Е. Нурмухаметова
E. Nurmukhametova

Дефицит железа - наиболее распространенная причина анемии во всем мире. Анемия при этом состоянии обусловлена нарушением синтеза гемоглобина. Поэтому эритроциты при железодефицитной анемии (ЖДА) характеризуются меньшими размерами (микроцитоз) и сниженным содержанием гемоглобина (гипохромия).

Метаболизм железа

  В организме взрослого человека содержится 3 - 5 г железа, две трети которого входят в состав гемоглобина. В среднем в сутки в организм человека поступает с пищей около 15 мг железа, причем всасывается 5 - 10% от этого количества. Железо всасывается преимущественно в виде двухвалентной формы в двенадцатиперстной кишке и верхнем отделе тощей. В крови происходит связывание железа с трансферрином - транспортным белком, который осуществляет его перенос в костный мозг, к предшественникам эритроцитов. В целом запасы железа в организме представлены ферритином и гемосидерином (нерастворимая форма, обнаруживаемая преимущественно в макрофагах).

  Дифференциальная диагностика гипохромной анемии

  В сутки с испражнениями и потом, а также в составе слущивающегося эпителия кожи и желудочно-кишечного тракта теряется примерно 1 мг железа. Более высокая распространенность ЖДА среди женщин связана с дополнительными потерями при менструациях и беременности.

Клинические проявления дефицита железа

  Выраженность симптомов, сопровождающих дефицит железа, зависит от скорости развития анемии. Если эта скорость незначительна, организм адаптируется к нарастающей анемии и самочувствие пациентов может оставаться сравнительно удовлетворительным при очень низких уровнях гемоглобина (менее 70 г/л).
   Основными симптомами ЖДА являются:

вялость;

• звон в ушах;
• ломкость и уплощение ногтей;
• ангулярный стоматит;
• мембраны пищевода и глотки (редкое проявление, которое необходимо иметь в виду при появлении у женщин среднего возраста симптомов дисфагии).

Лабораторные показатели

  Лабораторные данные, позволяющие поставить диагноз ЖДА и провести дифференциальную диагностику с другими гипохромными анемиями, представлены в таблице. Значительную трудность для диагностики может представлять ситуация, когда у пациента отмечается сразу несколько типов анемии, например вследствие недостаточности железа и фолата при мальабсорбции и т.д. Кроме того, поскольку ферритин относится к острофазным белкам, его содержание, несмотря на дефицит железа, может быть нормальным или даже повышенным при воспалительных или злокачественных заболеваниях. Аналогичная ситуация возможна и при заболеваниях печени, которая содержит ферритин, высвобождающийся при цитолизе печеночных клеток. В подобных случаях надежными диагностическими методами являются определение содержания сывороточного железа и общей железосвязывающей способности сыворотки. Очень редко для диагностики может быть показано проведение костномозговой пункции (определение содержания железа в костном мозге).

Причины ЖДА

  Причины ЖДА многообразны и могут быть разделены на следующие группы.
   1. Связанные с патологией желудочно-кишечного тракта

- кровотечение:

• эзофагит
• варикоз вен пищевода
• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
• пептические язвы
• воспалительные заболевания кишечника
• геморрой
• карцинома желудка или прямой кишки
• геморрагическая наследственная ангиодисплазия

- мальабсорбция:

• целиакия
• атрофический гастрит (который может являться и следствием дефицита железа)

2. Физиологические

• бурный рост
• беременность

3. Обусловленные диетой

• вегетарианство
• старческий возраст

4. Связанные с патологией мочеполовой системы

• маточные кровотечения
• гематурия

Лечение

  Лечение ЖДА предусматривает устранение лежащих в ее основе причин и проведение заместительной терапии препаратами железа. Препаратами выбора являются соли двухвалентного железа для перорального применения (фумарат, глюконат, сульфат и др.). Так, сульфат железа следует принимать в дозе 200 мг (1 таблетка) 3 раза в день, что обеспечивает поступление 195 мг элементарного железа в сутки. Возможные побочные явления - тошнота, запоры, диарея. Их выраженность можно уменьшить, принимая препараты после еды. Показателем эффективности терапии является увеличение содержания гемоглобина примерно на 1 г/л в день. Лечение нужно продолжать еще в течение 3 мес по достижении нормальной концентрации гемоглобина.
   Недостаточная эффективность пероральных препаратов железа может отмечаться в тех случаях, когда потери превышают поступления (например, выраженные кровотечения), при комбинированных дефицитах (например, дефицит железа и фолатов и др.) или при наличии воспалительных и злокачественных заболеваний.
   Парентеральное введение препаратов железа может применяться при плохой переносимости больным пероральных препаратов или при выраженных потерях железа. Обычно требуется 20 - 30 внутримышечных инъекций, которые болезненны, ведут к окрашиванию кожи в месте введения и артралгиям. Скорость повышения уровня гемоглобина при этом не превышает таковую при использовании пероральных препаратов.
   В некоторых случаях может быть необходимым переливание крови (например, при продолжающемся кровотечении и сердечной декомпенсации, связанной с резким снижением уровня гемоглобина).

Профилактика ЖДА

  В определенных ситуациях можно предвидеть повышенный риск развития ЖДА и принять профилактические меры. К таким ситуациям относятся, например, беременность, гастрэктомия. Важно поощрять грудное вскармливание или использование адаптированных смесей, обогащенных железом, в течение первого года жизни.

Литература:

Frewin R, Henson A, Provan D. Iron deficiency anaemia. BMJ 1997;314:360-3.

СВЯЗЬ МЕЖДУ ИНФЕКЦИЕЙ HELICOBACTER PYLORI И ПЕРВИЧНОЙ ЛИМФОМОЙ ЖЕЛУДКА

W. Hart

В ряде статей уже была проанализирована связь между Helicobacter pylori и первичной желудочной лимфомой на материале, полученном при наблюдении большого числа пациентов. S. Nakamura и соавт. наблюдали 237 пациентов с первичной желудочной лимфомой с целью выявить H. pylori (с помощью гистохимических и иммуногистохимических методов) и сравнить полученные данные с таковыми в отношении других заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Из 237 образцов тканей в 98 (41%) были обнаружены низкодифференцированные В-клеточные MALT-лимфомы, в 100 (42%) - высокодифференцированные В-клеточные MALT-лимфомы, в 18 (8%) - В-клеточные лимфомы не MALT-типа, в 14 (6%) - Т-клеточные лимфомы; 7 (3%) образцов остались неопределенными. Среди 237 пациентов в возрасте от 13 до 85 лет (средний возраст 56 лет) было 127 мужчин и 110 женщин. Все пациенты ранее перенесли первичную резекцию желудка.
   H. pylori были обнаружены у 145 (61%) пациентов. Частота выявления H. pylori не различалась среди пациентов с различными типами лимфом. При MALT-лимфомах встречаемость H. pylori была значительно выше в случаях низкодифференцированных опухолей (72%), чем при высокодифференцированных (55%; р = 0,05). Встречаемость H. pylori у пациентов с лимфомами была ниже, чем у пациентов с хроническим активным гастритом (100%; р < 0,001) или пептической язвой (91%; р < 0,05). У пациентов с лимфомой, ограниченной слизистой и предслизистой желудка, встречаемость H. pylori была так же высока (70%), как и у пациентов с хроническим активным гастритом или пептической язвой. Количество H. pylori в хирургически удаленных тканях оценивали по шкале от 0 до 3 (0 - нет бактерий; 3 - большое количество бактерий, расположенных скученно). Количество баллов по этой шкале у пациентов с лимфомой (0,9 ± 1,0) было ниже, чем у пациентов с активным хроническим гастритом (1,9 ± 0,8; р < 0,001), пептической язвой (2,2 ± 1,0; р < 0,001) или карциномой желудка (1,2 ± 1,1; р < 0,05).
   Авторы делают вывод, что H. pylori в большей степени связаны с ранними стадиями первичной желудочной лимфомы, чем с ее поздними стадиями. Таким образом, H. pylori могут исчезать в процессе развития первичной желудочной лимфомы. Тем не менее для выяснения роли H. pylori в патогенезе данного заболевания требуются дальнейшие длительные исследования.

Литература:

Nakamura S, Yao T, Aoyagi K, Iida M, Fujishima M, Tsuneyoshi M. Helicobacter pylori and primary gastric lymphoma. A histopathologic immunohistochemical analysis of 237 patients. Cancer 1997;73:3-11.

ПОТЕНЦИРОВАНИЕ МИКОНАЗОЛОМ ПРОТИВОСВЕРТЫВАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ ВАРФАРИНА

Е. Нурмухаметова
E. Nurmukhametova

Миконазол является синтетическим аналогом имидазола с широким спектром активного действия. К этому препарату чувствительны патогенные грибы и грамотрицательные микроорганизмы.
  В статье приводится пример использования миконазола в виде геля для лечения орального кандидоза женщиной 73 лет, которая в течение 2 лет после коронарного шунтирования получала варфарин с целью профилактики тромбообразования. Через 2 нед после начала лечения миконазолом при контрольном обследовании выявлено резкое угнетение активности свертывающей системы крови. Прием обоих препаратов был прекращен, и 2 нед спустя показатели коагулограммы нормализовались. После этого курс варфарина был возобновлен.
   Потенцирование миконазолом противосвертывающего действия варфарина объясняется тем, что при систематическом применении этого препарата происходит угнетение микросомальных изоферментов Р-450, принимающих участие в гидроксилировании антикоагулянтов, в частности варфарина.

Литература:

Ariyaratnam S, Thakker NS, Sloan P, et al. Potentiation of wafarin anticoagulant activity by miconazole oral gel. BMJ 1997;314:349.

ЧАСТО ЛИ ВРАЧИ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ В ВЕЛИКОБРИТАНИИ СОВЕРШАЮТ ОШИБКИ ПРИ НАЗНАЧЕНИИ ПРЕПАРАТОВ?

А. Мухин
A. Mukhin

Правительство Великобритании относительно недавно привлекло внимание общественности к своему решению уменьшить стоимость и количество лекарств, которые выписывают врачи общей практики (ОП), и, кроме того, повысить качество проводимой ими терапии. Эту категорию врачей упрекают, в частности, за практику назначения лекарств, не имеющих большого клинического значения, а также за недостаточно частое применение препаратов-родоначальников, хотя, по мнению авторов публикации, для этих обвинений не всегда есть достаточные основания.
  Для определения распространенности потенциально неверных предписаний врачей ОП при долгосрочной терапии был проведен обзор опубликованных на эту тему в 1980 - 1995 гг. работ. Для целенаправленного поиска использовали 7 компьютерных баз данных, включая MEDLINE, а также индивидуально просматривали соответствующую литературу. В окончательный анализ были включены 62 публикации. К исследованию привлекли 10 специалистов - признанных лидеров в области ОП. В ходе аналитических обсуждений были выделены 19 индикаторов адекватности/неадекватности долгосрочной терапии с точки зрения показаний, выбора препарата, терапевтического режима, информированности больных о проводимом лечении и его коррекции.
   По каждому из индикаторов провели анализ частоты потенциально неадекватных назначений врачей ОП. Исследование показало, что распространенность неверных врачебных предписаний была различной в зависимости от выбранного индикатора и вида хронического заболевания, по поводу которого проводилась долгосрочная терапия. Наиболее частым нарушением было применение препаратов в дозах выше рекомендованного уровня. Реже всего врачебные ошибки были зафиксированы при выборе препарата и минимизации затрат на терапию.
   Назначение препарата. Было установлено, что чаще других безосновательно применялись средства, понижающие кислотность, и инъекции витамина B12. В большинстве исследований, сообщавших о терапевтических неудачах, указывалось на неадекватность лечения астмы или же на отсутствие необходимой терапии больных гипертонией. Помимо этого, внимание исследователей привлекло то, что у 83% больных с сердечной недостаточностью вместо ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента применялись "петлевые" диуретики.
   Выбор препарата. Аналитические данные со всей очевидностью показали, что препараты-родоначальники назначались редко, но довольно часто применялись потенциально опасные комбинации препаратов. При длительном применении бензодиазепинов в 6 - 21% случаев врачами было предписано одновременное употребление нескольких препаратов этого класса.
  Терапевтический режим. Неправильную дозировку препарата устанавливали на основании исследований его содержания в плазме крови. Такого рода нарушения были зарегистрированы при назначениях теофиллина, дигоксина, лития и тиреоидных гормонов. У 0,4 - 2,6% больных выявили превышение установленной продолжительности терапии бензодиазепинами. В этих случаях она составляла в среднем 2,5 - 5 лет. Кроме того, у 8 - 38% больных обнаружили неправильное применение ингаляционных препаратов.
  Информированность больных. Как правило, больные астмой были плохо осведомлены о том лечении, которое они получали. Так, например, в одном исследовании было установлено, что описание терапевтического режима излагалось совершенно различно врачом и 70% его больных. В качестве примера неверных предписаний врача в публикации указаны ошибки при выписке рецептов на препараты, которые, однако, не могли нанести большого вреда больным. Тем не менее 0,07% ошибок, допущенных при заполнении рецептов врачами ОП в Лондоне, были потенциально опасны для жизни больных и выявлены лишь фармацевтами.
   Коррекция терапии. Несмотря на предписания врачей ОП, успех не был достигнут в долгосрочном лечении гипертонической болезни, астмы и снохождения. Помимо этого, врачам не удалось установить контроль над высоким уровнем распространенности заболеваний. В Великобритании считается, что долгосрочная терапия должна подвергаться коррективам как минимум раз в год, однако в исследовании было установлено, что это правило не было соблюдено в отношении больных, получавших дигоксин, тироксин, литий, антигипертензивные, антиастматические или противоэпилептические препараты.
   Подводя итог, авторы публикации делают вывод, что ими получены убедительные данные о том, что в 1980 - 1995 гг. в Великобритании действительно имели место нарушения при назначении долгосрочного лечения врачами ОП, хотя общее число неадекватных врачебных предписаний продолжает оставаться неизвестным.

Литература:

Buetow SA, Sibbald B, Cantrill JA, et al. Prevalence of potentially inappropriate long term prescribing in general practice in the United Kingdom, 1980-95: systematic literature review. BMJ 1996;313:1371-4.