Е. Bosch
Вирус ветряной оспы
принадлежит к семейству вирусов
герпеса с двунитчатой РНК. Он
вызывает две четко различающиеся
клинические нозологические формы:
ветряную оспу и опоясывающий
герпес (опоясывающий лишай).
Последнее заболевание,
обусловленное реакцией вируса
ветряной оспы, проявляется кожной
везикулярной сыпью,
обычно связанной с сильной болью.
Предполагают, что во время ветряной
оспы вирус инфицирует дорсальные
корешки ганглии, где он остается
латентным, пока не реактивируется.
Это случается в любом возрасте, но
главным образом после 60 лет. Ветряная оспа
представляет собой обычное
доброкачественное заболевание
детского возраста, характеризуется
сыпью, невысокой температурой,
недомоганием и вялостью.
Осложнения бывают редко. У взрослых
возникают многочисленные
поражения, часто геморрагические
или вторично
инфицированные. Кроме того, нередки
внекожные неврологические и
висцеральные осложнения, часто
приводящие к смертельному исходу.
Е. Bachli и соавт. в течение 3 лет
наблюдали 7 иммуноактивных
взрослых людей с тяжелым течением
первичной инфекции ветряной оспы.
Все пациенты, 2 женщины и 5 мужчин в
возрасте от 22 до 44 лет, до
поступления в больницу были
здоровы. Первичный диагноз
ветряной оспы удалось подтвердить
у 6 пациентов с помощью ELISA-теста
(иммуноферментного твердофазного
анализа) на антиген вируса ветряной
оспы. При поступлении в больницу у 5
пациентов наблюдалась типичная
кожная сыпь (экзантема). Затем
развились следующие осложнения: у 5
пациентов - пневмония, у 4 -
повышенный уровень ферментов
печени, у 1 - миокардит, у 1 -
энцефалит и у 1 пациента - миелит.
Легочные поражения при
рентгеноскопии грудной клетки
характеризовались двусторонними
интерстициальными (межуточными)
инфильтратами. Двум пациентам
потребовалась механическая
вентиляция. Активность ферментов
печени была клинически незначимой
и лишь слегка повышенной. У одного
пациента наряду с тяжелой формой
пневмонии развился миокардит,
сопровождавшийся повышением
активности креатинкиназы,
изменениями ЭКГ-реполяризации
и атриовентрикулярной блокадой III
степени, которая потребовала
временной имплантации пейсмекера.
Пациент с энцефалитом вел себя
странно во время работы, и вскоре
произошел эпилептический припадок.
В цереброспинальной жидкости вирус
ветряной оспы можно было
обнаружить с помощью полимеразной
цепной реакции, а также посредством
выявления lgG-антител к этому вирусу.
У пациента с миелитом наряду с
общей кожной сыпью, лихорадкой,
миалгией наблюдался восходящий
сенсорно-моторный тетрапарез. MRI
выявил гадолинположительные
поражения в шейной и грудной
области спинного мозга. Всех
пациентов лечили большими дозами
ацикловира в течение 5 -12 дней. 6
пациентов выздоровели полностью, и
только у пациента с миелитом
сохранялись остаточные
неврологические нарушения в
течение 3 мес после выписки.
Возможно, поддерживающая терапия
без применения
ацикловира могла бы привести к
такому же исходу, однако авторы все
же рекомендуют для лечения
висцеральных и неврологических
осложнений при первичной инфекции
вирусом ветряной оспы применять
ацикловир парентерально в высоких
дозах.
Литература:
Bachli Е, Kagi МК, Krause М. Viszerale und neurologische Komplikationen bei Vaarizelleninfektionen aes Erwachsenen. Schweiz Med Wochenschr 1996;126:440-6.
ИЗМЕНЕНИЯ В ТАКТИКЕ ИССЛЕДОВАНИЙ И ЛЕЧЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И СПИДа, СВЯЗАННЫЕ С ПОЯВЛЕНИЕМ НОВЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
О. Хабиб
О. Habib
Появление новых
препаратов для лечения
ВИЧ-инфекции И СПИДа явилось
обоюдоострым мечом для
клиницистов, фармацевтических
компаний и исследователей,
разрабатывающих и проводящих
клинические испытания. Несмотря на
больший выбор средств, врачи не
располагают никакими
рекомендациями относительно их
оптимальной комбинации. И хотя
эксперты ведут спор о том, строить
ли им лечебную тактику исходя из
результатов лабораторных анализов
с использованием суррогатных
маркеров (например, вирусная
нагрузка) или же на основании
клинической картины заболевания их
мнения сходятся в том, что
комбинированное лечение будет
способствовать усовершенствованию
уже устарелых моделей проведения
клинических испытаний,
сравнивающих, как правило,
эффективность какого-либо
препарата с зидовудином.
Подбор комбинации. В прошлом
месяце Комитет по продуктам и
лекарственным препаратам (FDA-Food and
Drug Administration) одобрил проведение
маркетинга первого ингибитора
протеаз саквиновира для
использования в комбинации с
нуклеозидным аналогом при лечении
ВИЧ-инфекции. В ноябре FDA одобрил
маркетинг ламивудина, который
планируется использовать в
сочетании с зидовудином. Таким
образом, список нуклеозидных
аналогов сейчас включает уже 5
наименований. Нуклеозидные аналоги
ингибируют синтез обратной
транскриптазы, в то время как
препараты, подобные саквинавиру,
инактивируют фермент протеазу (обе
субстанции необходимы для
выживания ВИЧ). В скором времени
будут разрешены к применению
невирапин (nevirapine, ингибитор
ненуклеозидной обратной
транскриптазы) и ряд других
ингибиторов транскриптаз. Стефани
Картер, заместитель директора
отдела исследований и развития
компании Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals,
полагает, что в недалеком будущем
на вооружении у врачей окажутся 10
препаратов и врачу понадобится
калькулятор, чтобы просчитать
наиболее эффективную комбинацию 2-3
препаратов из имеющихся 10.
В настоящее время врачей звена
первичной помощи помимо проблемы
оптимальной комбинации препаратов
волнуют многие другие вопросы:
когда начинать лечение
ретровирусной инфекции? Комбинация
каких препаратов будет наилучшей в
начальной стадии? На чем должны
основываться изменения лечебной
тактики - на уровне вирусной
нагрузки, количестве клеток СД4+ , обоих этих
показателях одновременно или
критерием является ранний регресс
клинической симтоматики? Как
учитывать токсичность препаратов?
Известно, что комбинация
зидовудина с диданозином и
зальцитабином лучше, чем просто
зидовудин в начале лечения, но
какова эффективность комбинации
зидовудина и ламивудина, которая
сейчас настоятельно рекомендуется,
или комбинации с ингибиторами
протеаз?
Непростая ситуация с больными,
ранее принимавшими зидовудин.
Хорошо известны результаты двух
клинических испытаний AIDS Clinical Trial Group (ACTG) 175 и Delta,
проведенных в Европе и Австралии,
которые продемонстрировали
преимущества комбинированной
терапии у больных, никогда не
получавших зидовудин.
Испытания ACTG 175
продемонстрировали, что применение
только диданозина или в сочетании с
зидовудином дает лучшие
результаты, чем монотерапия
зидовудином. По данным Delta,
эффективность монотерапии
зидовудином и комбинированного
лечения существенно не
различается. Ответы можно найти,
только сконцентрировавшись на 4 -м
этапе клинических испытаний. Д-р
Cooper предложила разработать
расширенное непрерывное
клиническое исследование, в
котором такие вопросы, как
эффективность препаратов, роль
вспомогательных методов (вирусная
нагрузка) решались бы в приложении
к тактике ведения больного. Д-р Cooper описала модель
такого исследования, названного
Standardized Master Antiretroviral Trial (SMART) -
стандартизированная модель
антиретровирусного исследования.
Такое исследование может охватить
несколько десятков тысяч больных,
будучи направленным на изучение
двух главных аспектов в
клинической тактике: оптимальное
время и оптимальная комбинация
препаратов для начала лечения и
сравнение наиболее удачных
комбинаций препаратов. Однако
такое исследование не может дать
ответов через 1-2 года, а это
означает, что фармацевтические
компании будут лишены стимула для
продолжения поиска, а врачи
останутся в неведении относительно
оптимальной комбинации
лекарственных препаратов.
Например, исследование ACTG 175 было
начато в конце 1991 г., лечение
больных продолжалось до 1994 г., а
итоги были подведены лишь к концу
1995 г. Если FDA быстро одобрит новые
препараты против СПИДа (это может
быть сделано в течение 24 нед, если
оценивать эффект препаратов по
суррогатным меркам), можно будет
сформулировть начальные задачи
исследовния,
которые будут продолжаться 5 лет, не
дожидаясь анализа результатов.
Длительные клинические испытания
задерживают внесение изменений в
аннотации к препаратам, поэтому
лучше ориентироваться на
суррогатные маркеры в проведении
испытаний, чтобы не отставать от
времени. Без аннотации у врача не
будет необходимой информации,
спонсоры не смогут содействовать
распространению препарата, а
агентства по возмещению убытков и
попечительские организации не
позволяют использовать препараты
или получить за них выплаты.
Некоторые специалисты считают
ошибочным принятие методики
суррогатных маркеров за основу для
определения терапевтической
тактики. По данным
суррогатных маркеров в
исследованиях ACTG 175 и Delta следовало
отдать предпочтение использованию
комбинации зидовудина и
диданозина, а на деле монотерапия
диданозином дала лучшие
клинические результаты.
Определение значений
суррогатных маркеров не дает
представления о токсичности
препаратов.
Индикатором токсичности может
быть количество больных-участников
исследования, продолжающих
принимать изучаемый препарат. Из
исследования ACTG 1 75 по разным
причинам выбыло 50% больных, в
исследовании Delta из группы
принимавших зидовудин выбыло 70%
пациентов-из-за токсичности
препарата, возможности
переключиться на альтернативное
лечение или получать препараты из
клубов покупателей.
Профессор Гарвардского
университета и директор
клинического исследования по СПИДу
в больнице Массачусетс в Бостоне
Martin S. Hirsch считает, что проводить
подобные исследования и получать
конечные результаты будет все
труднее и труднее. Видимо, придется
в будущих исследованиях
ориентироваться на суррогатные
маркеры, и похоже, что вскоре
определение количества копий
вирусной РНК в крови больных станет
такой же обычной процедурой, как и
измерение артериального давления у
больных гипертонией или
определение уровня глюкозы у
пациетов с диабетом.
Литература:
Medical News Perspectives, JAMA 1996;275:89-90.
УГРОЗА ВСПЛЕСКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВОЗНИКНОВЕНИЕ И РАСПРОСТРАНЕНИЕ МУЛЬТИРЕЗИСТЕНТНЫХ ШТАММОВ ПАТОГЕННЫХ БАКТЕРИЙ
Е. Потешных
E. Poteshnich
Перечень инфекционных
агентов пополнился новыми
возбудителями, среди которых ранее
неизвестный Hantavirus, известные ранее,
но давшие недавно вспышку
беспрецедентных масштабов
Сгурtosporidium ( в муниципальном
водоснабжении), Escherichia coli 0157:1-17 (в
пище). Традиционные патогенные
бактерии (Enterococcus faecium, Streptococcus pneumoniae,
Mycobacterium tuberculosis и др.) приобретают
устойчивость ко множеству
антимикробных препаратов, из-за чего существует
опасность возвращения в
доантибиотиковую эру. Центр
профилактики и контроля
заболеваний в США определил
изучение бактериальной
резистентности частью своей
глобальной стратегии в решении
проблемы возникновения инфекций.
Впервые о механизме
резистентности сообщили в 1940 г. Abraham
и Chain, а в 1944 г.-Kirby, выделившие
соответственно из Е. coli и из S. aureus
фермент, способные гидролизовать
пенициллин. Gardner в 1968 г. показал
наличие видов, устойчивых к тетрациклину и
стрептомицину, среди бактерий,
выделенных из кала человека на
Соломоновых островах, где никогда
не применялась антимикробная
терапия. Это свидетельствует о том,
что резистентность является
составной частью собственной
системы безопасности бактерий.
В последнее время сообщается о
новых антимикробных препаратах, но
они большей частью оказываются
токсичными и должно пройти
несколько лет, прежде чем будет
получено одобрение Комитета по
продуктам и лекарствам, поэтому
некоторые врачи рассматривают
возможность использования старых
препаратов - новобиоцина,
колистина, полимиксина - в борьбе с
мультирезистентными патогенами.
Среди факторов, способствующих
появлению и размножению
мультирезистентных организмов,
наиболее важными являются
следующие: мутация в генах,
расширающая спектр резистентности;
обмен генетической информацией
между микроорганизмами; усиление
селективного давления в
стационарах, поликлиниках и в быту,
позволяющего устойчивым
организмам размножаться. Некоторые
новые механизмы резистентности,
выявленные у грамположительных и
грамотрицательных организмов,
трудны для выявления обычными
лабораторными методами. Например,
энтерококки, устойчивые к
ванкомицину, трудно обнаружить с
помощью автоматизированных
методов (Vitex, BioMerieux; MicroScan Walk-Away, Dade International), но они быстро
выявляются посредством
большинства других методов, с
использованием бульонов и агара.
Врач, подозревающий присутствие
новых резистентных организмов,
должен проконсультироваться с
микробиологами относительно
оптимального подхода к
идентификации и определению таких
организмов.
В то время как резистентность
возрастает у большого количества
патогенов, число новых
антимикробных препаратов,
одобренных к применению в США,
растет медленно (в 1993 г.-один
препарат, а в 1994 г. -ни одного). В
связи с этим еще более важной
становится разработка обучающих
программ для врачей и населения;
необходимы активация
микробиологических наблюдений,
наблюдения за больными,
эффективный контроль за инфекциями
и, что особенно важно, разумное
использование антимикробных
препаратов для лечения и
профилактики. Первоочередной
задачей является разработка вакцин
и лекарств.
Литература:
Tenover F. С., Hugnes J. М. The challenges of Emerging Infectious Diseases. Development and Spread of Multiply-Resistant Bacterial Pathogens. JAMA 1996:275:300-4.