Педиатрия

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №2 от 19.07.1996 стр. 8
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Педиатрия // РМЖ. 1996. №2. С. 8

ЗАЩИТА ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НА КОНКУРИРУЮЩЕМ РЫНКЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВИРУСА У ДЕТЕЙ, НЕГАТИВНЫХ ПО АНТИТЕЛАМ К ВИЧ, ПОДВЕРЖЕННЫХ РИСКУ ВЕРТИКАЛЬНОЙ ПЕРЕДАЧИ ИНФЕКЦИИ СРАВНЕНИЕ МЕТОДОВ ВЫРАЩИВАНИЯ КУЛЬТУР МАЗКОВ ИЗ ГОРЛА ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ СТРЕПТОКОККОВ ГРУППЫ А В АМБУЛАТОРНОЙ ПЕДИАТРИИ ЗАЩИТА ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НА КОНКУРИРУЮЩЕМ РЫНКЕ

E. Потешных
E. Poteschnych

В настоящее время считается, что приблизительно 70% детей практически здоровы. За исключением регулярной иммунизации и профилактических медицинских осмотров, этим детям требуется небольшой объем медицинской помощи (МП) в течение года (примерно 10% от всех расходов на лечение детей). Примерно 20% детей имеют незначительные хронические проблемы, такие как упорные инфекции уха, астма, аллергические расстройства. Такие дети чаще обращаются к врачу, пользуются услугами скорой помощи и клиники. Расходы на медицинское обслуживание таких детей в 2-3 раза выше среднего уровня. Оставшиеся 10% детей имеют более тяжелые хронические заболевания - ХЗ (врожденные пороки сердца, мочевого тракта, черепно-лицевые пороки, диабет, ревматоидные артриты, церебральный паралич, хромосомные и метаболические аномалии, ВИЧинфекция и др.) и наиболее часто прибегают к МП. Медицинское обслуживание таких детей обходится в 5 и более раз дороже, чем здоровых.
    Большинство этих ХЗ нельзя предупредить, однако раннее врачебное вмешательство позволяет существенно снизить расходы на их лечение в будущем. Исключение составляет только небольшая группа заболеваний, связанных с тяжелыми энцефалопатиями или легочными нарушениями, не поддающимися лечению.
   Система распределения МП, которая учитываетт потребности таких детей, позволяет улучшить их здоровье и функциональный статус, параллельно снижая долговременные расходы. Проверка существующей системы распределения МП
с привнесенными в нее рыночными элементами выявила две основ ных проблемы: первая - разработка системы оплаты лечения пациентов с ХЗ, адекватно компенсирующей расходы по их лечебным планам, и вторая - обеспечение доступа таких пациентов к необходимому им медицинскому персоналу и разработка механизмов контроля качества их лечения.
   Большинство проектов финансирования МП предусматривает свободу выбора медицинской программы и легкость перехода от одной программы к другой. Учитывая существенную разницу в расходах на лечение здоровых детей и детей с ХЗ, это может привести к удорожанию некоторых региональных программ и миграции семей из регионов с дорогими программами в регионы с менее дорогими, что еще более увеличит их дифференциацию. Как следствие программы, предусматривающие "подушную" оплату, могут обусловить ограничение приема детей с ХЗ. Возможны также ограничения доступа к специалистам соответствующего профиля, патронажным сестрам, замена специалистов врачами общего профиля и т. п. Например,
по данным Medicaid для штата Вашингтон за 1993 финансовый год (дети до 18 лет), при средней стоимости медицинского обслуживания $ 665 на одного ребенка в год реальные расходы на лечение 70% детей были ниже среднего уровня, в то время как расходы на лечение некоторых из них превышали $ 5000.
   Очевидно, что при рандомизации включения хронических больных в программы риск указанных выше нарушений исключается, хотя при этом и теряется свобода выбора программы МП. Другая возможность - гласность при вводе новых членов в программу и при выводе из нее. Возможно также введение системы отдельной оплаты за МП для детей с ХЗ, которая учитывала бы в большей степени реальные расходы на их лечение, при необходимости предоставляя скидки.
    Одним из возможных
методов оценки адекватности получаемой МП являются разработка клинических методов оценки и тщательный контроль за непосредствен ными и отдаленными результатами лечения детей с разным клиническим статусом. Вторым методом может быть проведение экспертизы планируемой МП. Третьей возможностью управления планами МП является создание специальной базы данных, которую можно будет использовать для всех планов.
    Рыночная конкуренция в области медицинских услуг дает возможность сдерживания цен, улучшения доступа к МП и повышения ее качества. Предложенные меры уменьшают вероятность того, что наиболее уязвимая группа пациентов - дети с ХЗ-не получит адекватной МП.

Литература:

Neff JM, Anderson G. Protecting Children With Chronic Illess in a Competitive Marketplace. JAMA 1995:274:1866-9.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВИРУСА У ДЕТЕЙ, НЕГАТИВНЫХ ПО АНТИТЕЛАМ К ВИЧ, ПОДВЕРЖЕННЫХ РИСКУ ВЕРТИКАЛЬНОЙ ПЕРЕДАЧИ ИНФЕКЦИИ

E. Нурмухаметова
E. Nurmuchametova

Дети ВИЧ-инфицированных женщин подвержены повышенному риску заражения вирусом СПИДа во внутриутробном периоде и в родах. Bryson и соавт. описали случай, когда ребенок был инфицирован ВИЧ вертикальным путем и затем элиминировал вирус.
   В последнее время было несколько подобных сообщений. Однако неизвестно, насколько часто происходит элиминация инфекции среди детей, зараженных вертикальным путем.
    В данное исследование были включены дети (264) ВИЧ-инфицированных матерей. Сыворотки, полученные от пациентов, исследовали в полимеразной цепной реакции (PCR), с помощью
культуральных методов и путем определения анти-ВИЧ-антител. Причем в отношении 219 детей тестирование в PCR проводилось по меньшей мере дважды. У 9 детей была выявлена вирусная ДНК, причем в первый раз до того, как они утратили антитела, а после утраты анти-ВИЧ ДНК выявлялась лишь у 2. 6 детей были позитивны в PCR только в раннем детстве и затем стали негативными по ДНК БИЧ, что было расценено как элиминация вируса; у 3 пациентов вирус периодически выделялся и в более поздние сроки.
   Надо отметить, что матери обследуемых детей, так же как и сами дети, не имели никаких проявлений ВИЧ-инфекции и не получали какого-либо лечения по этому поводу. Количество Т-хелперов у всех детей, за исключением одного, было нормальным.
   При обобщении материала были исключены дети, обследованные менее 2 раз, и те, у кого вирусная ДНК определялась лишь в одном образце сыворотки. В результате было установлено, что среди детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, элиминировавшие инфекцию, или "толерантные" к вирусу СПИДа, составляют 2,7% (6/219).
    Хотя выявление вирусной ДНК при помощи PCR в течение первых недель жизни может быть следствием контаминации или отражать циркуляцию неинфекционных вирусных частиц, в большинстве случаев позитивные результаты расцениваются как свидетельство репликации вируса.
   В литературе имеется ряд сообщений, касающихся детей от ВИЧинфицированных матерей, которые были негативны в отношении антител и вирусной ДНК, но имели повышенную активность ВИЧспецифических цитотоксических Т-лимфоцитов. Этот факт может свидетельствовать о предшествующей встрече с инфекцией. Сходные ситуации были описаны и в отношении взрослых из групп повышенного риска.
   Если бы удалось понять, каким образом ВИЧ-инфицированные новорожденные в последующем элиминируют вирус, это могло бы явиться весьма существенным вкладом в разработку вакцины.
    Очень важно продолжать наблюдение за описанной группой детей.

Литература:

Newell M-L, Dunn D, De Maria A, et al. children. Lancet 1996; 347:213-5.

 

СРАВНЕНИЕ МЕТОДОВ ВЫРАЩИВАНИЯ КУЛЬТУР МАЗКОВ ИЗ ГОРЛА ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ СТРЕПТОКОККОВ ГРУППЫ А В АМБУЛАТОРНОЙ ПЕДИАТРИИ

E. Потешных
E. Poteschnych

Традиционным методом посева бета-гемолитического стрептококка группы А (СГА) является использование одной агаровой пластины, содержащей эритроциты барана, инкубируемой на воздухе. В работе данный метод сравнивается с тремя другими, значительно более чувствительными, предложенными в последнее время. Поскольку новые методы требуют больших финансовых и временных затрат, важно было определить разницу в их чувствительности.
   В исследования был включен 301 пациент в возрасте от 2 до 19 лет с симптомами фарингита. Пациенты, принимавшие в течение недели антибиотики или использующие растворы для полоскания горла, включены не были.
   Первую серию мазков выдерживали 2-6чв стерильных условиях, затем высевали на пластины из соевого агара с 5% овечьей крови и трипсином (ТСА). На место соединения первичной и вторичной пластин накладывали бацитрациновый диск. Пластины инкубировалии на воздухе в течение ночи, и на следующий день они были исследованы двумя микробиологами слепым методом. Пластины, в которых не произошел бета-гемолиз, инкубировали повторно в течение ночи. Тестирование на СГА-антиген проводили методом оптического иммуноанализа.
   Вторую серию мазков сразу же после получения помещали в модифицированную среду Стюарта.
   Через 2 -6 ч образцы были обработаны микробиологом следующим образом: 1 ) мазки прививали на пластину ТСА и инкубировали в С02 (ТСА-С02 ); 2) мазки прививали на агаровую пластину с кровью барана, содержащую триметоприм-сульфаметоксазол и инкубировали анаэробно (ССА-анаэробный); 3) тампон с мазком и транспортная среда были извлечены из культуральной пробирки и помещены в среду Todd-Hewitt, где инкубировались 16 - 20 ч (для подавления роста нормальной флоры). Затем мазки прививали на пластину ТСА и инкубировали на воздухе в течение ночи.
    Все культуры инкубировали при температуре 35°С. Все исследования выполняли одни и те же врачи, медсестры и микробиологи.
   Результаты, полученные разными методами, сравнивали между собой, используя один из методов в качестве "золотого стандарта".
   ССА-анаэробным методом было обнаружено на 4 культуры СГА больше, чем следующим за ним по чувствительности ТСА-аэробным методом, но различия не являются статистически значимыми. Если сравнивать ТСА-аэробный метод с ССА-анаэробным, используя последний как "золотой стандарт", то чувствительность составит 95,8%, а специфичность -99,5%.
   Ещё у 590 пациентов в возрасте от 2 до 16 лет с симптомами фарингита были взяты дупликаты мазков и обработаны ТСА-аэробным методом. Совпадение между парами, как положительными, так и отрицательными, составило 96,0%.
   Повторная инкубация не изменила результаты методов ТСА-аэробного и ССА-анаэробного и оказалась наиболее необходимой для метода ТСА-СО2.
   ТСА-аэробный метод был использован у 891 пациента, исследована 1481 пластина с культурами.
   32,3% оказались положительными к САГ. Повторное инкубирование практически не изменило результаты. Из пластин, определенных на следующее утро как положительные или отрицательные к САГ, примерно 84% были обработаны методом с бацитрациновым диском.
   Таким образом, ТСА-аэробный метод обладает адекватной чувствительностью. Среда, увеличение содержания СО2 и анаэробное окружение улучшают чувствительность незначительно.

Литература:

   Roddey OF, Clegg HW, Martin ES, et al. Comparison of Throat Culture Methods for the Recovery of Group A Streptococci in a Pediatric Office Setting. JAMA 1995;274:1863-5.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak