А – правильны 1, 2, 4; Б – правильны 2 и 3; В – правильны 1 и 4; Г – правильно только 3; Д – правильны 1, 2, 3, 4.
Задача № 1
У 42-летней
больной первыми симптомами
заболевания были чувство зябкости
и онемение рук. В последующем
появились боли и припухлость в
лучезапястных суставах,
затруднение при глотании. При
осмотре цианоз пальцев рук, плотный
отек кожи кистей. Какой (какие)
признак может быть выявлен при
дальнейшем обследовании больной?
Варианты: 1)
рентгенологические изменения
пищевода; 2) увеличение размеров
селезенки при УЗИ; 3) эозинофилия
крови; 4) базальный пневмофиброз
легких.
Задача № 2
У 66-летнего
больного, страдающего ИБС с
сопутствующим хроническим
обструктивным бронхитом,
участились приступы загрудинных
болей, увеличилась потребность в
нитроглицерине, появилась одышка
при незначительной нагрузке. ЭКГ
без динамики. Врач увеличил дозу
сустака форте до 4 таблеток в сутки
без выраженного эффекта. При
обследовании выявлена
макроцитарная анемия (Hb 70 г/л), умеренная лейко-
и тромбоцитопения,
гиперсегментация нейтрофилов. От
исследования костного мозга
больной отказывается. Какое (какие)
назначение оправданно в данной
ситуации?
Варианты: 1)
витамин В12 внутримышечно в
сочетании с препаратами железа
внутрь; 2) витамин В12 внутримышечно;
3) трансфузия эритроцитов; 4)
атенолол в суточной дозе 100 мг.
Задача № 3
55-летний больной, длительно страдающий хроническим обструктивным бронхитом, эмфиземой легких, хронической дыхательной недостаточностью, доставлен в отделение интенсивной терапии с выраженной одышкой, малопродуктивным кашлем. Объективно: цианоз, число дыханий 32 в минуту, ОФВ1 50% от должного, р02 50 мм рт. ст., рСО2 55 мм рт. ст. Начата оксигенотерапия, рСО2 увеличилось до 60 мм рт.ст. В данной ситуации рекомендуется: 1) прекратить оксигенотерапию; 2) назначить препараты теофиллина внутривенно, глюкокортикоиды; 3) бронхоскопический лаваж; 4) назначить дыхательные стимуляторы.
Задача № 4
Повышенный риск тромбообразования (тромбофилия) может быть обусловлен генетическими факторами, среди которых имеют значение: 1) дефицит антитромбина III; 2) дефицит протеина С; 3) дефицит протеина S; 4) дефицит XII фактора.
Задача № 5
Какое (какие)
из нижеперечисленных проявлений
может возникать на фоне проведения
тромболитической терапии (ТТ) у
больного с инфарктом миокарда?
Варианты: 1)
желудочковая тахикардия; 2)
повторное возникновение
ангинозного приступа; 3)
артериальная гипотензия; 4)
бронхиальная обструкция.
Ответ к задаче № 1
Ответ: В.
Клиническая
картина заболевания, включающая
синдром Рейно, артрит, плотный отек
кожи, дисфагию, позволяет
предполагать наличие у больной
системной склеродермии (СС). При
рентгенологическом исследовании
пищевода в дистальных отделах
выявляется нарушение моторики,
связанное с подслизистым фиброзом.
Рентгенологические изменения
пищевода могут обнаруживаться у
больных СС в отсутствие
клинических признаков поражения
пищевода.
У больных СС как
в ранней, так и в поздней стадии
выявляются поражения легких:
рентгенологическая картина
характеризуется базальным, а в
последующем диффузным
пневмофиброзом, часто кистозного
характера (“сотовое легкое”).
Клиническая симптоматика при этом
не всегда выражена.
Увеличение
селезенки для СС нехарактерно.
Специфических изменений в крови,
имеющих диагностическое значение,
в том числе эозинофилии, не
обнаруживается.
Ответ к задаче № 2
Ответ: Б.
С учетом макроцитарного характера анемии, лейкопении, тромбоцитопении, гиперсегментации нейтрофилов у больного наиболее вероятно наличие В12-дефицитной анемии. Вследствие выраженной анемии наблюдается усиление признаков гипоксии миокарда на фоне существующей у больного коронарной недостаточности при ИБС. Ввиду невозможности подтвердить В12-дефицитный характер анемии с помощью исследования костного мозга возможно назначение пробного лечения витамином В12 внутримышечно с последующим определением количества ретикулоцитов через 3–5 дней (ретикулоцитарный криз). Наряду с этим необходимо как можно быстрее уменьшить степень гипоксии миокарда с помощью трансфузии эритроцитов, поскольку прироста, гемоглобина, даже если лечение витамином В12 окажется эффективным, можно ожидать только в более поздние сроки. Дополнительного назначения препаратов железа не требуется ввиду отсутствия признаков дефицита железа. b-блокаторы, в том числе и селективные, противопоказаны из-за наличия сопутствующего обструктивного бронхита.
Ответ к задаче № 3
Ответ: Б.
Гипоксемия в
данной ситуации является
жизнеугрожающим состоянием, в
связи с чем требуется продолжение
оксигенотерапии, даже если
отмечается ухудшение показателей
гиперкапнии. Данный феномен чаще
всего связан не с угнетением
дыхательного центра, а с изменением
соотношения вентиляция/перфузия на
фоне оксигенотерапии. Основным
фактором, способствующим развитию
и сохранению
гиперкапнии, является бронхиальная
обструкция.
Поэтому
необходимы мероприятия,
направленные на ее уменьшение, в
частности введение
бронхолитических средств
(препаратов теофиллина),
препаратов, улучшающих
реологические свойства
бронхиального секрета,
бронхоскопический лаваж. Могут
быть назначены глюкокортикоиды,
хотя их противовоспалительный
эффект проявляется через 12–18 ч
после начала введения. Стимуляторы
дыхательного центра, как правило,
не применяются из-за их короткого
действия, побочных реакций и малой
эффективности в условиях утомления
дыхательной мускулатуры при
хронической дыхательной
недостаточности.
Ответ к задаче № 4
Ответ: Д.
Дефицит антитромбина III (АТIII) встречается у здоровых людей с частотой 1/5000. Кроме того, дефицит АТIII выявляется у 1% больных с однократно диагностированными тромбозами глубоких вен (ТГВ) и у 5–7% больных с повторными тромбозами. Дефицит протеина С, относящегося к К-зависимым протеинам, наблюдается у 0,2% здоровых (в 10 раз чаще, чем дефицит АТIII), у 3% больных с первичными ТГВ и в 6–8% случаев повторных тромбозов. Причиной тромбозов в этих случаях является неспособность или снижение способности ограничить фибринобразующую активность факторов V и VIII. Наряду с протеином С в ингибировании активных факторов V и VIII участвует так называемый протеин S. Дефицит последнего регистрируется у 1–2% больных с первичными ТГВ, а у больных с повторными тромбозами различной локализации его частота достигает 10%. Наследственный дефицит АТIII, протеина С, протеина S и фактора V в целом является причиной более 50% случаев наследственных тромбофилий. Сочетанные дефициты перечисленных факторов встречаются чаще и характеризуются более тяжелыми тромбофилиями. Наследственный дефицит фактора XII не проявляется геморрагиями, несмотря на выраженное удлинение времени свертывания, но может приводить к различным, иногда смертельным тромботическим (тромбоэмболическим) осложнениям.
Ответ к задаче № 5
Ответ: Д.
К самым частым
осложнениям ТТ у больных с
инфарктом миокарда относятся так
называемые реперфузионные аритмии,
которые выявляются у 20–60% больных.
Среди этих аритмий наиболее часто
возникают ускоренный
идиовентрикулярный ритм,
желудочковая экстрасистолия,
желудочковая тахикардия,
атриовентрикулярные блокады. В то
же время реперфузионные аритмии
могут рассматриваться как признак
эффективности ТТ. У некоторых
больных может возобновляться
ангинозный приступ вследствие
реокклюзии коронарной артерии.
Реокклюзия наблюдается у 15–20%
больных, получающих ТТ, и часто
протекает бессимптомно.
Артериальная гипотензия возникает
на фоне тромболизиса в 3–10% случаев
(по данным многоцентровых
исследований) и обычно
корригируется путем изменения
скорости введения
тромболитического препарата. На
фоне ТТ возможно развитие
аллергических реакций с различными
клиническими проявлениями, одним
из которых может быть бронхоспазм.
Возникновение аллергических
реакций требует немедленного
прекращения введения
тромболитических средств и
назначения глюкокортикоидов.