ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №5 от 02.09.1996 стр. 17
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ // РМЖ. 1996. №5. С. 17

ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ И НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ У ВЗРОСЛЫХ ИЗМЕНЕНИЯ В ТАКТИКЕ ИССЛЕДОВАНИЙ И ЛЕЧЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И СПИДа, СВЯЗАННЫЕ С ПОЯВЛЕНИЕМ НОВЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ УГРОЗА ВСПЛЕСКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВОЗНИКНОВЕНИЕ И РАСПРОСТРАНЕНИЕ МУЛЬТИРЕЗИСТЕНТНЫХ ШТАММОВ ПАТОГЕННЫХ БАКТЕРИЙ ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ И НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ У ВЗРОСЛЫХ

Е. Bosch

Вирус ветряной оспы принадлежит к семейству вирусов герпеса с двунитчатой РНК. Он вызывает две четко различающиеся клинические нозологические формы: ветряную оспу и опоясывающий герпес (опоясывающий лишай). Последнее заболевание, обусловленное реакцией вируса ветряной оспы, проявляется кожной везикулярной сыпью, обычно связанной с сильной болью. Предполагают, что во время ветряной оспы вирус инфицирует дорсальные корешки ганглии, где он остается латентным, пока не реактивируется. Это случается в любом возрасте, но главным образом после 60 лет. Ветряная оспа представляет собой обычное доброкачественное заболевание детского возраста, характеризуется сыпью, невысокой температурой, недомоганием и вялостью. Осложнения бывают редко. У взрослых возникают многочисленные поражения, часто геморрагические или вторично инфицированные. Кроме того, нередки внекожные неврологические и висцеральные осложнения, часто приводящие к смертельному исходу.
   Е. Bachli и соавт. в течение 3 лет наблюдали 7 иммуноактивных взрослых людей с тяжелым течением первичной инфекции ветряной оспы. Все пациенты, 2 женщины и 5 мужчин в возрасте от 22 до 44 лет, до поступления в больницу были здоровы. Первичный диагноз ветряной оспы удалось подтвердить у 6 пациентов с помощью ELISA-теста (иммуноферментного твердофазного анализа) на антиген вируса ветряной оспы. При поступлении в больницу у 5 пациентов наблюдалась типичная кожная сыпь (экзантема). Затем развились следующие осложнения: у 5 пациентов - пневмония, у 4 - повышенный уровень ферментов печени, у 1 - миокардит, у 1 - энцефалит и у 1 пациента - миелит. Легочные поражения при рентгеноскопии грудной клетки характеризовались двусторонними интерстициальными (межуточными) инфильтратами. Двум пациентам потребовалась механическая вентиляция. Активность ферментов печени была клинически незначимой и лишь слегка повышенной. У одного пациента наряду с тяжелой формой пневмонии развился миокардит, сопровождавшийся повышением активности креатинкиназы, изменениями ЭКГ-реполяризации и атриовентрикулярной блокадой III степени, которая потребовала временной имплантации пейсмекера. Пациент с энцефалитом вел себя странно во время работы, и вскоре произошел эпилептический припадок. В цереброспинальной жидкости вирус ветряной оспы можно было обнаружить с помощью полимеразной цепной реакции, а также посредством выявления lgG-антител к этому вирусу. У пациента с миелитом наряду с общей кожной сыпью, лихорадкой, миалгией наблюдался восходящий сенсорно-моторный тетрапарез. MRI выявил гадолинположительные поражения в шейной и грудной области спинного мозга. Всех пациентов лечили большими дозами ацикловира в течение 5 -12 дней. 6 пациентов выздоровели полностью, и только у пациента с миелитом сохранялись остаточные неврологические нарушения в течение 3 мес после выписки. Возможно, поддерживающая терапия без применения ацикловира могла бы привести к такому же исходу, однако авторы все же рекомендуют для лечения висцеральных и неврологических осложнений при первичной инфекции вирусом ветряной оспы применять ацикловир парентерально в высоких дозах.

Литература:

Bachli Е, Kagi МК, Krause М. Viszerale und neurologische Komplikationen bei Vaarizelleninfektionen aes Erwachsenen. Schweiz Med Wochenschr 1996;126:440-6.

 

ИЗМЕНЕНИЯ В ТАКТИКЕ ИССЛЕДОВАНИЙ И ЛЕЧЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И СПИДа, СВЯЗАННЫЕ С ПОЯВЛЕНИЕМ НОВЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

О. Хабиб
О. Habib

Появление новых препаратов для лечения ВИЧ-инфекции И СПИДа явилось обоюдоострым мечом для клиницистов, фармацевтических компаний и исследователей, разрабатывающих и проводящих клинические испытания. Несмотря на больший выбор средств, врачи не располагают никакими рекомендациями относительно их оптимальной комбинации. И хотя эксперты ведут спор о том, строить ли им лечебную тактику исходя из результатов лабораторных анализов с использованием суррогатных маркеров (например, вирусная нагрузка) или же на основании клинической картины заболевания их мнения сходятся в том, что комбинированное лечение будет способствовать усовершенствованию уже устарелых моделей проведения клинических испытаний, сравнивающих, как правило, эффективность какого-либо препарата с зидовудином.
   Подбор комбинации. В прошлом месяце Комитет по продуктам и лекарственным препаратам (FDA-Food and Drug Administration) одобрил проведение маркетинга первого ингибитора протеаз саквиновира для использования в комбинации с нуклеозидным аналогом при лечении ВИЧ-инфекции. В ноябре FDA одобрил маркетинг ламивудина, который планируется использовать в сочетании с зидовудином. Таким образом, список нуклеозидных аналогов сейчас включает уже 5 наименований. Нуклеозидные аналоги ингибируют синтез обратной транскриптазы, в то время как препараты, подобные саквинавиру, инактивируют фермент протеазу (обе субстанции необходимы для выживания ВИЧ). В скором времени будут разрешены к применению невирапин (nevirapine, ингибитор ненуклеозидной обратной транскриптазы) и ряд других ингибиторов транскриптаз. Стефани Картер, заместитель  директора отдела исследований и развития компании Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, полагает, что в недалеком будущем на вооружении у врачей окажутся 10 препаратов и врачу понадобится калькулятор, чтобы просчитать наиболее эффективную комбинацию 2-3 препаратов из имеющихся 10.
   В настоящее время врачей звена первичной помощи помимо проблемы оптимальной комбинации препаратов волнуют многие другие вопросы: когда начинать лечение ретровирусной инфекции? Комбинация каких препаратов будет наилучшей в начальной стадии? На чем должны основываться изменения лечебной тактики - на уровне вирусной нагрузки, количестве клеток СД4
+ , обоих этих показателях одновременно или критерием является ранний регресс клинической симтоматики? Как учитывать токсичность препаратов? Известно, что комбинация зидовудина с диданозином и зальцитабином лучше, чем просто зидовудин в начале лечения, но какова эффективность комбинации зидовудина и ламивудина, которая сейчас настоятельно рекомендуется, или комбинации с ингибиторами протеаз?
   Непростая ситуация с больными, ранее принимавшими зидовудин. Хорошо известны результаты двух клинических испытаний AIDS Clinical Trial
Group (ACTG) 175 и Delta, проведенных в Европе и Австралии, которые продемонстрировали преимущества комбинированной терапии у больных, никогда не получавших зидовудин.
   Испытания ACTG 175 продемонстрировали, что применение только диданозина или в сочетании с зидовудином дает лучшие результаты, чем монотерапия зидовудином. По данным Delta, эффективность монотерапии зидовудином и комбинированного лечения существенно не различается. Ответы можно найти, только сконцентрировавшись на 4 -м этапе клинических испытаний. Д-р Cooper предложила разработать расширенное непрерывное клиническое исследование, в котором такие вопросы, как эффективность препаратов, роль вспомогательных методов (вирусная нагрузка) решались бы в приложении к тактике ведения больного. Д-р Co
oper описала модель такого исследования, названного Standardized Master Antiretroviral Trial (SMART) - стандартизированная модель антиретровирусного исследования. Такое исследование может охватить несколько десятков тысяч больных, будучи направленным на изучение двух главных аспектов в клинической тактике: оптимальное время и оптимальная комбинация препаратов для начала лечения и сравнение наиболее удачных комбинаций препаратов. Однако такое исследование не может дать ответов через 1-2 года, а это означает, что фармацевтические компании будут лишены стимула для продолжения поиска, а врачи останутся в неведении относительно оптимальной комбинации лекарственных препаратов. Например, исследование ACTG 175 было начато в конце 1991 г., лечение больных продолжалось до 1994 г., а итоги были подведены лишь к концу 1995 г. Если FDA быстро одобрит новые препараты против СПИДа (это может быть сделано в течение 24 нед, если оценивать эффект препаратов по суррогатным меркам), можно будет сформулировть начальные задачи исследовния, которые будут продолжаться 5 лет, не дожидаясь анализа результатов. Длительные клинические испытания задерживают внесение изменений в аннотации к препаратам, поэтому лучше ориентироваться на суррогатные маркеры в проведении испытаний, чтобы не отставать от времени. Без аннотации у врача не будет необходимой информации, спонсоры не смогут содействовать распространению препарата, а агентства по возмещению убытков и попечительские организации не позволяют использовать препараты или получить за них выплаты. Некоторые специалисты считают ошибочным принятие методики суррогатных маркеров за основу для определения терапевтической тактики. По данным суррогатных маркеров в исследованиях ACTG 175 и Delta следовало отдать предпочтение использованию комбинации зидовудина и диданозина, а на деле монотерапия диданозином дала лучшие клинические результаты.
   Определение значений суррогатных маркеров не дает представления о токсичности препаратов.
   Индикатором токсичности может быть количество больных-участников исследования, продолжающих принимать изучаемый препарат. Из исследования ACTG 1 75 по разным причинам выбыло 50% больных, в исследовании Delta из группы принимавших зидовудин выбыло 70% пациентов-из-за токсичности препарата, возможности переключиться на альтернативное лечение или получать препараты из клубов покупателей.
   Профессор Гарвардского университета и директор клинического исследования по СПИДу в больнице Массачусетс в Бостоне Martin S. Hirsch считает, что проводить подобные исследования и получать конечные результаты будет все труднее и труднее. Видимо, придется в будущих исследованиях ориентироваться на суррогатные маркеры, и похоже, что вскоре определение количества копий вирусной РНК в крови больных станет такой же обычной процедурой, как и измерение артериального давления у больных гипертонией или определение уровня глюкозы у пациетов с диабетом.

Литература:

Medical News Perspectives, JAMA 1996;275:89-90.

 

УГРОЗА ВСПЛЕСКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВОЗНИКНОВЕНИЕ И РАСПРОСТРАНЕНИЕ МУЛЬТИРЕЗИСТЕНТНЫХ ШТАММОВ ПАТОГЕННЫХ БАКТЕРИЙ

Е. Потешных
E. Poteshnich

Перечень инфекционных агентов пополнился новыми возбудителями, среди которых ранее неизвестный Hantavirus, известные ранее, но давшие недавно вспышку беспрецедентных масштабов Сгурtosporidium ( в муниципальном водоснабжении), Escherichia coli 0157:1-17 (в пище). Традиционные патогенные бактерии (Enterococcus faecium, Streptococcus pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis и др.) приобретают устойчивость ко множеству антимикробных препаратов, из-за чего существует опасность возвращения в доантибиотиковую эру. Центр профилактики и контроля заболеваний в США определил изучение бактериальной резистентности частью своей глобальной стратегии в решении проблемы возникновения инфекций.
   Впервые о механизме резистентности сообщили в 1940 г. Abraham и Chain, а в 1944 г.-Kirby, выделившие соответственно из Е. coli и из S. aureus фермент, способные гидролизовать пенициллин. Gardner в 1968 г. показал наличие видов, устойчивых
к тетрациклину и стрептомицину, среди бактерий, выделенных из кала человека на Соломоновых островах, где никогда не применялась антимикробная терапия. Это свидетельствует о том, что резистентность является составной частью собственной системы безопасности бактерий.
   В последнее время сообщается о новых антимикробных препаратах, но они большей частью оказываются токсичными и должно пройти несколько лет, прежде чем будет получено одобрение Комитета по продуктам и лекарствам, поэтому некоторые врачи рассматривают возможность использования старых препаратов - новобиоцина, колистина, полимиксина - в борьбе с мультирезистентными патогенами.
   Среди факторов, способствующих появлению и размножению мультирезистентных организмов, наиболее важными являются следующие: мутация в генах, расширающая спектр резистентности; обмен генетической информацией между микроорганизмами; усиление селективного давления в стационарах, поликлиниках и в быту, позволяющего устойчивым организмам размножаться. Некоторые новые механизмы
резистентности, выявленные у грамположительных и грамотрицательных организмов, трудны для выявления обычными лабораторными методами. Например, энтерококки, устойчивые к ванкомицину, трудно обнаружить с помощью автоматизированных методов (Vitex, BioMerieux; MicroScan Walk-Away, Dade International), но они быстро выявляются посредством большинства других методов, с использованием бульонов и агара.
   Врач, подозревающий присутствие новых резистентных организмов, должен проконсультироваться с микробиологами относительно оптимального подхода к идентификации и определению таких организмов.
   В то время как резистентность возрастает у большого количества патогенов, число новых антимикробных препаратов, одобренных к применению в США, растет медленно (в 1993 г.-один препарат, а в 1994 г. -ни одного). В связи с этим еще более важной становится разработка обучающих программ для врачей и населения; необходимы активация микробиологических наблюдений, наблюдения за больными, эффективный контроль за инфекциями и, что особенно важно, разумное использование антимикробных препаратов для лечения и профилактики. Первоочередной задачей является разработка вакцин и лекарств.

Литература:

Tenover F. С., Hugnes J. М. The challenges of Emerging Infectious Diseases. Development and Spread of Multiply-Resistant Bacterial Pathogens. JAMA 1996:275:300-4.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak