E. Потешных
E. Poteschnych
В настоящее время
считается, что приблизительно 70%
детей практически здоровы. За
исключением регулярной
иммунизации и профилактических
медицинских осмотров, этим детям
требуется небольшой объем
медицинской помощи (МП) в течение
года (примерно 10% от всех расходов
на лечение детей). Примерно 20% детей
имеют незначительные хронические
проблемы, такие как упорные
инфекции уха, астма, аллергические
расстройства. Такие дети чаще
обращаются к врачу, пользуются услугами
скорой помощи и клиники. Расходы на
медицинское обслуживание таких
детей в 2-3 раза выше среднего
уровня. Оставшиеся 10% детей имеют
более тяжелые хронические
заболевания - ХЗ (врожденные пороки
сердца, мочевого тракта,
черепно-лицевые пороки, диабет,
ревматоидные артриты, церебральный
паралич, хромосомные и
метаболические аномалии,
ВИЧинфекция и др.) и наиболее часто
прибегают к МП. Медицинское
обслуживание таких детей обходится
в 5 и более раз дороже, чем здоровых.
Большинство этих ХЗ нельзя
предупредить, однако раннее
врачебное вмешательство позволяет
существенно снизить расходы на их
лечение в будущем. Исключение
составляет только небольшая группа
заболеваний, связанных с тяжелыми
энцефалопатиями или легочными
нарушениями, не поддающимися
лечению.
Система распределения МП,
которая учитываетт потребности
таких детей, позволяет улучшить их
здоровье и функциональный статус,
параллельно снижая долговременные
расходы. Проверка существующей
системы распределения МП с привнесенными в нее
рыночными элементами выявила две
основ ных проблемы: первая -
разработка системы оплаты лечения
пациентов с ХЗ, адекватно
компенсирующей расходы по их
лечебным планам, и вторая -
обеспечение доступа таких
пациентов к необходимому им медицинскому
персоналу и разработка механизмов
контроля качества их лечения.
Большинство проектов
финансирования МП предусматривает
свободу выбора медицинской
программы и легкость перехода от
одной программы к другой. Учитывая
существенную разницу в расходах на
лечение здоровых детей и детей с ХЗ,
это может привести к удорожанию
некоторых региональных программ и
миграции семей из регионов с
дорогими программами в регионы с
менее дорогими, что еще более
увеличит их дифференциацию. Как
следствие программы,
предусматривающие "подушную"
оплату, могут обусловить
ограничение приема детей с ХЗ.
Возможны также ограничения доступа
к специалистам соответствующего
профиля, патронажным сестрам,
замена специалистов врачами общего
профиля и т. п. Например, по данным Medicaid для
штата Вашингтон за 1993 финансовый
год (дети до 18 лет), при средней
стоимости медицинского
обслуживания $ 665 на одного ребенка
в год реальные расходы на лечение 70%
детей были ниже среднего уровня, в
то время как расходы на лечение
некоторых из них превышали $ 5000.
Очевидно, что при рандомизации
включения хронических больных в
программы риск указанных выше
нарушений исключается, хотя при
этом и теряется свобода выбора
программы МП. Другая возможность -
гласность при вводе новых членов в
программу и при выводе из нее.
Возможно также введение системы
отдельной оплаты за МП для детей с
ХЗ, которая учитывала бы в большей
степени реальные расходы на их
лечение, при необходимости
предоставляя скидки.
Одним из возможных методов оценки
адекватности получаемой МП
являются разработка клинических
методов оценки и тщательный
контроль за непосредствен ными и
отдаленными результатами лечения
детей с разным клиническим
статусом. Вторым методом может быть
проведение экспертизы планируемой МП.
Третьей возможностью управления
планами МП является создание
специальной базы данных, которую
можно будет использовать для всех
планов.
Рыночная конкуренция в области
медицинских услуг дает возможность
сдерживания цен, улучшения доступа
к МП и повышения ее качества.
Предложенные меры уменьшают
вероятность того, что наиболее
уязвимая группа пациентов - дети с
ХЗ-не получит адекватной МП.
Литература:
Neff JM, Anderson G. Protecting Children With Chronic Illess in a Competitive Marketplace. JAMA 1995:274:1866-9.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВИРУСА У ДЕТЕЙ, НЕГАТИВНЫХ ПО АНТИТЕЛАМ К ВИЧ, ПОДВЕРЖЕННЫХ РИСКУ ВЕРТИКАЛЬНОЙ ПЕРЕДАЧИ ИНФЕКЦИИ
E. Нурмухаметова
E. Nurmuchametova
Дети ВИЧ-инфицированных
женщин подвержены повышенному
риску заражения вирусом СПИДа во
внутриутробном периоде и в родах.
Bryson и соавт. описали случай, когда
ребенок был инфицирован ВИЧ
вертикальным путем и затем
элиминировал вирус.
В последнее время было
несколько подобных сообщений.
Однако неизвестно, насколько часто
происходит элиминация инфекции
среди детей, зараженных
вертикальным путем.
В данное исследование были
включены дети (264)
ВИЧ-инфицированных матерей.
Сыворотки, полученные от пациентов,
исследовали в полимеразной цепной
реакции (PCR), с помощью культуральных методов
и путем определения
анти-ВИЧ-антител. Причем в
отношении 219 детей тестирование в PCR
проводилось по меньшей мере дважды.
У 9 детей была выявлена
вирусная ДНК, причем в первый раз до того,
как они утратили антитела, а после
утраты анти-ВИЧ
ДНК выявлялась лишь у 2. 6 детей были
позитивны в PCR
только в раннем детстве и затем
стали негативными по ДНК БИЧ, что было расценено
как элиминация вируса; у 3 пациентов
вирус периодически выделялся и в
более поздние сроки.
Надо отметить,
что матери обследуемых детей, так
же как и сами дети,
не имели никаких проявлений
ВИЧ-инфекции и не получали какого-либо лечения по
этому поводу. Количество Т-хелперов
у всех детей, за
исключением одного, было
нормальным.
При обобщении
материала были исключены
дети, обследованные менее 2 раз, и те, у кого
вирусная ДНК
определялась лишь в одном образце сыворотки. В
результате было
установлено, что среди детей,
рожденных от ВИЧ-инфицированных
матерей, элиминировавшие инфекцию,
или "толерантные" к вирусу
СПИДа, составляют 2,7% (6/219).
Хотя выявление
вирусной ДНК при
помощи PCR в течение первых недель
жизни может быть следствием
контаминации или отражать
циркуляцию неинфекционных
вирусных частиц, в большинстве
случаев позитивные результаты
расцениваются как свидетельство
репликации вируса.
В литературе
имеется ряд сообщений, касающихся
детей от ВИЧинфицированных
матерей, которые были негативны в
отношении антител
и вирусной ДНК, но имели повышенную
активность ВИЧспецифических
цитотоксических Т-лимфоцитов. Этот факт
может свидетельствовать
о предшествующей встрече с
инфекцией. Сходные ситуации были
описаны и в отношении
взрослых из групп повышенного
риска.
Если бы удалось
понять, каким образом
ВИЧ-инфицированные новорожденные в
последующем элиминируют вирус, это
могло бы явиться
весьма существенным вкладом в разработку
вакцины.
Очень важно
продолжать наблюдение за описанной
группой детей.
Литература:
Newell M-L, Dunn D, De Maria A, et al. children. Lancet 1996; 347:213-5.
СРАВНЕНИЕ МЕТОДОВ ВЫРАЩИВАНИЯ КУЛЬТУР МАЗКОВ ИЗ ГОРЛА ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ СТРЕПТОКОККОВ ГРУППЫ А В АМБУЛАТОРНОЙ ПЕДИАТРИИ
E. Потешных
E. Poteschnych
Традиционным методом
посева бета-гемолитического
стрептококка группы А (СГА)
является использование
одной агаровой пластины,
содержащей эритроциты барана,
инкубируемой на воздухе.
В работе данный метод сравнивается с тремя
другими, значительно
более чувствительными,
предложенными в последнее время.
Поскольку новые методы требуют
больших финансовых и временных
затрат, важно было
определить разницу в их чувствительности.
В исследования
был включен 301 пациент
в возрасте от 2 до 19 лет с симптомами фарингита.
Пациенты, принимавшие в течение
недели антибиотики или
использующие растворы для
полоскания горла, включены не были.
Первую серию
мазков выдерживали 2-6чв стерильных
условиях, затем
высевали на пластины из соевого
агара с 5% овечьей крови и трипсином (ТСА). На
место соединения первичной и
вторичной пластин
накладывали бацитрациновый диск.
Пластины инкубировалии на воздухе
в течение ночи, и на следующий день они
были исследованы двумя
микробиологами слепым
методом. Пластины, в которых не
произошел бета-гемолиз, инкубировали повторно
в течение ночи.
Тестирование на СГА-антиген
проводили методом оптического
иммуноанализа.
Вторую серию
мазков сразу же после получения
помещали в модифицированную среду
Стюарта.
Через 2 -6 ч
образцы были обработаны
микробиологом следующим образом: 1 )
мазки прививали на
пластину ТСА и инкубировали в С02 (ТСА-С02 ); 2) мазки
прививали на агаровую пластину с
кровью барана,
содержащую
триметоприм-сульфаметоксазол и
инкубировали анаэробно
(ССА-анаэробный); 3) тампон с мазком и
транспортная среда были извлечены из
культуральной пробирки и помещены
в среду Todd-Hewitt, где инкубировались 16
- 20 ч (для подавления роста нормальной
флоры). Затем мазки
прививали на пластину ТСА и инкубировали на
воздухе в течение
ночи.
Все культуры
инкубировали при температуре 35°С. Все
исследования выполняли одни и те же
врачи, медсестры и микробиологи.
Результаты,
полученные разными методами, сравнивали
между собой, используя один из
методов в качестве
"золотого стандарта".
ССА-анаэробным
методом было обнаружено
на 4 культуры СГА больше, чем следующим
за ним по чувствительности
ТСА-аэробным методом,
но различия не являются статистически
значимыми. Если сравнивать
ТСА-аэробный метод с ССА-анаэробным,
используя последний как "золотой
стандарт", то чувствительность
составит 95,8%, а
специфичность -99,5%.
Ещё у 590
пациентов в возрасте от 2 до 16 лет с симптомами
фарингита были взяты дупликаты
мазков и обработаны ТСА-аэробным
методом. Совпадение
между парами, как положительными,
так и отрицательными,
составило 96,0%.
Повторная
инкубация не изменила результаты
методов ТСА-аэробного и
ССА-анаэробного и оказалась
наиболее необходимой для метода ТСА-СО2.
ТСА-аэробный
метод был использован у 891 пациента,
исследована 1481 пластина с
культурами.
32,3% оказались
положительными к САГ. Повторное
инкубирование практически не
изменило результаты.
Из пластин, определенных на
следующее утро как положительные или
отрицательные к САГ, примерно 84%
были обработаны
методом с бацитрациновым диском.
Таким образом,
ТСА-аэробный метод
обладает адекватной
чувствительностью. Среда,
увеличение содержания
СО2 и
анаэробное окружение улучшают
чувствительность незначительно.
Литература:
Roddey OF, Clegg HW, Martin ES, et al. Comparison of Throat Culture Methods for the Recovery of Group A Streptococci in a Pediatric Office Setting. JAMA 1995;274:1863-5.