КАРДИОЛОГИЯ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №7 от 03.10.1996 стр. 4
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: КАРДИОЛОГИЯ // РМЖ. 1996. №7. С. 4

НИЗКОЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ И АТЕРОСКЛЕРОЗ У ПОЖИЛЫХ ЛИЦ ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЕ МОЖЕТ УБИТЬ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ b-БЛОКАТОРАМИ ПАЦИЕНТОВС ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ - ЧАСТОЕ, НО МАЛО ИЗУЧЕННОЕ СОСТОЯНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ НИЗКОЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ И АТЕРОСКЛЕРОЗ У ПОЖИЛЫХ ЛИЦ


(РОТТЕРДАМСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

В. Назаренко
V. Nazarenko

Низкий уровень диастолического артериального давления (ДАД) у лиц пожилого и старческого возраста сопряжен с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Согласно гипотезе Sleight, снижение ДАД в этом возрасте обусловлено уменьшением эластичности аорты и крупных артерий в результате уплотнения их стенок, что одновременно предрасполагает к повышению систолического артериального давления. Для уточнения этой гипотезы у 930 жителей Роттердама (средний возраст 70 лет), включенных в крупное эпидемиологическое наблюдательное исследование, изучали соотношения между уровнем ДАД и толщиной интимы и медии (ТИМ) общей сонной артерии, определявшейся с помощью ультразвукового сканирования. Было показано, что связь между ними имеет J-образный характер: ТИМ была наименьшей у обследованных с уровнем ДАД в диапазоне 60 - 69 мм рт. ст., а при выходе за его пределы возрастала. У лиц с ДАД < 60 мм рт. ст. ТИМ была в среднем на 0,033 мм (достоверно) больше, чем у обследованных с ДАД 60 - 69 мм рт. ст. Различия были наиболее выраженными у лиц с высоким пульсовым артериальным давлением. Известно, что ТИМ сонных артерий является одним из объективных неинвазивных маркеров атеросклероза. Увеличение ТИМ ассоциируется с наличием других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, более частым развитием ишемической болезни сердца и более высоким уровнем смертности. В одном из исследований было показано, что ТИМ уменьшается на фоне гиполипидемической терапии. Считают, что полученные данные подтверждают гипотезу Sleight и свидетельствуют о том, что повышение ригидности аорты и других сосудов крупного калибра у лиц пожилого и старческого возраста с низким ДАД обусловлено распространенным атеросклеротическим процессом.

Литература:

Bots ML, Witteman JC, Hoffman A, et al. Low Diastolic Blood Pressure and Atherosclerosis in Elderly Subjects. The Rotterdam Study. Arch Intern Med 1996;156:843-8.

ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЕ МОЖЕТ УБИТЬ

Е. Потешных
E. Pote
shnich

Как в Англии, так и в других странах отмечаются случаи смерти после физического или психологического перенапряжения на работе, однако британское правительство не согласно с предложением Европейского союза считать ограничение рабочей недели 48 ч достаточным для здоровья и безопасности. Действительно, существует удивительно мало неоспоримых доказательств взаимосвязи смертности и физических или психологических перегрузок.
   На основании эмпирических исследований предполагается, что высокая рабочая нагрузка (РН) действительно вызывает увеличение заболеваемости и смертности. Так, в исследовании, проведенном в Дании, в ходе семилетнего наблюдения за 2465 водителями автобусов установлено, что объективная РН, оцениваемая по интенсивности дорожного движения,
является фактором, наиболее сильно связанным со смертностью или госпитализацией в связи с острым инфарктом миокарда. На основании подобных исследований, проведенных также и в других странах, установлено, что риск значительно снижается, если у людей имеются хорошие социальные связи и поддержка, являющиеся смягчающими факторами. Низкая физическая активность и высокая ответственность на работе оказались связаны с увеличением риска инфаркта миокарда, тогда как высокая физическая активность и низкая или средняя ответственность повышали вероятность смертности от хронических бронхитов и насилия.
   Эти результаты совпадают с данными о том, что комбинация высоких требований на работе (относительно нагрузки и темпа) и ограниченной свободы принятия решений сопровождается повышенным риском развития ишемической болезни сердца и повышенной смертностью. Некоторые другие заболевания (например, заболевания опорно-двигательного аппарата) также связаны с высокой РН и низким уровнем социальной реабилитации. Возникновение этих заболеваний, вероятнее всего, связано с нейрогенными и гормональными факторами, сопровождающимися электрическими изменениями и повышенной секрецией катехоламинов и кортизола. Длительное наблюдение, проводимое в Швеции, показало, что у медсестер с более высокой РН, оцениваемой по объективным критериям, повышен уровень кортизола в крови и систолическое кровяное давление в рабочие часы также выше.
   Чрезмерное физическое напряжение тоже может быть опасно для жизни. Работа в неблагоприятных климатических условиях и/или плохо организованная, многочасовая, выполняемая ослабленными плохим питанием или болезнями людьми, ведет к высокой смертности от заболеваний и несчастных случаев.
   Техническая революция в развитых странах улучшила условия труда, однако в некоторых случаях физическое переутомление сменило психологические перегрузки. Рост безработицы за последнее десятилетие сопровождался увеличением РН и продолжительности рабочего дня. Необходимы дальнейшее изучение эффективности и механизмов действия РН и, что особенно важно, разработка профилактической стратегии. Нужны правительственная стратегия и законодательство по увеличению занятости, уменьшению рабочей недели, наблюдению и воздействию с целью профилактики здоровья и производственной безопасности, включая перегрузки.

Литература:

Michie S, Cockcroft A. Overwork can kill. Especially if combined with high demand, low control, and poor social support. BMJ 1996;312:921-2.

 

 

ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ b-БЛОКАТОРАМИ ПАЦИЕНТОВС ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Е. Потешных
E. Potechnich

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является основной причиной госпитализации пациентов старше 65 лет. В понимании патогенеза и лечении ХСН, связанной с систолической дисфункцией, был достигнут значительный прогресс, когда была обнаружена связь этого заболевания с аномальной нейрогормональной активацией. Степень активации ренин-ангиотензиновой системы коррелирует с тяжестью заболевания. Ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента дают хороший терапевтический эффект, но, тем не менее, смертность больных с асимптоматической левожелудочковой систолической дисфункцией, перенесших ифаркт миокарда, превышает 20% за 3,5 года, а для более тяжелых больных доходит до 26% за 6 мес.
   Активация симпатической нервной системы, которая традиционно рассматривалась как компенсаторный механизм, способствующий поддержанию производительности сердца, в долговременной перспективе может способствовать прогрессированию заболевания. Показано, что адренергическая активация коррелирует со снижением толерантности к нагрузкам, тяжестью гемодинамических нарушений, снижением выживаемости и, наоборот, долговременный нейрогормональный антагонизм
b-блокаторами может повышать качество жизни пациентов с ХСН.
   Возможные механизмы действия b-блокаторов при ХСН следующие: up-регуляция b-рецепторов; прямая защита от воздействия токсических уровней катехоламинов на миокард; усиление синтеза норэпинефрина симпатическими нервами; снижение стимуляции других сосудосуживающих нейрогормональных систем (ренин - ангиотензин - альдостерон, вазопрессин, эндотелин); антиаритмический эффект; усиление коронарного кровотока посредством коронарной вазодилатации; отрицательный хронотропный эффект, приводящий к увеличению диастолы и улучшению субэндокардиального кровотока; антиангинальный/антиишемический эффект; восстановление нормального рефлекторного контроля сердца и циркуляции; предупреждение гипертрофии миоцитов; антиоксидантное воздействие; сдвиг метаболизма от свободных жирных кислот к углеводородам.
   Первое сообщение Waagstein об успешном 5-месячном лечении практололом у 7 больных с распространяющейся кардиомиопатией и тахикардией в покое появилось в 1975 г. Выбор практолола - b-блокатора с собственной симпатомиметической активностью, - очевидно, связан с желанием авторов избежать полной блокады механизмов симпатической поддержки. Исследование было продолжено после включения еще 17 больных, которые принимали практолол, алпренолол или метопролол как минимум 6 мес. Фракция выброса левого желудочка увеличилась с 0,32 до 0,42 и сохранялась на этом уровне до 2 лет. Также наблюдалось существенное увеличение 3-летней выживаемости. Исследование не предусматривало плацебо-контроля. Первые плацебоконтролированные испытания ацебутолола с участием 15 пациентов с алкогольными кардиомиопатиями (Ikram и Fitzpatrick) и 10 пациентов с ХСН III стадии по классификации NYHA ишемической и неишемической этиологии не дали положительных результатов. В обоих случаях прием препарата продолжался 4 нед.
   В 13 цитируемых работах с плацебо-контролем, где прием
b-блокатора продолжался 3 мес и более, получены более обнадеживающие клинические результаты. Исследования разнородны в отношении использованных препаратов (применяли ацебутолол, бисопролол, буциндолол, карведилол, лабетолол, метопролол и небиволол, из которых собственной симпатомиметической активностью обладают только карведилол и ацебутолол), подбора больных и продолжительности лечения (3 - 21 мес). В большинстве работ сообщается о субъективных и объективных улучшениях у 7 пациентов, получавших b-блокатор. Признаком успешного лечения b-блокаторами может служить базовый показатель частоты сердечных сокращений: у больных с тахикардией положительный результат более вероятен.
   Рандомизированное исследование по оценке влияния b-блокаторов на выживаемость (BEST), поддерживаемое Национальным институтом здоровья США, в котором 2800 пациентов будут получать долговременное лечение буциндололом или плацебо, возможно, даст окончательный ответ на вопрос, должны ли b-блокаторы стать стандартной терапией при ХСН.

Литература:

Sackner-Bernstein JD, Mancini DM. Rationale for Treatment of Patients With Chronic Heart Failure With Adrenergic Blockade. JAMA 1995;274:1462-7.

 

 

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ - ЧАСТОЕ, НО МАЛО ИЗУЧЕННОЕ СОСТОЯНИЕ

B. Назаренко
V. Na
zarenko

Пароксизмальная мерцательная аритмия (ПМА) является одной из основных форм нарушений ритма сердца. На ее долю приходится около 40% от всех случаев мерцания предсердий. Научные данные в отношении естественного течения и исходов ПМА носят весьма ограниченный характер. Известно, что ПМА встречается в основном у лиц в возрасте 50 - 69 лет, причем у мужчин в 4 раза чаще, чем у женщин. Продолжительность эпизодов ПМА варьирует от нескольких минут до 2 - 3 нед. С помощью холтеровского мониторирования ЭКГ установлено, что бессимптомные эпизоды ПМА встречаются в 12 раз чаще, чем симптоматические. Основными причинами ПМА являются артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатии и ревматические пороки сердца. У 30 - 50% больных имеет место идиопатическая форма ПМА. Ее критериями являются возраст (моложе 60 лет), отсутствие органического заболевания сердца и нормальные размеры левого предсердия. Не менее чем в 25% случаев ПМА переходит в постоянную форму. Основная задача при возникновении эпизода ПМА состоит в обеспечении адекватной частоты ритма желудочков, что достигается введением дигоксина, верапамила (или дилтиазема), а также b-блокаторов. В отличие от дигоксина и антагонистов кальция введение b-блокаторов позволяет примерно у 50% больных решить и вторую задачу лечения - восстановление синусового ритма. С этой целью также широко применяются амиодарон, соталол, пропафенон, флекаинид и хинидин. Эти же препараты назначают для предупреждения эпизодов ПМА. В ургентных ситуациях синусовый ритм восстанавливают с помощью электроимпульсной терапии. Больные с ПМА (за исключением пациентов с идиопатической ПМА) характеризуются высоким риском возникновения тромбоэмболических осложнений, прежде всего - ишемического инсульта. Терапия непрямыми антикоагулянтами позволяет снизить частоту возникновения этого осложнения примерно на 60%. Менее эффективен прием аспирина по 325 мг в день; его следует назначать при наличии противопоказаний к непрямым антикоагулянтам.

Литература:

Aboaf А, Wolf Р. Paroxysmal atrial fibrillation. A common but neglected entity. Arch Intern Med 1996;156:362-7.

 

 

КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ

В. Назаренко
V. Nazarenko

Антикоагулянты непрямого действия и аспирин становятся рутинными средствами профилактики тромбоэмболических осложнений (прежде всего ишемического инсульта) у больных с мерцательной аритмией (МА). Целесообразность антитромботической терапии при МА неревматической этиологии подтверждают результаты ряда крупных исследований. Установлено, что антикоагулянты непрямого действия значительно более эффективны, чем аспирин. В недавно завершившемся Исследовании по профилактике инсульта при МА (SPAF II), проведенном в США, было обращено внимание на относительно высокую частоту геморрагических осложнений (ГО) при лечении варфарином (В) больных с МА старческого возраста. Настоящая публикация посвящена анализу этого вопроса. Всего в SPAF II было включено 1100 больных с МА (средний возраст 70 лет). Пациенты получали либо аспирин по 325 мг в день либо В в дозах, обеспечивавших увеличение протромбинового времени в 1,3 - 1,8 раза, что приблизительно соответствовало увеличению международного нормализационного индекса до 2,0 - 4,5. Продолжительность лечения составила в среднем 2,6 года.
   Частота возникновения серьезных ГО при терапии В составила 2,3%, а при лечении аспирином - 1,1% в год. Около 1/3 ГО составили внутричерепные кровоизлияния. Наиболее значимым фактором риска ГО оказался возраст больных. У пациентов моложе 75 лет частота возникновения серьезных ГО составила 1,7% , а старше 75 лет - 4,2% в год. Независимыми факторами риска ГО оказались также систематический прием более 3 лекарственных препаратов различных групп (что косвенно отражало наличие нескольких сопутствующих заболеваний), а также
уровень гипокоагуляции. Частота возникновения ГО у больных, у которых протромбиновое время было увеличено в 1,5 раза и более, составила 9% в год, а у остальных больных - только 2,7%. Эта закономерность была справедлива только в отношении пациентов старшей возрастной группы. Результаты других исследований показывают, что риск ГО повышен также у больных с МА, имеющих в анамнезе тромбоэмболические осложнения и артериальную гипертензию. Обращается внимание на то, что эти же факторы свидетельствуют о повышенном риске ишемического инсульта при МА. Таким образом, неприемлемо высокая частота возникновения ГО при лечении В больных с МА в возрасте старше 75 лет представляет собой серьезную проблему, требующую дальнейшего изучения и поиска оптимальных режимов антитромботической терапии.

Литература:

The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. "Bleeding During Antitrombotic Therapy in Patients With Atrial Fibrillation". Arch Intern Med 1996;156:409-16.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak