Зомиг – реальность лечения приступов мигрени

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №23 от 29.11.2006 стр. 1653
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Алексеев В.В. Зомиг – реальность лечения приступов мигрени // РМЖ. 2006. №23. С. 1653

По распространенности среди населения мигрень может сравниться только с головной болью напряжения и колеблется, по данным разных авторов, от 5 до 25%, что отражает не истинное ее распространение, а обращаемость к врачам по поводу этого типа головной боли [8,17,35,38].

Мигрень оказывает дезадаптирующее влияние на состояние больного, которое варьирует в зависимости от интенсивности сопутствующих симптомов и частоты приступов. В формировании нарушения адаптации ведущим, хотя и не единственным, является интенсивность болевого синдрома [36]. В одних случаях болевой синдром средней интенсивности сопровождается значительной социальной дезадаптацией, нарушением выполнения привычной деятельности, в других – интенсивный болевой синдром ее почти не нарушает. Исследования, проведенные в разных странах, показали, что во время приступа мигрени более чем у 70% больных снижается трудоспособность и, как минимум, треть из них прекращает свою обычную деятельность и предпочитает постельный режим [31,39]. Даже между приступами, когда отсутствуют симптомы заболевания, боязнь его возникновения может оказывать глубокое влияние на взаимоотношения больного в семье, с друзьями, коллегами по работе. Значительное количество больных берут освобождение от работы на 1–4 дня в году из–за мигрени. Известно также, что каждый больной мигренью дополнительно теряет от 1 до 9 дней в году, работая во время приступа, но с более низким качеством. Экономические расчеты показывают, что непрямые потери от мигрени составляют огромные суммы, исчисляемые миллионами долларов США [5,8,20,21,27,28,34].
Мигрень рассматривается как хроническое заболевание, обусловленное наследственно детерминированной дисфункцией вазомоторной регуляции, проявляющееся относительно стереотипными пароксизмальными приступами сильной головной боли (ГБ) пульсирующего характера чаще в одной половине головы, которое сопровождается в большинстве случаев тошнотой, иногда рвотой, плохой переносимостью яркого света (фотофобией) и громких звуков (фонофобией), реже обостренным восприятием запахов (осмофобией). Различное сочетание этих основных клинических симптомов легло в основу диагностических критериев мигрени, выделяющих ее из других форм первичных ГБ [7]. Несмотря на клинический полиморфизм сочетания основных и сопутствующих мигренозному приступу симптомов (при сохранении индивидуальной стереотипности), при общей длительности от 4 до 72 часов, в приступе мигрени можно выделить несколько последовательных стадий его развития, плавно переходящих одна в другую. Клиническая очерченность каждой из них значительно варьирует от пациента к пациенту. Эти стадии обозначаются как продрома, аура (в случае мигрени с аурой), стадия собственно головной боли, стадия разрешения от головной боли и постдромальный период [6].
Продромальные симптомы развиваются медленно, часто более заметны окружающим лицам и, как правило, определяются только ретроспективно после развития приступа ГБ. Они встречаются накануне или за несколько часов до начала ГБ и наблюдаются у 40% больных. Могут наблюдаться: чрезмерно активное поведение, немотивированная усталость, снижение концентрации внимания, замедленное мышление. Меняются мотивационные и эмоциональные потребности. Стадия ауры чаще сопровождается зрительными нарушениями. Типичны мигрирующая скотома, фотопсии, реже гемианопсии. Менее распространенными являются парестезии, которые распространяются от кончиков пальцев на верхнюю конечность, лицо, рот, язык и могут персистировать в течение 10–30 минут. Неврологическая аура наблюдается у 10–15% больных мигренью и редко предшествует каждому приступу. Некоторые пациенты имеют только зрительную ауру, а последующая ГБ может полностью отсутствовать или ощущаться легким дискомфортом в области лба, продолжающемся от 30 минут до 2 часов. ГБ может начаться тут же вслед за неврологической аурой, по ее окончании, или может быть отсроченной на несколько минут. Очень редко аура и ГБ начинаются одновременно.
Собственно ГБ – наиболее типичный признак мигрени. Она формируется медленно из ощущения дискомфорта, перерастающего в боль. Боль – первоначально мягкая, затем умеренная и постепенно может стать сильной. Время развития ГБ длится от 30 минут до 1 часа, продолжаясь обычно 12–24 часа. Примерно в половине случаев ГБ не сопровождается пульсацией, и даже в тех случаях, когда имеется пульсация, она часто непостоянная и может провоцироваться движением головы или изменением положения тела. Во время ГБ пациенты могут испытывать фотофобию, фонофобию, осмофобию, анорексию. Некоторые больные отмечают гаптофобию – антипатию к прикосновению. Большинство пациентов ощущает тошноту, которая может переходить в рвоту, в других случаях наблюдаются запоры или повторные опорожнения кишечника. Характерны боль в шее или повышенная чувствительность мышц скальпа, которые могут сохраняться после стадии ГБ. Большинство пациентов сонливы и зевают во время приступа. Попытка спать не всегда успешна из–за боли, хотя больные знают, что сон сможет завершить атаку. Головокружение не типично, но часто больные отмечают неустойчивость при вставании с постели.
Для стадии разрешения или окончания приступа ГБ наиболее распространенным является сон, который наблюдается более чем у 50% пациентов. У некоторых пациентов, особенно детей, после рвоты приступ прекращается.
Стадия постдромы в большинстве случаев характеризуется чувством измотанности, сопровождающейся нарушением концентрации внимания, раздражительностью, спутанностью, физической усталостью, пошатыванием, слабостью или ощущением боли в мышцах. Эти симптомы могут длиться от 1 часа до нескольких дней.
Степень проявлений и клиническая яркость каждой из этих стадий отражает глубину биохимических изменений, лежащих в основе их формирования и степень вовлечения нейрогенных и сосудистых компонентов патогенеза мигренозных приступов.
Патогенез мигрени представляет собой сложное взаимоотношение сосудистых, нейрогенных и нейрохимических преобразований, пока полностью не изученных. Однако известно, что в развитии и течении приступа мигрени наблюдается последовательность сосудистых изменений, в какой–то мере эквивалентных стадийности клинических проявлений [2]. Во время первой фазы происходит спазм сосудов, при этом отмечается также уменьшение кровоснабжения самих сосудистых стенок и они становятся особо чувствительными к растяжению. Во второй фазе – дилатации – наступает расширение артерий, артериол, вен и венул, увеличивается амплитуда пульсовых колебаний стенок сосуда. Наиболее четко первая фаза выражена в интрацеребральных сосудах и сосудах сетчатки, а вторая – в ветвях наружной сонной артерии (менингеальных, височных, затылочных). В следующей, третьей, фазе развивается отек сосудистой стенки и периартериальных тканей, что ведет к ригидности стенок сосудов и сопровождается нарушением гематоэнцефалического барьера. В четвертой фазе происходит обратное развитие указанных изменений. Собственно болевые ощущения связываются главным образом со второй (пульсирующие боли) и третьей (тупые боли) фазами приступа, что нашло подтверждение в данных ангиографического и радиоизотопного исследований больных во время приступа мигрени. Активное участие нейрогенных механизмов в патогенезе мигрени предполагается двумя обстоятельствами: собственно наличием ГБ, что подразумевает участие первичных афферентных волокон, и ее односторонней локализацией, которые трудно объяснить без участия системы тройничного нерва. В широком понимании нейрогенные механизмы объединяют в себе также психологические факторы, взаимоотношение ноцицептивных и антиноцицептивных систем, распространяющуюся корковую депрессию Лео, функцией которой является торможение нейрональной активности, и ассоциирующуюся клинически с мигренозной аурой.
 Исходя из этого М. Moskowitz и соавт. [25] выдвинули гипотезу, согласно которой вазоактивные нейропептиды, высвобождающиеся из сенсорных периваскулярных афферентных волокон тройничного нерва и последующее "асептическое нейрогенное периваскулярное воспаление" в сосудах оболочек мозга является необходимым для развития фазы ГБ при мигрени, а сама боль этими волокнами ретранслируется в центральные ноцицептивные отделы. Установление факта иннервации мозговых сосудов волокнами тройничного нерва послужило основанием для обсуждения патогенетического значения так называемой тригемино–васкулярной системы. Тригемино–васкулярная система включает в себя нервные волокна, выполняющие функцию как вазодилататоров, так и вазоконстрикторов. Их воздействие на сосудистую стенку реализуется с помощью нейромедиаторов и нейропептидов. Нейроны, входящие в тригемино–васкулярную систему, могут активироваться в различных звеньях своего следования от афферентных окончаний в стенках церебральных сосудов до их центральных проекций в стволе мозга. Эта теория отводит ключевую роль в воспалительном процессе нейромедиаторам, которые активируют тригемино–васкулярную систему посредством вовлечения центральных и периферических серотонинергических рецепторов (5–НТ–рецепторов). Их активация происходит вследствие высвобождения серотонина из нейрональной системы тригеминального комплекса во время приступа. Поэтому эффективный антимигренозный препарат должен прерывать взаимоотношения внутри тригемино–васкулярной системы, возмещая исходный уровень серотонина и снижая активность серотонинергических нейронов.
Из огромного разнообразия типов и подтипов 5–НТ–рецепторов наиболее значимыми для мигрени являются 5–НТ1В и 5–НТ1D–рецепторы, активация которых является основным плацдармом развертывания клинической картины приступа мигрени. Эти рецепторы находятся как в сосудистой стенке, так и в ядерном комплексе тройничного нерва, и их ингибирование в момент приступа является основной целью лечения мигренозного приступа. Таким образом, синтезированные аналоги серотонина – 5–НТ1В/1D агонисты, оказывающие влияние на периферические и центральные звенья тригемино–васкулярной системы обладают наибольшей антимигренозной активностью. Одним из ярких представителей нового поколения препаратов этой группы (триптанов) является золмитриптан (Зомиг).
Золмитриптан, селективный 5–HT1В/D рецепторный агонист, прошел расширенные клинические испытания для оценки его эффективности и переносимости пациентами, купирующими острый приступ мигрени. Золмитриптан разрабатывался специально с целью усовершенствования суматриптана и представляет новое поколение с улучшенной оральной биодоступностью [11,14], возможностью проникновения через неповрежденный гематоэнцефалический барьер и двойным механизмом действия с активностью как на периферическом, так и центральном уровнях. Периферически он действует в тригемино–васкулярной системе, вызывает краниальную вазоконстрикцию [24] и ингибирует высвобождение нейропептидов [15]. Центрально он тормозит тригемино–васкулярную активность [16] и, как показали клинические исследования, модифицирует серотонинзависимую деятельность ЦНС [29].
Согласно международным критериям Общества по изучению головной боли степень эффективности препарата должна отражать количество приступов мигрени, купированных в пределах 2 часов, без использования других облегчающих приступ медикаментов и без повторения приступа в течение 24 часов [18]. В большинстве клинических исследований антимигренозных препаратов до настоящего времени показателем эффективности был так называемый «критерий Glaxo» – снижение интенсивности ГБ в форме перехода от сильной или умеренной в исходном состоянии, в легкую или исчезновение ГБ боли в течение 2 часов после приема препарата [37]. Дозозависимые исследования 1,0– 25,0 мг Зомига показали, что эффект в течение 2–х часов при приеме 2,5 мг был значительно выше, чем 1,0 мг, но без существенных различий с 5,0 мг. Следовательно, 2,5 мг может считаться стандартной дозой [30]. Рандомизированные двойные слепые плацебо – контролируемые исследования 2,5 и 5 мг Зомига показали последовательный 2–часовой эффективный ответ в 62–67% в сравнении с ответом плацебо в 19–36% [33]. Показано также, что начало действия препарата происходит в пределах 45 минут, с повышением степени эффективности вплоть до 73% в последующие 4 часа после приема 2,5 мг Зомига. Аналогичная тенденция просматривалась в отношении исчезновения ГБ, отмечаемая у 42% пациентов через 4 часа после приема 2,5 мг Зомига [33]. Через 2 часа приема такой же дозы Зомига наблюдалось эффективное исчезновение сопутствующих симптомов: тошноты (20%), фотофобии (39%) и фонофобии (40%).
В длительном исследовании с участием 2058 пациентов (пролечено свыше 31000 приступов мигрени начальной дозой 5 мг) наблюдался 2–часовой эффект в 81% приступов [19]. Анализ всех приступов, когда пациенты выбирали для повторного лечения ГБ умеренной или сильной интенсивности дозу 5 мг, показал, что таких пациентов было 9,5%. Эффективный 2–часовой ответ в этом случае достигал 90%. Результаты другого долгосрочного исследования показали аналогичную высокую эффективность Зомига в дозе 2,5 мг [25].
Исследование устойчивости мигренозных симптомов, в котором пациентам позволялось использовать для лечения приступа дозы 2,5 или 5 мг (вплоть до 15 мг/сут.), показало, что из почти 50000 пролеченных приступов 23% требовали повторную дозу в случаях устойчивой ГБ умеренной или выраженной интенсивности. В 80% эффект наблюдался на дозе 2,5 мг [25].
Анализ результатов исследования, в котором пациенты использовали 5 мг Зомига для купирования 30 или более приступов мигрени, показал последовательный 2–часовой эффект в 81% для всех приступов, а в 50% случаев полное купирование ГБ [40]. Сравнивая эффективность 2–часового действия препарата в 1 и 30 приступе мигрени, она наблюдалась у 86 и 84% пациентов соответственно, а полное купирование ГБ – у 52 и 54%. Аналогичные результаты отмечались и в других исследованиях [32]. Различий эффективности Зомига в купировании ГБ при мигрени с аурой и без ауры не отмечалось [12,33].
В клинических исследованиях применения Зомига при лечении приступов мигрени, связанной с менструацией (приступ мигрени, который возникает в течение 2 дней перед или 3 дней после начала месячных), его эффективность не отличалась от других случаев [9,22]. В равной мере препарат оказался эффективным в случаях мигрени, возникающей при пробуждении, приступы которой всегда более драматичны, чем приступы, которые развиваются в течение дня. Сравнительный анализ показал, что эффективность в течение 2 часов при приеме 2,5 мг Зомига наблюдалась у 62% пациентов, тогда как у пациентов с развитием приступа в течение дня – 70% [33].
 Таким образом, Зомиг соответствует всем требованиям, предъявляемым к препаратам этого ряда, подтвержденным клиническими исследованиями, которые продемонстрировали его эффективность и хорошую переносимость при купировании приступов мигрени [23].
Поэтому Зомиг – один из самых покупаемых в мире триптанов второго поколения. Тем не менее в практической деятельности следует четко определять диапазон и показания к его применению, не пренебрегая основными принципами лечения мигрени.
Классический подход к лечению мигрени включает лечение пациента во время самого приступа, лечение пациента в межприступный период с целью профилактики либо их сочетание [10]. Профилактическое лечение мигрени, как правило, применяется при 3 и более приступах в месяц. Хотя в каждом конкретном случае этот подход индивидуален, он ориентирован на выраженность болевого синдрома, длительность приступа и степень его дезадаптивного действия (постдромальный период). В обоих случаях главной задачей является купирование мигренозного приступа.
Основной целью профилактического, т.е. межприступного лечения является снижение частоты и тяжести приступов, с максимальным ограничением при этом проявления побочных эффектов применяемых препаратов. К препаратам, используемым с целью профилактического лечения, относятся: b–блокаторы, антиконвульсанты, трициклические антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов, антагонисты 5–НТ рецепторов (пизотифен, метисергид), a–адреноблокаторы (дигидроэрготамин, вазобрал), нестероидные противовоспалительные средства [1,2,3].
Лечение приступов мигрени условно можно разделить на неспецифическую и специфическую терапию. Такое разделение подразумевает возможность использования препаратов, способных приостановить развитие приступа мигрени (специфическое лечение) без прямого анальгезирующего действия, тогда как основным действием другой группы препаратов (неспецифическое лечение) является анальгезия. Подобный подход к терапии приступа, в известной мере, произволен, но вместе с тем носит патогенетически оправданный характер, в той мере, в которой на сегодняшний день понимается патогенез этого заболевания. К препаратам неспецифического действия относятся антиеметики, простые и комбинированные анальгетики, нестероидные противовоспатительные средства и их сочетание [1,4]. Основными специфическими препаратами лечения приступа мигрени длительное время были эрготамин и дигидроэрготамин, а в настоящее время эту группу дополнили агонисты 5–НТ рецепторов (триптаны), одному из представителей которых и посвящено это сообщение.

 

Литература
1. Алексеев В.В., Яхно Н.Н. Мигрень. Клин. фармакология и терапия, 1997, №3, с. 82–86.
2. Вейн А.М., Колосова О.А.. Яковлев Н.А. Головная боль (классификация, клиника диагностика, лечение) М 1994.
3. Филатова Е.Г., Вейн А.М. Мигрень. Консилиум, 1999, т.1, №2, с.59–62.
4. Яхно Н.Н., Парфенов В.А., Алексеев В.В. Головная боль, М., 2000, "Ремедиум".
5. Bjork S., Roos P. Economic aspects of migraine in Sweden. Swedish Institute for Health Economics (IHE), 1991.
6. Blau J.N. Migraine manifestations. Megrim, 1990, Issue 1, May, pp.4–7.
7. Classification and diagnostic criteria for headache disorder cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia 1988,Vol.8. Suppl. 7, pp. l–96.
8. Cull R.E., Wells N.E.J., Miocevich M.L. The economic cost of migraine. Br.J Med.Econ. 1992, 2, pp.103–115.
9. Dalessio D.J., Brown D.L., Solbach, P., et al. Oral 311C90 is effective in the treatment of menstrual migraine. Cephalalgia 1996, 16, pp.400–401.
10. Diener H–C, Limroth V. The management of migraine. Rev. Contemp. Pharmacother, 1994; 5, pp.271–284.
11. Dixon R., Warrander A. The clinical phamacokinetics of zolmitriptan. Cephalalgia 1997, 17 (Suppl. 18), pp.15–20.
12. Dowson A. Can oral 311C90 a novel 5–HT, agonist, prevent migraine headache when taken during an aura? Eur Neurol 1996, 36 (Suppl. 2), pp.28–31.
13. Ferrari M.D., Saxena P.R. 5–HT1 receptors in migraine pathophysiology and treatment. European Journal of Neurology . 1995, Vol 2 . N 5, pp.5–21.
14. Fowler P.A., Lacey I.F., Thomas M., Keen O.N., Tanner R.J.N., Baber N.S. The clinical pharmacology, pharmacokinetics and metabolism of sumatriptan. Eur Neurol 1991,31, pp.291–294.
15. Goadsby P.J., Edvinsson L. Peripheral and central trigeminovascular activation in cat is blocked by the serotonin (5HT)–1D receptor agonist 311C90. Headache 1994, 34, pp.394–399.
16. Goadsby P.J., Hoskin K.L. Inhibition of trigeminal neurones by intravenous administration of the serotonin (5–HT)–1B/1D receptor agonist zolmitriptan (311C90): Are brain stem sites therapeutic targets in migraine? Pain 1996, 67, pp.355–359.
17. Henry P., Michel P., Brochet B. et al. A nationwide survey of migraine in France: prevalence and clinical features in adults. Cephalalgia, 1992, 12, pp.229–237.
18. International Headache Society Committee on Clinical Trials in Migraine. Guidelines for controlled trials of drugs in migraine. First edition. Cephalalgia 1991,11, pp.1–12.
19. International 311C90 Long–Term Study Group. The long–term tolerability and efficacy of oral zolmitriptan (Zomig, 311C90) in the acute treatment of migraine. An international study. Headache 1998,38, pp.173–183.
20. Lainez J.M., Titus F., Cobaleda S. et al. Socioeconomic impact of migraine. Functional Neurology, 1996, 11, pp.133.
21. Lipton R.B., Stewart W.F. Migraine in the United States: A review of epidemiology and health care use. Neurology, 1993, 43 (suppl. 3), pp.6–10.
22. Loder E. Clinical efficacy of 2.5 mg and 5 mg zolmitriptan ("Zomig") in migraine associated with menses or in patients using non–progesterone oral contraceptives. Neurology 1998, 50 (Suppl. 4), pp.341.
23. MacGregor E A. Zolmitriptan clinical studies. Drugs of Today 1998, 34 (12): pp.1027–1033
24. Martin G.R., Robertson A.D., MacLennan S.J., et al. Receptor specificity and trigemino–vascular inhibitory actions of a novel 5–HT1В/1D partial agonist, 311C90 (zolmitriptan). Br J. Pharmacol 1997,121, pp.157–64.
25. Mauskop A., Wamer J., Spruce K., Sawyer J. Effective treatment of persistent or recurrent migraine headache with "Zornig". Headache 1998,38, pp.393.
26. Moskowitz М.A Migraine: new concepts, new mechanisms, new drugs. In: "Towards Migraine 2000", F.C.Rose (Ed.), Elsevier,1996, pp.219–228
27. Parry T.G. The prevalence and costs of migraine in Australia. CAER Working Paper 1992/1. University of New South Wales, Australia.
28. Pryse–Phillips W., Finday H., Tugwell P. et al. A Canadian population survey on the clinical, epidemiologic and societal impact of migraine and tension–type headache. Can.J.Neurol.Sci. 1992; 19, pp.333–339.
29. Proietti–Cecchini A., Afra J., Schoenen J. Intensity dependence of the cortical auditory evoked potentials as a surrogate marker of central nervous system serotonin transmission in man: Demonstration of a central effect for the 5–НT1B/1D agonist zolmitriptan (311C90, Zomig). Cephalalgia 1997, 17, pp.849–54.
30. Rapoport A.M., Ramadan N.M., Adelman J.V., et al. Optimising the dose of zolmitriptan (Zomig, 311C90) for the acute treatment of migraine. Neurology 1997, 49, pp.1210–1218.
31. Sakai F., Igarashi H. Epidemiology of migraine in Japan: a nationwide survey. Cephalalgia, 1997; 17, pp.15–22.
32. Saper J., Blumenthal H., Spruce K., Sawyer J. 'Zornig' is consistently effective in the acute treatment of migraine. Headache 1998, 38, pp.400–401.
33. Schoenen J., Sawyer J. Zolmitriptan (Zomig. 311C90), a novel dual central and peripheral 5–HT1B/1D, agonist: An overview of efficacy. Cephalalgia 1997, 17 (Suppl. 18), pp.28–40.
34. Stang P.E., Osterhaus J. Impact of migraine in the United States: Data from the National Health Interview Survey. Headache, 1993, 33, pp.29–35.
35. Stewart W.F., Linet M.S., Celentano D.D., et al. Age– and sex–specific incidence rates of migraine with and without aura. Am.J.Epidemiol., 1991, 134, pp.1111–1120.
36. Stewart W.F., Shechter A., Lipton R.B. Migraine heterogenity. Disability, pain intensity, and attack friquency and duration. Neurology, 1994, 44 (suppl. 4), pp.24–39.
37. Tfelt–Hansen P. Methodology of treatment trials for acute migraine attacks. In: Headache Treatment: Trial Methodology and New Drugs. J. Olesen, P. Tfelt–Hansen (Eds.). Uppincott–Raven Publishers: Philadelphia 1997, pp.111–117.
38. Van Rojgen L., Essing–Bot M–L., Koopmanschap M.A. et al. Societal perspective on the burden of migraine in the Netherlands. PharmacoEconomics, 1995, 7, pp.170–179.
39. Winnem J. Prevalence of adult migraine in general practice. Cephalalgia, 1992, 12, pp.300–303.
40. Zagami A.S. 311C90: Long–term efficacy and tolerability profile for the acute treatment of migraine. Neurology 1997, 48 (Suppl. 3), S25–28.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak