ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №6 от 18.09.1996 стр. 12
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ // РМЖ. 1996. №6. С. 12

ХРАП КАК ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА НОКТУРИИ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ЛЮДЯМ СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА ДОЖИТЬ ДО 75 ЛЕТ>СМЕРТЬ МОЖЕТ БЫТЬ ЕСТЕСТВЕННОЙ АКВАПОРИНОВЫЕ КАНАЛЫ - ИСТОЧНИК ЗДОРОВЬЯ И БОЛЕЗНЕЙ ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ ВЫСОКИХ ТЕМПЕРАТУР НА МУЖСКУЮ ФЕРТИЛЬНОСТЬ НЕОБЫКНОВЕННЫЕ СВОЙСТВА МЕЛАТОНИНА: РЕАЛЬНОСТЬ ИЛИ МИФ? СИНДРОМ БИБЛИОТЕЧНОГО НЕДОМОГАНИЯ БЕЗОПАСНОСТЬ АНТИОКСИДАНТНЫХ ВИТАМИНОВ ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ НА ТОНКУЮ И ТОЛСТУЮ КИШКУ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ЛИХОРАДКОЙ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА ХРАП КАК ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА НОКТУРИИ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ

ХРАП КАК ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА НОКТУРИИ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ

О. Хабиб
О. Habib

Ноктурия беспокоит 78% всех пожилых мужчин. Традиционно причиной ноктурии считали увеличение простаты. Для оценки выраженности простатизма была разработана международная балльная система оценки имеющихся симптомов, однако ее прогностическая ценность ограничена из-за низкой специфичности. Приблизительно у 30% мужчин с ноктурией не обнаруживают инфравезикальной обструкции при проведении уродинамических тестов. Храп и синдром обструктивного апноэ во сне (синдром апноэ во сне - САС) весьма распространены среди пожилых мужчин. САС с частотой более 15 эпизодов в час встречается у 12% мужчин в возрасте 40 - 75 лет. 06структивные препятствия нормальному дыханию во сне способствуют возникновению отрицательного внутригрудного давления и выраженных гемодинамических расстройств. Учащение ночных мочеиспусканий является признанным клиницистами осложнением САС. 220 мужчинам, обратившимся в отделение урологии университетской клиники в Sahigrenska по поводу ноктурии и предполагаемого простатизма, предложили заполнить анкеты с вопросами об особенностях храпа и состояния простаты. У этих больных были проведены пальцевое ректальное обследование простаты, цистометрия, измерение давления струи мочи, объема остаточной мочи, струи мочи при свободном мочеиспускании и выполнено трансректальное ультразвуковое исследование простаты. В течение 48 ч все больные вели дневник ноктурии. 66 больных с нейрогенным мочевым пузырем и 75 больных, не давших определенных ответов на предлагаемые вопросы (о качестве сна и особенностях храпа), были исключены. В дальнейшем наблюдали 79 больных, среди которых ноктурия была выражена ярче в группе храпящих (3,1 ± 2,1; р < 0,05), насчитывающей 23 человека в возрасте от 51 года до 79 лет, средний возраст 65 лет, чем в группе нехрапящих (2,2 ± 1,1) 56 человек в возрасте от 49 до 85 лет, средний возраст 68 лет. Число дневных опорожнений мочевого пузыря было одинаковым в обеих группах. Для храпящих была характерна более высокая струя мочи (18,2 ± 2,3 против 10,7 ± 6,7; р < 0,05), большее количество баллов по шкале простатических симптомов (1 7,3 ± 8 против 13,4 ± 8; р < 0,05), а количество остаточной мочи было меньше (61 ± 74 мл против 143 ± 19 мл; р < 0,07). Размеры простаты были одинаковы. У лиц с обструктивным САС отмечали повышенное выделение мочи и пота во время сна; полагают, что причиной является повышенный выброс предсердных натрийуретических пептидов (ПНП). Гипоксическая вазоконстрикция и увеличенный венозный возврат вследствие выраженного перепада внутриплеврального давления (при попытке вдоха) могут быть причинами выброса ПНП. Лечение САС поддержанием продленного положительного давления воздуха в носовых ходах снижает концентрацию ПНП в венозной крови и частоту ночных опорожнений мочевого пузыря. Ноктурию можно было бы неверно классифицировать как простатизм. В действительности все больные были приглашены к участию в исследовании именно в связи с предполагаемым простатизмом с целью более детального изучения этого состояния. Сведения о привычном храпе во сне и зафиксированные во время сна периоды апноэ у этих больных позволили с 83% вероятностью и 63% специфичностью предсказать диагноз полиграфического САС, т. е. частые эпизоды апноэ во сне вполне вероятны у лиц, страдающих тяжелым храпом. На фоне обычного храпа требуются большие по сравнению с нормой усилия для осуществления нормального вдоха, что и является потенциальным патофизиологическим механизмом усиленного выделения мочи. Была выделена группа больных с большим количеством баллов по шкале простатизма, которых ноктурия будет сильно беспокоить, несмотря на нормальное мочеиспускание и малый резидуальный объем.
   Данные, полученные в ходе исследования, показывают, что у больных необходимо получать сведения о привычном храпе во сне для оценки возможности присутствия САС. Правильная диагностика не только улучшит исход урологического вмешательства для этой категории больных, но и позволит провести адекватное лечение больных с ночным нарушением дыхания.

Литература:

Dahlstrand С, Hender J, Wang Y-H, Peterson S. Snoring - a common cause of voiding disturbance in elderly men. Lancet 1996:347:270-1 .

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ЛЮДЯМ СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА ДОЖИТЬ ДО 75 ЛЕТ

Н. Павловская
N. Pavlovskaid

Несмотря на большое количество эпидемиологических исследований факторов заболеваемости и смертности, весьма невелика информация о факторах, способствующих долголетию и увеличению продолжительности жизни. Последние данные особенно важны для разработки и практического применения программ в сфере здравоохранения, направленных на улучшение качества жизни и увеличение ее продолжительности. В то время как в большинстве развитых стран достигнуты успехи по снижению детской смертности, они сравнительно невелики в увеличении средней продолжительности жизни людей среднего возраста или пожилых. Важной задачей остается идентификация факторов, способствующих долголетию людей среднего и пожилого возрастов, учитывая общее постарение населения США и других развитых стран. Изучение зависимости продолжительности жизни от различий по полу, а также влияния некоторых факторов на долготу жизни раздельно по полам представляется очень важным.
   Настоящее исследование посвящено рассмотрению факторов, способствующих мужчинам и женщинам среднего возраста дожить до 75 лет (на основе данных кардиологического Фармингемского исследования за период 1951 -1966 гг.).
   После исключения лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями, раком и диабетом было отобрано
747 мужчин и 973 женщины в возрасте 50 лет во время стандартного клинического обследования, которые потенциально могли дожить до 75 лет. Для изучения факторов, способствующих продолжительности жизни до 75 лет, использовалось моделирование по методу логарифмической регрессии, которая была построена с учетом следующих данных: уровень образования, гипертензия, показатели систолического и диастолического кровяного давления, курение или некурение, количество выкуриваемых сигарет в день, употребление или неупотребление алкоголя, индекс массы тела, форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), частота сердечных сокращений и переменные долголетия родителей.
   В целом
69% обследуемых дожили до 75 лет. Индексы доживания были выше у женщин (77%), чем у мужчин (59%). Результаты этого многолетнего исследования показали, что меньшее количество выкуриваемых в день сигарет, более низкие показатели систолического кровяного давления и большая (РЖЕЛ способствовали возможности прожить до 75 лет независимо от пола. Кроме того, пониженная частота сердечных сокращений способствовала долголетию мужчин, а такой фактор, как доживание родителей до 75 лет, увеличивал вероятность долголетия у женщин. К сильным сторонам настоящего исследования относятся использование хорошо изученной когорты, подробная информация по факторам риска и высокие индексы успешного долговременного слежения за этой когортой. К слабым сторонам - отсутствие контроля изменений начальных уровней каждого из изучавшихся факторов риска со времени базового обследования до последующих и неспособность учитывать расовые различия и факторы питания.
   С начала XX века продолжительность жизни детей, рождавшихся в США, постоянно возрастала. Средняя продолжительность жизни мальчика белой расы, родившегося в 1900 - 1902 гг., была 48,2 года, родившихся в 1939 -1941 гг. - 62,5 года, новорожденных в 1989 г. - 72,7 года. Напротив, в период с 1900 по 1950 г. продолжительность жизни людей, достигших среднего и пожилого возраста, возросла незначительно, что являлось следствием распространения хронических болезней. С другой стороны, благодаря снижению показателя смертности от ишемической болезни сердца в 60-х годах продолжительность жизни людей белой расы, достигших 50-летнего возраста, начала в последние годы расти. Средняя продолжительность жизни мужчин среднего возраста в конце 60-х годов составила 73,3 года, женщин -78,7 года. В 1989 г. она выросла для мужчин до 79,1 года и для женщин до 81,5 года.
   В рамках многих эпидемиологических исследований, изучавших факторы смертности, было показано, что уровень холестерина сыворотки крови, артериальное давление, курение влияют на долговременный риск как общей смертности, так и смертности от ишемической болезни сердца. Анализ данных выявил прямую связь между продолжительностью жизни и возрастом родителей, умерших в
75 лет и старше. Наибольшие показатели выживания были у лиц, оба родителя которых дожили до 75 лет. Факторы риска ишемической болезни были одинаковыми для доживших до 65 лет мужчин и женщин, у которых это заболевание не наблюдалось, и для лиц более молодых возрастов. Избыточная масса тела увеличивает показатель смертности у лиц, доживших до 65 лет.
   Результаты исследования позволяют произвести дополнительную оценку факторов, влияющих на возможность дожить до
75 лет мужчинам и женщинам, достигшим среднего возраста и не страдающим опасными хроническими заболеваниями. Эти данные показывают преимущества, которые могут быть достигнуты при правильном образе жизни и контролировании факторов, предрасполагающих к ишемической болезни сердца, а также и других факторов риска.

Литература:

Goldberg R, et al. Factors associated with survial to 75 years of age in middle-age men ana women. Arch Intern Med 1996; 156:505-9.

 

СМЕРТЬ МОЖЕТ БЫТЬ ЕСТЕСТВЕННОЙ

О. Хабиб
O
. Наbib

В самом старом за всю историю человечества обществе нарастает тревога о потере контроля над качеством смерти. Тенденция рассматривать умирание и смерть как болезненное состояние лишает уважения к целостности жизни тех, для кого смерть ожидаема и желанна, и полностью отрицает личное и духовное содержание завершающего этапа человеческой жизни. Естественный и закономерный процесс воспринимается современной медициной как терминальная фаза неизлечимого заболевания. Смерть стала врагом медицины № 1, напоминанием об ограниченности наших возможностей в вопросах диагностики и лечения. Неудивительно, что врачи вступают в непосильный бой со смертью, неизбежность которой очевидна для больного, его родственников и врача, даже в тех случаях, когда смерть была бы лучшим и наилегчайшим исходом для самого больного. Может ли смерть быть естественным исходом для очень старых людей? На грани максимальной продолжительности человеческой жизни, т.е. в возрасте около 100 лет, у здоровых людей, не страдающих острыми или хроническими заболеваниями, наступают необратимые возрастные инволюционные изменения. Изучение нейрофизиологического и функционального статуса показало, что хотя интеллектуальная деградация и угасание физиологических функций у людей могут начаться в разном возрасте и прогрессировать с разной скоростью, эти процессы показательно усугубляются с возрастом и универсальны в глубокой старости. Терминальные спады, предшествующие смерти, так же естественны в старческом возрасте, как рост и развитие в молодом. Возможно, что процесс умирания связан у многих пожилых с необычным душевным и психологическим состоянием - потерей интереса к жизни. Ряд исследователей выяснили, что желание жить коррелирует с продолжительностью жизни сильнее, чем объективные параметры состояния здоровья, и что среди мужчин среднего возраста повышается общая смертность при неблагоприятных социальных условиях и затяжных стрессовых ситуациях. Врачи же скептически относятся к положению о том, что утрата желания жить может быть причиной смерти. Заключение о наступлении естественной смерти у некоторых стариков вследствие угасания когнитивных и физиологических функций, а также желания жить основано на отсутствии явных фатальных заболеваний, которые смогли бы объяснить угасание функций и наступление смерти. Изучение аутопсий на предмет причины смерти у стариков Японии показало, что сенильность была причиной смерти 7% стариков старше 70 лет и 1 % старых людей вообще в случаях, когда не идентифицировали заболеваний, могущих стать причиной смерти, но находили патологические возрастные изменения. Приведены в качестве примера три смерти, не объясняемые наличием острого или хронического заболевания, когда возрастной спад когнитивных и физиологических функций завершился естественным исходом. Прогрессирующая утрата интереса к уходу за собой, к жизни вообще и общая депрессия, характерная для многих длительно находящихся в приюте, являются факторами риска и причиной отказа от поддерживающего жизнь лечения. Если считать основой естественной смерти старение мозга, то можно ли отличить это старение от дегенеративных неврологических состояний, таких как болезнь Альцгеймера, имеющая множество клинических проявлений? К сожалению, атрибуция функциональных и интеллектуальных спадов старости к неизлечимым дегенеративным поражениям нервной системы не предусматривает возможности сосуществования процессов естественного умирания и болезни и не позволяет сконцентрировать внимание персонала на более гуманном немедицинском "лечении" таких больных. Кроме того, критерии диагноза сенильной депрессии не очень четко сформулированы. Следует учесть, что у стариков происходит наслоениие множества личных и социальных потерь, отсутствуют классические проявления общей депрессии и что эта депрессия плохо корригируется антидепрессантами. По мере старения снижается количество потребляемых калорий, и масса тела наряду с возрастом и функциональным состоянием является важным независимым индикатором продолжительности жизни у стариков. Снижение потребности в питье и анорексия престарелых, вероятно, обусловлены изменениями в центральной нервной системе, будь то возрастное явление или дегенеративное заболевание. Например, у амбулаторных больных, страдающих деменцией, масса тела была в среднем на 11 - 13% ниже, чем у пациентов контрольной группы, при удовлетворительном общем состоянии. Потеря интереса к еде и питью, спонтанная или обусловленная неврологическими и психическими изменениями, может быть важной составной процесса естественного умирания и представляет собой интересную с этической точки зрения параллель с отказом больных от введения жидкости и питательных растворов с целью ускорить смерть. Современное отношение к умиранию и смерти, будучи отражением социальных и научных перемен в обществе, определяется, по мнению Р. Aries, как медикализация смерти, которую вовсе не следует считать прогрессом. Например, современной медицине под силу контролировать темпы умирания и форму смерти и определять с точностью время и место смерти, поддерживать или прекращать в идеально подходящее время мероприятия по поддержанию жизни для изъятия донорских органов, задержать смерть в интересах родственников или суда. Однако эти технологии делают смерть очень неестественной и обостряют дебаты по поводу различения смерти от болезней и вследствие паллиативного лечения терминального заболевания от смерти при содействии врача. По ряду причин почти все пожилые люди встречают смерть или в больницах, или в приютах, что неизбежно приводит к еще большей медикализации. В настоящее время в США 80% стариков умирают в специализированных заведениях, тогда как 50 лет назад этот показатель составлял 50%, а в начале века был практически равен нулю. Похоже, что сейчас общество переносит вид и запах смерти хуже, чем раньше. Более высокие санитарные стандарты, невозможность удовлетворения нужд умирающих в домашних условиях, возможность получить элементарную помощь в стенах больницы -внутривенную инфузию и кислородную маску - не позволяют родственникам лишить умирающего этой помощи. Вера в то, что возможности новых технологий не имеют границ, в том числе при многих ранее фатальных заболеваниях и старении в том числе, тоже способствует медикализации смерти. Cruman назвал современную тенденцию продолжать интенсивное лечение безнадежно больных исторической героической позитивистской философией медицины, которой внутренне присуща борьба. Другими словами, лучше что-либо делать, чем ничего не делать, даже если от этих действий нет никакой пользы. Dozor и Addison отмечают, что современные биомедицинские технологии не позволяют врачам открыто действовать в интересах "хорошей смерти" для их умирающих больных. Похоже, что героически позитивистское отношение интегрировалось в облик современной технологически ориентированной медицинской помощи, и что продолжение диагностических процедур и лечения явно умирающих больных стало неотъемлемой нормой для большинства семей и врачей, даже если эти процедуры потенциально вредны для умирающих.
   Медикализация
- это по сути следствие непризнания неизбежности смертельного исхода для стариков и средство, помогающее медицинскому персоналу сгладить эмоциональные негативные факторы, связанные с работой с умирающими. Стресс врача в связи со смертью больного может быть сравним по глубине с посттравматическим, вплоть до нервного истощения. Узкая специализация в медицине оборачивается негативной стороной и для умирающих, и для врачей: сомнительное качество паллиативной помощи умирающим и дискомфорт медперсонала, мало знакомого с гериатрией. Социологи предположили, что врачи могут бояться смерти больше, чем представители немедицинской профессии. Кроме этого, врачу несвойственно просить или получать эмоциональную поддержку в сложной стрессовой ситуации принятия решений в отношении умирающего больного. Обсуждение врачом с умирающим или его родственниками вопроса о целесообразности продолжения мероприятий по поддержанию жизни и уходу за умирающим в терминальной фазе, как правило, присходит несвоевременно, не дает эффекта или вообще взаимно избегается. Таким образом, те врачи, которые не смогли обрести внутреннего равновесия по отношению к смерти, будут, вероятнее всего, интенсивно лечить умирающих, ориентируясь на течение заболевания и диагноз, а не на эмоциональное, духовное и социальное соучастие.
   Медикализация
- это злокачественная тенденция, противоречащая ряду социальных норм и оборачивающаяся плохим и расточительным медицинским уходом. Умирающий лишается личной автономии, и вопрос "Чья это смерть?" зазвучит еще сильнее, когда созреет поколение, воспитанное в традициях нарциссизма. И хотя сейчас только начинают изучать экономическую сторону умирания и еще не объявлено, что ограничение использования современных медицинских технологий при оказании помощи умирающим старикам даст экономические выгоды, интуиция подсказывает, что подобная тактика - неразумное расточительство ограниченных ресурсов. По мере прогресса в изучении духовной стороны ухода за умирающими и отношения других культур к болезни и умиранию могут нарастать разногласия с чисто научным узким биомедицинским отношением к смерти. М. Callahan пришел к пессимистическому заключению о том, что принятие возрастных старческих спадов и бренности как естественных процессов несовместимо с нашей индивидуалистической и плюралистической культурой. Можно без труда обнаружить глубоких стариков с явным спадом интеллектуальной потенции, желания ухаживать за собой и участвовать в жизни общества. Как и для больных с терминальными заболеваниями, для умирающих стариков более важен простой уход, ориентированный на нужды духовные. Если относиться к умиранию как к диагнозу, то нужно признать, что умирание есть хроническое неизлечимое заболевание, неизбежность независимо от фонового заболевания. В таком случае бесполезные диагностические и лечебные мероприятия будут выглядеть неуместными. Избежать излишней медикализации помогут правильные стратегия и тактика в лечебных учреждениях; администрация и медицинский персонал должны придерживаться единой тактики в отношении умирающих больных, и ответственность за принятие решений о прекращении лечения должна быть коллективной. Здоровый образ жизни, релаксация и противострессовые мероприятия должны быть непременной составной частью жизни тех, кто заботится об умирающих.
   Чтобы предложить умирающим более гуманную заботу, улучшить взаимодействие врачей с больными и их родственниками, нужно отказаться от узкого биомедицинского отношения к смерти и возродить те приемы ухода и лечения, которые существовали до появления современной медицины. Умирающий, опираясь на опытного врача, может избежать фрагментированного и обезличенного отношения и ухода, гипердиагностики, ненужного лечения и пребывания в больнице. Медики могут взять на себя болезненную для родственников ответственность принятия решений и провозглашения того, что обычно известно и понятно всем: интенсивное лечение, иногда небезвредное для умирающего, может замедлить, но не предотвратить исход. Зачастую самой полезной помощью врача является простое соучастие, которому невозможно научить на лекциях и научиться в лечебных учреждениях, узкоспециализированных и ориентированных на выполнение медицинских процедур. Хочется надеяться, что именно врачи помогут современному обществу понять, что угасание и смерть
- это естественный процесс, имеющий свои положительные и отрицательные стороны, а не ошибки в диагностике и лечении. Смерть пожилых освобождает путь молодому поколению; мужественная смерть -это героический поступок, а героическая смерть может быть наилучшей памятью, которую человек оставляет после себя. Смерть сплачивает оставшихся в живых и может стать причиной кардинальных перемен в их жизни. Для многих стариков смерть является долгожданным избавлением от страданий.

Литература:

McCue JD. The Naturalness of Dying. JAMA 1995:273:1039-42.

 

 

АКВАПОРИНОВЫЕ КАНАЛЫ - ИСТОЧНИК ЗДОРОВЬЯ И БОЛЕЗНЕЙ

О. Хабиб
O. Наbib

Уже давно физиологами признан тот факт, что вода проникает сквозь двойные липидные перегородки в клеточной мембране быстрее, нежели это могло бы быть в случае простой диффузии. А поэтому было предсказано существование в клеточной мембране специальных каналов для транспорта воды (КТВ). Предсказание ученых оправдалось: недавно были открыты аквапорины (А), большое семейство гомологичных мембранных протеинов, функционирующих в качестве высокоспецифичных КТВ. Презентация, проходившая во время первого международного симпозиума по А в Манчестере в сентябре 1995 г., и обзорные публикации привлекли внимание к роли А в физиологии ряда заболеваний и определили А как потенциальные мишени для терапевтических вмешательств.
   Были идентифицированы
6 А млекопитающих, пронумерованные от 0 до 5. Обнаружение гомологичных генов в растениях, у амфибий, насекомых и бактерий подчеркивает эволюционную консервацию, а значит, и вероятную значимость этих молекул. Подтверждение того, что А работают как КТВ, было получено в экспериментах на ооцитах лягушек, условием выживания которых в свежей воде является резистенция к проникновению воды внутрь. Экспрессия А из мембран клеток приводит к их набуханию и взрыву в гипотоническом растворе. А формируют тетраметрические комплексы, которые охватывают клеточную мембрану, позволяя каждой молекуле функционировать как независимому КТВ. За исключением А 3, который принимает участие и в транспорте мочевины, все А избирательно транспортируют только воду. Движение воды сквозь А представляется пассивным процессом за счет осмотического градиента. А 1, 2, 3 и 5 чувствительны к воздействию хлорида ртути, который блокирует транспорт молекул воды, связываясь с радикалом цистеина. Это наблюдение объясняет ранее непонятный механизм действия ртутных диуретиков, которые использовали для лечения сердечной недостаточности начиная с XVI века и до появления тиазидных диуретиков в 50-е годы. Другие функциональные ингибиторы А пока еще не найдены.
   А1, названный вначале CHIP 28 (Channel Formig Integral Protein of 28 kDA), был неожиданно открыт на мембранах эритроцитов исследователями, занимающимися поиском группового антигена резус-фактора. Иммуногистохимический анализ установил, что молекула активно выделяется в проксимальных отделах извитых почечных канальцев. С тех пор выявили, что А активно секретируют следующие ткани: эндотелий роговицы, плексус хориоидеус, эпителий гепатобилиарной системы, эндотелий сосудов и гладкомышечную ткань. Столь длинный перечень позволил предположить, что этот белок играет важную роль в гомеостазе жидкостей. На сегодняшний день найдено лишь несколько человек, у которых в связи с генной мутацией отсутствует А 1 . Несмотря на то, что только у этих людей наблюдают редчайшую реакцию на антиген Colton (который оказался А 1) в случае переливания крови, они тем не менее здоровы. Адаптация имеющихся в распоряжении КТВ может компенсировать недостаток А 1, но было бы интересно узнать, каким образом эти люди отреагируют на такую стрессовую ситуацию, как дегидратация.
   Ген А 2 кодирует функцию вазопрессинчувствительных КТВ в мембранах апикальных собирательных почечных канальцев, поэтому мутации этого гена приводят к появлению синдрома аутосомно-рецессивного нефрогенного несахарного диабета. Это заболевание отличается от нефрогенного несахарного диабета, связанного с X-хромосомной мутацией v2 рецепторного гена вазопрессина. Стимуляция рецептора v2 ведет к усилению секреции А 2 мембранами апикальных собирательных почечных канальцев. Лечение препаратами лития снижает секрецию А 2 почками, что и является объяснением токсических эффектов препаратов лития, ограничивая его использование в психиатрической практике.
   А 3 и 4 обнаружены в базолатеральных мембранах собирательных почечных канальцев, но их влияние на почечные функции пока не установлено. А 4 был выделен в гипоталамическом центре жажды в супраоптическом и паравентрикулярном ядрах, где он может принимать участие в контроле осмолярности плазмы и гипофизарной секреции вазопрессина.
   А
5 наиболее характерен для слюнных и слезных желез, где он, как полагают, контролирует секрецию слюны и слез и может быть антигеноммишенью в синдроме Шегрена. А 1 и 5 секретируются в большом количестве в легочной ткани взрослых, где они могут отвечать за респираторную транспирацию и участвовать в патофизиологических механизмах утопления в пресной воде. Возможно, А играют важную роль в быстром освобождении легких от жидкости у новорожденных сразу после рождения.
   А 0, только недавно признанный в качестве КТВ, секретируется в большом количестве в тканях глаза, где они, как полагают, несет ответственность за прозрачность хрусталика. Дефицит А 0 у мышей приводит к развитию врожденной катаракты.
   Похоже, А наиболее активно секретируются теми тканями, функции которых требуют быстрого транспорта воды через клеточные мембраны. Этим и объясняется их секреция почками, а также эритроцитами, объемные размеры которых меняются в процессе прохождения сквозь капиллярное русло. Секреция А эндотелиальными клетками обеспечивает функцию транскапиллярного транспорта молекул воды, интенсивная секреция А другими тканями (их перечень пока неполон) означает их потребность в интенсивном транспорте воды для нормального функционирования. Например, А 4 секретируется в больших количествах в скелетной мускулатуре, а А 1 еще и в гладких мышцах сосудистой стенки, значит, эти молекулы могут играть важную роль в сокращении мышечных клеток.
   Открытие высокостабильного древнего семейства белков, осуществляющих транспорт молекул воды и участвующих в формировании ряда клинических синдромов нарушенного водного гомеостаза, настоятельно требует разработки новых лекарственных препаратов, корригирующих их функцию. Новые лекарства могут быть использованы в лечении таких патологий,
как катаракта, гипертония, периферический отек и отек легких, сердечная недостаточность и гидроцефалия.

Литература:

Coinnolly DL, Shanahan СМ, Weissbery PL, et al. Water channels in health and disease. Lancet 1996;347:210-1.

ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ ВЫСОКИХ ТЕМПЕРАТУР НА МУЖСКУЮ ФЕРТИЛЬНОСТЬ

О. Хабиб
О.
Habib

Физиологическая гипотермия в мошонке является необходимым условием для нормального сперматогенеза. Различные эндогенные патологии (варикоцеле, крипторхизм) и экзогенные факторы, имеющие место при использовании инвалидных кресел больными с нижней параплегией или во время сварки, влияют на тестикулярную терморегуляцию, что негативно сказывается на детородной функции.
  
604 женщинам, родившим своих детей в промежутке с июня по октябрь 1992 г. (выборка по 7 клиникам Франции), было предложено заполнить анкеты, содержащие вопросы о производственных вредностях на рабочих местах их мужей на период зачатия; особое внимание обращали на возможное воздействие высоких температур и позу во время работы (стоя, сидя, сидя в автомобиле), а также на количество часов в день за рулем. Было заполнено 577 (95%) анкет, в исследование включены 522 (86%) семейные пары, желавшие иметь ребенка и не использовавшие никаких контрацептивов. Средний возраст мужчин 31,1 ± 5 лет, средний возраст женщин 27,8 ± 4,6 года. Усредненное время до наступления беременности 3,7 мес, средний срок 9,7 мес. 20% женщин забеременели в течение 1 -го месяца, 48% - в течение 3 мес.
   Количество успешных (закончившихся зачатием) копуляций в течение первого года в зависимости от того, подвергался или нет супруг воздействию высоких температур на работе. В двух подгруппах - с профессиональным воздействием высоких температур и работой за рулем более 3 ч в день -отмечали более позднее наступление беременности, чем в контрольной группе. Анализ логистической регрессии показал значительно более высокую частоту незачатий в течение первых 3 мес из-за следующих причин: работа в положении сидя более 3 ч в день; вождение автомобиля (коэффициент вероятности - KB 4,0; 95% интервал достоверности - ИД 1,4 - 1 1,4); воздействие высоких температур на рабочем месте (KB 1,7; 95% ИД 1 ,0 - 2,8) и курение женщин (KB 1,6; 95% ИД 1,0-2,6).
   Полученные результаты согласуются с предположением о том, что воздействие высоких температур негативно сказывается на мужской репродуктивной функции.

Литература:

Thonneau Р, Ducot В, Bujan L, Mieusset R, Spira A. Heat exposure as hazard to male fertility. Lancet 1996:347:204-5.

 

 

НЕОБЫКНОВЕННЫЕ СВОЙСТВА МЕЛАТОНИНА: РЕАЛЬНОСТЬ ИЛИ МИФ?

О.Хабиб
O. Наbib

В последнее время в США спрос на мелатонин (М) превышает даже спрос на витамин С, а в аптеках повсеместно наблюдается дефицит этого гормона. Своей невиданной популярностью этот препарат обязан выходу в свет книги "Чудо мелатонина". Ее авторы - врачи Walter Pierpaoli и William Regelson - утверждают, что М замедляет старение, помогает в борьбе с болезнями, включая рак, усиливает потенцию, лечит бессонницу и сбой биоритмов. Эти утверждения весьма экстравагантны. Насколько они соответствуют действительности?
   Ученые, занимающиеся исследованием М,
Josefine Arendt из Университета Surrey и David Klein из американского Национального института здоровья и развития ребенка согласны с тем, что некоторые свойства М не исключают его применения в терапевтических целях. Но замедление старения -главный козырь Pierpaoli и Regelson - к ним не относится. Подобные притязания порождены результатами эксперимента на старых мышах, которым давали М в вечернее время, что продлевало их жизнь на 25%. У людей нормальный циркадный ритм секреции М (с высоким выбросом в ночное время) угасает с возрастом, и было бы неоправданным полагать, что восстановление темпов секреции, характерных для молодого возраста, замедлит развитие дегенеративных изменений. Arendt настроена очень скептически: регулярный прием М в течение нескольких лет не помешал ей обзавестись "выдающейся" сединой. Она утверждает, что пока в распоряжении медиков слишком мало информации, чтобы судить об эффектах экзогенного М у престарелых и сводить их только к предположению об улучшении сна по результатам небольших кратковременных исследований.
   Основная функция М - координация биоритмов. По словам Arendt, еще не определены до конца все виды биоритмов, контролируемых М, но нет сомнения в том, что М - это внутренние часы, устанавливающие циркадные ритмы. Синтетический М будет эффективен во всех случаях сбоев циркадных ритмов: нарушения сна у работающих в ночную смену, сбой биоритмов в связи с дальними перелетами и пр. Время приема М должно быть разумно просчитано, чтобы замедлить или ускорить биологические часы. При приеме ранним вечером М усиливает естественную усталость и ускоряет достижение пиковых ночных концентраций секреции М.
   Результаты более 100 плацебо-контролированных исследований указывают на то, что М не устраняет сбоев биоритмов в связи с перелетами. Arendt и соавт. в исследованиях с участием 400 добровольцев установили, что М уменьшает приблизительно на 50% эффект десинхронизации биоритмов в связи с перелетами как на запад, так и на восток. Из 52 людей, совершающих постоянные перелеты из Великобритании в Австралию и Hовую Зеландию (10- 12 временный поясов), 4 человека на фоне приема М почувствовали себя хуже, 17 - не почувствовали особых перемен. Оптимальное время приема зависит от индивидуальных особенностей циркадных ритмов.
   Исследований, посвященных эффективности М у работающих в ночную смену, мало, но предварительные результаты таковы: М улучшает сон и придает чувство бодрости ночью при правильном приеме - накануне сна, в 6-7 ч утра после ночной смены. Среди добровольцев, подвергшихся действию яркого света в ночное время (с целью ускорения смены биоритмов у работающих в ночную смену), при приеме М с целью индукции последующей фазы работоспособность не снижалась. М может быть потенциально эффективен (достоверных сведений нет) при бессоннице с нарушением фаз сна и нарушением ритмов сна и бодрствования, наблюдаемых у слепых.
   Ритмы синтеза М в норме слегка замедляются в зимнее время, а у пациентов с сезонными аффективными расстройствами отмечают еще более выраженные задержки. Проф. Chris Thompson из Университета Southampton полагает, что вечерний прием М должен быть эффективен, если причиной сезонных аффективных расстройств является задержка чередования фаз. С другой стороны, ухудшение самочувствия больных с сезонными расстройствами объясняется усилением секреции М, а значит, дополнительные дозы М должны ухудшать самочувствие таких больных. По сравнению с лечением ярким светом, которое эффективно по результатам серии рандомизированных исследований и метаанализа, М неперспективен. При испытаниях М не получено ожидаемых результатов, правда, возможно, был выбран неудачный ритм введения препарата.
   Положение о том, что М снижает риск развития и подавляет рост опухолей, основывается на результатах испытаний действия М на раковые клетки
in vitro, статистических соответствиях между распространенностью рака молочной железы и кальцификации гипофиза (их частота нарастает с возрастом) и наличии у М слабых антиоксидантных свойств. Под действием М статистически незначимо увеличилась выживаемость больных с разнообразными формами метастатического рака.
   Выводы об улучшении сексуальных функций основаны на результатах экспериментов с мышами, что необязательно распространяется и на людей (даже на представителей родственных видов М оказывает различное действие: сибирские хомяки теряют массу тела, а сирийские, наоборот, набирают).
   Ученые сходятся на том, что М
, безусловно, может быть использован как терапевтическое средство, однако только после скрупулезного изучения всех его свойств в серии строго контролируемых испытаний. М обладает множеством свойств, которые только начинают изучать. Д-р Klein полагает, что объектами изучения должны быть те люди (1%), у которых наблюдаются очень низкие концентрации М, а также повышенные в 500 раз по сравнению с нормой (1%).
  М свободно доступен в аптеках Америки, и очевидно, что Америка не нуждается в проверке эффективности М. Люди всегда хотят чуда, и мелатониновый бум не угаснет, пока имеется возможность самим "прописать" лечение, - считает Klein. Однако в Великобритании, других странах Европы и в Канаде М изъят из свободной продажи до тех пор, пока не будет четко определена истинная терапевтическая ниша и не доказана эффективность М, а также из соображений безопасности. Хотя синтетический М не оказывает никакого побочного действия у здоровых взрослых, пока не изучено его влияние на беременных и подростков и взаимодействие с другими лекарствами.

Литература:

Bonn D. Melatomn's multivarious marvels: miracle or myth? Lancet 1996;347:184.

СИНДРОМ БИБЛИОТЕЧНОГО НЕДОМОГАНИЯ

О. Хабиб
O. Наbib

Посетители библиотек не наделены иммунитетом против недомогания. Достаточно войти в любую библиотеку, чтобы убедиться в этом, услышав какофонию кашля и чихания. Угроза физическому благополучию от такого невинного занятия вызвала большой интерес медиков, подогретый к тому же результатами изучения проблемы колонизации библиотечных книг бактериями, преимущественно Staphylococcus epidermidis. Это в свою очередь навело на мысль, что такая закрытая и влажная среда скорее благоприятствует росту грибов и что, вероятнее всего, причиной нездоровья являются грибы.
   Библиотекам принадлежит ведущая роль в неблаговидном деле разрушения природных богатств. В процессе превращения сосновых лесов в сырье для удовлетворения наивысшего чаяния homo sapiens трудно не заметить дикого буйства базидиомицетов. Представителям такого плодовитого и приспособляемого природного вида, как грибы, с их пристрастием к сырости, строгий взгляд библиотекаря вряд ли помешает перешагнуть пороги библиотечных залов. Сохраняя репутацию практически не ведающих препятствий природных паразитов, грибы не разрастаются на влажных страницах и пергаментах в кричащей манере, как поганки, они растут как обычные плесени - более утонченно, образуя едва различимые грязновато-серые однообразные пятна на стенах, обложках и страницах книг, в вентиляционных трубах. Как и все опытные оппортунисты, они расселяются по темным углам. Для грибка-гурмана, как и для библиофила, хорошо укомплектованная библиотека являет собой настоящий праздник несравнимого разнообразия и вкуса. Книжные паразиты, такие как грибы и бумажные клещи (за исключением, возможно, лишь книжных червей), причиняют неописуемый вред печатным воплощениям аккумулированного человеческого разума. Но каким образом грибы могут вредить здоровью?
   Аэробные споры многих грибов, таких как
Aspergillus и Alternaria, являются сильными аллергенами, и повышенная чувствительность к плесени чревата развитием аллергических поражений дыхательных путей . Для других грибов характерен более утонченный патогенетический механизм - выработка малых количеств токсинов (микотоксинов), вызывающих самые разнообразные токсические реакции - от токсического поражения печени до поражения костного мозга. Известны такие микотоксины, как афлатоксин, охратоксин А и патулин, которые необратимо разрушают клетки различных органов-мишеней, особенно печени и почек. Патулин, помимо этого, вызывает неврологические расстройства. Продукция грибами микотоксинов не исключает присутствия небольших фармакологически активных количеств этих ядов во вдыхаемом воздухе. В эксперименте длительное (30 нед) воздействие на крыс афлатоксинов В и С через вдыхаемый воздух приводило к развитию карцином печени, кишечника и почек, предположительно из-за системной абсорбции ядов. Неизвестно, приведет ли у человека вдыхание зараженной микродозами токсинов или спорами токсинопродуцирующих грибов пыли к трансальвеолярной абсорбции и последующему повреждению клеток органов. Однако при исследовании домашней пыли в одном доме обнаружили плесневый грибок Stachybotrys chartarum и определяемые концентрации микотоксина трихотицена, продуцируемого этим грибком (этот токсин подобен веррукоролу и сатратоксину Н). Обитатели этого дома жаловались на головную боль, усталость и диарею, которые прошли у всех после обеззараживания грибка. Такие микотоксины, как трихотицен, были обнаружены и в других укромных уголках зданий, включая вентиляционные системы. Риск развития повреждений нервной системы у школьников, литераторов и прочих завсегдатаев библиотек из-за постоянного воздействия микотоксинов неожиданно уравновешивается совершенно причудливым образом. Некоторые грибковые метаболиты обладают иными фармакологическими свойствами, включая способность вызывать галлюцинации. Хотя галлюциногенными свойствами обладают обычно базидиомицеты, нельзя исключить, что интоксикация может произойти из-за вдыхания спор некоторых плесневых грибков в библиотеках и других местах. Каким образом следует прокомментировать улучшение восприятия, ясность рассудка, вспышку работоспособности и мастерства, возникающие вследствие воздействия фунгальных галлюциногенов? Источником вдохновения для многих великих литераторов могло стать всего лишь кратковременное вдыхание аромата пораженных плесенью книг. Может быть, совершенно напрасно подозревали Колриджа в том, что наслаждения и чудеса городка забав Кублай-хана он описывал, находясь под действием опиума, - достаточно было всего лишь нескольких часов вдыхания воздуха среди его книг, "инкубированных" в сыром Сомерсете, чтобы вознести его ко Ксанаду в состоянии транса.
   Какой бы ни была вероятность этого предположения, очевидный риск заболеть из-за вдыхания токсинов плесневых грибков все еще ждет более скрупулезного изучения. Издавна известна связь чрезмерного увлечения книгами с плохим здоровьем. Вероятно, высказывание Ювенала
- "Mens sana in corpore sano" - ужасающе искажали на протяжении многих веков. Не хотел ли он в действительности сказать, что спортивная арена безопаснее, чем библиотека?

Литература:

Над RJ. Sick library syndrome. Lancet 1996;346:1573-4.

БЕЗОПАСНОСТЬ АНТИОКСИДАНТНЫХ ВИТАМИНОВ

Е. Потешных
Е.
Poteshnich

В последние годы резко возрос интерес к антиоксидантным витаминам: А (ретиноиды и каротеноиды), Е (a-токоферол) и С (аскорбиновая кислота). В начале 70-х годов в США витамины принимали 20% населения, в настоящее время - не менее 40%. Витамины не являются лекарствами, поэтому Комиссия по продуктам и лекарствам не требует проведения испытаний на биодоступность и безопасность. Однако, поскольку витамины используются для профилактики атеросклероза и рака, на них должны быть установлены такие же строгие стандарты, как и на лекарства, подтверждающие их эффективность и безопасность.
   Данная статья представляет собой обзор библиографии за последние 50 лет, посвященный типам и частоте побочных эффектов, связанных с передозировкой антиоксидантных витаминов.
   Витамин А. В основном используются ретиноиды - синтетические производные или аналоги витамина А. (b-Каротин, провитамин А, превращается в ретинол непосредственно в кишечном эпителии. Эфир ретинила, содержащийся в пище, превращается в ретинол под действием панкреатической эстеразы. 80 - 70% ретинола хранится в печени и по мере необходимости выводится из нее ретинолсвязывающими белками. При избытке витамина начинается связывание с липопротеинами, что в итоге приводит к токсическим реакциям. Среднее время интоксикации оценивается в 7,5 мес при дозе 300 000 МЕ/сут и 3,5 мес - при дозе 500 000 МЕ/сут для человека массой тела 70 кг. Дозы от 500 000 до 3 000 000 - 4 000 000 МЕ/сут, полученные в течение 1 ч - 2 дней, приводят к острой интоксикации,выражающейся в повышении внутричерепного давления, отеке диска зрительного нерва, потере аппетита, сонливости, раздражительности, тошноте, рвоте, повреждении печени, болях в животе, головной боли, скотоме, светофобии и десквамации. Хронические токсические реакции наблюдаются при дозах выше 100 000 МЕ/сут. Наиболее часто сообщается о следующих проявлениях интоксикации: тошнота и рвота (34% случаев), усталость, сонливость, слабость, астения (32%), головная боль (28%), выпячивание родничка (26%), потеря аппетита (23%), воспаленные, потрескавшиеся рот и губы (20%), раздражительность (18%), атаксия, головокружение (1 7%), сухость кожи (1 7%), увеличение давления цереброспинальной жидкости (16%), алопеция (16%), гепатомегалия (16%), болезненность мышц (16%), зуд (15%), визуальные изменения (14%), кровоизлияния (12%), общие боли (12%). В дозах 5000 - 10 000 МЕ/сут (большинство мультивитаминов) витамин А безопасен.
   b-Каротин. 1 ME витамина А эквивалентна 0,6 г (b-каротина. Он не вызывает токсических реакций, так как его всасываемость в кишечнике менее эффективна и скорость конверсии в витамин А низка. В дозах 30 - 180 мг/сут для лиц старше 15 лет (b-каротин не оказывает вредных воздействий. Появляющееся при передозировке оранжевое окрашивание плазмы и кожных поровов исчезает с уменьшением дозы витамина.
   Витамин Е. Основное место хранения - жировая ткань, печень и мышцы. Рекомендуемая в США дневная доза - 30 мг. Показано, что витамин Е безопасен даже в больших дозах. Отрицательные явления встречаются редко и при дозах, превышающих 3200 мг/сут. К ним относятся гепатотоксический эффект и некрозирующий энтероколит у новорожденных, тромбофлебит, конституциональные или психиатрические синдромы, повышение уровня креатинкиназы, изменение содержания липидов, болезненность в груди, желудочно-кишечные нарушения, эмболия легких, гипертония, головная боль, визуальные расстройства, гипогликемия и др.
   Аскорбиновая кислота (АК). АК адсорбируется в верхних отделах кишечника натрийзависимой насыщаемой транспортной системой. Поглощение тканями этого водорастворимого витамина происходит также через насыщаемый активный транспорт. Для полного насыщения всего тела требуется 20 мг/кг. Размер этого пула ограничивается иными, чем диета, факторами. К последствиям интоксикациии АК относятся: почечные камни, увеличение адсорбции железа, уринарной экскреции железа и количества лейкоцитов с пониженной бактерицидной активностью, тромбозы внутренних вен, гемолиз у больных с недостатком глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, эзофагит и др. АК взаимодействует с лекарствами: аспирином, амфетаминами, варфарином, трициклическими антидепрессантами, оральными контрацептивами и др. Частота отрицательных проявлений избытка АК не изучалась.
   Таким образом, витамин А не следует принимать женщинам детородного возраста, лицам с заболеваниями печени и потребляющим большие количества алкоголя. Безопасная доза витамина А - до 100 000 МЕ/сут. Поскольку b-каротин практически не дает побочных эффектов, он предпочтительнее витамина А. Витамин Е безопасен в дозах до 3200 мг/кг, но его нужно избегать при приеме антикоагулянтов. Во избежание образования почечных камней у лиц с почечными дисфункциями не следует принимать АК в дозах более 4 г/сут.

Литература:

Meyers DG, Maloley НА, Weeks D. Safety of Antioxidant Vitamins. Arch Intern Med 1996; 156:925-35.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ НА ТОНКУЮ И ТОЛСТУЮ КИШКУ

A.J.F.A. Kerst

Имеются данные о том, что применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НСПВП), включая аспирин и салицилаты, связано с повреждением всего желудочно-кишечного тракта. Особого внимания клиницистов заслуживают поврежедения в гастродуоденальной области. Тем не менее НСПВП все шире применяются при стриктурах эзофагуса, заболеваниях тонкой и толстой кишок, большинство из них связано с длительным приемом и медленным выделением диклофенака-натрия.
   При заболеваниях тонкой кишки прием НСПВП связан с субклинической энтеропатией, сопровождающейся потерей крови и белка, хроническим воспалением и положительными сканограммами лейкоцитов, меченных изотопом ill In, наблюдаемыми у 70% лиц, получающих лекарственную терапию на протяжении 6 мес или более. При заболеваниях толстой кишки, независимо от способа введения, НСПВП могут не только усугубить уже существующее нарушение, такое как воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) или дивертикулярное заболевание, но также снова вызвать энеропатию, колит, коллагеновый колит, язвы, стриктуры и кровотечение.
   Gut и соавт. (Берн, Швейцария) сообщили о 9 случаях язвы толстой кишки и 7 случаях диафрагмального заболевания восходящей ободочной кишки, связанных с продолжительным приемом медленно выводимого диклофенака, зарегистрированных в период с 1990 г.
   9 пациентов с язвами толстой кишки, расположенными главным образом на илеоцекальном клапане или сверху гаустральных складок, страдали диареей и/или кровотечением из нижней части кишечника. Типичные гистологически выявленные поражения представляли собой отдельные или множественные глубокие ограниченные изъязвления с заметным фиброзом подслизистой основы без значительного воспаления в ближайшем окружении.
   7 пациентов с диафрагмальным заболеванием восходящей ободочной кишки (рубцовая стриктура развилась в результате предшествующего изъязвления) страдали диареей, железодефицитной анемией или непроходимостью кишечника.
   Пока точно не известно, как быстро могут развиться глубокие очаговые язвы и последующее рубцевание; это может произойти в первый месяц лечения высокими дозами препарата, но частота заболевания прогрессивно возрастает с увеличением дозы и продолжительности терапии. НСПВП вызывают поражение главным образом посредством системного воздействия, но может также иметь место локальное воздействие при расположении язвы сверху гаустральных складок и на диафрагме. Биохимические действия НСПВП, вызывающие желудочно-кишечные поврежедения, многочисленны. Хотя эти лекарства подавляют циклооксигеназу фермента, они также вызывают гидролиз фосфолипидов оболочки, уменьшая гидрофобность, вырабатывая факторы, активирующие тромбоциты и арахидоновую кислоту, и усиливая активность липооксигеназы и пути окисления нейтрофилов с последующим образованием свободных радикалов, пептидолейкотриенов и других соединений, оказывающих вредное воздействие на ткани.
   Заключение. При эндоскопическом и рентгенологическом исследовании эрозии и очаговые язвы, вызванные НСПВП, могут имитировать ВЗК, или ишемический колит. Очень тонкие рубцовые стриктуры (сравниваемые по толщине с радужной оболочкой глаза) могут быть не замечены даже при хирургической операции. Расширенное применение НСПВП длительного действия с измененной кинетикой абсорбации, возможно, сдвинет профиль побочного действия в сторону более труднодоступного для рассмотрения нижнего отдела пищеварительного тракта.
   Если на фоне приема НСПВП наблюдаются железодефицитная анемия, диарея и/или боль, следует произвести колоноскопию.

Литература:

Gut A, Halter F, Ruchti Ch. Nichtsteroidale Antirheumatika and

Azetylsalizylsaure: Nebenwirkungen distal des auodenums. Schweiz Med Wochenschr 1996; 126:616-25.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ЛИХОРАДКОЙ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА

Е. Нурмухаметова
E. Nurmuckhametova

Лихорадкой могут сопровождаться многие заболевания. При этом примерно у 10 - 25% лихорадящих больных постановка диагноза вызывает затруднения. В данном исследовании представлены результаты 5-летнего наблюдения за 61 пациентом (35 мужчин, 26 женщин; средний возраст 44 года) с лихорадкой неясного генеза (ЛНГ), которым во время пребывания в стационаре поставить этиологический диагноз не удалось. Все больные были изначально госпитализированы в одну из бельгийских клиник в течение 1980 -1989 гг.
   За время наблюдения причина лихорадки была выяснена у 12 пациентов; окончательные диагнозы и методы обследования, позволившие их установить, представлены в таблице:

Диагноз Срок постановки диагноза
(после выписки)
Методы обследования
Абсцесс легкого 1 нед Компьютерная томография органов грудной клетки
Лихорадка, вызванная лекарственным препаратом
(циметидином)
1 нед Клинический анализ i
Токсоплазмоз 2 нед Повторные серологические обследования
Лихорадка, вызванная лекарственным препаратом
(фенитоином)
3 нед Биопсия лимфатических узлов
Туберкулезный менингит 2мес Повторная люмбальная пункция
Параспинальный абсцесс 2 мес Компьютерная томография поясничного отдела позвоночника
Синдром Vogt-Koyanagi-Harada 2 мес Клиническое наблюдение
Болезнь Кастлемена 2 мес Повторная биопсия лимфатических узлов средостения
Анкилозирующий пондилит 1 год Повторная рентгенография позвоночника и крестцово- подвздошной области
Силиконовая эмболия 2 года Повторная биопсия кожи
Симулятивная лихорадка 2 года Клиническое наблюдение
ВИЧ-инфекция 2 года Новый серологический тест

   Лечение этих 12 больных было успешным. У 31 из оставшихся 49 пациентов лихорадка прекратилась еще в период госпитализации либо в течение ближайших недель после выписки. И, наконец, у 18 больных лихорадка сохранялась более 3 мес после выписки. Из них у 10 человек в течение последних 2 лет не наблюдалось эпизодов повышения температуры и они, следовательно, считаются выздоровевшими. Остальные 8 пациентов не излечились. Один из них умер через 6 мес после первичного обследования, предположительно по причине височног" "ютериита. Еще 1 больной умер в связи с миелодисплазией через 6 лет. У остальных 6 пациентов в течение всего периода наблюдения отмечались эпизоды ЛНГ. 2 из них, предположительно, страдают болезнью Стилла.
   Всего за время наблюдения умерли
6 больных, но лишь у 2 (3,2%) из них смерть была связана с заболеванием, вызывавшим лихорадку.
   Таким образом, в группе больных с ЛНГ не преобладал какой-либо определенный диагноз; уровень смертности при этом был достаточно низким (3,2%). Из представленных данных следует практический вывод о том, что при стабильном клиническом состоянии пациентов с ЛНГ эмпирическое применение антибиотиков, противотуберкулезных или гормональных препаратов нецелесообразно.

Литература:

Knockaert DC, Dujardin KS, Bobbaers HJ. Long-term follow-up of patients with undiagnosed fever of unknown origin.
Arch Intern Med 1996;156:618-20.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak