И. Лоскутов
I. Loskutov

Изучали воздействие приема витамина Е (a-токоферола), b-каротина или комбинации этих препаратов на частоту возникновения стенокардии у мужчин, не имевших ранее признаков коронарной болезни сердца, так как известно, что у людей a-токоферол предотвращает оксидацию липопротеидов низкой плотности, а b-каротин подавляет оксидацию липопротеидов in vitro. В рандомизированное двойное слепое плацебоконтролированное исследование было включено 22 269 мужчин в возрасте от 50 до 69 лет, проживающих в южной и западной частях Финляндии. Все мужчины были курящими, причем количество выкуриваемых сигарет составляло более 5 в день. Признаков ишемической болезни сердца у больных ранее не выявлялось. Фиксировали частоту появления симптомов стенокардии; уровень a-токоферола и b-каротина в сыворотке определяли в течение 3 лет методом хроматографии, холестерина ферментным методом.
   Всем мужчинам были произвольно назначены для приема внутрь a-токоферол в дозе 50 мг/сут, b-каротин 20 мг/сут, сочетание этих препаратов или плацебо. Частоту возникновения стенокардии определяли на основании ответов самих обследуемых по схеме ежегодного опросника о болях в грудной клетке, разработанного ВОЗ.
    В течение периода наблюдения, составлявшего в среднем 4,7 года (96 427 больных в год), было выявлено 1983 новых случая стенокардии. При сравнении частоты возникновения ишемической болезни сердца у лиц, получавших (хтокоферол, с таковой у не получавших данный препарат относительный риск появления заболевания составил 0,91 (95% интервал достоверности - ИД - 0,83 - 0,99; р = 0,04). Относительный риск возникновения стенокардии при приема b-каротина по сравнению с таковым без приема указанного препарата оказался равным 1,06 (95% ИД 0,97 - 1,16;p = 0,19). По сравнению с группой, получавшей плацебо, относительный риск возникновения стенокардии составил 0,97 и 0,96 для групп мужчин, принимавших соответственно (хтокоферол и комбинацию a-токоферола с b-каротином, и 1,13 в группе обследуемых, принимавших b-каротин.
    Исследователи делают вывод, что назначение a-токоферола приводит к небольшому снижению частоты возникновения стенокардии.
   Прием b-каротина не только не оказывает превентивного воздействия на частоту возникновения стенокардии, но и приводит к некоторому увеличению частоты ее появления.

Литература:

Rapola JM, Virtamo J, Haukka J, et aL Effect of Vitamin E and Beta Carotene on the incidence of Angina Pectoris. JAMA 1996:275:693-8.

СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У ЖЕНЩИН И МУЖЧИН С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

В. Назаренко
V. Nazarenko

В международном многоцентровом, рандомизированном, контролируемом исследовании GUSTO I (Глобальное применение стрептокиназы и тканевого активатора плазминогена при окклюзии коронарных артерий) был проведен сравнительный анализ результатов тромболитической терапии (ТЛТ) у 10 315 женщин и 30 706 мужчин с острым инфарктом миокарда (ОИМ). Включенные в исследование женщины были в среднем на 7 лет старше мужчин и чаще имели такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет и артериальную гипертензию. Женщины госпитализировались, как правило, на 10- 15 мин позже, чем мужчины, что было основной причиной более позднего начала ТЛТ. У женщин несколько чаще встречался ОИМ нижней локализации; объем очага поражения миокарда, оценивавшийся по выбросу миокардиальных ферментов, был меньше, чем у мужчин. В обеих группах больных терапия альтеплазой (тканевым активатором плазминогена) была несколько более эффективной, чем стрептокиназой. К 30му дню от начала заболевания летальность среди женщин оказалась почти в два раза более высокой, чем среди мужчин (11,3 и 5,5% соответственно; p < 0,001).
   Анализ с учетом различий по возрасту, наличию сопутствующих заболеваний и некоторым другим параметрам показал, что летальность в группе женщин оказалась на 15% выше, чем в группе мужчин (р = 0,04). У женщин более часто встречались осложнения как ОИМ, так и ТЛТ. Так, кардиогенный шок у женщин развился в 9%, а у мужчин - в 5% случаев (р< 0,001), повторный ОИМ -в 5,1 и 3,6% случаев соответственно (р < 0,001), левожелудочковая недостаточность - в 22 и 14% (р < 0,001), серьезные кровотечения -в 15и 7% (р< 0,001). Частота инсульта у женщин составила 2,1%, а у мужчин - 1,2% ( в основном за счет различий по возрасту).
   Причины более поздней госпитализации женщин с ОИМ неясны и требуют изучения. Предполагают, что относительно высокая частота осложнений ОИМ у женщин может быть связана с ограничением компенсаторных возможностей миокарда вне зоны некроза. Поскольку в настоящем исследовании применялись строгие критерии отбора, полученные данные не могут распространяться на женщин с ОИМ, не получающих ТЛТ.  

Литература:

Weaver D, White Н, Wilcox R, et al. Comparisons of Characteristics and Outcomes Among Women and Men With Acute Myocardial Infarction Treated With Thrombolytic Therapy. JAMA 1996:275:777-82.

УПОТРЕБЛЕНИЕ КОФЕ И РИСК ВОЗНИКНОВЕНИЯ КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У ЖЕНЩИН

И. Лоскутов
I. Loskutov

Изучение риска возникновения коронарных болезней сердца у женщин, систематически употребляющих кофе, представляет определенный интерес.
   Подобные исследования проводились и ранее, но вопрос окончательно не решен, тем более что в большинстве работ, посвященных ишемической болезни сердца, представлены результаты обследования мужчин.
    Данное исследование являлось проспективным наблюдением, начатым в 1980 г. и законченным в 1990 г. Обследовали 85 777 медицинских сестер США в возрасте от 34 до 59 лет. Женщинам было предложено ответить на вопрос о количестве потребляемого кофе и других кофеинсодержащих продуктов питания и напитков (натуральный кофе, чай, кола, шоколад). У всех находящихся под наблюдением ранее не было диагностировано ишемических заболеваний сердца, злокачественных опухолей и острых нарушений мозгового кровообращения. Анализировали случаи возникновения инфаркта миокарда как проявления коронарной болезни сердца, причем отдельно учитывали летальные исходы.
   За 10-летний срок наблюдения документально было подтверждено 712 случаев коронарной болезни сердца. С учетом воздействия других факторов риска полученнные данные продемонстрировали наличие достоверной взаимосвязи потребления кофе и увеличения риска возникновения ишемической болезни сердца. Относительный риск возникновения указанного заболевания у женщин, употребляющих с 1980 г. 6 и более чашек кофеинсодержащих напитков в течение дня, составлял 0,95 (95% интервал достоверности - ИД - 0,73 -1,26) по сравнению с женщинами, не употребляющими кофеинсодержащих напитков и продуктов питания. Подобные результаты были получены при проведении анализа без учета первых 4 лет всего периода наблюдения, а также с разделением летальных и нелетальных инфарктов миокарда. Более того, не было выявлено никакой зависимости риска от источника поступления кофеина, включая чай и шоколад. При оценке риска развития коронарной болезни сердца учитывали общее количество кофеина, потребляемого с 1980 г., а начиная с 1984 г. было учтено потребление не только натурального кофе, но и кофе без кофеина. Риск возникновения ишемической болезни сердца досто верно не возрастал при потреблении кофе без кофеина в сочетании с курением и другими факторами риска.
    Таким образом, настоящая работа доказывает, что потребление кофе женщинами в США не является важной причиной развития ишемической болезни сердца.

Литература:

Willett W, Stampfer М, Manson J, et al . Coffee consumption and Coronary Heart Disease in Women. JAMA 1996;275:458-62.

КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ ЭФФЕКТЫ ВНУТРИВЕННОГО ПРИМЕНЕНИЯ ТРИЙОДТИРОНИНА У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИЮ ШУНТИРОВАНИЯ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ

И. Лоскутов
I. Loskutov

Данная работа посвящена проверке предположения о том, что назначение трийодтиронина (Т₃) улучшает гемодинамические показатели и снижает потребность в препаратах, обладающих инотропным свойством. После операции коронарного шунтирования обычно используют такие препараты, как агонисты бета-рецепторов и ингибиторы фосфодиэстеразы, которые дают целый ряд побочных эффектов. Важнейшими побочными реакциями этих препаратов являются тахикардия, дизритмия, вазодилатация и воздействия на систему свертывания крови, что ограничивает послеоперационное их использование.
   Изучение препарата проводили по схеме проспективного, рандомизированного, двойного слепого исследования с контролем плацебо в медицинском центре третьего уровня. Всего было охвачено 211 больных, перенесших операцию коронарного шунтирования, у которых применение препаратов с инотропным эффектом было особенно рискованным.
   После снятия аортального зажима по рандомизированной схеме пациентам были назначены внутривенные вливания Т₃ (0,8 мкг/кг, затем 0,12 мкг/кг в час в течение 6 ч), допамина (положительный контроль - 5 мкг/кг в 1 мин в течение 6 ч) или плацебо. У всех больных, находящихся под наблюдением, исследовали гемодинамические показатели, потребность в медикаментозном обеспечении инотропного эффекта и концентрацию Т₃ в сыворотке крови.
   В результате обследования было выявлено снижение среднего уровня Т₃ в сыворотке крови во время операции коронарного шунтирования у всех больных (от 0,0035 ± 0,0001 до 0,001 ± 0,0001 нмоль/л; р = 0,001). На фоне внутривенного введения Т₃ концентрация его возрастала до 0,0133 ± 0,0004 нмоль/л. Внутривенное вливание Т₃ не изменяло гемодинамические показатели и потребность в препаратах инотропного действия. Однако в группе больных, которым вводили допамин, были отмечены увеличение частоты сердечных сокращений (р < 0,001) и четкая тенденция к снижению потребности в инотропных средствах.
    Таким образом, назначение Т₃ предотвращает снижение концентрации тиреоидного гормона в сыворотке крови, обусловленное оперативным вмешательством. Внутривенное введение Т₃ не оказывает влияния на состояние гемодинамики. В настоящее время не определено четких показаний к рутинному использованию внутривенных вливаний Т₃ в качестве инотропного агента у больных после коронарного шунтирования.

Литература:

Bennett-Guerrero Е, Jimenes J, White W, et al. Cardiovascular Effect of Intravenous Triiodthyronine in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Graft Surgery. JAMA 1996:275:687-92.

НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫИ ГЕПАРИН В ПЕРИОД НЕСТАБИЛЬНОСТИ КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

В. Назаренко
V. Nazarenko

Внутривенная инфузионная терапия гепарином (Г) является эффективным методом лечения больных с нестабильной стенокардией и мелкоочаговым инфарктом миокарда. Однако она требует весьма тщательного и трудоемкого контроля активированного частичного тромбопластинового времени, поэтому в практике применяется лишь у наиболее тяжелого контингента больных с приступами стенокардии покоя. Низкомолекулярный Г (НМГ) в отличие от стандартного Г более удобен в применении: его вводят подкожно 1 - 2 раза в день без какого-либо контроля показателей свертывающей системы крови. При лечении тромбоэмболических заболеваний вен НМГ по эффективности не уступает стандартному. У 1506 больных с нестабильной стенокардией и мелкоочаговым инфарктом миокарда в многоцентровом проспективном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом шведском исследовании (FRISC) изучали эффективность НМГ дальтепарина - ДП (препарат Фрагмин фирмы "Pharmacia", Швеция). На первом, стационарном, этапе исследования ДП вводили подкожно по 120 МЕ/кг (но не более 10 000 ME) 2 раза в день в течение 6 дней. Затем инъекции ДП проводили в более низкой дозе - по 7500 МЕ/кг 1 раз в день в течение 35-45 дней амбулаторно.
   В качестве плацебо использовали физиологический раствор. Параллельно больные получали аспирин по 75 мг в день и антиангинальные препараты (b-блокаторы, нитраты и антагонисты кальция). На стационарном этапе терапия ДП привела к снижению летальности и частоты возникновения инфаркта миокарда на 63% (р < 0,001), достоверному уменьшению потребности в назначении стандартного Г и к срочному проведению реваскуляризации. Переход на более низкие дозы ДП сопровождался снижением эффективности терапии, однако при суммарной оценке по всем перечисленным "конечным точкам" положительное влияние препарата к 40-му дню оставалось статистически значимым.
   Через 150 дней от начала исследования эффект терапии не прослеживался. Переносимость ДП была хорошей. При его введении в дозе 120 МЕ/кг серьезные кровотечения возникли у 0,8% пациентов (в группе плацебо у 0,5%), а небольшие кровотечения (в основном геморрагии в месте инъекции) - всего в 8,2% случаев. Считают, что терапия аспирином и НМГ показана всем больным с нестабильными формами коронарной болезни сердца в течение первых 6 дней обострения заболевания. Вопрос о целесообразности более длительной терапии и об оптимальных для этой цели дозах НМГ требует дальнейшего изучения.

Литература:

Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease (FRISC) study group. Low-molecular-weight heparin during instability in coronary artery disease. Lancet 1996;347:561-8.