S. Berreklouw
Часто предполагают, что
основные факторы развития
ишемической болезни сердца не
различаются между полами, несмотря
на превышение сегодняшних
показателей смертности от
ишемической болезни среди мужчин в
индустриально развитых странах в 35
раз и на недостаточность
опубликованных проспективных
исследований, посвященных изучению
факторов риска у женщин.
I. Njolstad и
соавт. изучали взаимосвязь курения,
содержания липидов в сыворотке
крови, артериального давления и
частоты возникновения случаев
инфаркта миокарда при проведении
12-летнего популяционного
динамического наблюдения за II 843
мужчинами и женщинами в возрасте от
35 до 52 лет на момент включения их в
исследование. Анализ половых
различий с помощью обоснованных и
определенных конечных точек
позволил сопоставить факторы риска
у обоих полов. Определяли
зависимость "доза - ответная
реакция" между курением и
развитием инфаркта миокарда и
возможным риском, изменяющим
влияние на него уровня липидов в
сыворотке крови и артериального
давления.
У мужчин отмечался более
неблагоприятный профиль риска
возникновения инфаркта миокарда,
чем у женщин, причем с более
высокими средними показателями
общего холестерина (соответственно
6,69 и 6,52 ммоль/л), триглицеридов (1,82 и
1,36 ммоль/л), артериального давле ния
(134,3 и 129,5 мм рт.ст.) и с более низким
уровнем холестерина ЛПВП (1,29 и 1,52
ммоль/л).
Меньше женщин по сравнению с
мужчинами курили, и они выкуривали
в день меньшее число сигарет, чем
мужчины. Среди некуривших на
протяжении исследования большую
долю ранее куривших составляли
мужчины, нежели женщины (63,1 и 29,8%). У
курящих лиц наблюдались меньшие
средние уровни холестерина ЛПВП в
сыворотке крови, чем у некурящих, а
различия были большими у женщин (0,10
ммоль/л [3,87 мг/дл], 6%), чем у мужчин (0,03
ммоль/л [1,16 мг/дл], 2%).
В течение 12 лет динамического
наблюдения (136 836 человеколет) было
идентифицировано 495 первых случаев
инфаркта миокарда и внезапной
смерти среди мужчин и 103 среди
женщин. Отсутствовали значимые
различия среди полов и в
распределении по категории
случаев, У обоих полов значительно
более высокая частота случаев
наблюдалась среди курящих на
протяжении исследования. Частота
возникновения случаев в ближайший
период отмечалась среди куривших
ранее лиц, однако она была
значительно выше, чем у никогда не
куривших лиц только среди мужчин
(относительный риск 1,5). В каждой
группе курящих лиц более высокая
частота возникновения инфаркта
была у мужчин, чем у женщин.
Однако риск, связанный с
возрастающим числом выкуриваемых
сигарет, был выше у женщин. У женщин,
выкуривавших в день 20 сигарет и
более, риск возникновения инфаркта
миокарда увеличивался почти в 6 раз
по сравнению с никогда не курившими
женщинами, тогда как
соответствующее соотношение у
мужчин составляло менее 3, что
вызвало уменьшение соотношения
мужчин и женщин с 5,2 до 2,5 среди
заядлых курильщиков, а коэффициент
заболеваемости у чрезмерно курящих
женщин превышал таковой у ни когда
не куривших мужчин. Приписываемый
курению населением риск
возникновения инфаркта миокарда
составил около 50% у обоих полов.
Если коэффициент заболеваемости в
общей обследуемой популяции был бы
таким же, как и у
никогда некуривших, то не было бы
зарегистрировано 55 случаев
возникновения инфаркта миокарда
среди женщин и 236 случаев среди
мужчин. Среди мужчин степень
относительного риска была
одинаковой у курящих и некурящих
лиц, а соотношение курящих и
некурящих было от 1,4 до 2,1 в
контексте всех уровней общего
холестерина. Только один случай
инфаркта миокарда возник среди
некурящих женщин, у которых
отмечалось исходное содержание
общего холестерина в сыворотке
крови менее 5,7 ммоль/л (220 мг/дл), а
наименьшей точкой отреза была
выбрана величина 6,5 ммоль/л (250
мг/дл). Только при содержании общего
холестерина в сыворотке крови,
равном 7,4 ммоль/ли (285 мг/дл) и более,
наблюдалось увеличение частоты
возникновения случаев у женщин и в
значительной степени только среди
курящих. Соотношение между
курящими и некурящими женщинами
было большим, чем среди мужчин при
всех уровнях общего холестерина, и
колебалось между 2,9 и 4,5. При анализе
частоты возникновения инфаркта
миокарда в связи с курением и
содержанием холестерина ЛПВП в
сыворотке крови были выбраны
одинаковые точки отреза для обоих
полов. Во всех подгруппах степень
относительного риска значительно
снижалась при повышении уровня
холестерина ЛПВП. Соотношение
между курящими и некурящими лицами
было меньшим среди мужчин (1,6 - 1,9),
чем среди женщин (2,4 - 6,3) при всех
уровнях холестерина ЛПВП. С
поправкой на возраст все изучаемые
параметры были весьма достоверными
прогностическими факторами для
обоих полов, кроме индекса массы
тела, который был значительным у
мужчин (относительный риск 1,19), но
не у женщин.
У обоих полов содержание
триглицеридов в сыворотке крови и
индекс массы тела стали
незначительными при корректировке
на другие факторы риска и не были
включены в окончательную модель.
Обусловливающие относительный
риск величины содержания
холестерина в сыворотке крови,
холестерина ЛПВП и артериального
давления были одинаковыми как у
мужчин, так и у женщин и практически
не изменились после осуществления
многовариантной корректировки.
Суточное курение стало
удивительным исключением из
правила.
Уровень ртносительного риска,
связанного с курением и
скорректированного на другие
факторы риска, составил 3.3 для
женщин и 2.9 для мужчин. При
дополнительном анализе возрастных
групп были выявлены очевидные
большие возрастные различия в
оценках степени относительного
риска.
Среди женщин в возрасте от 35 до 44
лет на момент их включения в
исследование (средний возраст при
диагностировании составлял 49 лет)
относительный риск курения,
скорректированный многовариантным
методом, был равен 7,1.
Данная величина была вычислена
при изучении 31 случая.
Соответствующий относительный
риск, равный 2,6, отмечался у женщин в
возрасте от 45 до 52 лет на момент их
включения в исследование (средний
возраст при диагностировании
составлял 57 лет). Гораздо меньшее
влияние возраста наблюдалось среди
мужчин. Степень относительного
риска оценивалась на уровне 2,3 в
младшей возрастной группе (средний
возраст при диагностировании
равнялся 48 лет) и 1,7 в более старшей
возрастной группе (средний возраст
при диагностировании 56 лет).
Степень относительного риска,
обусловленного уровнями липидов в
сыворотке крови и артериального
давления, значительно не
различается между полами и
возрастными группами. Данное
исследование подтверждает, что курение, уровни
липидов в сыво ротке крови и
артериального давления являются
основными факторами риска
возникновения инфаркта миокарда у
лиц обоего пола. Степень
относительного риска, связанного с
содержанием липидов в сыворотке
крови и с величинами артериального
давления, была, как правило,
аналогичной, хотя инфаркт миокарда
имел место у мужчин в целом в 4,6 раза
чаще. Однако наблюдалось одно
важное различие между мужчинами и
женщинами. Курение несет гораздо
большее относительно вредное
влияние женщинам, а градиент риска,
ассоциируемого с увеличивающимся
числом выкуриваемых сигарет в день,
оказывается более высоким. Женщины,
выкуривающие в день 20 сигарет и
более, в конечном счете сводят на
нет "преимущество женщин" по
сравнению с никогда не курившими
мужчинами. Курение несет особенно
высокий риск для молодых женщин.
Литература:
Njolstad I, Arnesen E, Lund-Larsen PG. Smoking, serum lipids, blood pressure and sex differences in myocardial infarction. Circulation 1996:93:450-6.
ДОЛГОСРОЧНЫЙ ЭФФЕКТ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТЕНЗИИ
A.J.FA. Kerst
Главный вопрос состоит
в том, эффективно ли лечение
гипертензии с точки зрения
снижения частоты осложнений,
связанных с высоким артериальным
давлением (АД). Недавние
клинические исследования
действительно продемонстрировали
уменьшение заболеваемости и
смертности от коронарной болезни
сердца, а также подтвердили
благоприятное влияние лечения в
плане предупреждения приступов,
застойной сердечной
недостаточности и гипертрофии
левого желудочка (ГЛЖ).
Однако средняя
продолжительность лечения в этих
исследовани ях составляла только 2-3
года; отсутствуют сообщения о
существенных сдвигах в области
лечения и контроля долговременной
стабильной гипертензии (ДСГ), хотя
именно хроническая природа
гипертензии обусловливает многие
ее кардиоваскулярные последствия.
Знаменитое Фрамингемское
исследование сердца, проспективное
эпидемиологическое исследование
сердечнососудистых заболеваний
(ССЗ), в которое было включено две
трети (5209 человек) взрослого
населения Фрамингема (Массачусетс,
США), начатое в 1948 г. и
продолжающееся до сих пор,
предоставляет возможность описать
изменения в распространенности ДСГ
(более 6 лет; АД > 160/95 мм рт. ст.) и ее
лечении за период времени от
введения до широкомасштабного
использования антигипертензивной
медикации и оценить
влияние долговременного лечения на
10летнюю сердечнососудистую
заболеваемость и смертность.
P.Sytkovski и соавт. [1] наблюдали 3
последовательные когорты мужчин и
женщин в возрасте от 50 до 59 лет в
течение 20 лет, начиная с 1950, 1960 или
1970 г., охватывая
таким образом 40-летний период,
когда были достигнуты наиболее
важные успехи в области контроля
гипертензии. Сравнивали
сердечнососудистую заболеваемость
и смертность пациентов с ДСГ,
получивших долговременное лечение,
с таковой в группе нелеченных
пациентов с ДСГ; риск смерти
рассчитывали как функцию уровня
факторов риска и лечения.
Не было неожиданностью то, что
распространенность ДСГ возросла со
138 до 208%0 в когортах мужчин,
наблюдение за которыми было начато
соответственно в 1950и 1970 гг. В
противоположность этому
распространенность гипертензии в
соответствующих когортах женщин
снизилась с 253 до 198%0, что не может быть
объяснено изменениями в
использовании медикации, однако
может быть связано со значительным
снижением распространенности
ожирения в когортах женщин, о чем
также сообщается. Наибольшие
успехи были достигнуты в области
лечения и контроля ДСГ в период с 1960
до 1980 гг. Среди мужчин доля
получающих долговременное лечение
выросла до 51%; в когорте 1960 г. у
половины мужчин,
получавши долговременное лечение,
гипертензию удавалось хорошо
контролировать (АД < 160/95 мм рт. ст.);
к концу периода наблюдения за
когортой 1970 г. у 84% пациентов,
получавших долговременное лечение,
возросла до 45%, а из тех, кто получал
лечение, гипертензия была под
хорошим контролем у 50°о в когорте
1960 г. и у 88% в когорте 1970 г.
Исследователи не обнаружили
значимых различий в 10-летний
заболеваемости ССЗ между
пациентами с гипертензией,
получавшими или не получавшими
долговременного лечения; это не
было неожиданностью, поскольку
распространенность ГЛЖ, основного
фактора риска ССЗ, среди пациентов,
получавших долговременное лечение,
была высока. Заметные различия в
общей и кардиоваскулярной
смертности наблюдались между
группами пациентов, получавших и не
получавших долговременное лечение:
общая смертность среди мужчин,
получавших долговременное лечение,
была значительна (31% против 43%; р <
0,05), а кардиоваскулярная смертность
- более чем в 2 раза (13% против 28%; р <
0,01) ниже, чем среди тех, кто не получал лечения.
Среди женщин данные показатели
составили соответственно 21% против
34% (р < 0,01) и 9% против 19% (р< 0,01).
Относительный риск смерти от ССЗ в
течение 10 лет для пациентов с ДСГ,
получавших долговременное лечение,
составил 0,40 (если принять таковой
для нелеченых пациентов равным 1); 95%
интервал достоверности 0,27 - 0,60, риск
рассчитан с поправкой на другие
факторы, исключая АД.
Авторы полагают, что
долгосрочная выгода от контроля
гипертензии (уменьшение
кардиоваскулярной и общей
смертности) может быть гораздо
выше, чем это было
продемонстрировано в
кратковременных клинических
исследованиях. Результаты этого
популяционного исследования могут
позволить более реалистично
оценить эффективность
антигипертензивной терапии, чем
данные клинических испытаний.
Однако анализ такого типа не
позволяет со всей определенностью
ответить на вопрос, существует ли
причинная связь между лечением
гипертензии и зафиксированным
уменьшением кардиоваскулярной
смертности.
Литература:
1.Sytkowski PA, D'Agostino RB, Belanger AJ,
Kannel WB. Secular trends in long-term sustained hypertension,
longterm treatment, and cardiovascular mortality: the Framingham
Heart study 1950-1990. Circulation 1996:93:697-703
2. Chobanian AV. Have Long-term Benefits of Antihypertensive
Therapy Been Underestimated? Circulation 1996:93:638-40.