Влияние препарата Билобил форте на умеренные когнитивные нарушения у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией 1–2 стадии: клинико–нейропсихологическое исследование

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №12 от 13.06.2008 стр. 1626
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Яхно Н.Н., Суслина З.А., Грибачева И.А., Одинак М.М., Коберская Н.Н., Мхитарян Э.А. Влияние препарата Билобил форте на умеренные когнитивные нарушения у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией 1–2 стадии: клинико–нейропсихологическое исследование // РМЖ. 2008. №12. С. 1626

Сосудистые поражения головного мозга часто приводят к значительному снижению когнитивных функ­ций. По степени тяжести выделяют легкие, умеренные и тяжелые когнитивные нарушения [5,6,13]. До недавнего времени основное внимание уделялось тяжелым когнитивным расстройствам (деменции). Деменция является результатом достаточно длительного прогрессирования сосудистого или дегенеративного поражения головного мозга. В последнее время большое внимание стали уделять проблеме умеренных когнитивных нарушений (УКН), которые, предположительно, являются началом более выраженных когнитивных нарушений, т.е. деменции [8,13,14,16]. УКН считают приобретенные нарушения в одной или нескольких когнитивных сферах по сравнению с предшествующим более высоким уровнем в результате органического заболевания головного мозга, выходящие за рамки возрастной нормы, но не приводящие к утрате независимости и самостоятельности в повседневной жизни. Распространенность УКН в старших возрастных группах велика и достигает 11–17% среди лиц старше 65 лет. В значительном проценте случаев УКН носят прогрессирующий характер и со временем трансформируются в деменцию. Так, заболеваемость болезнью Альцгеймера среди пожилых лиц с УКН достигает 10–15% в год [16,17]. Все это свидетельствует о необходимости проведения своевременной и правильно подобранной терапии. На ран­них этапах заболевания терапевтические мероприятия наиболее эффективны. Одним из самых важных на­правлений лечения недементных когнитивных расстройств является нейропротекторная терапия. В настоящее время убедительные подтверждения нейропротекторного действия получены в отношении препаратов гинкго билобы [1,2,9,12,17,18,20,21,23,24,26,29,33].

Билобил представляет собой стандартизированный растительный препарат, содержащий сухой экстракт листьев гинкго билобы. Биологически активные ингредиенты экстракта гинкго билобы способствуют улучшению кровотока в мозге и препятствуют агрегации тромбоцитов. Показано, что Билобил нормализует метаболизм мозга, оказывает антигипоксическое действие на ткани, препятствует образованию свободных радикалов и перекисному окислению липидов клеточных мембран, способствует нормализации медиаторных процессов в ЦНС. Воздействие на ацетилхолинергическую систему обусловливает ноотропный, а на катехоламинергическую систему – антидепрессивный эффект Билобила [20,21,23,31].
Целью настоящей работы была оценка эффективности и безопасности препарата Билобил форте у больных дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) 1–2 стадии с синдромом УКН.
Пациенты и методы
В открытое многоцентровое исследование были включены 100 пациентов в возрасте от 40 до 75 лет с ди­аг­нозом ДЭ 1–2 стадии с синдромом УКН. Клини­че­ский диагноз ДЭ ставился в соответствии с общепринятыми критериями.
Критерии дисциркуляторной энцефалопатии:
• наличие признаков (клинических, анамнестических, инструментальных) поражения головного мозга;
• наличие признаков острой или хронической це­ре­бральной дисциркуляции (клинических, анамнестических, инструментальных);
• наличие причинно–следственной связи между п. 1 и п. 2, то есть связь нарушений гемодинамики с развитием клинической, нейропсихологической и психиатрической симптоматики;
• клинические и параклинические признаки прогрессирования сосудистой мозговой недостаточности.
1–я стадия ДЭ ставилась при наличии у пациентов рассеянной неврологической симптоматики, которая недостаточна по своей выраженности для диагностики очерченного неврологического синдрома, 2–я стадия ДЭ диагностировалась при наличии у пациентов достаточно выраженного неврологического синдрома. У всех пациентов, включенных в исследование, имелись нейровизуализационные признаки клинически значимых цереброваскулярных заболеваний, таких как постинфарктные кисты, изменения белого вещества (лейкоареоз). Давность нейровизуализационных исследований (компьютерная или магнитно–резонансная томография головного мозга) составляла не более двух лет до момента включения в исследование. У всех пациентов отмечались явления сосудистой мозговой недостаточности, сопровождающейся когнитивными нарушениями и хотя бы одним из нижеперечисленных признаков: острой манифестацией когнитивных нарушений в первые 6 месяцев после инсульта, ступенчатым прогрессированием когнитивных нарушений или наличием в структуре когнитивных нарушений симптомов дисфунк­ции лобных долей головного мозга, характерных для цереброваскулярной патологии.
Синдромальный диагноз УКН ставился в соответствии с модифицированными диагностическими критериями R. Petersen и J. Touchon [34]:
• снижение когнитивных способностей по словам пациента и/или его ближайшего окружения;
• свидетельства пациента или его ближайшего окружения об ухудшении когнитивных способностей по сравнению с преморбидным уровнем;
• когнитивные нарушения по данным нейропсихологического тестирования, выходящие за пределы возрастной нормы;
• отсутствие нарушений повседневной активности за исключением наиболее сложных и непривычных для пациента видов деятельности;
• когнитивные нарушения не вызывают деменцию.
Все пациенты, включенные в исследование, имели 25 и более баллов по краткой шкале оценки психического статуса на момент первого визита.
Методы оценки эффективности Билобила форте вклю­чали нейропсихологические методики, такие как краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС), тест рисования часов с оценкой по 10–балльной системе, шкала деменции Матиса (ШДМ), литеральные и категориальные ассоциации, тест повторения цифр, тест на заучивание 10 слов, тест на узнавание 10 слов, сим­вольно–цифровое замещение, тест «лабиринт» и тест на зачеркивание цифр. Эмоциональные расстройства оценивались по гериатрической шкале депрессии (в исследование были включены пациенты, набравшие менее 20 баллов по гериатрической шкале депрессии). Динамика выраженности субъективных и объективных неврологических симптомов проводилась по шкале выраженности субъективных неврологических симптомов и по шкале двигательной активности пожилых Тиннетти. Общая оценка симптомов проводилась на первом и последнем визите по шкале общего клинического впечатления [Guy W., 1976] и оценивалась в баллах от 1 (нет нарушений) до 7 (очень грубые нарушения). На последнем визите изменения шкалы общего клинического впечатления оценивались как: 1 – выздоровление, 2 – выраженное улучшение, 3 – умеренное улучшение, 4 – минимальное улучшение, 5 – без изменений, 6 – ми­ни­мальное ухудшение, 7 – умеренное ухудшение, 8 – вы­ра­женное ухудшение, 9 – максимальное уве­ли­че­ние вы­ра­женности всех симптомов [25].
Клиническое исследование завершили все 100 па­циентов, из них 38 мужчин и 62 женщины в возрасте от 44 до 75 лет (средний возраст 63,02±8,35 года) с давностью заболевания от 2 до 15 лет.
Препарат Билобил форте назначался в дозе 80 мг 2 раза в сутки (утром и вечером) в течение 3 месяцев. Помимо того, пациенты с хроническими заболеваниями получали сопутствующую терапию, схема которой не менялась в ходе исследования и не включала ка­ких–ли­бо иных сосудистых, ноотропных или психотропных препаратов, способных повлиять на результаты исследования.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel, «Медико–биологическая статистика BIOSTAT для IBM PC» [С. Гланц, 1999]. Для количественных параметров использовались методы описательной статистики и рассчитывались параметрические статистические показатели: среднее значение, стандартное отклонение, стандартная ошибка, медиана, минимальное и максимальное значения. Для оценки эффективности препарата Билобил форте в одной группе пациентов до и после лечения применялся парный критерий Стью­ден­та.
Результаты
Исследование показало, что препарат Билобил форте достоверно уменьшает выраженность субъективных неврологических симптомов (рис. 1).
На фоне терапии Билобилом форте отмечалось достоверное улучшение двигательной активности пациентов по данным шкалы двигательной активности пожилых Тиннетти (суммарный балл по этой шкале увеличивался с 31,66±6,39 до 34,00±6,13 баллов, р=0,0001).
По результатам исследования было выявлено, что терапия Билобилом форте в течение 3 месяцев оказывает выраженное положительное влияние на когнитивные функции пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией и синдромом УКН: у пациентов отмечалось до­сто­вер­ное увеличение общего балла по ШДМ (рис. 2).
Был выявлен положительный эффект терапии Билобилом форте на мнестические функции, особенно на запоминание осмысленных предложений, общую память и запоминание несвязанных слов, оперативная память изменялась незначительно (табл. 1).
Отмечался положительный эффект и в отношении исследованных «управляющих» лобных функций и нейродинамических нарушений, которые наиболее рано выявляются при сосудистых поражениях головного мозга. На фоне терапии Билобилом форте значительно улучшилась беглость речи и концентрация внимания, что свидетельствует о регрессе нейродинамических нарушений у исследованных пациентов (табл. 2).
Согласно данным исследования шкалы общего клинического впечатления, состояние пациентов на фоне терапии Билобилом форте статистически достоверно улучшилось (с 3,44±0,60 до 2,76±0,85, р=0,0001). Общая оценка в день завершения лечения Билобилом форте составила 3,38±0,88 балла, что соответствует выраженным и умеренным улучшениям.
В ходе исследования препарат Билобил форте показал высокую безопасность. Все пациенты лечение переносили удовлетворительно, не было отмечено клинически значимых изменений показателей витальных функций (артериального давления, частоты сердечных сокращений, температуры тела). Во время клинического исследования нежелательных явлений зарегистрировано не было ни у одного пациента. Компла­ент­ность к проводимой терапии Билобилом форте составила 100% у всех исследованных пациентов.
Обсуждение
Умеренные когнитивные нарушения сосудистого генеза рассматриваются как прогностически неблагоприятное состояние. Однако проведение терапевтических мероприятий позволяет существенно улучшить прогноз [13,22]. Следует подчеркнуть потенциальную обратимость сосудистых умеренных когнитивных нарушений при проведении адекватного лечения [10,15,16].
Проведенное исследование показало, что терапия Билобилом форте оказывает благоприятное влияние на когнитивные функции пациентов с УКН сосудистой этиологии. Трехмесячный курс лечения данным препаратом способствовал уменьшению нейродинамических расстройств: внимания, беглости речи и на­ру­шений па­мяти. В случае сосудистого поражения го­лов­но­го моз­га наибольшее значение в развитии когнитивных рас­стройств имеет поражение белого вещества, что определяет тяжесть этих расстройств и про­является диз­регуляторными и нейродинамическими нарушениями. Синдром «разобщения» корково–под­кор­кового взаимодействия, который лежит в основе раз­вития когнитивного дефекта при сосудистых поражениях головного мозга, включая сосудистые УКН, приводит к вторичной дисфункции лобных долей головного мозга. У пациентов, включенных в данное исследо­ва­ние, выяв­лялась лоб­но–под­кор­ковая дисфункция в виде нарушения внимания, повышенной импульсивности, за счет чего была более низкая оценка по параметрам, отражающим мнестические функ­ции. Применение Билобила форте у данной группы пациентов подтвердило положительный ноотропный эффект этого препарата, особенно в отношении нейродинамических и мнестических нарушений.
Препараты гинкго билобы оказывают комплексное антиишемическое, нейропротективное и антиоксидантное действие [4,7,9]. Препараты гинкго билобы показаны в первую очередь при хронической сосудистой и дегенеративной патологии. Гинкго билоба при постоянном применении способствует более медленному прогрессированию нейродегенеративного процесса благодаря своим антиоксидантным свойствам, способности активировать метаболизм нейронов головного мозга, улучшать реологические свойства крови и микроциркуляцию [19,23,26]. Основными действующими веществами гинкго билобы являются флавоноидные гликозиды, терпеновые вещества (гинкголиды А, В, С, билобалид) и проантоцианиды, которые оказывают положительное воз­действие на процессы свободнорадикального окисления, тканевой метаболизм и микроциркуляцию. В экспериментальных условиях было показано, что гинкго билоба воздействует на нейромедиаторные процессы в ЦНС путем усиления высвобождения нейромедиаторов из пресинаптических нервных терминалей, ингибирования обратного захвата биогенных аминов и усиления чувствительности постсинаптических мускариновых рецепторов к ацетилхолину [1,2,17,28].
Проводилось большое количество исследований, посвященных изучению эффективности препаратов гинкго билобы при различных заболеваниях, сопровождающихся когнитивными нарушениями [1,2,3,9,12,18,19,21, 23,28,30–33,35–37]. В подавляющем большинстве этих исследований был выявлен положительный эффект гинк­го билобы в отношении когнитивных функ­ций. Учитывая то, что деменция прогрессирует со временем, стабилизация состояния на фоне применения гинкго билоба может свидетельствовать о его бесспорной эффективности [20]. Однако влияние препаратов гинкго билобы еще нуждается в дальнейшем изучении. В нашей стране первое крупное исследование эффективности препарата гинкго билобы было проведено в 1998 г. Н.Н. Яхно и соавт. у больных с ранними формами хронических нарушений мозгового кровотока [18]. Было показано положительное влияние проводимой терапии на память, концентрацию и устойчивость внимания, ассоциативные про­цессы, психомоторные функции. Эффект терапии был достаточно стойким, о чем свиде­тель­ство­вало ка­там­нестическое на­блюдение за частью пациентов [12].
Наибольший эффект гинкго билобы отмечается при нетяжелых неврологических расстройствах, что указывает на целесообразность наиболее раннего назначения этого препарата при ДЭ [1,2,3,6,11,21,27,36]. На се­го­д­няшний день не существует доказанных методов вме­шательства в патогенетический механизм прогрессирующих заболеваний головного мозга. Проведение про­филактической патогенетической терапии могло бы замедлить или предотвратить развитие деменции. Поэтому особую важность приобретает диагностика додементных когнитивных расстройств. Клиническое и инструментальное исследование позволяет уточнить природу когнитивных нарушений и назначить адекватную терапию. Результаты нашего клинического исследования показали, что применение Билобила форте является эффективным средством терапии пациентов, страдающих хронической церебральной дисфункцией сосудистого генеза. Доказано, что курсовая терапия Билобилом форте (особенно в течение 3 ме­сяцев) уменьшает расстройства памяти и внимания, улучшая общий когнитивный статус пациентов.







Литература
1. Гаврилова С. И., Федорова Я. Б., Рощина И. Ф., Колыхалов И. В. Опыт клинического применения танакана при лечении синдрома мягкого когнитивного снижения. //Журн. неврол. и психиатр.– 2006– №10– С.42–46.
2. Захаров В.В. Применение танакана в нейрогериатрической практике. // Неврол. журн. –1997. –Т.5. –СА2–А9.
3. Захаров В.В. Атеросклероз церебральных и периферических артерий: вопросы терапии. // Рус. мед. журн. – 2007.– №10.– С.833–836.
4. Захаров В.В., Дамулин И.В., Яхно Н.Н. Медикаментозная терапия деменций. //Клин. фарм. и терап. –1994. –Т.З. –№ 4. –С. 69–75.
5. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте / методическое пособие для врачей. – М, 2005. – 70 с.
6. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Синдром умеренных когнитивных расстройств в пожилом и старческом возрасте. // Рус. мед. журн. – 2004.– №10.– С.573–576.
7. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. – М.: ГеотарМед., 2003. – 150 с.
8. Локшина А. Б. Легкие и умеренные когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии. Дисс... канд. мед. наук. – М., 2005. – 138 с.
9. Пирогова Л.Г., Г.С.Ниеткалиева. Применение препарата танакан в лечении больных с дисциркуляторной энцефалопатией И–Ш стадии, перенесших малые инсульты и лакунарные инфаркты. //Информационный бюллетень «Новое в медицине и фармации». – Алматы, 1998. – № 2. – С. 4.
10. Преображенская И.С, Яхно Н.Н. Сосудистые когнитивные расстройства – клинические проявления, диагностика, лечение. // Неврол. журн. – 2007. – Т. 12. – С. 45–51.
11. Преображенская И.С. Ноотропные препараты в гериатрической практике // Рус. мед. журн. – 2004.– Т.5, №12.– С.256–561.
12. Тимербаева С.Л., З.А.Суслина, Э.А.Бодарева, П.А.Федин, О.С.Корепина, Б.Е.Перво­зван­ский. //Танакан в лечении начальных проявлений недостаточности кровоснаб­жения мозга: эф­фек­тивность, переносмость и отдаленные результаты.//Ж. неврол. и психиатр, им. С.С.Корсакова. –1999. –С.54–61.
13. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике. //Неврол.журн. – 2006. – Т.11. –Приложение № 1. –С.4–12.
14. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Нарушения памяти в неврологической практике.// Неврол. журн. – 1997. – №4. – С.30–35.
15. Яхно Н. Н., Захаров В.В. Легкие когнитивные нарушения в пожилом возрасте. // Неврол. журн.–2004.– Т.9, №1 .–С.4–9.
16. Яхно Н. Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. Синдром умеренных когнитивных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии. // Журн. неврол. и психиатр. – 2005–№2–С. 13–17.
17. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. с соавт. Танакан (EGb 761) в терапии умеренных ког­ни­тивных нарушений (мультицентровое исследование).// Журн. неврол и психиатр.– 2006– №10– С.42–46.
18. Яхно Н.Н., И.В.Дамулин, В.В.Захаров, М.Н.Елкин, Л.Г.Ерохина, Л.В.Стаховская, Н.С.Чек­не­ва, З.А.Суслина, С.Л.Тимербаева, П.А.Федин, Э.А.Бодарева, А.А.Скоромец, В.А.Со­ро­коу­мов, В.Т.Ивашкин, Ю.В.Гигорьев, Б.Е.Первозванский. Применение танакана при начальных ста­диях сосудистой мозговой недостаточности: результаты открытого мультицентрового ис­сле­дования. //Неврол. журн.–1998.–Т.З.–С. 18–22.
19. Andrieux S., Amouyal K., Renish W. и соавт. The consumption of vasodilators and Ginkgo biloba (Egb 761) in a population of 7598 women over the age of 75 years. // Research and practice in Alzheimer’s disease. –2001. –V.5. –P.57–68.
20. Bars P., Katz M, Berman N., Itil Т., Freedman A., Schatzberg A. A placebo–controlled, double–blind, randomized trial of an extract of ginkgo biloba for dementia. // JAMA. – 1997. –Vol.278, N.16. –4». 1327–1332.
21. Birks J., Grimley Evans J. Ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia. Review.// Cochrane Database Syst Rev. –2007– Vol.18, N.2.– P. 124–132.
22. Brandt J. Mild cognitive impairment in the elderly. Review.//Am. Fam. Physician. –2001 –Vol. 63;N.4–P.620–626.
23. Christen Y. Ginkgo biloba and neurodegenerative disorders. Review.// Front. Biosci.– 2004 – Vol.1; N.9. – P.3091–3104.
24. Dongen M., Rossum E., Kessels A., et al. Ginkgo for elderly people with dementia and age–associated memory impairment: a randomized clinical trial. // J. Clin. Epidemiol.– 2003. – Vol.56; N.4.–P.367–376.
25. Guy W., Bonato R. CGI–Clinical Global Impressions Manual for the ECDEU Assessment Battery 2 Rev. National Institute of Menthal Health. // Ed. Chevy Chase– Maryland.–N.I 2.–P. 1–6.
26. Haan J, Horr R. Delay in progression of dependency and need of care of dementia patients treated with Ginkgo special extract EGb 761. // Wien Med. Wochenschr.– 2004.– Vol. l54; N.21–22. – P.511–514.
27. Ihl R. The impact of drugs against dementia on cognition in aging and mild cognitive impairment. // Pharmacopsychiatry.– 2003.–Vol.36; Suppl 1–P. 38–43.
28. Kanowski S, Hoerr R. Ginkgo biloba extract EGb 761 in dementia: intent–to–treat analyses of a 24–week, multi–center, double–blind, placebo–controlled, randomized trial.// Pharmacopsychiatry. – 2003.– Vol.36; N.6.–P. 297–303.
29. Kosky S., Fitzpatrick A., Ives D. et al. The Ginkgo Evaluation of Memory (GEM) study: design and baseline data of a randomized trial of Ginkgo biloba extract in prevention of dementia. // Contemp. Clin. Trials.– 2006.–Vol.27; N.3.– P. 238–253.
30. Mazza M., Capuano A., Bria P., Mazza S. Ginkgo biloba and donepezil: a comparison in the treatment of Alzheimer’s dementia in a randomized placebo–controlled double–blind study. //Eur.J.Neurol.–2006.–Vol.l3; N.9.– P.981–985.
31. Mix J.A., Crews W.D. A double–blind, placebo–controlled, randomized trial of Ginkgo biloba extract EGb 761 in a sample of cognitively intact older adults: neuropsychological fmdings.//Hum.Psychopharmacol.–2002–Vol. 17; N.6.–P.267–277.
32. Napryeyeenko O., Borzenko I. Ginkgo biloba special extract in dementia with neuropsychiatric features. A randomised, placebo–controlled, double–blind clinical trial. // Arzneimittelforschung.– 2007.–Vol.57; N.I.–P. 4–11.
33. Oken B. S., Storzbach D. M., Kaye J. A.. The Efficacy of Ginkgo biloba on Cognitive Function in Alzheimer Disease. // Arch. Neurol.– 1998.–N.55.–P.1409–1415.
34. Petersen R.S., Touchon J. Consensus on mild cognitive impairment. Research and practice in Alzheimer’s disease. // EADS–ADCS jont meeting.– 2005.–N. 10.–P. 24–32.
35. Schneider L.S., DeKosky S.T., Farlow M.R. A randomized, double–blind, placebo–controlled trial of two doses of Ginkgo biloba extract in dementia of the Alzheimer’s
type. // Curr. Alzheimer Res.– 2005.–Vol.2; N.5.–P.541–551.
36. Solomon P., Adams F., Silver A. et al. Ginkgo for Memory Enhancement. A randomizedcontrolled trial.// JAMA– 2002.–N.288.– P.835–840.
37. Woelk H., Arnoldt K.H., Kieser M. et al. Ginkgo biloba special extract EGb 761 in generalized anxiety disorder and adjustment disorder with anxious mood: a randomized, double–blind, placebo–controlled trial.// J. Psychiatr. Res.– 2007– Vol.41; N.6.– P.472–480.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak