КАРДИОЛОГИЯ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №4 от 17.02.1997 стр. 4
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: КАРДИОЛОГИЯ // РМЖ. 1997. №4. С. 4

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ДВУХ ВАРИАНТОВ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ ВАРФАРИНОМ У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ: III РАНДОМИЗИРОВАННОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ИНСУЛЬТА ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ УРОВЕНЬ ТРИГЛИЦЕРИДОВ, ЛИПОПРОТЕИДОВ НИЗКОЙ ПЛОТНОСТИ И РИСК ВОЗНИКНОВЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА: ПРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СИМПТОМЫ ДЕПРЕCСИИ, ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА И ОБЩАЯ СМЕРТНОСТЬ: РЕЗУЛЬТАТЫ НАБЛЮДЕНИЯ ВЫБОРКИ ИЗ ОДНОЙ ОБЩИНЫ ВЛИЯНИЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ИСРАДИПИНОМ И ГИДРОХЛОРТИАЗИДОМ НА ЭВОЛЮЦИЮ АТЕРОСКЛЕРОЗА: РЕЗУЛЬТАТЫ РАНДОМИЗИРОВАННОГО КОНТРОЛИРОВАННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ MIDAS ФИБРИНОЛИТИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ И ФАКТОРЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У ЖЕНЩИН НЕ СЛЕДУЕТ ЛИ ЗАПРЕТИТЬ ПРИМЕНЕНИЕ НИФЕДИПИНА В КАПСУЛАХ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗАХ? КЛИНИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ТЕРАПИИ АНТИКОАГУЛЯНТАМИ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ДВУХ ВАРИАНТОВ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ ВАРФАРИНОМ У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ:III РАНДОМИЗИРОВАННОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ИНСУЛЬТА ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

А. Пшеницин
Pshenitsin
Использование непрямого антикоагулянта варфарина в индивидуально подобранных дозах является высокоэффективным методом предупреждения ишемического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий (ФП). В то же время такое лечение связано с повышенным риском появления кровотечений и требует частого медицинского контроля. Стремление найти более безопасный и удобный для пациентов с ФП метод предупреждения тромбоэмболий послужило поводом для проведения широкомасштабного сравнительного изучения клинической эффективности двух вариантов применения варфарина.
1044 пациента с ФП и по крайней мере одним тромбоэмболическим фактором риска (конгестивная сердечная недостаточность, предшествующая тромбоэмболия, повышенное систолическое артериальное давление более 160 мм рт. ст., женщины в возрасте старше 75 лет) после рандомизации получали комбинированную терапию варфарином (в низкой фиксированной дозе, способствующей поддержанию международного нормализованного коэффициента [International Normalised Ratio - INR] на уровне 1,2 - 1,5) в сочетании с аспирином (325 мг/сут) или только варфарином в индивидуально подобранной дозе (INR 2,0 - 3,0).
В конце периода наблюдения средний уровень INR у пациентов, получавших комбинированную антикоагулянтную терапию (1-я группа; n = 521), составил 1,3 (у 54% пациентов INR был равен 1,2 - 1,5 и у 34% составил менее 1,2). У больных, получавших только варфарин (2-я группа; n = 523), средняя величина INR составила 2,4. Исследование было прекращено в среднем через 1,1 года, когда частота появления ишемических инсультов и системных эмболий (первичные случаи) в 1-й группе достоверно превысила аналогичный показатель во 2-й группе (7,9% в год против 1,9% в год; p < 0,0001). Кроме того, у больных, получавших комбинированную антикоагулянтную терапию, ежегодная частота тяжелых инсультов оказалась выше, чем при индивидуально подобранной монотерапии варфарином (5,6% против 1,7%; p = 0,0007); и первичные случаи сосудистой смерти также регистрировались чаще (11,8% против 6,4%; p = 0,002). Лишь частота возникновения больших кровотечений была одинаковой в обеих группах.
Таким образом, проведенное клиническое исследование показало, что только монотерапия варфарином в индивидуально подобранных дозах (при уровне INR 2,0 - 3,0) способствовала значимому уменьшению частоты инсультов в группе пациентов с ФП, имеющих высокий риск тромбоэмболических осложнений. Аналогичная терапия низкими, фиксированными дозами варфарина в сочетании с аспирином у таких больных оказывала недостаточное профилактическое воздействие.

Литература:

Adjusted-dose warfarin versus low-intensity, fixed-dose warfarin plus aspirin for highrisk patients with atrial fibrillation:Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III randomised clinical trial. Lancet 1996;348:633-8.

УРОВЕНЬ ТРИГЛИЦЕРИДОВ, ЛИПОПРОТЕИДОВ НИЗКОЙ ПЛОТНОСТИ И РИСК ВОЗНИКНОВЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА: ПРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Н.А.Мазур
N.Mazur

До настоящего времени существуют противоречивые мнения о роли триглицеридов (ТГ) как независимого фактора риска ИБС. Это связано с тем,что уровень ТГ в плазме крови, как правило, четко коррелирует с содержанием холестерина липопротеидов высокой плотности (антиатерогенный класс липопротеидов).
Патогенная роль холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) не вызывает сомнений, но, учитывая наличие трех типов частиц ЛПНП (больших, средних и малых), можно предположить, что они различаются между собой по степени атерогенности. Для решения данных вопросов были оценены отдаленные результаты длительного наблюдения за врачами - участниками проводившегося в США специального исследования (Physicians Health Study). Всего было обследовано в основном в течение 1982 г.14 916 мужчин в возрасте 40-84 лет. У 85% из них кровь для анализа была взята не натощак. У перенесших инфаркт миокарда (266 человек) по сравнению с контрольной группой, отобранной случайным образом среди незаболевших (308 человек), средний диаметр частиц ЛПНП был достоверно меньше (соответственно 25,6 и 25,9 нм; p < 0,001). Для них же было характерно наличием более высокого уровня ТГ (1,90 и 1,49 ммоль/л; p < 0,001).
При анализе с учетом других факторов риска независимая роль малых частиц ЛПНП как индикатора повышенного риска не воспроизводилась. Но при этом сохранялась прямая линейная связь между содержанием ТГ и величиной риска возникновения инфаркта миокарда. Среди обследованных с наиболее высоким содержанием ТГ (верхняя дециль распределения) по сравнению с теми, у кого данный показатель был самым низким (нижняя дециль распределения), частота возникновения инфаркта миокарда была в 2,5 раза выше. При этом сохранялось прогностическое значение уровня общего холестерина, но не идентифицировалась роль холестерина липопротеидов высокой плотности.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что содержание ТГ в плазме крови, определяемое не натощак, является значимым и независимым фактором риска возникновения инфаркта миокарда.

Литература:

Stampfer MJ, Krauss RM, Ma, Jing, et al. A prospective study of triglyceride level, low-density lipoprotein particle diameter,and risk of myocardial infarction. JAMA 1996;276:882-8.

СИМПТОМЫ ДЕПРЕCСИИ, ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА И ОБЩАЯ СМЕРТНОСТЬ: РЕЗУЛЬТАТЫ НАБЛЮДЕНИЯ ВЫБОРКИ ИЗ ОДНОЙ ОБЩИНЫ

S. Berreklouw

Роль депрессии в патогенезе коронарной (ишемической) болезни сердца (ИБС) не установлена. J. Barefoot и M. Schroll попытались изучить этот вопрос с помощью определения депрессивных симптомов по Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) и предсказать острый инфаркт миокарда (ОИМ) в течение 27-летнего периода. Они наблюдали выборку датчан - стареющих мужчин и женщин - из одной общины. В качестве конечной точки также расссматривалась общая смертность, поскольку некоторые данные позволяют предполагать, что депрессия связана с повышением уровня смерности от всех причин. В ходе начального физического обследования была получена информация, которую использовали для контроля факторов риска и оценки исходного статуса наблюдаемых. Первое физическое и психологическое обследование провели у 384 мужчин и 289 женщин в возрасте 50 лет. 10 лет спустя 890 оставшихся в живых представителей наблюдаемой когорты были приглашены для участия во II этапе обследования. Проведено физическое обследование 666 человек, причем 39 из них не проходили первого обследования. Данные MMPI были получены о 570 участниках, включая 57 человек, которые ранее не проходили психологического обследования. Окончательную выборку в данном исследовании составили 409 мужчин и 321 женщина, о которых имелись данные хотя бы одного психологического обследования.
В период наблюдения ОИМ имел место у 91 мужчины и 31 женщины. 9 пациентов были исключены из анализа по этой конечной точке. В конце периода наблюдения 196 мужчин и 94 женщины (40% из тех, о ком имелись данные MMPI) умерли. Причины смерти определяли на основании свидетельств о смерти, данных аутопсии и больничных записей. ИБС и ОИМ были причиной смерти в 88 случаях. Другие сердечно-сосудистые заболевания были причиной смерти 38 пациентов. Злокачественные новообразования явились первичной причиной смерти 90 человек. Всего 10 человек погибли в результате несчастных случаев и самоубийств. Причина смерти 22 челоек еще не установлена.
Уровень симптомов депрессии в исходных характеристиках пациентов был несколько повышен по сравнению с нормами, принятыми в США, но соответствовал обычному уровню. Наблюдаемые различия между полами в показателях явной депрессии - ЯД (р < 0,001) согласуются с известными данными о большей распространенности депрессии среди женщин. У женщин симптомы депрессии были положительно связаны с количеством выкуриваемых сигарет и отрицательно связаны с показателем массы тела и систолическим артериальным давлением. У мужчин такие корреляции отсутствовали, а зависимость пола и показателей ЯД была значимой для всех трех переменных. Перекрестный анализ также выявил связь показателей ЯД с наличием признаков заболевания в начале исследования. У тех пациентов, которые сообщали о большем числе симптомов депрессии, вероятность наличия признаков возможной ишемии на ЭКГ или согласно вопроснику Rose была выше, чем у тех, кто сообщал о меньшем числе симптомов. Логистическая модель с поправкой на половую принадлежность показала, что у тех, у кого показатель ЯД был на 1 стандартное отклонение (СО) выше среднего, вероятность наличия признаков ишемии была в 1,9 раза больше, чем у имевших показатель ЯД на 1 СО ниже среднего. Более высокие показатели АД были связаны с повышенным риском ОИМ на всех моделях. Сообщения о симптомах депрессии были положительно связаны с риском смерти от всех причин.
Этот эффект был значимым во всех моделях. При анализах ОИМ не наблюдалось различий в величине эффекта в зависимости от пола, а тесты на отклонение от линейности не были значимыми. Для дальнейшего анализа случаи смерти разделили на две категории: обусловленные ИБС и произошедшие по другим причинам. Модели, построенные на данных всей выборки, продемонстрировали, что показатель АД поволял предсказывать как смертность от ИБС (относительный риск - ОР - 1,62; р = 0,03), так и смертность от всех других причин (ОР 1,57; р = 0,002). Поэтому представляется, что вредное влияние депреcсии на здоровье не ограничивается только ИБС.
Высокие показатели при определении симптомов депреcсии были связаны с повышенным риском ОИМ и ранней смертности в течение 27-летнего периода наблюдения. Депрессия одинаково влияет на здоровье мужчин и женщин.
Эти результаты - одни из первых, демонстрирующих, что депрессия может играть роль в развитии начальных признаков ИБС. Определение времени событий в ходе наблюдения также имеет значение, так как это помогает различить влияние депрессии и жизненной усталости, явления, которое также предшествует инфаркту миокарда. Риск, связанный с жизненной усталостью (истощением), очень высок в первые несколько месяцев после ее выявления и со временени снижается. Поскольку в данном исследовании кратковременный риск был невысоким, то, очевидно, показатели ЯД отражают симптомы депрессии, а не проявления жизненной усталости.

Литература:

Barefoot JC, Schroll M. Symptoms of depression, acute myocardial infarction, and total mortality in a community sample. Circulation 1996;93:1976-80.

ВЛИЯНИЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ИСРАДИПИНОМ И ГИДРОХЛОРТИАЗИДОМ НА ЭВОЛЮЦИЮ АТЕРОСКЛЕРОЗА: РЕЗУЛЬТАТЫ РАНДОМИЗИРОВАННОГО КОНТРОЛИРОВАННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ MIDAS

В. Назаренко
V. Nazarenko

В проведенном в США многоцентровом контролированном исследовании MIDAS у 883 больных с мягкой артериальной гипертензией сравнивали влияние терапии антагонистом кальция (АК) дигидропиридинового ряда исрадипином и диуретиком гидрохлортиазидом (ГХТ) на совокупную толщину интимы и медии (ТИМ) сонных артерий, которая считается одним из маркеров атеросклероза. ТИМ оценивали с помощью ультразвукового исследования в В-режиме. Препараты назначали 2 раза в день: исрадипин по 2,5 - 5 мг, а ГХТ - по 12,5 - 25 мг на прием. Больных обследовали через каждые 3 мес на протяжении 3 лет.
Как было показано ранее в экспериментах на животных, исрадипин, а также другие АК (но не диуретики) обладают антиатерогенными свойствами; основной задачей исследования являлась демонстрация преимуществ исрадипина перед ГХТ в клинических условиях.
Гипотензивный эффект ГХТ и исрадипина был почти одинаковым, однако уровень систолического артериального давления (АД) несколько больше снизился при терапии ГХТ (в среднем соответственно на 19,5 и 16 мм рт. ст.; р = 0,002). Адекватный контроль АД при монотерапии исрадипином был обеспечен у 56% больных, а при монотерапии ГХТ - у 54%. Это вынудило дополнительно назначить эналаприл 25% больных, получавших исрадипин, и 28% больных, получавших ГХТ.
ТИМ сонных артерий через 6 мес от начала исследования оказалась несколько большей при терапии ГХТ, однако при дальнейшем наблюдении различий в приросте этого показателя выявлено не было.
Серьезные сердечно-сосудистые осложнения (инфаркт миокарда, инсульт, застойная сердечная недостаточность, стенокардия, внезапная смерть) при терапии исрадипином возникли у 25 (5,7%), а при лечении ГХТ - только у 14 (3,2%) больных. Несмотря на отсутствие статистической достоверности различий (р = 0,07), выявленные неблагоприятные тенденции вызывают серьезную обеспокоенность, тем более что в группе больных, получавших исрадипин, такие осложнения, как динамическое нарушение мозгового кровообращения, аритмии и аортокоронарное шунтирование, также встречались значительно чаще, чем при терапии ГХТ (соответственно у 40 и 23 человек; p = 0,02). Таким образом, результаты исследования MIDAS не подтвердили антиатерогенных свойств исрадипина и породили определенные сомнения в его безопасности.

Литература:

1. Borhani NO, Mercuri M, Borhani PA, et al. Final outcome resuits of the multicenter isradipine diuretic atherosclerosis study (MIDAS). JAMA 1996;276:785-91.

2. Chobanian AV. Calcium channel blackers. Lessons learned from MIDAS and other clinical trials. JAMA1996;276:829-30.

ФИБРИНОЛИТИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ И ФАКТОРЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У ЖЕНЩИН

Н. Павловская
N. Pavlovskaya

Таблица 1.

Низкая фибринолитическая активность и высокие уровни факторов свертывания крови обычно ассоциируются с повышенным риском ишемической болезни сердца (ИБС) у мужчин. Относительно женщин имеется информация лишь о зависимости ИБС от высоких концентраций фибриногена (Фрамингемское исследование). Авторы статьи рассматривают возможную связь между низкой фибринолитической активностью и летальностью от ИБС у женщин.
Исследованием было охвачено 695 женщин в возрасте от 40 до 64 лет при взятии на учет в период 1972 - 1978 гг. К концу 1994 г. 74 женщины умерли: 19 от ИБС, 16 от других сердечно-сосудистых заболеваний, 28 от рака и 11 от других причин (см. таблицу). У женщин, умерших от ИБС, отмечались существенно пониженная фибринолитическая активность и повышенное артериальное давление (АД) по сравнению с выжившими пациентками. У умерших от других сердечно-сосудистых заболеваний также отмечалось повышенное АД. У 17 женщин, умерших от ИБС, 11 из которых были заядлыми курильщицами, фибринолитическая активность равнялась 19 ед., в то время как у выживших она составила 27,5 ед. Анализ также показал, что концентрация холестерина и уровня факторов VII и VIII у женщин, умерших от ИБС, были сопоставимы с таковыми у мужчин.
Наибольшее различие между пациентками, умершими от ИБС, и выжившими наблюдалось в отношении фибринолитической активности, низкие значения которой коррелировали с летальными исходами от ИБС, что соответствовало предварительной гипотезе авторов статьи. К началу исследования не были известны методики измерения отдельных компонентов фибринолитической системы, таких как тканевой активатор плазминогена. Поэтому в качестве универсального метода использовалось время лизиса сгустка в разведенной цельной крови. Время лизиса сгустка в значительной степени определяется активатором плазминогена, и в особенности у женщин, ингибитором активатора плазминогена.
Таким образом, результаты исследований показали, что низкая фибринолитическая активность может увеличивать риск смерти от ИБС как у женщин, так и у мужчин.

Литература:

Mead TW, et al. Fibrinolytic activity and clotting factors in ischaemic heart disease in women. BJM 1996;312:1581.

НЕ СЛЕДУЕТ ЛИ ЗАПРЕТИТЬ ПРИМЕНЕНИЕ НИФЕДИПИНА В КАПСУЛАХ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗАХ?

В. Назаренко
V. Nazarenko

Нифедипин в капсулах (НК) по 10 мг является одним из наиболее широко применяемых препаратов для купирования гипертонических кризов (ГК). Его назначают как внутрь, так и под язык. Стандартного способа сублингвального приема НК не существует. Иногда рекомендуют просто разжевать капсулу, советуют также перфорировать ее или разрезать и высыпать содержимое. НК, бесспорно, дает достаточно быстрый и выраженный гипотензивный эффект. Снижение артериального давления (АД) начинается через 5 - 10 мин после приема НК внутрь и достигает максимума через 30 - 60 мин; эффект сохраняется приблизительно в течение 6 ч.
Наиболее очевидным преимуществом НК перед такими препаратами, как нитропруссид натрия, никардипин, диазоксид и нитроглицерин, является отсутствие необходимости во внутривенном введении и, как полагали, в тщательном контроле уровня АД. Считалось, что эффект НК при ГК не зависит от пола и возраста больных и пропорционален исходному уровню АД.
Еще 5 лет назад сложившаяся практика применения НК при ГК была одобрена в одной из редакционных статей журнала Lancet. Однако в настоящее время она более не может считаться достаточно адекватной и безопасной. Недавно van Harten и соавт. при изучении фармакокинетики НК у здоровых добровольцев показали, что препарат очень плохо абсорбируется из полости рта, поэтому сублингвальный прием только задерживает начало его действия. Анализ данных литературы за период с 1966 по 1994 г. показывает, что неоднократно сообщалось о развитии в ответ на прием НК при ГК таких тяжелых побочных эффектов (ПЭ), как резкая гипотония, нарушение мозгового кровообращения, острый инфаркт миокарда и даже смерть. В основе данных ПЭ могут лежать три основных механизма: неконтролируемое снижение АД, периферическая вазодилатация с синдромом обкрадывания и избыточный рефлекторный выброс катехоламинов.
Тот факт, что при применении НК кратковременного действия у ряда больных с ГК развиваются серьезные ПЭ, ни в коей мере не может служить аргументом против применения пролонгированных лекарственных форм нифедипина, а также других дигидропиридиновых антагонистов кальция при эссенциальной гипертензии и ишемической болезни сердца.

Литература:

Grossman E, Messerly F, Grodzicki T, et al. Shuld a moratorium be placed on sublingual nifedipine capsules given for hypertensive emergencies and pseudoemergencies? JAMA1996;276:1328-31.

КЛИНИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ТЕРАПИИ АНТИКОАГУЛЯНТАМИ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

А.Мухин
A.Mukhin

С целью определения клинической эффективности применения гепарина в дополнение к аспирину при остром инфаркте миокарда (ИМ) авторами публикации был проведен систематизированный обзор результатов 26 ранее выполненных рандомизированных исследований, сведения о которых были получены в результате целенаправленного компьютеризированного поиска.
Необходимость применения антиагрегантных средств, в частности аспирина, в острой фазе ИМ в настоящее время не вызывает сомнений. Существуют убедительные доказательства того, что эта терапия уменьшает вероятность смертельного исхода при ИМ, снижает риск развития инсультов и повторных инфарктов. Существенно, что частота серьезных кровотечений лишь незначительно повышается при применении аспирина даже у тех больных, которые получают фибринолитические препараты. В то же время остается неясным, уступает ли аспирин по эффективности применению его в комбинации с гепарином у больных с острым ИМ.
При систематизированном анализе 26 малых и больших исследований, обобщивших результаты терапии 73 000 больных с подозрением на острый ИМ, было установлено, что может быть выделено несколько основных терапевтических режимов: 1) низкие дозы гепарина (10 000 - 20 000 МЕ/сут, в среднем 12 000 МЕ/сут) без комбинации с аспирином; 2) высокие дозы гепарина ( 20 000 МЕ/сут, в среднем 25 000 МЕ/сут) без комбинации с аспирином; 3) высокие дозы гепарина (і 20 000 МЕ/сут, в среднем 29 000 МЕ/сут) в сочетании с пероральными антикоагулянтами, но без комбинации с аспирином; 4) высокие дозы гепарина (24 000 - 25 000 МЕ/сут) в сочетании с аспирином. В большей части наблюдений (57 000 больных) терапия проводилась в соответствии с четвертым из указанных режимов, и результаты комбинированной терапии сравнивались с эффектами действия одного аспирина.
Во всех исследованиях гепарин начинали применять через 10ч и более после появления симптомов острого ИМ, длительность антикоагуляционной терапии составляла в среднем 8 дней, а наблюдение за больными в среднем проводилось в течение 10 дней. При этом оценивали частоту смертельных исходов, инсультов, повторных инфарктов, тромбоэмболии легких и больших кровотечений.
Результаты применения гепарина без аспирина. Антикоагуляционная терапия, применявшаяся без сочетания с аспирином, снижала смертность больных с острым ИМ на 25%, что на каждую тысячу больных давало смертельных исходов на 35 случаев меньше по сравнению с контрольной группой больных, которые не получали гепарин. Следует подчеркнуть, что не было установлено каких-либо различий в результатах подкожного или внутривенного введения высоких доз гепарина, а также сочетанного применения гепарина в высоких дозах и пероральных антикоагулянтов.
В группах больных, получавших и не получавших антикоагуляционную терапию, отсутствовали различия в частоте повторных инфарктов, хотя при применении гепарина была отмечена меньшая частота инсультов, т.е. при введении гепарина число инсультов при расчете на 1000 больных уменьшалось на 10 случаев. Помимо этого гепарин снижал риск развития легочных тромбоэмболий (при расчете на 1000 больных - на 19 случаев меньше, чем при отсутствии терапии гепарином). Оценка частоты больших кровотечений показала, что при применении низких доз гепарина риск их возникновения не возрастал, а введение высоких доз приводило к увеличению числа больших кровотечений на 13 случаев в расчете на 1000 больных.
Результаты применения гепарина в сочетании с аспирином. При этом режиме терапии число смертельных исходов было на 6% меньше, чем при применении одного аспирина, однако различие не являлось статистически достоверным. Еще менее существенными оказались различия в частоте повторных инфарктов и легочной тромбоэмболии: применение гепарина дополнительно к аспирину уменьшало число повторных инфарктов на 3 случая, а тромбоэмболий - всего лишь на 1 случай в расчете на 1000 больных.
Хорошо известно, что аспирин способствует понижению риска развития инсульта. Учитывая, что без терапии аспирином введение гепарина также уменьшало частоту инсультов, можно было предположить, что их комбинированное применение приведет к более значительному снижению числа инсультов, однако, как показал систематизированный анализ результатов исследований, на практике этого не удалось достичь. Инсульты развились у 1,2% больных, получавших комбинированную терапию, и у 1,1% тех, кто принимал только аспирин. В то же время при комбинированной терапии было выявлено несколько большее число геморрагических инсультов, и, кроме того, комбинированное применение гепарина и аспирина приводило к увеличению частоты больших кровотечений: (на 1000 больных на 3 случая больше, чем при терапии одним аспирином).
Комментарии и выводы. Статистически обработанные обобщенные данные нескольких рандомизированных исследований показали, что применение антикоагулянтов позволяло значительно редуцировать частоту развития сосудистых нарушений у тех больных, которые не получали систематическую терапию аспирином, причем эффективность антикоагулянтов значительно перевешивала риск развития больших кровотечений. Однако дополнительное применение гепарина у больных, которые уже принимали аспирин, не вызывало ожидаемого прогрессирующего снижения частоты смертельных исходов, повторных инфарктов и легочных тромбоэмболий, в то время как риск развития кровотечений увеличивался. Авторы обращают внимание на то, что сравнение действенности гепарина при различных методах его введения показало увеличение частоты смертельных исходов, инсультов и повторных инфарктов у больных с острым ИМ при внутривенном введении препарата, хотя частота больших кровотечений при этом не возрастала.
Увеличение дозы гепарина в некоторых исследованиях в среднем на 20% не только не повысило эффективность терапии больных с острым ИМ, но, напротив, привело к резкому увеличению числа внутримозговых кровотечений, в связи с чем эти исследования были досрочно прекращены. В этой связи авторами сделано заключение, что более интенсивная антикоагуляционная терапия гепарином не может считаться верным путем в лечении больных с острым ИМ. Возможно, что это мнение может быть экстраполировано и на другие антикоагулянты.
Таким образом, основные выводы публикации свидетельствуют о том, что в настоящее время нет оснований считать необходимым дополнительное к аспирину внутривенное или подкожное введение гепарина больным с острым ИМ вне зависимости от того, применяется у них или нет какая-либо фибринолитическая терапия. Антикоагулянты могут считаться показанными только в тех случаях, когда больной с подозрением на острый ИМ ранее не получал систематической антиагрегантной или фибринолитической терапии.

Литература:

Collins R, Mac Mahon S, Flather M, et al. Clinical effects of anticoagulant therapy in suspected acute myocardial infarction: systematic overview of randomised trials. BMJ 1996;313:652-9.

 

 

 

 

 

 

Таблица 1.

  Причины смерти
Показатель ИБС (n =19) другие сердечно- сосудистые

нарушения

(n = 16)

рак

(n = 28)

другие причины

(n = 11)

Выжившие

(n = 621)

Фибринолитическая активность, усл. ед. 17,6*** 28,7 29,1 27,7 27,3
Концентрация фибриногена, г/л 3,38 3,08 3,31 3,30 3,31
Факторы свертывания крови, %:          
VII 119,5 120,4 106,8 131,4 112,5
VIII 87,7 84,9 82,2 82,4 83,4
Систолическое давление, мм рт. ст. 148,0* 151,4** 135,8 121,3** 136,7
Концентрация холестерина, ммоль/л 6,57 6,06 6,10 6,30 6,26
Сравнение с выжившими (непарный t-тест): * - р = 0,02; ** - р = 0,01; *** - р = 0,002.

 

 

 


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak