КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №24 от 20.12.1998 стр. 7
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ // РМЖ. 1998. №24. С. 7

В предлагаемых задачах правильным является только один ответ

Задача № 1
   
Какое утверждение относительно бигуанидов правильно?
   А. Назначаются только при неэффективности препаратов сульфанилмочевины
   Б. Приблизительно у трети больных возникает лактацидоз
   В. Повышают эндогенную секрецию инсулина
   Г. Снижают уровень триглицеридов
   Д. Могут назначаться при почечной недостаточности
   Задача № 2
   
Какой антимикробный препарат следует считать оптимальным в лечении больного абдоминальным сепсисом (после гемиколэктомии) с признаками полиорганной недостаточности ?
   А. Клиндамицин
   Б. Меропенем
   В. Цефпиром
   Г. Цефтазидим
   Д. Цефтазидим в сочетании с гентамицином
   Задача № 3
   
Современная медикаментозная терапия хронической венозной недостаточности предусматривает назначение препаратов с многосторонним механизмом действия. Одним из таких препаратов является детралекс. Какое утверждение относительно детралекса правильно?
   А. Уменьшает адгезию и активацию лейкоцитов
   Б. Не влияет на лимфатический дренаж
   В. Обладает низкой биодоступностью
   Г. Противопоказан при беременности
   Д. При плохой переносимости может назначаться местно
   Задача № 4
   
Какое утверждение относительно чрезкожной чрезпросветной коронарной ангиопластики /ЧЧКА/ правильно?
   А. ЧЧКА показана при поражении не более одного коронарного сосуда
   Б. Снижает риск развития инфаркта миокарда на 50% по сравнению с медикаментозной терапией
   В. Снижает потребность в медикаментозной терапии и увеличивает толерантность к физической нагрузке
   Г. Потребность в экстренном аортокоронарном шунтировании /АКШ/ в связи с развитием инфаркта миокарда при проведении ЧЧКА составляет 10%
   Д. Качество жизни больных после проведения ЧЧКА лучше, чем после АКШ   
   Задача № 5
   
У больной, страдающей в течение 7 лет инсулиннезависимым сахарным диабетом и получающей препараты сульфомочевины, выявлена стойкая протеинурия 0,2-0,5 мг/сутки. Клубочковая фильтрация 150 мл/мин. АД 180/100 мм. рт. ст. Обсуждаются возможность и характер поражения почек. Какое утверждение правильно?
   А. Показатели клубочковой фильтрации не соответствуют данной ситуации и требуют повторного исследования
   Б. Развитие в ближайшее время нефротического синдрома маловероятно
   В. Для уточнения характера нефропатии необходима биопсия почек
   Г. Необходимы выжидательная тактика терапевтическая и наблюдение в динамике
   Д. Показано назначение ингибиторов АПФ   
   Ответ к задаче № 1: Г
   
Показаниями к назначению бигуанидов является невозможность достижения компенсации инсулиннезависимого сахарного диабета на фоне диеты, особенно у больных с ожирением, а также неэффективность препаратов сульфанилмочевины. Наиболее безопасным и часто применяемым препаратом из группы бигуанидов является метформин, способствующий снижению массы тела у больных с избыточным весом. Препарат подавляет глюконеогенез в печени и в отличие от сульфаниламидных сахаро-
   снижающих средств не повышает эндогенной секреции инсулина, замедляя тем самым прогрессирование гиперинсулинемии при инсулиннезависимом сахарном диабете. Метформин вызывает снижение уровня триглицеридов у больных гипертриглицеридемией почти на 50%. Риск повышения уровня лактатов в крови на фоне лечения метформином составляет 0,084 на 1000 больных в год, что делает вероятность развития лактацидоза при применении данного бигуанида весьма низкой. При наличии почечной недостаточности (снижение клиренса креатинина ниже 50 мл/мин) назначение метформина противопоказано.    
   Ответ к задаче № 2: Б
   
С учетом этиологической значимости высоковирулентных грам-негативных микробов (E. col, Klebsiella, Pseudomonas, Pzoteus), а также анаэробов (Bacteroides) золотым стандартом антимикробной терапии абдоминального сепсиса является применение аминогликозидов в сочетании с b-лактамными антибиотиками (цефалоспорины III и IV поколения) и антианаэробными препаратами (клиндамицин, метронидазол). Однако данный стандарт не может быть использован во всех случаях, в частности у больных полиорганной, в том числе почечной недостаточностью. Назначение комбинации амино-
   гликозидов и цефалоспоринов связано с высоким риском усугубления почечной недостаточности в условиях полиорганного поражения при абдоминальном сепсисе. В данной ситуации оправдано назначение препаратов из группы карбапенемов (имипенем/циластин, меропенем) в связи с широким спектром действия, включая все этиологически значимые аэробные и анаэробные возбудители абдоминального сепсиса. Препарат меропенем обладает кроме того оптимальными фармакокинетическими свойствами, наличием постантибиотического эффекта и минимальной просудорожной активностью по сравнению с имипенемом. Цефалоспорин IV поколения цефпиром активный против грам-негативных и грам-позитивных микробов, не действует на анаэробы, также как и цефтазидим.    
   Ответ к задаче № 3: А
   Препарат детралекс включает в свой состав растительные биофлавоноиды диосмин и гесперидин, обладающие венотонизирующим эффектом, а также улучшающими лимфатический дренаж. Специальная технология обработки позволяет микронизировать активные ингредиенты препарата, что обеспечивает их быстрое и полное всасывание и хорошую биодоступность. Наряду с флеботоническим действием детралекс оказывает ангиопротективный эффект предупреждает адгезию и активацию лейкоцитов - важное звено патогенеза трофических нарушений при хронической венозной недостаточности. Препарат может быть использован при развитии лимфовенозной недостаточности у беременных. Назначается только в виде таблеток.    
   Ответ к задаче № 4: В
   
ЧЧКА может проводиться как при однососудистом, так и при многососудистом поражении коронарных сосудов. Эффект ЧЧКА при стабильной стенокардии составляет около 95%. ЧЧКА с использованием внутрисосудистых протезов (стентов) позволяет снизить частоту острых тромбозов с развитием инфаркта миокарда и рестенозов в послеоперационном периоде. Частота возникновения инфаркта миокарда, диагностируемого на основании появления новых зубцов 0, и связанная с этим потребность в экстренном АКШ составляют менее 1%. В настоящее время нет убедительных данных о преимуществе ЧЧКА перед медикаментозной терапией по отношению к риску развития инфаркта миокарда. Однако частота возникновения ишемии миокарда, сопровождающейся симптомами стенокардии, после проведения ЧЧКА снижается, а толерантность к физической нагрузке повышается в большей степени, чем при медикаментозном лечении. У больных, подвергнутых ЧЧКА (особенно у женщин), чаще отмечаются стенокардия, более высокая потребность в медикаментозных препаратах и более частая необходимость в реваскуляризации по сравнению с пациентами после операции АКШ.    
   Ответ к задаче № 5: Д
   В основе поражения почек при сахарном диабете лежит внутриклубочковая гипертензия, лабораторным проявлением которой является повышение скорости клубочковой фильтрации (140-150 мл/мин и выше). Со временем выявляется селективная альбуминурия, а затем неселективная протеинурия. Гиперфильтрация у больных сахарным диабетом является лабораторным маркером диабетической нефропатии и не требует, как правило, морфологического исследования почек. Наличие небольшой протеинурии у данной больной при высокой скорости клубочковой фильтрации делает весьма вероятным развитие в ближайшее время нефротического синдрома из-за большой потери белка с суточной мочой. Наличие у больной инсулиннезависимым сахарным диабетом стойкой протеинурии и гиперфильтрации требует обязательного назначения ингибиторов АПФ. Последние рекомендуется назначать больным с высокими показателями клубочковой фильтрации даже при отсутствии протеинурии, когда имеет место повышенная экскреция с мочой альбумина (микроальбуминурия), что выявляется специальными методами (тест-полоски, абсорбирующие таблетки и др.). Для предупреждения прогрессирования диабетической нефропатии ингибиторы АПФ могут назначаться в малых дозах, не дающих гипотензивного эффекта.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak