атаксии (ДИ 90%) и аксиальных рефлексов (ДИ 95%). У больных с ДЭ II, получавших Тиоктацид, отмечено увеличение эффективности его влияния на показатели шкалы «движение», атаксии (ДИ 90%) и псевдобульбарного синдрома. Статистически достоверно улучшалась балльная оценка по шкалам тревоги, депрессии и скрининговой оценки когнитивных функций (MMSE) (ДИ 90%). У больных с ДЭ III соответствующее влияние сохранялось в отношении всех шкал. Препарат также положительно влиял на показатели шкалы «движение», атаксии (лобной и мозжечковой) и псевдобульбарного синдрома, которое сохранялось до 12–го месяца наблюдения. При лечении больных с ДЭ III помимо этих воздействий Тиоктацид БВ статистически достоверно положительно влиял на динамику балльной оценки амиостатического синдрома (ДИ 95%).
В процессе исследования у больных основной и контрольной групп оценивали риск прогрессирования ДЭ, возникновения ТИА и инсультов. Учитывалось число больных со стабильным и прогрессирующим течением ДЭ. В отношении рисков развития обострений в течении ДЭ – ТИА и инсультов лечение Тиоктацидом БВ оказалось весьма эффективно (табл. 2).
При лечении Тиоктацидом БВ отмечено его статистически значимое влияние на прогрессирование заболевания при всех стадиях ДЭ. При этом Тиоктацид БВ оказывал достоверное влияние и на риск развития инсульта и ТИА.
Тиоктацид зарекомендовал себя как безопасный препарат при лечении больных с ДЭ. В исследуемой группе (128 человек) у больных, получавших Тиоктацид БВ, побочные эффекты зафиксированы у 9 пациентов (7,03%), которые были представлены в виде желудочно–кишечных расстройств (тошнота, горечь и сухость во рту), при этом у 3 пациентов отмечались тяжесть и боль в правом подреберье. Данные эффекты возникали при приеме препарата в дозе 1200 мг/сут. По степени выраженности побочные эффекты были незначительны. У 6 больных возникшие побочные эффекты не потребовали отмены препарата, а при переходе на прием 600 мг/сут. регрессировали. Одного больной прекратил прием препарата и выбыл из исследования в конце проведения второго курса лечения. Все 128 человек, вошедшие в исследуемую группу, оценили результаты лечения как «положительные»: 27 больных как «отличные», 18 как «хорошие» и 4 пациента как «удовлетворительную».
Фармакоэкономический анализ
В проведенных фармакоэкономических расчетах учитывались прямые медицинские и немедицинские затраты: на амбулаторное и стационарное лечение – консультации специалистов, обследование, стоимость койко–дня, стоимость проводимого лечения, – а также прямые немедицинские затраты. Межбольничные различия в тарифах лечения не учитывались. При подборе ценовых параметров использованы следующие источники: информационный бюллетень «Медицина (медицинские препараты, оборудования, услуги)» агентства «Мобиле», «Фармацевтический бюллетень», «Тарифы на медицинские услуги, предоставляемые взрослому населению в соответствии с Московской городской программой обязательного медицинского страхования» [1]. Стоимость медикаментозного и немедикаментозного лечения взята единым временным срезом на декабрь 2009 г. и переведена в американские доллары по курсу 1 у.е.= 29,0 руб.
Рассчитана стоимость каждой единицы лекарственного средства (таблетка, капсула, флакон, ампула и т.д.) для определения расходов препаратов в условиях стационара и при проведении амбулаторного лечения (таблица приложения). Затем стоимость каждой лекарственной единицы умножалась на количество используемых лекарственных единиц, далее стоимость всех лекарственных средств складывалась и делилась на количество больных.
Определение стоимости лечения у пациентов с разными стадиями ДЭ, входящих в контрольную группу (без учета лечения расходов на лечение сопутствующей соматической патологии): на 1 больного (законченный случай) считали затраты на проведение базовой терапии, на лечение возникших при назначении «базовой терапии» побочных эффектов, на лечение ТИА, церебрально–сосудистых кризов и инсультов за все время наблюдения, а также прямые немедицинские затраты.
Так для пациентов с ДЭ I стадии общая стоимость консультаций на одного больного в год составила 13,6$. Общая стоимость обследований на одного больного год составила 41,1$.
Определение стоимости «базовой терапии» у больных контрольной группы с разными стадиями ДЭ показало, что средние затраты на проведение «базовой терапии» составили:
20145,75/118 = 170,7$.
В основном курс лечения препаратами, входящими в «базовую терапию», на всем протяжении наблюдения переносился больными хорошо. Побочные реакции во время курса лечения препаратами, входящими в «базовую терапию», возникли у 2 пациентов (1,7%). Побочные эффекты включали в себя возникновение кашля (1 пациент), возникновение гипотонии в начале лечения (1 пациент). Ни в одном случае курс «базовой терапии» не был отменен из–за непереносимости лечения, и больные не были исключены из исследования.
При анализе результатов лечения пациентов контрольной группы выяснено, что процент больных, перенесших инсульт в течение года наблюдения, составил 11,9% (14 больных) и перенесших ТИА – 11,9% (14 больных) (табл. 2).
Средняя стоимость лечения больных с ТИА равнялась 476,71$, а стоимость лечения пациента с инсультом – 667,0$.
Средняя стоимость прямых немедицинских затрат на 1 пациента в год составила: у больных с ТИА – 10,57$, у больных с инсультом – 226,9$.
Итого: средняя стоимость прямых медицинских и немедицинских затрат на лечение одного пациента в год с ТИА составила – 487,3, а с инсультом – 893,9$.
В таблице 3 представлены стоимость лечения (прямые медицинские и немедицинские затраты) ДЭ у пациентов контрольной группы.
Итак, общая стоимость ДЭ разных стадий, включая стоимость консультаций, обследований, базовой терапии, а также стоимость лечения ТИА, инсультов, возникающих в течении заболевания, включая и стоимость прямых немедицинских затрат, составили: ДЭ I – 293,6$; ДЭ II – 380,6$; ДЭ III – 422,8$.
После подсчета стоимости лечения у больных с разными стадиями контрольной группы мы можем подсчитать увеличение расходов на лечение больных за счет прогрессирования заболевания, поскольку больные, прогрессируя по стадиям ДЭ требуют больших денежных вложений в проводимое лечение (табл. 4).
Итак, общая стоимость прямых медицинских и немедицинских затрат на лечение пациентов с различными стадиями ДЭ контрольной группы с учетом прогрессирования болезни составила:
ДЭ I – 293,6 + 167,3 = 460,9$;
ДЭ II – 380,6 + 224,5 = 605,1$;
ДЭ III – 422,8 + 270,6 = 693,4$.
При проведении стоимостно–эффективного анализа лечения пациентов основной группы, необходимо подсчитать стоимость затрат на проведение самой нейропротективной терапии Тиоктацидом, что приведено в таблице 5.
Стоимость обследования, консультаций, «базовой терапии» и стоимость лечения Тиоктацидом БВ больных с разными стадиями ДЭ по выбранной схеме в течение 30 дней (2 курса лечения в год) составила 170,7$.
Зная число возникших ТИА и инсультов в течение года наблюдения, их стоимость, а также стоимость прямых немедицинских затрат, мы можем рассчитать общую стоимость прямых медицинских и немедицинских затрат на лечение одного пациента в год с различными стадиями ДЭ при лечении Тиоктацидом БВ. Общая стоимость обследований, консультаций, «базовой терапии», стоимость самой терапии солкомерилом, а также с учетом стоимости ТИА и инсультов, возникших за год наблюдения, представлена в таблице 6.
Суммируя стоимость консультаций, обследований, базовой терапии и самого Тиоктацида БВ, а также стоимость ЦСК/ТИА и инсультов, возникших за время наблюдения (включая немедицинские затраты) у больных с разными стадиями ДЭ, мы получили стоимость прямых медицинских и немедицинских затрат на лечение одного пациента в год, которые составили:
ДЭ I – 362,7$;
ДЭ II – 370,9$;
ДЭ III – 394,4$.
В таблице 7 приведены цифры с учетом стоимости прогрессирования заболевания.
Таким образом, можно констатировать, что лечение Тиоктацидом БВ у больных с ДЭ приводит к значительному клиническому улучшению, снижает риск возникновения инсультов в течении заболевания и уменьшает процент прогрессирования заболевания у больных с ДЭ I и II стадий. Препарат имеет незначительный процент возникновения побочных эффектов, хорошо переносится больными, в том числе и пациентами старших возрастных групп.
Терапия Тиоктацидом БВ предпочтительна с экономической точки зрения по сравнению со стоимостью лечения пациентов контрольной группы, получавших гипотензивную и антитромботическую терапию, что связано с его высокой эффективностью влияния на риск возникновения ТИА и инсультов и прогрессирование ДЭ, приводящей с значительному уменьшению затрат на лечение пациентов этих групп.
Литература
1. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Юрьев А.С. и др. Клинико–экономический анализ. М. «Ньюдиамед»: 2004; 403 с.
2. Гусев Е.И. Скворцова В.И. Ишемия головного мозга М Медицина 2001, С. 248.
3. Сивоус Г.И. Антиоксидантная терапия диабетической периферической полиневропатии у детей и подростков с использованием α–липоевой кислоты // Фрматека.2004. №9/10. С.55–59.
4. Чуканова Е.И. Дисциркуляторная энцефалопатия (клиника, диагностика и лечение). Дисс дмн. М. 2004.
5. Goldstein L.B., Adams R., Becker K. et al. Primary prevention of ischemic stroke: a statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association. // Stroke 2001; 32: 280–299.
6. Sands M.L., Shetterly S.M., Frankin G.M., et al. Incidence of distal symmetric (sensory) neuropathy in NIDDM/ The Sun Luis Vallery Diabetes Study. Diabetes Care 1997; 20(3): p/322–29
7. Pepine C., Celermajer D., Drexler H. Vascular health as a therapeutic target in cardiovascular disease. University of Florida 1998; p.42.
8. Plum F. Neuroprotection in acute ischemic stroke. // JAMA, 2001, 285, 1–4.
