Н.Павловская
N. Pavlovskaya
Ежегодно около 400 млн
человек заболевают
злокачественной малярией и около 2
млн детей умирают от нее. За
последние 20 лет появились штаммы
Plasmodium falciparum, устойчивые ко всем
применяемым противомалярийным
лекарствам. В Африке Plasmodium falciparum
еще чувствителен к амодиакину и его
можно применять на этом континенте,
однако этот препарат оказывает
отрицательное воздействие на
печень и костный мозг. Хинин все еще
успешно используется при тяжелых
формах малярии, но играет
ограниченную роль при лечении ее
нетяжелых форм. Эффективность
сульфадоксина, галофантрина и
мефлохина невелика, к тому же их
прием также связан с серьезными
побочными явлениями. Один из
способов повышения эффективности
лечения и замедления процесса
развития резистентности к
препарату состоит в применении
комбинированной медикаментозной
терапии. Целью данного
исследования была оценка
эффективности новой комбинации
атовакуона и прогуанила в
сравнении с таковой амодиакина при
лечении злокачественной малярии на
базе больницы в гиперэндемичной
местности в Лимбарене, Габон.
В исследование были включены 142
больных злокачественной малярией с
острыми проявлениями, исходное
содержание паразитов в крови 200 - 1000 на 1мкл, возраст 15 - 65
лет, масса тела более 40 кг. 1-я группа
(n = 71) получала 100 мг атовакуона и 400
мг прогуанила 1 раз в сутки в
течение 3 дней. 2-я группа получала
1500 мг амодиакина в трех дозах: 600 мг
в начале лечения, 600 мг через сутки и
300 мг еще через
сутки. Через час после приема
лекарства производили осмотр
пациентов и через каждые 12 ч брали
мазки крови. Пациенты проходили
амбулаторное обследование на 7, 14, 21
и 28-й день.
Анализ результатов исследования
показал, что 62 (82%) пациента 1-й
группы излечились, и только у
одного пациента на 28-й день был
выявлен рецидив болезни. Во 2-й
группе излечения удалось достичь у
51 (72%) пациента, у 12 пациентов
наблюдался рецидив: на 14-й день - у 3,
на 21-й день - у 2 и на 28-й день - у 7.
Разница во времени очищения крови
от паразитов между двумя группами
пациентов, как и в отношении
времени прекращения лихорадки и
длительности существования
симптомов, была невелика.
Нежелательные побочные явления
наблюдались в обеих группах. В 1-й
группе большее число пациентов
жаловались на тошноту и боли в
животе, в то время как во 2-й группе у
большего числа больных наблюдались
слабость, бессонница и
головокружение.
Таким образом, результаты
исследования показали, что
комбинация атовакуона с
прогуанилом является
эффективным и хорошо переносимым
средством лечения злокачественной
малярии. Что же касается
желудочно-кишечных побочных
явлений, то вопрос толерантности к
комбинации атовакуона с
прогуанилом требует дальнейших
исследований, тем более что есть
основания для снижения дозы
препаратов с сохранением эффекта
лечения.
Литература:
Radloff Р, et al. Atovaquone and proguanil for Plasmodium falciparum malaria. Lancet 1996;347:1511-4.
НЕДООЦЕНКА И НЕДОСТАТОЧНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ СПИДе
Е. Нурмухаметова
E. Nurmukhametova
За последние 15 лет
благодаря интенсивным клиническим
исследованиям достигнут
значительный прогресс в лечении
больных СПИДом. Тем не менее,
остается не до конца решенной
проблема облегчения боли, которая
является одним из симптомов
данного заболевания.
Боль, испытываемая больными
СПИДом, вызывается причинами,
которые можно разделить на три
группы:непосредственно
ВИЧ-инфекция и ее осложнения
(например, опухоль);побочное
действие препаратов;причины, не
связанные с самой болезнью или ее
лечением. Специалистами ВОЗ была
разработана схема применения
анальгетических препаратов для
онкологических больных. Результаты
проведенных ранее исследований
свидетельствуют об эффективности
использования этой модели и у
больных СПИДом, в частности -
купирование сильных болей
опиоидами. Кроме того,
рекомендуется применение
вспомогательных препаратов, таких
как антидепрессанты, при лечении
нейропатических болей, часто
сопровождающих другие клинические
проявления при СПИДе. Однако
некоторые авторы указывают на
неадекватность анальгетической
терапии у данных пациентов, что
связано, с одной стороны, с
недооценкой болевого синдрома со
стороны врачей, с другой - с
недостатком знаний об
анальгетиках, применяемых при
СПИДе.
В данной работе была предпринята
попытка определить
распространенность и тяжесть
болевого синдрома, а также его
влияние на качество жизни больных,
выявить факторы, связанные с
неадекватным лечением болевого
синдрома.
В исследовании, проведенном в
клиниках 13 городов Франции, за
период с сентября по ноябрь 1992 г.
приняло участие 290 больных СПИДом
(возраст от 21 года до 66 лет, 78% -
мужчины). Сведения о пациентах
получены при помощи специальных
опросников, заполняемых
самостоятельно. В анкетах
содержалась следующая
информация:испытывал ли больной
боль в течение последней недели до
начала исследования;интенсивность
боли (по 10-балльной шкале);качество
жизни (по 10-балльной шкале);наличие
таких симптомов, как утомляемость и
депрессия. Одновременно
проводили опрос врачей с целью
оценки клинических
проявлений заболевания и степени
болевого синдрома, а также
выяснения, какие анальгетики
применяются у этих больных.
Оказалось, что боль является
существенным симптомом
заболевания у 62% пациентов,
находящихся в больницах, у 53%
проходящих курс лечения в дневных
стационарах и у 30% амбулаторных
больных. Степень болевого синдрома
оказывала прямое влияние на
качество жизни этой категории
пациентов, а также на появление
депрессивных состояний. У 135
пациентов, расценивавших
интенсивность боли как слабую (0 - 1
по 10-балльной шкале), частота
недооценки степени болевого
синдрома со стороны врачей
составила 52%. Из 69 больных,
испытывавших сильную боль, только 10
(15%) получали лечение опиоидами и
почти 50% не получали анальгетиков
вообще.
Таким образом,
показано, что болевой синдром
является одним из серьезных
проявлений СПИДа. Больные могут
испытывать боль на любой стадии
заболевания. Преобладание
стационарных больных среди
страдающих сильной болью
свидетельствует об усилении
болевого синдрома при
прогрессировании болезни.
Полученные данные сопоставимы с
результатами изучения боли у
больных раком. Кроме того, выявлены
недооценка и неадекватное лечение
болевого синдрома, особенно на
поздних стадиях СПИДа. Также
отмечается недостаточное
использование антидепрессантов в
тех случаях, когда их применение
может способствовать облегчению
боли. Решение данной проблемы
должно стать одним из
стратегических направлений
здравоохранения.
Литература:
Larue F, Fontaine A, Colleau SM. Underestimation and undertreatment of pain in HIV disease: multicentre study. BMJ 1997;314:23-8.
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИЙ, ВЫЗВАННЫХ ШТАММАМИ ЭНТЕРОКОККА, РЕЗИСТЕНТНЫМИ К ВАНКОМИЦИНУ
С. Авдеев
S. Avdeev
Штаммы энтерококков,
резистентные к ванкомицину, были
впервые описаны в 1988 г. По данным
Центра по контролю и профилактике
заболеваний Атланты (США), за период
с 1989 по 1993 г. доля
ванкомицинрезистентных
энтерококков (ВРЭ) в структуре
возбудителей нозокомиальных
инфекций увеличилась с 0,3 до 7,9 %. По
своей природе энтерококки
чувствительны лишь к немногим
антибиотикам; схемы терапии этой
инфекции, как правило, включают
комбинации ампициллина с
гентамицином или ванкомицина с
гентамицином. Штаммы ВРЭ на 90 %
представлены Enterococcus faecium, которые
являются также резистентными к
гентамицину и ампициллину, поэтому
в настоящее время практически не
существует эффективных
антибактериальных препаратов,
способных подавлять ВРЭ. Целью
данной работы, выполненной в
университетской клинике
Массачусетса (США), явились анализ
клинических случаев установленных
инфекций ВРЭ у пациентов
терапевтических, хирургических
отделений и отделений интенсивной
терапии, а также описание способов
терапии этой инфекции в условиях
отсутствия эффективных
антибиотиков.
Пациенты и методы. В
исследование было включено 28
пациентов с доказанной инфекцией
ВРЭ. 75 % из них находились в
отделении интенсивной терапии, 64 %
перенесли хирургические
вмешательства, у 54% уровень
альбумина в крови был ниже 25 г/л, 68 %
находились на искусственной
вентиляции легких, такому же числу
больных была выполнена
катетеризация артерий и
центральных вен, у 82 % пациентов был
установлен мочевой катетер Foley.
Средняя продолжительность
госпитализации составила 43 дня.
Результаты и обсуждение. Все
изоляты ВРЭ были представлены
Enterococcus faecium. Проведенный анализ на
чувствительность штамммов к
антибиотикам показал: минимальная
ингибирующая концентрация (МИК) для
ванкомицина составила более 64
мг/мл, для ампициллина - более 32
мг/мл, для гентамицина - более 512
мг/мл, для тейкопланина - более 32 мг/мл, для
нитрофурантоина - 4 - 8 мг/мл и для
квинупристина-дальфопристина (К-Д),
нового полусинтетического
антибиотика из класса
стрептограмминов - менее 2 мг/мл.
Нарушения, вызванные ВРЭ, были
представлены бактериемией (6
случаев), локальными
хирургическими инфекциями (9),
перитонитом (4 ), тазовыми
абсцессами (2), инфекциями мочевого
тракта (7) и инфекциями мягких
тканей (2). Все 6 случаев бактериемии
были ассоциированы с наличием
центральных венозных катетеров,
инфекционный агент был
элиминирован после удаления
катетеров в 4 случаях, у одного
пациента проводилась терапия К-Д,
один пациент умер при
персистирующей инфекции ВРЭ на
фоне желудочно-перитонеального
свища. Разрешение инфекционного
процесса было достигнуто у 7
пациентов с локальными
хирургическими инфекциями и у всех
пациентов с инфекциями мягких
тканей после хирургической
обработки очагов инфекции и
местного введения антибиотиков,
воздействующих на другие
микроорганизмы. Успех был
достигнут у трех пациентов с
перитонитом после удаления
катетеров Tenckhoff, проведения
эксплоративной лапаротомии,
дренирования и ирригации
растворами антисептических
препаратов, одному пациенту
проводилась терапия К-Д и двум
пациентам - хлорамфениколом. У
обоих пациентов с тазовыми
абсцессами разрешение инфекции
достигнуто после хирургической
обработки и дренирования. При
терапии инфекций мочевого тракта
удаляли катетеры Foley, нефростомы,
двум пациентам назначали
нитрофурантоин, разрешение
инфекции наступило у 6 больных.
Заключение. Таким образом,
несмотря на отсутствие в настоящее
время действенных
антибактериальных препаратов для
борьбы с ВРЭ, в большинстве случаев
удается достичь элиминации
инфекционного агента после
удаления катетеров, хирургической
обработки и дренирования очагов
инфекции. Необходимо дальнейшее
изучение возможностей применения
при ВРЭ-инфекциях К-Д,
хлорамфеникола (левомицетина), а в
некоторых случаях (при инфекциях
мочевого тракта) - нитрофурантоина.
Литература:
Kwan Kew Lai. Treatment of Vancomycin-Resistant Enterococcus faecium Infections. Arch Intern Med 1996;156:2579-84.