Возможности a2–адренергических агонистов в лечении миофасциальной боли

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №5 от 07.03.2007 стр. 445
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Воробьева О.В. Возможности a2–адренергических агонистов в лечении миофасциальной боли // РМЖ. 2007. №5. С. 445

Боли, связанные с первичной дисфункцией скелетной мускулатуры, часто остаются не распознанными, что бывает связано как с объективными диагностическими трудностями, так и с малой информированностью врачей о миофасциальных болях. Скелетная мускулатура значительно чаще является причиной болевых синдромов, чем это представлялось ранее. Так, в общей популяции распространенность миофасциального болевого синдрома (МФС) составляет 12% [3], а среди лиц, обращающихся за медицинской помощью, достигает 30% [9]. Сократительная мышечная ткань наиболее подвержена износу в результате ежедневной активности. Недостаточное расслабление мышечного каркаса приводит к формированию локальных гипертонусов. В спазмированных мышечных волокнах нарушается перфузия и возникает гипоксия, сопровождающаяся выбросом медиаторов воспаления и активацией болевых рецепторов. Активированные болевые рецепторы «сигнализируют» о повреждении (ишемии) мышечной ткани в центральную нервную систему, где, собственно, и рождается чувство боли. С течением времени в области локальных гипертонусов формируются особые зоны – триггерные точки, содержащие множественные локусы активных болевых рецепторов, состоящие из одного или нескольких сенситизированных нервных окончаний. В зоне активных (сенситизированных) ноцицепторов снижен порог болевой чувствительности и неболевые стимулы, например, тактильное раздражение (пальпация) воспринимаются организмом как боль (феномен первичной гипералгезии). Повторная стимуляция болевых рецепторов в конечном итоге приводит к прогрессивному увеличению возбудимости ноцицептивных нейронов спинного мозга, что влечет за собой расширение зоны гипералгезии и формирование «отраженной» боли (феномен вторичной гипералгезии). Таким образом, повреждение или индуцированная воспалением активация периферических ноцицепторов мышцы приводит к повышению возбудимости нейронов спинальных и супраспинальных регионов, что обусловливает центральную сенситизацию. Центральная сенситизация рассматривается большинством исследователей как основа персистирования боли.

Клинически триггерная точка представляет участок повышенной чувствительности в пределах локального мышечного уплотнения, что проявляется резкой болезненностью при пальпации. Выделяют активные и латентные триггерные точки. Латентная триггерная точка болезненна только при пальпации. Активная триггерная точка проявляется в виде спонтанной отраженной боли в покое и/или при движении. Активная триггерная точка очень чувствительна, и прямое ее сдавление приводит к интенсивной боли под пальцем исследователя и главное – воспроизводит боль в отраженной зоне. Острая или хроническая перегрузка мышцы способствует переходу латентной триггерной точки в активную. Латентная триггерная точка может сохраняться в течение многих лет, периодически вызывая острые приступы боли при незначительном перерастяжении, перегрузке или переохлаждении мышцы. Независимо от активности, наличие триггерных точек приводит к дисфункции мышцы. Мышца, в которой сформировались одна и более активных или латентных триггерных точек, становится менее растяжимой, что обусловливает затрудненность и ограниченность движений с ее участием. Миофасциальные триггерные точки вызывают различные по тяжести симптомы: от болезненного ограничения движения при латентных триггерных точках до мучительной боли при активных. Латентные триггерные точки встречаются значительно чаще, чем активные.
Триггерные точки – патогномоничный признак миофасциального синдрома (МФС). Миофасциальный синдром проявляется болью и/или вегетативными симптомами удаленными (отраженными) от пораженной мышцы. При этом локализация боли является специфичной для той или иной мышцы или группы мышц. Обычно это тупая боль, локализованная в глубине тканей, которая может возникать в покое или только при движениях. Ее интенсивность варьирует от незначительных ощущениq легкой тяжести до сильнейших и мучительных болей, способных ограничивать двигательные возможности больного.
Однако главной особенностью миофасциальной боли является ее локализация. Боль ощущается на удалении от триггерной точки или даже самой мышцы, в которой она возникла. Для каждой мышцы существует достаточно строго очерченная зона отраженной боли и довольно стабильное расположение триггерных точек. Однако диагностика МФС усложняется тем, что, как правило, болевая зона обусловлена не одним активным триггером, а несколькими, расположенными в смежных мышцах или мышцах антагонистах. Вторичные триггеры закономерно формируются и в мышцах – синергистах, которые постоянно перегружены из–за снижения нагрузки на пораженную мышцу. Несмотря на «разрастание» болевой зоны с течением болезни, она остается асимметричной и практически не переходит на другую половину тела. Сенситивность активных триггеров постоянно варьирует, что клинически проявляется в колебании выраженности боли («хорошие» и «плохие» дни). Обычно область, в которой больной испытывает отраженную боль, болезненна при пальпации, а иногда даже при слабом прикосновении.
Миофасциальные боли возникают остро или исподволь. При острых болях важно выяснить, какое движение привело к возникновению боли, и протестировать мышцы, участвующие в данном движении. При постепенном развитии боли важен осмотр хронически перетруждаемых мышц.
При пальпации пораженная мышца спазмирована и болезненна, кроме того, в ней определяются зоны еще большего болезненного уплотнения (локальные гипертонусы), находящиеся в непосредственной близости от триггерной точки. Локальные гипертонусы ощущаются, как тугие (уплотненные) тяжи или узелки. Триггерная точка при пальпации ощущается, как четко ограниченная область резкой болезненности. Обычно она выявляется вдоль какого–то одного тяжа как максимально болезненная точка. Нажатие пальцем на активную точку может вызвать симптом «прыжка» – генерализованное вздрагивание больного. Важно, что давление на активный триггер вызывает или усиливает боль в зоне отраженной боли. Активное или пассивное растяжение пораженной мышцы усиливает боль, движение при этом ограничено.
Основные непосредственные причины развития МФС перечислены в таблице 1. Кроме того, МФС могут осложнять различные болевые феномены, например, болезни висцеральных органов, суставов или позвоночного столба.
Миофасциальный синдром может развиться в любом возрасте, но чаще страдают лица среднего возраста, ведущие сидячий образ жизни. Считается, что миофасциальные триггерные точки – основной источник болей в скелетной мускулатуре у детей. Женщины более подвержены развитию МФС, чем мужчины. Кроме того, факторами риска являются избыточный вес, сидячий образ жизни, курение, тяжелая физическая работа, аномалии развития скелета, длительное пребывание в антифизиологической позе, неудачные, резкие повороты, длительные вибрации всего тела. Миофасциальный синдром может сформироваться в любой поперечно–полосатой мышце и локализоваться повсеместно – от лица до голени. Однако наиболее часто развитию миофасциального синдрома подвержена трапециевидная мышца, чему способствует ее роль в поддержании постуральной стабильности во время движений руками.
При отсутствии поддерживающих факторов триггерные точки могут самопроизвольно исчезнуть, если мышца сохраняет состояние покоя в течение нескольких дней. Напротив, негативные факторы, и самое главное – сохранение воздействия первоначального патогенного фактора способствуют формированию вторичных триггеров и увеличению зоны болевого синдрома. С точки зрения патофизиологии продолжительный и интенсивный болевой сигнал способствует центральной сенситизации и, как следствие, персистированию боли, что может способствовать ее хронизации. Кратковременный болевой стимул вызывает непродолжительное возбуждение ноцицептивных нейронов в спинном мозге вследствие взаимодействия возбуждающего медиатора глутамата с АМРА–рецепторами чувствительных нейронов. Повторная и продолжительная стимуляция болевых рецепторов приводит к избыточному выделению глутамата и в присутствии субстанции Р соединению его с чувствительными нейронами посредством NMDA–рецепторов, в результате чего возникает длительное возбуждение нейронов, приводящее к снижению болевого порога (вторичная гипералгезия). Роль индукции генной экспрессии NMDA–рецепторов после пролонгированного воспаления в генерации хронической боли поддерживается большинством авторов [8].
Характеристики неноцицептивной (нейропатической) боли чрезвычайно высоко коррелируют с хронической миофасциальной болью. Описание хронической миофасциальной боли не всегда соответствует описанию боли, связанной с повреждением ткани. Повреждающий стимул у пациентов с МФС вызывает более значительное и распространенное ощущение боли, чем тот же стимул в физиологических условиях у здоровых лиц [1]. По симптомам «сопровождения» (депрессивные симптомы, диссомнические расстройства, астенизация и др.) хроническая миофасциальная боль становится похожей на другие виды хронической боли. Важно, что хроническая миофасциальная боль несет минимум сигнальной, позитивной нагрузки. Только адекватное и своевременное обезболивание (подавление первичного болевого сигнала) является высоконадежной защитой от хронизации боли.
Лечения ииофасциального синдрома направлено на длительную релаксацию пораженной мышцы с «разрушением» триггерных точек. Релаксация в первую очередь достигается созданием покоя пораженным мышцам с исключением их активной работы и длительных позных перенапряжений. Согревание мышцы может помочь ее релаксировать, для этого могут использоваться аппликации «разогревающих» мазей, гелей, а также горячие влажные обертывания пораженной мышцы, влажные теплые компрессы. При наличии определенных навыков триггерную точку можно механически разрушить инъекцией анестетиков (новокаин, лидокаин), что укорачивает период боли, связанный с процедурой. Реже используется «сухая игла» без применения анестетика. В специализированных центрах используются упражнения на растяжение мышц и мягкие миорелаксирующие техники, постизометрическая релаксация (один из ведущих методов мышечной релаксации), традиционный релаксирующий массаж.
Весьма оправдано назначение миорелаксирующих препаратов. На фоне приема миорелаксантов облегчается проведение постизометрической релаксации мышц, массажа, лечебной физкультуры. Доказано, что использование миорелаксантов позволяет избавить мышцу не только от активных, но и от латентных триггерных точек, т.е. улучшает отдаленный прогноз, снижая возможность рецидивирования МФС. Рандомизированные контролируемые исследования демонстрируют преимущество этого класса препаратов над плацебо. По данным Кокрейновского общества врачей, включающим в анализ свыше 30 контролируемых исследований, также подтверждена обоснованность применения бензодиазепиновых и антиспастических миорелаксантов [11]. Отечественные исследователи отдают предпочтение небензодиазепиновым центральным миорелаксантам. Обычно используют Сирдалуд (тизанидин), баклофен, толперизон. Эти препараты вызывают меньшее количество побочных эффектов, чем бензодиазепины.
Сроки терапии существенно сокращаются при быстром и эффективном обезболевании пациента. Общепризнанным способом обезболивания при МФС является применение нестероидных противовосполительных препаратов (НПВП). Практически стандартной при лечении МФС стала комбинация миорелаксантов и НПВП, позволяющая уменьшить сроки лечения. Кроме того, одновременное применение миорелаксантов и НПВП позволяет снизить дозу последних и, следовательно, уменьшить их побочные эффекты. Лечение продолжают в течение всего периода сохранения болевого синдрома, обычно 10–14 дней.
Терапевтическая тактика полностью зависит от выраженности болевого синдрома, его продолжительности. При тяжелых МФС используют комбинированное лечение, сочетая фармакологические и нефармакологические методы. Наличие у больного симптомов депрессии и/или хронизация боли являются показанием к дополнительному назначению психотропных средств. При лечении хронического болевого синдрома приоритетное положение занимают антидепрессанты. Значительная эффективность антидепрессантов подтверждает патогенетическую общность хронической боли и депрессии. Считается, что эффективность антидепрессантов тем выше, чем большую роль в патогенезе хронической боли играет депрессия.
Таким образом, для лечения миофасциальной боли более или менее успешно используются многие группы препаратов, включая трициклические антидепрессанты, СИОЗС, агонисты серотонина, миорелаксанты, НПВП и даже крем, содержащий капсаицин. В то же время лечение хронического МФС может быть весьма трудной задачей и, в первую очередь, это обусловлено тем, что данный синдром формируется с участием различнымх патогенетических механизмов (периферических и центральных) и их сложным взаимодействием. Использование препаратов, нацеленных на подавление одновременно м периферического, и центрального компонентов боли, может оказаться весьма успешным в лечении МФС.
В настоящее время a2–адренергические агонисты все шире используются в анестезии и терапии болевых синдромов. Например, на животных моделях нейропатической боли показано, что тизанидин (Сирдалуд), благодаря воздействию на a2–адренергические рецепторы (подтип a2В), оказывает анальгетический эффект на нейропатическую боль ассоциированную с повреждением чувствительных волокон периферического нерва [5]. Обладая самостоятельным анальгетическим эффектом, он усиливает действие традиционных анальгетиков, в том числе опиатов [10]. Комбинация тизанидина (Сирдалуда) и амитриптилина демонстрирует более выраженный эффект, чем амитриптилин в монотерапии на модели хронической головной боли напряжения [2]. Выраженные анальгетические свойства a2–агонистов позволяют успешно использовать Сирдалуд в лечении хронических болевых состояний, включая болевые спазмы, миофасциальную боль, нейропатическую боль и хроническую ежедневную головную боль. Тизанидин представляется особенно многообещающим препаратом для лечения МФС, поскольку одновременно воздействует на боль и сопутствующий мышечный спазм.
Тизанидин (Сирдалуд), a2–адренергический агонист, эффективно воздействует на адренергические системы спинного и головного мозга, в том числе на динамические пулы нейронов, вовлеченных в процесс центральной сенситизации. Сирдалуд уменьшает спастичность благодаря усилению пресинаптической и постсинаптической реципрокной (Ia) и нереципрокной (Ib) ингибиции. Точный механизм, через который Сирдалуд редуцирует боль, неизвестен, но имеются определенные доказательства, что это происходит благодаря модуляции возбуждающих аминокислот глютамата и аспартата, а также субстанции Р [7]. Большинство исследователей поддерживают точку зрения о преимущественном центральном эффекте Сирдалуда, но теоретически допускают его периферический эффект на субстацию Р и возбуждающие аминокислоты.
Эффективность Сирдалуда в монотерапии миофасциальной боли показана в многочисленных исследованиях и подтверждена опытом свободной клинической практики. В мультинациональном исследовании, включавшем 2251 пациента, Hutchinson DR and Daniels F. продемонстрировали, что эффект тизанидина в лечении болезненного мышечного спазма, классифицируемый как очень хороший и хороший, достигается у 89% пациентов [4]. Согласно клиническим исследованиям обезболивающий и миорелаксирующий эффект тизанидина (Сирдалуда) в дозе 6 мг в сутки при 3–кратном приеме в отношении острого болезненного мышечного спазма проявляется уже в течение первых трех суток от начала лечения [6]. При назначении Сирдалуда для лечения МФС характерные для него побочные эффекты (сухость во рту, сонливость, головокружение и общая слабость) развиваются существенно реже, чем при лечении спастичности, что обусловлено меньшими целевыми дозировками. Благодаря высокой эффективности и незначительным побочным эффектам Сирдалуд рассматривается как препарат первой очереди выбора для лечения острой и подострой миофасциальной боли в монотерапии и как препарат первой очереди выбора для лечения хронического МФС в комбинации с другими медикаментами (чаще с антидепрессантами).



Литература
1. Bennett RM. Emerging concepts in the neurobiology of chronic pain: Evidence of abnormal sensory processing in fibromyalgia. // Mayo Clin Proc 1999;74:385–398
2. Bettucci D, Testa L, Calzoni S et al. Combination of tizanidine and amitriptyline in the prophylaxis of chronic tension–type headache: evaluation of efficacy and impact on quality of life. // J Headache Pain 2006;7(1):34–36
3. Blasberg B, Chalmers A. Temporomandibular pain and dysfunction syndrome associated with generalized musculoskeletal pain: A retrospective study. // J Rheumatol 1989;16:87–90
4. Hutchinson DR, Daniels F. A multinational study in general practice to evaluate the effectiveness and tolerability of tizanidine in the treatment of painful muscle spasms. // Br J Clin Res 1990; 1:39–48
5. Leiphart JW, Dills CV, Levy RM. Alpha2–adrenergic receptor subtype specificity of intrathecally administered tizanidine used for analgesia for neuropathic pain. // J Neurosurg. 2004;101(24):641–647
6. Mojica JAP, Mancao BD, Perez MLP et al. A dose–finding therapeutic trial on tizanidine in Filipinos with acute muscle spasm. // Philipp J Intern Med 1994;32:141–145
7. Moon DE, Lee DH, Han HC et al. Adrenergic sensitivity of the sensory receptors modulating mechanical allodynia in a rat neuropathic pain model. // Pain 1999;80:589–595
8. Pace MC, Mazzariello L, Passavanti MB et al. Neurobiology of pain. // J Cell Physiol 2006 Jun 1
9. Skootsky SA, Jaeger B, Dye RK. Prevalence of myofascial pain in general internal medicine practice. // West J Med 1989;151:157–160
10. Smith H, Elliott J. Alpha2 receptors and agonists in pain management. // Curr Opin Anaesthesiol 2001;14(5):513–518
11. van Tulder MW, Touray T, Furlan AD, et al. Muscle relaxants for nonspecific low back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration. // Spine 2003;28:1978–1992


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak