Возможности врача общей практики в профилактике и лечении цереброваскулярных расстройств

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №29 от 27.12.2006 стр. 2069
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Топчий Н.В., Мовшович Б.Л., Денисова Н.В. Возможности врача общей практики в профилактике и лечении цереброваскулярных расстройств // РМЖ. 2006. №29. С. 2069

Цереброваскулярные расстройства представляют собой одно из наиболее распространенных патологических состояний в структуре неврологического приема врача общей практики. Важно отметить, что в последние годы отмечается тенденция к увеличению встречаемости этих нарушений не только в пожилом возрасте, но и среди лиц среднего и молодого возраста. При этом одним из первых симптомов сосудистых когнитивных расстройств является снижение памяти.

Память представляет собой один из наиболее ценных даров, которым наделила природа человека, и возможности ее, согласно исследованиям, поистине безграничны. Весь пережитый человеком опыт в виде воспоминаний составляет важнейшую часть человеческой личности. К сожалению, именно память часто становится той мишенью, которую поражает возраст и различные заболевания.
Нарушения памяти могут быть вызваны разными причинами. В пожилом возрасте это нередко болезнь Альцгеймера, которая во второй половине жизни поражает от 5 до 20% пациентов врача общей практики. Механизмы возникновения болезни Альцгеймера очень сложны и до конца не изучены. Однако известно, что риск развития этого заболевания многократно увеличивается с возрастом, а также при наличии заболеваний сердечно–сосудистой системы, после перенесенного инсульта и черепно–мозговой травмы. Важен и семейный анамнез, потеря памяти у близких родственников. По статистике несколько чаще страдают этим заболеванием женщины и лица с низким уровнем образования.
Первым и главным симптомом заболевания является нарастающая забывчивость – вначале незначительных событий и деталей, что не обращает на себя первое время внимание окружающих. Однако диагностика заболевания на этой стадии является залогом успешного лечения. Поэтому врачу общей практики (семейному врачу), как специалисту первого контакта с пациентом, так важно уметь диагностировать это заболевание на ранних стадиях. На поздних стадиях заболевания нарушается не только память, но и развиваются психические расстройства и неадекватное поведение. Пациент не узнает своих родственников, не может себя обслуживать: самостоятельно одеваться и ухаживать за собой. Утрата вследствие имеющихся нарушений независимости и самостоятельности, необходимость посторонней помощи в быту свидетельствуют о развитии слабоумия (деменции).
Врач общей практики может предложить пациенту опросник, в котором перечислены наиболее типичные симптомы, характерные для возрастной забывчивости (табл. 1)
Если пациент набирает более 42 баллов, целесообразно начинать лечение. Важная задача для родственников пациента – создать благоприятную эмоциональную атмосферу в семье. Положительные эмоции имеют не меньшее значение для повышения качества жизни пациента, чем медикаментозное лечение. Отношение родственников к пациенту должно быть неизменно уважительным и по–доброму сочувственным. Недопустимы насмешки, поучающий тон или пренебрежение. Также не следует заставлять пациента заниматься «тренировкой» памяти: полезная для здоровых лиц, она неэффективна у пациентов и будет служить лишь дополнительным поводом для волнений и стресса.
Деятельность головного мозга сопряжена с высокими энергозатратами. Однако нервная ткань имеет ограниченные энергетические ресурсы, в связи с чем непременное условие ее функциональной активности и жизнеспособности – стабильная перфузия мозга. Снижение мозгового кротовока приводит к ограничению его функциональных возможностей, а полное прекращение или падение до 10 мл на 100 г мозгового вещества в минуту – к развитию необратимых нарушений.
Наиболее часто нарушение нормальной гемодинамики мозга развивается на фоне атеросклероза, артериальной гипертензии или при их сочетании. Немалую роль играют заболевания сердечно–сосудистой системы, заболевания крови, васкулиты и другие патологические состояния, ведущие к расстройствам системной гемодинамики и микроциркуляции. На этом фоне развиваются стойкие проявления цереброваскулярной патологии.
Среди сосудистых поражений головного мозга выделяют хроническую сосудисто–мозговую недостаточность и острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), проявляющиеся в виде преходящих расстройств (транзиторных ишемических атак) и инсультов. ОНМК, протекающие по ишемическому типу, возникают в результате несоответствия между потребностью мозга в кислороде и энергетических субстратах, доставляемых кровью, с одной стороны, и резким снижением церебральной перфузии, сочетающейся с недостаточными компенсаторными возможностями коллатерального кровообращения – с другой.
Проблема профилактики, диагностики и лечения острых и хронических нарушений мозгового кровообращения весьма актуальна. Цереброваскулярная болезнь – вторая после ишемической болезни сердца ведущая причина смерти и ведущая причина инвалидности среди взрослого населения в развитых странах, что определяет ее, как одну из важнейших медицинских и социальных проблем. Например, в Соединенных Штатах в настоящее время ежегодно происходит приблизительно 700 тыс. новых инсультов и имеется приблизительно 4 млн. оставшихся в живых после инсульта инвалидов, нуждающихся в посторонней помощи. Рост распространенности данной патологии связан как с общим «омоложением» атеросклероза, так и с увеличением продолжительности жизни. При этом в последние десятилетия среди прикрепленного контингента врача общей практики отмечается рост числа пациентов старших возрастных групп. А заболеваемость и смертность от инсульта среди пациентов, обслуживаемых семейным врачом, является одним из критериев оценки деятельности врача общей практики (семейного врача).
Частота ишемических инсультов намного превышает кровоизлияния в мозг. Отложение липидных комплексов в интиме артерий с формированием атероматозной бляшки, ее последующим ростом за счет оседания форменных элементов крови приводит к развитию критического стеноза или полной окклюзии сосудов, питающих головной мозг. Только наличие системы коллатерального кровообращения позволяет поддерживать достаточный уровень мозгового кровотока в условиях поражения одной или двух магистральных артерий. В случае множественного поражения сосудов компенсаторные возможности оказываются недостаточными и создаются предпосылки для развития ишемического инсульта. В этой ситуации важным фактором, приводящим к возникновению ОНМК, является нестабильность артериального давления – особенно артериальная гипотензия, как во время сна, так и возникающая на фоне острого инфаркта миокарда или коллапса.
На фоне активации системы гемостаза (гиперагрегация тромбоцитов, уменьшение деформируемости эритроцитов, повышение вязкости крови) формируется тромб в месте замедленного или турбулентного кровотока, приводящий к развитию тромботического инфаркта головного мозга. Эмболический инфаркт развивается обычно в результате кардиальной эмболии (при мерцательной аритмии, постинфарктной аневризме, эндокардите) или артерио–артериальной эмболии (тромбы на атероматозной бляшке артериальной стенки).
Дисциркуляторная энцефалопатия нередко предшествует или является следствием перенесенного инсульта. В соответствии с критериями НИИ неврологии РАМН (2001) термином «дисциркуляторная энцефалопатия» обозначается цереброваскулярная патология, морфологическим субстратом которой являются множественные очаговые и (или) диффузные поражения головного мозга. Клинически дисциркуляторная энцефалопатия проявляется общемозговыми симптомами: ухудшением памяти, головной болью, головокружением, шумом в голове, снижением работоспособности, интеллекта.
Хроническая цереброваскулярная недостаточность при поражениях магистральных артерий головы (атеросклеротическая энцефалопатия) протекает с вертебробазилярным синдромом, эпизодами головокружений, шаткостью походки, мельканием «мушек» перед глазами, скотомами. Для органических поражений мозга характерна триада симптомов H. Walter (1955):
• ослабление памяти,
• ухудшение понимания,
• несдержание аффектов.
Выделяются три стадии болезни:
• первая стадия – плохое запоминание ближайших событий, жалобы на головные боли, головокружение, шум в голове, снижение внимания, работоспособности; больные раздражительны, слабодушны, часто субдепрессивны, астеничны; неврологическая симптоматика скудная, рассеянная (легкая асимметрия носогубных складок, девиация языка, анизорефлексия);
• вторая стадия – ухудшаются память, усвоение новых знаний, снижается мыслительная продукция, профессиональная работоспособность; мышление вязкое, круг интересов ограничен, ухудшается ночной сон; неврологическая симптоматика: атаксия, легкая дизартрия, иногда патологические рефлексы;
• третья стадия – снижение интеллекта, апатия, эмоциональное оскудение, головокружение, шаткость походки, тремор, дизартрия; симптомы орального автоматизма, патологические рефлексы.
По темпам развития выделяют три основных варианта:
• малопрогредиентный, с постепенным нарастанием когнитивных расстройств;
• «ступенеобразный», пароксизмальный – очередное усугубление симптоматики связано с церебральным гипертензивным кризом, транзиторной ишемической мозговой атакой, инсультом;
• смешанный (промежуточный) вариант.
Врачу общей практики важно уметь определять наиболее ранние формы хронических нарушений мозгового кровообращения – начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ). В качестве критериев НПНКМ принимают наличие двух или более из нижеперечисленных симптомов, которые повторяются, как минимум, один раз в неделю в течение как минимум 3 мес.: снижение памяти, головная боль, головокружение, шум в голове, снижение работоспособности, повышенная раздражительность, нарушение сна. Среди других проявлений могут отмечаться чувство тяжести в голове, ощущение неустойчивости при ходьбе и др. НПНКМ нередко предшествует стресс и физическое перенапряжение, употребление алкоголя, неблагоприятные метеорологические факторы. В неврологическом статусе могут быть выявлены признаки вегетативно–сосудистой и эмоциональной лабильности, недостаточность конвергенции, умеренно выраженные симптомы орального автоматизма. При нейропсихологическом обследовании пациента обычно выявляют замедленность мышления, особенно в процессе решения интеллектуальных задач, без качественных изменений высших психических функций. Клинико–эпидемиологические исследования свидетельствуют о существенной распространенности НПНКМ. Нарастающие проявления НПНКМ ведут к развитию дисциркуляторной энцефалопатии, поэтому врачу общей практики так важно своевременно выявлять таких пациентов и проводить адекватную коррекцию нарушений мозгового кровообращения на ранних этапах.
При лечении дисциркуляторной энцефалопатии для коррекции артериальной гипертензии наиболее эффективны ингибиторы АПФ, b–адреноблокаторы, антагонисты кальция, диуретики (выбор группы препаратов и подбор доз индивидуальный). Коррекция гиперлипидемии предусматривает диетические рекомендации, гиполипидемическую терапию. Коррекция гемореологических показателей (дозировки ацетилсалициловой кислоты и других антиагрегантов, тактика их применения) индивидуальны. Рекомендуется длительная поддерживающая терапия с использованием церебральных вазодилататоров. При преимущественном поражении каротидного бассейна показан винпоцетин.
Винпоцетин увеличивает перфузию как в корковых отделах, так и в белом веществе, это касается в первую очередь зон гипоперфузии («феномен, обратный обкрадыванию»). Препарат сглаживает межрегионарную асимметрию за счет выравнивания кровотока в разных отделах мозга (модулирующий эффект). Его нейропротективное действие винпоцетин выражается в улучшении памяти, стабилизации эмоционально–волевой сферы, уменьшении выраженности астении, цефалгий, вестибуло–мозжечковых нарушений. Пациенты становятся более контактными, адекватными, уменьшаются слезливость, эмоциональная лабильность. Препарат назначается в дозе 5–10 мг (1–2 таблетки) 3 раза в сутки, длительно.
Если преобладает клиника вертебробазилярной недостаточности, лучший эффект дает циннаризин. При сочетанной сосудистой патологии мозга и сердца можно рассчитывать на эффект антагонистов кальция.
Ноотропы (пирацетам) назначаются циклами по 20–30 дней в дозе 0,4–0,8 мг (1–2 капсулы или таблетки). К препаратам с комплексным действием относятся фезам (пирацетам + циннаризин), инстенон (таблетка инстенон форте содержит 60 мг гексобендина гидрохлорида, 100 мг этамивана, 60 мг этофиллина). Назначаются по 1–2 таблетки в день циклами до 6 недель.
Действие нейропротекторов направлено на разные этапы ишемического каскада повреждения клеток мозга. По данным экспериментальных исследований, нейропротекторы способны значительно уменьшить зону инфаркта мозга и увеличить продолжительность терапевтического окна других препаратов при ОНМК. Однако они эффективны и для проведения вторичной нейропротекции для прерывания отсроченных механизмов смерти клеток (отдаленные последствия ишемии: избыточного синтеза оксида азота, оксидантного стресса, иммунных сдвигов, локального воспаления, нарушений микроциркуляции и гематоэнцефалического барьера, развитие апоптоза.
Вот уже более 10 лет российские врачи общей практики работают с препаратом Танакан, который представляет собой стандартизированный экстракт из натурального сырья. Важнейшими компонентами, входящими в состав препарата являются флавоноидные гликозиды и терпеновые лактоны (гинкголиды и билобалид). Всем этим компонентам присуща высокая антиоксидантная активность и широкий спектр фармакологического действия. Терпены оказывают еще и противовоспалительный эффект. Танакан обладает мембраностабилизирующим действием, способствует поддержанию эластичности и прочности стенок кровеносных сосудов, улучшает кровоснабжение мозга, увеличивает степень насыщения мозга кислородом, оказывает ингибирующее влияние на агрегацию тромбоцитов, эритроцитов и нейтрофилов. В результате происходит улучшение кровоснабжения головного мозга, повышается работоспособность и умственная активность, улучшается память и концентрация внимания. В исследованиях, проведенных на достаточно большом клиническом материале, показано, что назначение Танакана пожилым пациентам с легкими и умеренными когнитивными нарушениями способствует улучшению самочувствия и уменьшению когнитивных расстройств, улучшению выполнения нейропсихологических тестов, нормализации биоэлектрической активности головного мозга. Так, в работе В.А. Парфенова и Ю.А. Старчиной (2005 г.) было показано улучшение когнитивных функций у больных с артериальной гипертензией на фоне лечения Танаканом. В ходе проведенного исследования у пациентов через месяц лечения увеличилась умственная работоспособность и улучшилось внимание, увеличилось количество повторяемых цифр вслух как в прямом, так и в обратном порядке, увеличилось количество слов при выполнении пробы на ассоциации, улучшилась зрительная память. В этом же исследовании после двухмесячного курса лечения Танаканом у пациентов отмечалось уменьшение показателей депрессии по шкале Бека и уменьшение личностной тревожности по шкале Спилберга. Улучшение эмоционального состояния больных авторы объяснили мягким психотропным действием Танакана, характеризующимся сочетанием стимулирующего, анксиолитического, вегетотропного и гипностабилизирующего эффектов.
Танакан оказывает разностороннее положительное воздействие на мозговой кровоток, не вызывая эффекта «обкрадывания». Этот эффект достигается за счет нормализации тонуса сосудов пораженной области, а не простого их повсеместного расширения. За счет ингибирования фактора активации тромбоцитов Танакан снижает степень агрегации форменных элементов крови, улучшая тем самым ее реологические свойства. Одним из наиболее важных свойств Танакана является способность его компонентов дезактивировать свободные радикалы. Антиоксидантные свойства Танакана были продемонстрированы в многочисленных экспериментальных работах. Поскольку процессы перекисного окисления липидов играют весьма существенную роль в повреждении нейронов как при гипоксии, так и при нейродегенеративных процессах, наличие у Танакана выраженных антиоксидантных свойств позволяет применять этот препарат при сосудистых когнитивных расстройствах смешанной и сосудисто–дегенеративной природы.
В большой серии двойных слепых плацебо–контролируемых исследований был показан положительный ноотропный эффект Танакана в виде улучшения памяти, внимания и других когнитивных функций, нормализации биоэлектрической активности головного мозга как у пациентов с сосудистой мозговой недостаточностью, так и при нейродегенеративном процессе. Существуют наблюдения, что длительный прием Танакана уменьшает риск возникновения болезни Альцгеймера.
Результаты исследования эффективности и безопасности препарата Танакан были проведены в амбулатории общей врачебной практики с участием 47 пациентов (12 мужчин и 35 женщин) в возрасте от 43 до 79 лет (средний возраст 64,5±3,5 лет) с мягкой и умеренной артериальной гипертензией. Они показали, что у данной категории больных Танакан хорошо сочетается с различными гипотензивными препаратами, улучшает память и другие когнитивные функции, уменьшает выраженность головных болей, эффективно устраняет головокружение и эмоциональные расстройства, повышает комплаенс пациентов к проводимой терапии.



Литература
1. Дамулин И.В. Актуальные аспекты нейрогериатрии в практике терапевта //Методические рекомендации для врачей общей практики.–М.–2005.–23 с.
2. Денисов И.Н., Мовшович Б.Л. Неврология в общей врачебной (семейной практике) //В кн. Общая врачебная практика (семейная медицина).–М.–2005.–с.845–876
3. Захаров В.В. Применение танакана в нейрогериартрической практике // Неврологический журнал.–1997.–т.5.–с.42?49
4. Парфенов В.А. и Старчина Ю.А. Лечение Танаканом неврологических расстройств у больных с артериальной гипертензией // РМЖ.– 2005.–т.13.–№22.–с.3?6
5. Смирнов В.Е. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (лечение, профилактика, трудоспособность) //Лечащий врач.–2000.–№5–6.– с. 243–245
6. Тимербаева С.Л., Суслина З.А., Бодарева Э.А. и др. Танакан в лечении начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга // Журнал невропатологии и психиатрии. – 2000.– №8. с.15
7. Шмырев В.И., Шестакова А.Г., Торшин М.Б. и др. Применение препарата танакан в амбулаторной практике //Сб. научно–практических работ, посвященный 75 – летию поликлиники медицинского центра. – 2001. – с.66–67
8. Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Захаров В.В. и др. Применение танакана при начальных стадиях сосудистой мозговой недостаточности: результаты открытого многоцентрового исследования // Журнал невропатологии и психиатрии.– 2002. – №6. с. 112–115
9. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Легкие когнитивные расстройства в пожилом возрасте //Неврологический журнал.–2004.–т.9.–№1.– с.4–8
10. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Сосудистые когнитивные расстройства //РМЖ. – 2005. –т.13.– №12. – с.2–7


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak