ХИРУРГИЯ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №6 от 18.09.1996 стр. 5
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: ХИРУРГИЯ // РМЖ. 1996. №6. С. 5

ЧТО НОВОГО В КАРДИОХИРУРГИИ? ОПРЕДЕЛЕНИЕ КРИТЕРИЕВ ДАЯ ЛОКАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ АМПУЛЯРНЫХ ОПУХОЛЕЙ СПОНТАННЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ПЕРИТОНИТ; ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЧТО НОВОГО В КАРДИОХИРУРГИИ?

Е. Потешных
Е.
Poteshnich

Обзор посвящен новым экспериментальным исследованиям в области сосудистой биологии, миокардиальных стрессов и ишемии и эк-стракорпоральной циркуляторной физиологии.

Клинические успехи

  Механический помощник сердца. Механический прибор, выполняющий функцию левого желудочка, позволяет поддерживать по крайней мере 80% больных с острой сердечной недостаточностью. Длительный период имплантации устройства позволяет добиться существенной реабилитации больных и улучшить выживаемость после трансплантации; текстурированная внутренняя поверхность устройства значительно снижает частоту тромбоэмболических осложнений и фактически устраняет необходимость в постоперативной систематической антикоагуляции; переносные контроллеры и электрическое питание устройства позволяют выписывать больных из клиники; начались рандомизированные испытания устройств Novacor и Thermo Cardiosystems Heartmate у больных, которым не показана трансплантация.
   Трансмиокардиольноя лазерная реваскуляризация (ТЛР) испытывается у больных с медикаментозно или хирургически упорной ишемией; ТЛР уменьшает размер инфаркта, приносит облегчение при изнурительной ишемии; ТЛР может также быть альтернативой реоперативному коронарному шунтирован и ю или использоваться в дополнение к стандартной операции шунтирования у больных с обширным периферическим атеросклерозом.
Функциональная кардиомиопластия. Усиление левого желудочка синхронно сокращающимся фрагментом latissimus dorsi, по-видимому, не дает ожидаемого увеличения его производительности, но позволяет ограничить прогрессирующее расширение левого желудочка, предположительно, благодаря подпоясывающему эффекту.
   Фармакологическое уменьшение периоперотивного кровотечения.
Для устранения коагулопатических кровотечений при операциях на открытом сердце применяются мембранные окислители. Существенного улучшения удается добиться при использовании апротинина, ингибирующего и тромболиз, и деактивацию тромбоцитов. Полезны также тромболитические ингибиторы - транэкзаминовая и e-аминокапроновая кислоты. Окклюзии трансплантата, отмеченные при приеме апротинина, связаны с недостаточной дозировкой гепарина.
   Синдром гипопластического левого сердца. Результаты сердечной трансплантации, достигнутые группой Loma Linda (одногодичное выживание более 80% больных), несколько омрачаются показателем смертности ожидающих больных (30%) из-за ограниченного поступления подходящих новорожденных доноров. Хотя паллиативная стратегия операции Norwood приводит к худшей по сравнению с трансплантацией выживаемости, с учетом смертности при ожидании и периоперативной, связанной с трансплантацией, подход Norwood представляется более привлекательным.
   Операция Росса (Ross). Очень высокие показатели долговременного и без осложнений выживания детей, перенесших замену аортального клапана легочным аутотрансплантантом и выводящего канала правого желудочка гомотрансплантатом, возродили интерес к этой комплексной процедуре. Большинство хирургов рассматривают теперь легочный аутотрансплантат как полноценную замену при коронарной реимплантации.

Экспериментальные наблюдения

  Сосудистая биология. Методом генной инженерии на кроликах (Mann) получен венный трансплантат, устойчивый к атерогенезу. Устойчивость к развитию атеросклеротических изменений сохранялась до 6 мес наблюдения. Что касается антипролиферативных свойств окиси азота (NO), получены данные о снижении пролиферации гладкой мускулатуры сосудов в артериальных сегментах путем стимуляции эндогенного синтеза NO интерлейкином-1b, что может быть использовано для снижения рестеноза после баллонной ангиопластики.
   Миокардиольный стресс (МС) и ишемия. Entwistle изучал изменение экспрессии генов миокарда в ответ на ишемию. Уровень иРНК, кодирующей связанные со стрессом молекулы, заметно повышается после ишемического инсульта, а уровень РНК,  кодирующей структурные элементы миоцита, не изменяется или снижается. Johnson и соавт. обнаружили, что милринон улучшает миокардиальную сократимость после МС, не увеличивая в отличие от добутамина потребности в кислороде.
   Сердечная защита. Сообщают о нескольких направлениях новой кардиозащитной стратегии. В качестве кардиодиоплегических агентов предложены пинацидил и априкалим; с целью повышения миокардиальной функции после ишемии и реперфузии предложено использовать соединения, выводящие радикалы со свободным кислородом: триптофан (Wanna), пируват (Crestanello), L-аргинин (Engelman), неглюкокортикоидные 21-аминостероиды (Deng). Установлена центральная роль мембранной фосфолипазы С в предварительных условиях ишемии (Buenaventura, Rehring).
   Сердечная недостаточность. Показано (Polidori), что увеличение капиллярного давления при вдыхании NO обусловлено снижением резисгентности легочных сосудов; продемонстрирована возможность математического моделирования вентрикулярной податливости и нагрузки сосудов на основе ядерно-магнитного резонанса (Downing). Показана концептуальная возможность клеточной трансплантации фетального миобласта в миокард, подвергшийся инфаркту и аутотрансплантации миогенных стволовых клеток из аутологичных скелетных мышц (Као, Browder).
   Трансплантантноя иммунология. Показано вредное влияние NO на функцию отторжения миокарда (Worrall); создан смешанный (мышь + крыса) ксеногенный химеризм (Colson), у летально облученных мышей-реципиентов вырабатывалась толерантность к крысиному сердечному аллотрансплантату; механизм гиперострого отторжения изучался на модели крыса - ягненок, реципиентами были новорожденные и фетальные ягнята (Rajasinghe).
   Экстакорпоральная хирургия. В последнее время усилия сконцентрированы на изучении возможности фетального обходного анастомоза (Reddy,Yuh), техники сохранения головного мозга (Wixon, Sandhu) и усовершенствования управления антикоагуляцией (Hird).

Литература:

Rose ЕА. What's new in Cardiac Surgery. J Americ Coil Surgeons 1996; 182:83-8.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ КРИТЕРИЕВ ДАЯ ЛОКАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ АМПУЛЯРНЫХ ОПУХОЛЕЙ

J. Bender

Опухолевые поражения, возникающие в печеночно-желудочной ампуле, охватывают широкий спектр доброкачественных и злокачественных заболеваний. Двумя признанными лечебными воздействиями являются панкреатодуоденэктомия (ПДЭ) и локальныя резекция (ЛР), т.е. ампулэктомия. ЛР является технически более легкой, чем ПДЭ, дает меньше пищеварительных осложнений и характеризуется более низкими послеоперационными заболеваемостью и смертностью. Тем не менее показания для ЛР по сравнению с ПДЭ являются предметом дискуссии; отсутствуют неселективные контролированные исследования с целью сравнения этих двух схем лечения. Из-за небольшого количества больных с ампулярными опухолями в одной клинике такое исследование могло быть только многоцентровым. D. Rattner и соавт., работавшие в отделениях хирургии и гастроэнтерологии Массачусетской больницы общего профиля в Бостоне (Массачусетс, США), провели ретроспективное изучение течения и исхода заболевания у 29 пациентов с ампулярными опухолями, лечившихся в период с января 1988 г. по июль 1995 г. Больные с большими инвазивными карциномами и/или явно присутствовавшими регионарными метастазами (2 пациента) были исключены. Средний возраст оставшихся 27 больных (15 мужчин и 12 женщин) составлял 59 лет. Основными симптомами были желтуха и панкреатит. Полное патогистологическое изучение доказало, что у 13 больных лечили аденоматозные полипы или ворсинчатые полипы; у 7 человек была аденокарцинома и 4 имели нейроэндокринные опухоли. Еще по 1 пациенту имели следующие диагнозы: лейкомиосаркома,избыточная фиброзная реакция (после трансдуоденальной сфинктеропластики) и аденомиоматоз (локально доброкачественная пролиферация обычно в желчный пузырь, в данном случае в ткань желчного протока дистальной части общего желчного протока).
   14 пациентам выполнена ЛР, 12 больным - ПДЭ, у 4 из них с сохранением привратника, 1 пациент подвергся биопсии забрюшинного лимфатического узла, выполненной без резекции первичной опухоли. Больные с ЛР и ПДЭ были сравнимы по возрасту и полу. 1 пациент из группы ПДЭ умер от послеоперационного кровотечения; в группе ЛР случаев смерти не было. V 6 из 12 пациентов группы ПДЭ развились послеоперационные осложнения, например свищи, раневая инфекция и замедленное желудочное опорожнение; последнее осложнение также наблюдалось у 1 пациента в группе ЛР.
   Пребывание в стационаре было короче для группы ЛР по сравнению с группой ПДЭ (10,5 ± 3,7 дня против 15,4 ± 5,8 дня), однако
продолжительность последующего наблюдения различалась незначительно: 19 мес для группы ЛР и 16 мес для группы ПДЭ.
   В течение этого дополнительного периода наблюдения в группе ЛР не было рецидивов (тогда как достаточно заметно, что авторы не упоминали о рецидивах в группе ПДЭ).
   Опухоли, удаленные с помощью ЛР, оказались меньше, чем образцы, полученные при ПДЭ. Поскольку часто этот меньший размер вызывал заранее сомнения, почти всегда выполнялись эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и эндоскопическая ультразвуковая эхография (ЭУЗЭГ).
   Тем не менее в индивидуальных случаях не было никакой корреляции между размером поражения и злокачественностью. Было замечено, что предоперационные эндоскопические биопсии, проведенные у 21 больного, не были абсолютно надежными. У 3 из 14 пациентов на основании данных предоперационной биопсии и патогистологического исследования предполагалось доброкачественное поражение, тогда как после операции обнаружили злокачественность. И наоборот, только 3 из 7 случаев злокачественности правильно диагностировали до операции. Эта относительная ненадежность имела место и при анализе замороженных срезов изучаемых образцов; с подобными же неутешительными фактами сталкивались и другие исследователи.
   Хотя последующее наблюдение оперированных больных было довольно непродолжительным, авторы разделяют мнение о том, что весьма важной детерминантой длительного выживания является радикальность резекции. Если этого можно достигнуть, ЛР является, с их точки зрения, методом выбора для опухолей размером меньше 3 см. Другой вывод - ЭУЗЭГ стала важным диагностическим методом, поскольку при ней редко недооценивается глубина инвазии. В случае злокачественности этот метод помогает также обеспечить отсутствие опухоли в ткани по краям резекции, что подразумевается под термином "радикальность".
  Обоснованность первого вывода о том, что ЛР является лучшим методом при опухолях размером меньше 3 см, до некоторой степени ограничивается, особенно теми фактами, что исследование не было контролированным и опухоли представляли собой очень гетерогенную группу с точки зрения патогистологии. Дополнительными ограничениями являются небольшое число больных и относительно короткий период последующего наблюдения.

Литература:

Rattner DW, Fernandez-del Castillo С, Srugge WR, Warshaw AL. Defining the criteria for local resection of ampullary neoplasms. Arch Surg Apr 1996;131:366-71.

 

 

СПОНТАННЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ПЕРИТОНИТ; ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

J. Bender

Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) - серьезное осложнение цирроза печени с асцитом. Реальный диагноз часто ставится с опозданием вследствие того, что отсутствуют симптомы, имеющие место при других формах перитонита, например болезненность брюшины и/или лихорадка. Диагностические сомнения могут возникать, когда имеется подозрение на СБП, но отсутствует рост микроорганизмов из асцитической жидкости; в этом случае критерием для диагностики является очень большое количество нейтрофилов (более 250 на мЕ/л) в асцитической жидкости. Швейцарские врачи S. Henz, Н. BUhler и М. Pirovino проводили ретроспективное исследование течения этого заболевания у 26 пациентов, госпитализированных в двух разных больницах.
   У 18 из этих больных микробиологический диагноз можно было поставить на основании положительной культуры из асцитической жидкости и/или грамположительной окраски (1-я группа), тогда как у 8 - диагноз можно только предположить на основании повышенного количества лейкоцитов в перитонеальной жидкости (2-я группа).
   Уже перед поступлением в больницу существовали некоторые различия между двумя группами. Увеличение абдоминальной окружности можно было измерить в 61% случаев в 1-й группе и в 75% - во 2-й. При госпитализации только у 33% больных 1-й группы была боль в животе против 50% пациентов 2-й группы. Для признаков раздражения брюшины (болезненность при брюшинном прощупывании) эти показатели составляли соответственно 19 и 25% (естественно, из-за небольшого числа больных различия являются статистически незначимыми). Все больные по классификации Чайльда были отнесены к категориям В и С. Когда бактериальные культуры были положительными, в половине случаев обнаружили Е. coli (8 больных), тогда как в другой половине положительных случаев вырастили вместе всего 8 других микроорганизмов. Проблема раннего диагноза СБП, который всегда фатален, если не даются антибиотики, состоит (как указывалось раньше) в относительном или абсолютном отсутствии симптомов в начале заболевания. В объединенных сериях исследований из 361 больного, по данным литературы, только немногих более половины (58%) испытывали брюшинную боль и только у одной трети были признаки раздражения брюшины.
   Причина недостатка симптомов все еще неясна, но этот факт является прогностически неблагоприятным, так же как и септический шок, повышение уровня креатинина в сыворотке и категория С по классификации Чайльда.
   Из 26 больных, включенных в это исследование, 9 умерли от перитонита, в то время как желудочно-кишечное кровотечение и/или печеночную кому полагали причинами смерти 3 других. Из всех пациентов этих авторов через 20 нед только 20% все еще были живы; согласно данным литературы, около 35% всех больных умерли в результате приступа СБП, явившегося основанием для госпитализации. Несмотря на недостаточность симптомов, диагноз СБП принимается к рассмотрению на любой стадии, например при внезапном увеличении количества асцитической жидкости немедленно должны проводиться клинический парацентез или аспирация и быстрое проведение культурального теста с последующей строгой антибиотикотерапией (для начала можно назначить цефалоспорин). Когда результаты бактериального культивирования и антибиограмма становятся известными, можно скорректировать антибиотикотерапию. Смертность, однако, останется высокой из-за утяжеления течения основного заболевания печени.

Литература:

Henz S, Buhler Н, Pirovino М. Die spontane bakterielle peritonitis: diagnostische and prognostische aspekte. Schweiz Mea Wochenschr 1995; 125:49.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak