Зомиг в лечении приступов мигрени

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №26 от 24.11.2010 стр. 1578
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Калашникова Л.А. Зомиг в лечении приступов мигрени // РМЖ. 2010. №26. С. 1578

Мигрень является распространенным хроническим нейрососудистым заболеванием, проявляющимся приступами головной боли, которые в типичных случаях длятся от 4 до 72 часов, сопровождаются тошнотой, рвотой, фото–фонофобией [1,16]. Мигренью страдает 10–15% населения земного шара, причем более чем у 80% из них она снижает работоспособность, и практически во всех случаях нарушает привычный образ жизни и снижает ее качество [17–19]. Заболевание чаще встречается у женщин, причем «пик» его распространенности приходится на наиболее работоспособный возраст – 35–45 лет [27]. Экономические потери, сопряженные с временной нетрудоспособностью лиц, страдающих головной болью, в странах Западной Европы и в Америке – составляют 5–17 млрд долларов в год. Эти обстоятельства определяют социально–экономическую значимость проблемы, требующей разработки эффективных способов лечения [19].

Интенсивное изучение в последние годы клиники, патофизиологии и фармакологической коррекции головной боли послужили основой для разработки рекомендаций по лечению мигрени и хронической головной боли, основанные на доказательной медицине [9,11,24]. При легких по силе приступах мигрени, по результатам проведенных клинических испытаний, эффективны обычные анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства, лечение которыми следует начинать как можно раньше, желательно в пределах получаса после развития приступа головной боли [9,10,24]. Необходимо предостеречь от частого применения анальгетиков, поскольку они могут привести к хронической ежедневной головной боли, медикаментозно–зависимой цефалгии и осложнениям со стороны желудочно–кишечного тракта.
С 90–х годов прошлого столетия лидирующей группой медикаментозных препаратов для лечении тяжелых и умеренных по тяжести приступов мигрени, а также для устранения менее тяжелой головной боли, которая не купируется традиционными анальгетиками, являются триптаны [24]. Триптаны представляют собой селективные агонисты серотониновых 5HT1B/D рецепторов, которые участвуют в модуляции центральных и периферических звеньев тригемено–васкулярной системы, вовлеченной в патогенез мигрени [21]. Первым в ряду этой группы препаратов был суматриптан, который начал применяться в клинике с 1990 года. Суматриптан воздействует на периферическое звено тригеме­но–вас­кулярной системы и, как показали клинические испытания, является эффективным средством для купирования приступа мигрени [30]. Необходи­мость улучшения некоторых характеристик препарата (скорость всасывания после приема внутрь, биодоступность, длительность сохранения терапевтической концентрации в крови, отсутствие центрального механизма действия) привели к разработке других препаратов этой группы [8]. В настоящее время наряду с суматриптаном, который выпускается в виде таблеток, назального спрея, инъекций для подкожного введения и свечей, в наличии имеются золмитриптан (Зомиг) и ризатриптан (таблетки для приема внутрь и быстрорастворимые таблетки для рассасывания), а также элетриптан, алмо­триптан, фроватриптан и наратриптан (таблетки для приема внутрь).
Все эти триптаны могут быть разделены на 2 группы: (1) с быстрым началом действия и высокой эффективностью через 2 часа после приема (суматриптан, золмитриптан, ризатриптан, алмотриптан и элетриптан) и (2) с более медленным началом действия и меньшей эффективностью через 2 часа после приема (наратриптан, фроватриптан). Препараты 1 группы оптимальны для быстрого купирования приступа [28]. Прием триптанов следует начинать как можно раньше. Это позволит избежать развития аллодинии – состояния, характеризующегося гиперсенситивностью рецепторов различных модальностей (центральная сенситизация), что клинически проявляется непереносимостью света, шума, запахов, движения, прикосновения [2–4]. Если во время приступа быстро наступает рвота, для купирования боли рекомендуется применять триптаны в форме назального спрея или подкожных инъекций.
Одним из широко используемых в клинической практике триптанов для купирования приступа мигрени служит золмитриптан (Зомиг). Он относится ко второму поколению триптанов, имеющих по сравнению с суматриптаном большее сродство к серотониновым 5–HT1B/1D рецепторам и лучшую биодоступность [25]. Препарат влияет как на центральный, так и периферический отделы тригемено–васкулярной системы и имеет короткий полупериод жизни (2,5–3 часа). Зомиг выпускается в 3 формах: стандартные таблетки для приема внутрь, таблетки для рассасывания и назальный спрей [7,11,26]. Максимальная концентрация препарата в крови приходится на период между 2 и 4 часами после его приема внутрь, причем 75% максимальной концентрации достигается в течение первого часа. Действие Зомига при интраназальном применении начинается раньше, чем при приеме внутрь [5]. Зомиг применяется для лечения как приступов мигрени без ауры, так и с аурой, при менструально–зависимых приступах, приступах, развивающихся при пробуждении и отличающихся тяжестью и резистентностью к традиционной терапии [23,29]. Эффективность Зомига не зависит от возраста, пола, веса больных, а также приема больным других препаратов.
Рекомендуется принимать Зомиг в самом начале приступа мигрени, однако он эффективен и при отставленном приеме, когда головная боль уже продолжается 4 и более часов. Последнее обстоятельство весьма существенно с практической точки зрения, так как в начале мигренозного приступа лекарства может не оказаться «под рукой» [23]. Оптимальной дозой Зомига, обеспечивающей наиболее благоприятное соотношение между эффективностью и переносимостью препарата, является 2,5–5 мг [14]. Двойные слепые плацебо–контролируемые исследования, включавшие почти 2,5 тыс. больных, показали высокую эффективность Зомига в лечении мигренозных приступов [14,23]. Через 1 час после приема 2,5 мг препарата значительное улучшение состояния отмечалось у 40% больных, через 2 часа – у 64%, через 4 часа – у 73% пациентов. Прием 5 мг Зомига уменьшал или снимал головную боль через час у 73% больных, а через 2 часа – у 81% пациентов [31]. Увеличение дозы препарата до 10–25 мг не повышало его эффективности [14,23]. Эффективность препарата зависела от тяжести исходной головной боли: через 2 часа она исчезала у 35% больных с исходно тяжелым приступом мигрени, у 57% больных с умеренным по интенсивности приступом и у 80% больных – с легким приступом мигрени [31]. У 19–24% больных через 4 часа после приема 2,5–5 мг Зомига оставалась умеренная или сильная головная боль, а у 15–30% больных после первоначального улучшения состояния наблюдался рецидив головной боли в течение первых суток. При повторном приеме 2,5–5 мг Зомига улучшение наступало у 90–95% больных [23,31]. С течением времени эффективность Зомига не снижается [31]. Прием Зомига не только уменьшает головную боль – основное проявление мигрени, но и ее сопутствующие симптомы – тошноту, фото–, фонофобию. Через 2 часа их выраженность снижалась соответственно на 20–40% [14,23].
Побочные эффекты после однократного приема терапевтической дозы Зомига, по данным плаце­бо–контролируемых исследований, были легкими или умеренными [13]. Они были представлены общей слабостью, сухостью во рту, головокружением, сонливостью, парестезиями, ощущением тепла. Выраженные побочные явления отмечались менее чем у 1% больных, то есть с такой же частотой, как и в группе больных, получавших плацебо. Побочные явления в виде неприятных ощущений в области сердца, иногда возникающие при приеме селективных агонистов серотониновых рецепторов, наблюдались редко (1–2%), были легкими и быстро исчезали. Частота побочных эффектов не возрастала при увеличении дозы Зомига с 2,5 до 20 мг и длительном приеме препарата. В ходе длительного приема Зомига лишь 8% больных были вынуждены после длительного применения препарата отказаться от его приема из–за побочных явлений [31]. Прием Зомига не вызывает повышения АД, нарушений сердечного ритма, ишемических изменений на ЭКГ, даже у лиц старше 65 лет и лиц, страдающих легкой/умеренной артериальной гипертензией [13,20]. Прием Зомига, как однократный, так и достаточно длительный не сопровождается сколько–нибудь значимыми изменениями в клиническом и биохимическом анализах крови, в анализах мочи. Препарат не влияет на кровообращение мозга, так как 5НТ1B/1D рецепторы преимущественно расположены в краниальных сосудах [13]. По–видимому, в связи с последним обстоятельством прием ле­карства безопасен при мигрени с аурой, когда имеется опасность развития мигренозного инфаркта. Хорошая переносимость и безопасность Зомига подтверждается клиническими данными о том, что 10–кратное увеличение его дозы не вызывает каких–либо серьезных последствий [14].
Проведен ряд рандомизированных контролируемых исследований по сравнению эффективности различных доз и форм Зомига и других триптанов в лечении приступа мигрени. Мета–анализ 53 рандомизированных клинических исследований, в которых проводилось сравнение эффективности, толерантности и стойкости противоболевого эффекта 6 таблетированых форм различных триптанов по отношению к 100 мг суматриптана, показал, что 2,5 и 5 мг Зомига имеют эффективность и толерантность, сходную с таковыми у 100 мг суматриптана [15]. Срав­нительная оценка эффективности и безопасности Зомига и других триптанов, проведенная L.–C. Chen и D.M. Ashcroft (2008) [6], установила, что эффективность 2,5 мг Зомига в лечении мигренозного приступа аналогична эффективности 12,5 мг алмотриптана, 40 мг элетриптана и 50 мг суматриптана. Эта доза Зомига оказалась более эффективной, чем 2,5 мг наратриптана в отношении исчезновения боли через 2 часа после приема препаратов. Авторы также показали, что эффективность 2,5 мг Зомига в отношении уменьшения или исчезновения головной боли аналогична таковой у 10 мг ризатриптана, однако она обеспечивает менее стабильный противоболевой эффект. Эта же доза Зомига оказалась согласно проведенному исследованию менее эффективной, чем 80 мг элетриптана. Побочные эффекты 2,5 мг Зомига сходны с таковым у алмотриптана (12,5 мг), элетрипттана (40 мг) и суматриптана (50 мг), но несколько выше, чем у наратриптана (2,5 мг) и ризатриптана (10 мг), и меньше, чем у эле­триптана в дозе 80 мг.
Сравнительная оценка различных доз Зомига, проведенная L.–C. Chen и D.M. Ashcroft (2008) [6], установила дозозависимый эффект в отношении купирования болевого синдрома. Однако при повышении дозы у большего числа больных развивались побочные эффекты. Сравнение эффективности 2,5 мг таблетированной формы Зомига и 2,5 мг этого препарата в форме назального спрея обнаружило, что хотя эффект спрея развивается быстрее, доля больных, у которых через 1 ч и 2 часа отмечается уменьшение головной боли, одинакова. В отличие от этого в одном из исследований было установлено, что 5 мг назального спрея Зомига в значительно большей степени уменьшает головную боль через 15, 30 минут и 1 час, чем таблетированная форма Зомига в дозе 2,5 мг [5].
Комбинация триптанов и нестероидных противовоспалительных препаратов не имеет преимуществ перед изолированным приемом триптанов. Более того, сочетанный прием этих лекарств должен быть осторожным в связи с побочными эффектами [22].
В заключение еще раз следует отметить, что один из представителей второго поколения триптанов – золми­триптан (Зомиг), являющийся селективным агонистом серотониновых рецепторов с периферическим и центральным действием, высоко эффективен при лечении приступов мигрени.

Литература
1. Международная классификация головных болей. Полная русскоязычная версия. 2–ое издание. Международное общество головной боли. 2003
2. Burstein R, Collins B, Jakubowski M. Defeating migraine pain with triptans: a race against the development of cutaneous allodynia. Ann Neurol 2004; 55: 19–26.
3. Burstein R, Jakubowski M. Analgesic triptan action in an animal model of intracranial pain: a race against the development of central sensitization. Ann Neurol 2004; 55: 27–36.
4. Burstein R, Yarnitsky D, Goor–Aryeh I et al. An association between migraine and cutaneous allodynia. Ann Neurol 2000; 47: 614–24.
5. Charlesworth BR, Dowson AJ, Purdy A, et al. Speed of onset and efficacy of zolmitriptan nasal Dixon R., Warrander A. The clinical pharmacokinetics of zolmitriptan. Cephalalgia 1997;17 (suppl 18): 15–20.
6. Chen LC, Ashcroft DM. Meta–analysis of the efficacy and safety of zolmitriptan in the acute treatment of migraine. Headache. 2008;48(2):236–47.
7. Cittadini E; May A, Straube A, Evers S. Effectiveness of intranasal Zolmitriptan in acute cluster headache. A randomized, placebo–controlled, double–blind crossover study. Arch Neurol. 2006; 63:1537–1542.
8. Dienner H.C., Gendolla A, Juptner M., Kaube H., Limmorth V. Emerging treatment in headache. Eur. Neurol. 1997. – V.38. – P. 167–174.
9. Dowson AJ, Bradford S, Lipscombe S, Rees T, Sender J, Watson D. Wells managing chronic headaches in the clinic. Int J Clin Pract 2004; 58: 1142–51.
10. Dowson AJ, Kilminster S, Peters M et al. Understanding the evidence: evaluating the efficacy of migraine medications in clinical practice. Headache Care 2005; 2: 133–43.
11. Dowson AJ, Lipscombe S, Sender J, Rees T, Watson D et al. New guidelines for the management of migraine in primary care. Curr Med Res Opin 2002; 18: 414–39.
12. Dowson AJ, MacGregor EA, Purdy RA, et al. Zolmitriptan orally disintegrating tablet is effective in the acute treatment of migraine. Cephalalgia. 2002;22:101–6.
13. Edmeads J.G., Millson D.S. Tolerability profile of Zolmitriptan (ZomigTM; 311C90) a novel dual central and peripherally acting 5HT1B/1D agonist. Cephalalgia 1997;17 (suppl. 18): 41–52.
14. Ferrari M.D. 311C90: Increasing the options for therapy with effective acute antimigraine 5HT1B/1D receptor agonist. Neurology 1997;48 (suppl 3): 21–24.
15. Ferrari MD,Goadsby PJ, Roon KI, Lipton RB. Triptans serotonin, 5–HT1B/1D agonists) in migraine: Detailed results and methods of a meta–analysis of 53 trials. Cephalalgia. 2002;22:633–658.
16. Headache Classification Committee of the International Headache Society. The international classification of headache disorders, 2nd edn. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl. 1): 1–160.
17. Lipton RB, Silberstein SD, Stewart WF. An update on the epidemiology of migraine. Headache.1994;34:319–328.
18. Lipton RB, Stewart WF, Von KM. The burden of migraine.A review of cost to society. Pharmacoeconomics.1994;6:215–221.
19. Lipton R.B., Stewart W.F., Diamond S. et al. Prevalence and burden of migraine in the United States: results from the American Migraine Study II. Headache 2001; 41: 646–657.
20. Martin G.R. Pre–clinical pharmacology of zolmitriptan (ZomigTM; formely 311C90), a centrally and peripherally acting 5HT 1B/1D agonist for migraine. Cephalalgia 1997;17 (suppl. 18): 4–14.
21. Moscowitz M.A., Buzzi M.G., Sakas D.E., Linnik M.D. Pain mechanisms underlying vascular headache. Rev. Neurol. 1989;145: 181–193.
22. Ng–Mak D. S.; Hu XH,; Chen Y–T, Ma L. Acute Migraine Treatment With Oral Triptans and NSAIDs in a Managed Care Population Headache 2008;48:1176–1185
23. Schoenen J., Sawyer J. Zolmitriptan (Zomig TM 311C90), a novel dual central and peripheral 5HT 1B/1D agonist: an overview of efficacy. Cephalalgia 1997; 17 (suppl. 18): 28–40.
24. Silberstein SD. Practice parameter: Evidence–based guidelines for migraine headache (an evidencebased review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2000;55:754–762.
25. Spencer CM, Gunasekara NS, Hills C. Zolmitriptan. A review of its use in migraine. Drugs. 1999;58:347–374.
26. Spierings ELH, Rapoport AM, Dodick DW, Charlesworth B. Acute treatment of migraine with zolmitriptan 5 mg orally disintegrating tablet. CNS Drugs. 2004;18:1133–41.
27. Stewart W.F., Lipton R.B., Celentano D.D., Reed M.L. Prevalence of migraine headache in the United States. Relation to age, income, race, and other sociodemographic factors. JAMA 1992; 267: 64–69.
28. Tepper SJ, Rapoport AM, Sheftell FD, Bigal ME. Chronic daily headache – an update. Headache Care 2004; 1: 233–45.
29. Tuchman M, Hee A, Emeribe U, Silberstein S. Efficacy and tolerability of zolmitriptan oral tablet in the acute treatment of menstrual migraine. CNS Drugs. 2006; 20(12): 1019–1026.
30. Wilkinson M., Pfaffenrath V., Schoenen J. et.al. Migraine and cluster headache – their management with sumatriptan: a critical review of the current clinical experience. Cephalalgia 1995; 15: 337–357.
31. Zagami A.S. 311C90: long–term efficacy and tolerability profile for the acute treatment of migraine. Neurology 1997; 48 (suppl. 3): S25–S28

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak