Независимо от этиологии развитие боли при этих заболеваниях тесно связано с процессами тканевого воспаления (локального или системного) и сопровождается гиперэкспрессией ЦОГ–2 и выбросом противовоспалительных простагландинов (ПГ). Поэтому НПВП – важнейшая группа препаратов для патогенетической терапии боли при заболеваниях опорно–двигательного аппарата. Ряд НПВП разрешен к безрецептурному отпуску. Широкое использование НПВП обусловлено главным образом острой и хронической патологией суставов и позвоночника, возникающей вследствие аутоиммунных нарушений, перенесенных травм и дегенеративных процессов. Воздействуя на различные звенья воспаления, НПВП обладают анальгетическим эффектом: уменьшают боли, улучшают кровоснабжение и подвижность суставов и позвоночника, что, в свою очередь, приводит к улучшению качества жизни.
Основной механизм фармакологического действия НПВП – блокада циклооксигеназы (ЦОГ) – фермента, регулирующего биотрансформацию арахидоновой кислоты. Выделено две изоформы ЦОГ – ЦОГ–1 и ЦОГ–2. ЦОГ–1 присутствует в большинстве тканей, относится к «структурным» ферментам и участвует в регуляции гомеостаза. ЦОГ–2, напротив, в норме в большинстве тканей не обнаруживается, однако ее уровень бывает повышен при развитии тканевого повреждения и воспаления. В настоящее время представления о том, что ЦОГ–2 является только «патологическим» ферментом, пересмотрены. Доказана роль ЦОГ–2–зависимого синтеза ПГ при заживлении язв, «адаптивной цитопротекции» клеток ЖКТ, функции почек и др. [3].
Когда выяснилось, что терапевтическая мишень НПВП – циклооксигеназа (ЦОГ)–2 и основная причина развития их нежелательных эффектов – блокада физиологической изоформы ЦОГ–1 и снижение синтеза «цитопротективных» простагландинов (ПГ) – были созданы селективные ингибиторы ЦОГ–2 (селективные НПВП), что значительно расширило применение НПВП в целом.
Классификация НПВП по селективности в отношении ЦОГ представлена в таблице 1.
НПВП широко используются для лечения острого асептического воспаления, возникающего в местах прикреплений сухожилий мышц и связок вследствие травм или чрезмерных физических нагрузок (например, плечелопаточного периартрита). По данным РКИ, НПВП достоверно превосходят по своей эффективности плацебо. Монотерапия средними и высокими дозами НПВП при этой патологии позволяет добиться купирования боли и восстановления функции к 7–14–му дню у 70–80% пациентов [3].
По своему лечебному действию селективные НПВП не уступают традиционным препаратам, что было показано в РКИ по мелоксикаму. При острых бурситах, тендинитах и энтезопатиях доказан хороший лечебный эффект локальных форм НПВП. В соответствии с результатами многочисленных РКИ и соответствующего мета–анализа применение НПВП позволяет достоверно снизить выраженность боли, улучшить общее самочувствие и ускорить восстановление нормальной функции как при острой, так и при хронической боли в НЧС. В среднем монотерапия этими препаратами приводит к уменьшению уровня боли на 20–50%, что превышает эффект плацебо и парацетамола.
По своему лечебному действию монотерапия НПВП не уступает или несколько превосходит другие методы фармакологической и нефармакологической коррекции боли при этой патологии, такие как использование миорелаксантов, массаж и мануальная терапия. Комбинация НПВП и миорелаксантов более эффективна, чем монотерапия этими препаратами [1,3].
Имеются данные, что НПВП при длительном применении у больных с острой и хронической болью в НЧС более эффективны, чем «мягкие» опиоидные препараты (трамадол).
НПВП считаются препаратами выбора для лечения острого подагрического артрита (ОПА). Для достижения максимального действия следует назначать НПВП как можно раньше (в первые сутки развития артрита) и использовать высокие дозы препарата. Применение НПВП в максимальных терапевтических дозах позволяет добиться купирования основных клинических признаков артрита или значительного улучшения состояния (сохранение слабой боли) к 3–5–м суткам у ~80% пациентов с ОПА.
Традиционно для купирования ОПА используют индометацин; тем не менее, по данным РКИ, другие НПВП не уступают по эффективности этому препарату. Необходимо отметить, что сНПВП (в частности, мелоксикам) также эффективны для купирования ОПА, как и традиционные НПВП. По результатам проведенных исследований были сделаны следующие выводы:
• НПВП являются эффективным средством для симптоматического лечения боли и воспаления при острых и хронических заболеваниях опорно–двигательной системы.
• НПВП – препараты выбора для купирования боли, связанной с острым поражением околосуставных мягких тканей ревматической природы, боли в НЧС и при ОПА.
• НПВП в среднетерапевтических дозах более эффективны, чем высокие дозы парацетамола.
• НПВП при длительном применении не уступают по своему лечебному действию «мягким» опиоидным препаратам.
• При заболеваниях опорно–двигательной системы сНПВП не уступают по своей эффективности нНПВП.
Оборотной стороной эффективности фармакотерапии является риск развития нежелательных побочных эффектов. Особенно остро эта проблема стоит в отношении пожилых пациентов, которые зачастую имеют коморбидные заболевания, требующие отдельной терапии. Побочные эффекты НПВП напрямую связаны с механизмом действия. К ним относятся поражения ЖКТ, нарушение агрегации тромбоцитов, функции почек, негативное влияние на систему кровообращения.
Фармацевтической компанией Сотекс представлен препарат Амелотекс® (международное название – мелоксикам). Относится к классу оксикамов, производное энолиевой кислоты. Вспомогательные вещества: меглумин, гликофурфурол, полоксамер 188, натрия хлорид, глицерол, натрия гидроксид (раствор 1М), вода д/и.
Препарат оказывает противовоспалительное, жаропонижающее и анальгезирующее действие. Селективно ингибирует ферментативную активность ЦОГ–2. Подавляет синтез ПГ в области воспаления в большей степени, чем в слизистой оболочке желудка или почках. Реже вызывает эрозивно–язвенные поражения ЖКТ.
Особенность препарата в том, что он предназначения для широкого применения, так как обладает наименьшим системным воздействием, а работает только в месте воспаления. Амелотекс® не оказывает повреждающего действия на желудочно–кишечный тракт, сердечно–сосудистую систему, функцию почек.
Фармакокинетика: Связывание с белками плазмы составляет 99%. Проходит через гистогематические барьеры, проникает в синовиальную жидкость. Концентрация в синовиальной жидкости достигает 50% от Cmax в плазме. Выводится в равной степени с калом и мочой, преимущественно в виде метаболитов. Через кишечник в неизмененном виде выводится <5% от величины суточной дозы, в моче в неизмененном виде препарат обнаруживается только в следовых количествах.
Т1/2 мелоксикама составляет 15–20 ч. Плазменный клиренс составляет в среднем 8 мл/мин. У пациентов пожилого возраста клиренс препарата снижается. Vd низкий и составляет в среднем 11 л.
В 2008 году было проведено исследование применения препарата Амелотекс® при лечении больных с заболеваниями опорно–двигательного аппарата в терапевтической практике. Целью исследования была оценка эффективности и переносимости нового селективного НПВП Амелотекс® в терапевтической практике.
Исследование проводилось в Санкт–Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова.
В исследовании участвовали 25 пациентов в возрасте от 23 лет до 81 года с диагнозами, наиболее часто встречающимися в практике терапевта – остеохондроз, гонартроз, полиостеоартроз. Пациентам был назначен препарат Амелотекс® по 1 ампуле (1,5 мл.) внутримышечно 1 раз в день в течение 6 дней.
Высокую эффективность применения препарата отметили как пациенты, так и врачи. 80% больных отметили улучшение после применения Амелотекс®, 20% пациентов – значительное улучшение. Селективный НПВП Амелотекс® переносился очень хорошо, что констатировали 61% больных, 36% больных расценивали переносимость как хорошую и 3% больных – как удовлетворительную.
Полученные данные свидетельствуют о целесообразности применения препарата Амелотекс® при лечении больных с заболеваниями опорно–двигательного аппарата. Проведенное клиническое исследование показало: Амелотекс® обладает выраженным симптом–модифицирующим действием, что проявляется уменьшением выраженности болевого синдрома, увеличением объема движений в суставах и позвоночнике, уменьшением индекса WOMAC. Исследователи отметили высокую клиническую эффективность и хорошую переносимость препарата у обследованных больных, что позволяет рекомендовать его для широкого применения в клинической практике.
Препарат следует вводить глубоко в/м по 7,5–15 мг 1 раз/сут. Максимальная доза – 15 мг/сут. Таблетированные формы препарата следует принимать во время еды. При ревматоидном артрите препарат назначают по 15 мг/сут. При достижении положительного терапевтического эффекта доза может быть снижена до 7,5 мг/сут. При остеоартрозе суточная доза составляет 7,5 мг/сут., при необходимости дозу повышают до 15 мг/сут. При анкилозирующем спондилите препарат назначают в дозе 15 мг/сут. Максимальная суточная доза – 15 мг.
Начальная суточная доза у пациентов с повышенным риском побочных эффектов не должна превышать 7,5 мг/сут. При незначительном или умеренном снижении функции почек (КК>25 мл/мин.) коррекции дозы не требуется. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, максимальная доза – 7,5 мг/сут.
Печеночная или почечная недостаточность средней степени тяжести существенного влияния на фармакокинетику мелоксикама не оказывает.
Хочется надеяться, что с появлением на российском фармацевтическом рынке высокоэффективного и безопасного отечественного препарата Амелотекс® прогноз и течение заболеваний опорно–двигательного аппарата улучшатся, что, несомненно, повысит качество жизни огромного числа пациентов.
Литература
1. Насонов Е.Л Нестероидные противовоспалительные препараты (Перспективы применения в медицине). М.: Анко, 2000; 142 с.
2. Насонов Е.Л., Лазебник Л.Б., Беленков Ю.Н. и др. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. М.: Алмаз, 2006, 88с.
3. Насонов Е.Л., Лазебник Л.Б., Кукушкин М.Л., Яхно Н.Н. и др. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. М.: ИМА–пресс
4. Каратеев А.Е., Насонова В.А. Развитие и рецидивирование язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты: влияние стандартных факторов риска
5. Ward M. Clinical measures in rheumatoid arthritis: which are useful in assessing patients? J Rheumatology 1994; 21:17–27.
6. Kean W., Buchanan W. The use of NSAIDs in rheumatic disorders 2005: a global perspective.
