J. Bender
Результаты лечения
перитонита достаточно трудно
оценить; прежде всего, вызывающие
его болезни, равно как и методы
лечения, значительно различаются,
кроме того, отсутствует единая
обоснованная система определений и
критериев. В данный момент
используются различные системы
оценки тяжести перитонита, но все
они позволяют сделать это лишь приблизительно. Th. Koperna
и F.Schulz провели ретроспективное
исследование течения заболевания и
конечных результатов у всех 92
пациентов, поступивших в клинику
Хирургического университета в Вене
(Австрия) с 1992 по 1995 г. Из принятых
систем оценки они использовали две:
хорошо известную APACHE II (Физиология
взрослых и хроническая оценка
здоровья) и MHCO (Множественная
недостаточность систем органов) -
оценка по Горису (Горис - профессор
хирургии из Нигмегена, Нидерланды).
Эти две системы оценки оказались
достаточно сходными; можно даже
сказать, что система измерения по
Горису является упрощенной версией
APACHE II. Последняя имеет достаточно
сложную систему подсчета (для 12
клинических и лабораторных
факторов с учетом возраста и
сопутствующих заболеваний), тогда как система
отсчета по Горису ограничена
максимум 14 пунктами. Для оценки
состояния каждого органа (легкие,
сердце, печень, почки, кровь,
пищеварительный тракт и
центральная нервная система)
применяется следующая система
баллов: 0 - отсутствие какой-либо
недостаточности, 1 - умеренная
недостаточность и 2 - тяжелая форма.
В задачу исследователей входило
также по возможности определить,
каким конечным осложнениям и
факторам (элементы лечения,
например, антибиотикотерапия)
следует уделять больше внимания в
системах подсчета, и, кроме того,
выяснить, какая терапевтическая
процедура может снизить высокую
смертность у повторно
оперированных пациентов. У всех 92
больных в возрасте о 17 до 93 лет
(средний возраст 56 лет, 56 мужчин и 36
женщин был вторичный бактериальный
перитонит, подтвержденный
лапаротомией, во время которой был
найден очаг инфекции, или же
причиной перитонита являлась
предыдущая операция. Пациенты с
первичным перитонитом, перитонитом
вследствие панкреатита и недавней
абдоминальной травмой были
исключены. Все пациенты были
разделены на 3 группы: пациенты с
перитонитом, вызванным перфорацией
пептической язвы или аппендицитом
(1-я группа), пациенты с
послеоперационным перитонитом (2-я
группа) и оставшиеся пациенты с
вторичным перитонитом (3-я группа).
2-я группа была самой
многочисленной (40 пациентов; 44%).
Наибольшее внимание, естественно,
было уделено смертности, связанной
или нет с повторной (повторными)
операцией (операциями) по поводу
неконтролируемой инфекции брюшной
полости, и наличию MHCO по Горису. Общее
количество баллов по системе APACHE II
в начале лечения составило в
среднем 12,7, причем у умерших
пациентов в среднем 22,9, а у выживших
- 10,6. В группе пациентов, имевших
менее 15 баллов, смертность
составила 4,8%, а при количестве
баллов больше 15 возросла до 46,7%.
По шкале Гориса умершие имели в
среднем 4,9 балла, тогда как выжившие
- 1,1 балла. Обе системы подсчета
позволяют довольно точно
прогнозировать выживаемость в
начале лечения.
Таким образом, определяющим
моментом является степень
недостаточности органа в начале
лечения. Серьезная почечная или
печеночная недостаточность
практически всегда ведет к смерти,
чего нельзя сказать с полной
уверенностью о сердечной и
легочной недостаточности.
Фармакологическая поддержка и/или
искусственная вентиляция легких,
очевидно, являются более
благоприятными факторами, чем
необходимость гемодиализа.
Пациенты со слабовыраженной
недостаточностью только одного
органа имели более благоприятный
прогноз (смертность 0%). При
недостаточности двух систем
органов смертность составила 12%,
трех систем - 62,5%, четырех - 70%. 17 (18,5%)
из 92 пациентов умерли: 16 от сепсиса
и множественной недостаточности
органов и 1 от инфаркта миокарда.
Неблагоприятными факторами
являлись: возраст старше 65 лет,
злокачественный процесс как
причина перитонита, сахарный
диабет, наличие лейкопении и тем
более тромбоцитопении, перитонит
во всех 4 брюшных квадрантах, а
также фекальная природа
перитонита, однако не все
перечисленные факторы оказывали
статистически значимое влияние.
Образование абсцесса per se не влияло
на исход лечения. Основным
источником перитонита была толстая
кишка (39 пациентов), вторым по
частоте - двенадцатиперстная кишка.
Хирургическая тактика всегда
состояла в том, чтобы уничтожить
источник инфекции посредством
одной операции без повторного
вмешательства или повторного
брюшного лаважа. Этого удалось
добиться у 70% пациентов, которым
были выполнены резекция, сшивание
через край или энтеростомия; 9 (10%)
пациентам была выполнена плановая
релапаротомия.
Во всех случаях, когда хирурги
придерживались мнения, что был
найден способ борьбы с
внутрибрюшными осложнениями,
релапаротомия применялась лишь в
случаях ухудшения; решение
относительно релапаротомии
преимущественно принималось в
течение 48 ч.
Было произведено 68 повторных
операций у 30 пациентов. Смертность
возрастала по мере увеличения
числа повторных операций и
составляла 35% после первой
лапаротомии, 50% после второй и 70%
после третьей. (Само собой
разумеется, релапаротомия не
является самостоятельной причиной
смерти: количество релапаротомий
является следствием
внутрибрюшного и/или общего
устойчивого сепсиса и MHCO.)
Антибиотикотерапию всем пациентам
назначали только после получения
антибиотикограммы, однако она
оказалась не очень эффективной у
этих пациентов. Ретроспективный
анализ показал, что 65 (71%) пациентов
не получали адекватной
антибактериальной терапии, а среди
умерших этот процент был еще выше и
составил 94! От 89% пациентов были
выделены энтерококки, поэтому
авторы рекомендуют антибиотики
широкого спектра действия в
надежде на то, что пациент выиграет
от этого рискованного мероприятия.
Однако антибиотикотерапия обычно
остается вспомогательным
средством: пока существует очаг
инфекции, применение антибиотиков
не дает результатов.
Авторы делают вывод, что
принятые системы оценки степени
тяжести перитонита позволяют
достоверно прогнозировать исход
лечения и что в настоящее время нет
нужды вводить новые системы
подсчета. Однако ценность
заключения о том, что пациенты с
неблагоприятно большим
количеством баллов скорее всего
умрут, ограничена, так как
отсутствуют какие бы то ни было
терапевтические альтернативы, что
также ясно показывают результаты
данного исследования. Решение о
проведении релапаротомии должно
быть принято до того, как
разовьется MHCO.
Литература:
Koperna Th, Schulz F. Prognosis and treatment of peritonitis. Arch Surg 1996;131:180-5.
РАННЕЕ ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ РЕЗЕКЦИЮ КИШЕЧНИКА: РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Е. Нурмухаметова
E. Nurmuckhametova
Недостаточное питание
больных в послеоперационном
периоде способствует
возникновению инфекционных
осложнений и увеличению
продолжительности пребывания в
стационаре. Исход операций
улучшается при проведении
парентерального питания. Но оно
также имеет свои недостатки:
инфицирование места венозного
доступа, метаболические нарушения,
удлинение послеоперационной
кишечной непроходимости.
Традиционная терапия после
резекции кишечника
предусматривает голодание на фоне
внутривенных инфузий до появления
перистальтики.
Известно, что раннее энтеральное
питание улучшает исход у больных
после травм и ожогов; в отношении же
подобной терапии после резекции
кишечника информация недостаточна.
Целью данного исследования было
выявление возможных преимуществ
назначения энтерального питания
больным, перенесшим резекцию
кишечника, непосредственно в
послеоперационном периоде в
сравнении с традиционным подходом.
В исследование были включены 2
группы больных (по 14 человек
каждая). Пациенты 1-й группы
получали ранннее энтеральное
питание. Оценивали состояние
питания, измеряли массу тела,
окружность руки, толщину кожной
складки над трицепсом, уровень
альбумина в сыворотке, азотистый
баланс и проницаемости кишечной
стенки (при помощи абсорбционного
теста с лактулозой и маннитолом).
Пациентам 1-й группы были введены
через нос специальные зонды в тощую
кишку. Питание начинали
непосредственно после операции,
используя изокалорическую смесь
(Fresubin, Fresenius, Cheshire). Энергетические
потребности и потребность в
жидкости рассчитывали исходя из
массы тела больного. Базовая
потребность в жидкости составляла
35 мл/кг/сут. Начальный объем питания
- 25 мл/ч - увеличивали на 25 мл каждые 4
ч до достижения полного объема. На
этом этапе внутривенное введение
жидкостей прекращалось.
Были получены
следующие результаты. В 1-й и 2-й
группах среднее потребление
энергии составило соответственно
1622 и 37 ккал/сут, белка - 60,6 и 0,8 г/сут,
т. е. эти показатели были достоверно
выше при раннем энтеральном
питании.
В 1-й послеоперационный день азотистый баланс был
отрицательным у пациентов,
получавших жидкости внутривенно,
тогда как у всех больных 1-й группы
он был положительным. К 5-му дню
различий по этому показателю не
отмечалось.
Раннее энтеральное питание,
согласно результатам
абсорбционного теста, проведенного
перед операцией и на 5-й день после
нее, способствовало предотвращению
резкого увеличения проницаемости
кишечной стенки. В 1-й группе
получены лучшие результаты и по
некоторым клиническим параметрам:
реже отмечались тошнота, вздутие
живота, не было эпизодов диареи и
инфекционных осложнений. При
раннем энтеральном питании потеря
массы тела также была меньшей, чем у
больных 2-й группы (на 5-й день после
операции она составила
соответственно 0,5 и 1,8 кг).
Авторы заключают, что больные
после резекции кишечника хорошо
переносят раннее энтеральное
питание. При этом существенно
улучшается обеспечение энергией и
белком и предотвращается резкое
увеличение проницаемости кишечной
стенки.
Литература:
Carr CS, Ling KDE, Boulos P, Singer M. Randomised trial of safety and efficacy of immediate postoperative enteral feeding in patients undergoing gastrointestinal resection. Brit Med J 1996;312:869-71.
ИНФЕКЦИЯ ПРОТЕЗА АОРТЫ: 50 ПАЦИЕНТОВ ПОДВЕРГЛИ РАДИКАЛЬНОЙ ИЛИ ЛОКАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ
J. Bender
Инфекция протеза аорты
брюшной полости опасна для жизни и
чревата потерей ног. Инфекция может
проявиться вскоре после введения
трансплантата или спустя несколько
лет. Статистика утверждает, что
около 1% трансплантатов аорты
инфицируется; это значит, что
большинству хирургов,
специализирующихся в сосудистой
хирургии, в течение всей их
профессиональной карьеры удается
оказать помощь лишь в нескольких
случаях. Вероятно, именно поэтому
чаще всего обсуждается вопрос,
всегда ли следует полностью
удалять инфицированный протез или
можно ограничиться менее
радикальным вмешательством. В
первом случае (до того, как будет
проведено полное иссечение
трансплантата и закрытие культи
аорты) необходимо создать так
называемый внеанатомический
(расположенный за пределами
врожденного сосудистого русла)
обходной анастомоз с новым
протезом. Менее объемный способ
предполагает, например, орошение
растворами антибиотиков или
антисептиков, частичное удаление
трансплантата и т.д.
Hannon, Wolfe и Mansfield (специалисты по сосудистой хирургии
из хорошо известного госпиталя Св.
Марии в Лондоне, Великобритания)
провели ретроспективное
исследование с учетом клинического
течения и исходов у 50 пациентов,
леченных ими в период с 1983 по 1993 г.
по поводу инфекции протезов аорты.
18 из этих пациентов были направлены
к ним из других больниц, а 32
пациента были зарегистрированы как
их собственные пациенты. Эти 50
пациентов были поделены на две
группы: 1-я группа состояла из 25
пациентов, у которых уже делалась
попытка бороться с инфекцией (или в
какой-то другой больнице, или,
иногда, в госпитале Св. Марии) при
операции в первоначальной
операционной области, например
упомянутое выше орошение, частично
иссечение трансплантата или даже
полная замена протеза новым, так
называемая замена "на месте".
Все эти операции исследователи
назвали "локальной хирургией",
в противоположность
"радикальной хирургии",
которая проводилась во 2-й группе
(также состоящей из 25 пациентов). Им
в качестве первой операции провели
полное иссечение, которому
предшествовал упомянутый выше
внеанатомический обходной
анастомоз. (В госпитале Св. Марии
всегда применялся метод, при
котором по обе стороны тела
пациента прокладывался длинный
протез сосуда путем туннелизации в
подкожной ткани, сосудистый
трансплантат, соединяющий
вспомогательную артерию с
бедренной артерией, так называемый
двусторонний
продмышечно-бедренный анастомоз.)
Обе группы были сравнимы по
возрасту, соотношению мужчин и
женщин, данным анамнеза, показаниям
и методу первоначальной операции
на аорте. Кроме того, не было
значительного различия в возрасте,
в котором был поставлен
первоначальный протез (средний
возраст 62 года в 1-й группе и 63 года
во 2-й группе), или когда проявилась
инфекция (в 66 лет в 1-й группе и в 68
лет во 2-й). Время проявления
инфекции колебалось от 3 нед до 19
лет! Не было также значительных
различий в числе сосудистых
окклюзий (соответственно 11 и 13),
наличии расширения аневризмы (14 и 12)
и анастомозов между протезом и
бедренной артерией в паховой
области (соответственно 16 и 12). Обе группы были
также схожи в отношении факторов,
предрасполагающих к сосудистым
заболеваниям, таких как нарушение
жирового обмена (гиперлипидемия),
гипертензия, курение и сахарный
диабет. Не были значимыми различия
в клиническом проявлении инфекции,
как то сепсис (например,
гипертермия или озноб), боль в
области живота или спины и
желудочно-кишечные кровотечения,
возникающие из аортокишечных
фистул (12 в 1-й группе, 16 во 2-й группе;
из 28 аортокишечных фистул 16
сообщались с двенадцатиперстной
кишкой, 10 - с другими частями тонкой
кишки и 2 - с толстой кишкой).
Методы, используемые для
получения изображения у пациентов,
которые были направлены в
госпиталь Св. Марии, были такими же,
какие применялись в этом госпитале,
но их использование реже, а после применения
результаты в основном
интерпретировали неправильно в том
смысле, что распространение
инфекции оценивалось как меньшее,
чем было на самом деле, как было
показано позже. Всем 32 пациентам
госпиталя Св. Марии выполнили
ангиографию, а также компьютерную
томографию и сканирование с
лейкоцитами, меченными индием.
Всего 35 пациентам выполнили
ангиографию, и только у 4 были
обнаружены нарушения,
соответствующие инфекции. 44
пациентам произвели компьютерную
томографию; из них у 28 изображения
указывали на инфекцию. При
сканировании с меченными индием
лейкоцитами выявили инфекцию у 15 из
19 пациентов. Таким образом, ни один
из этих методов нельзя назвать
очень специфичным, и авторы
подчеркивают, что требуется
большой опыт для правильной
интерпретации результатов.
Различия в клинических исходах
между двумя группами не имели
основного значения в связи со
смертностью во время операции (7 в
1-й группе и 5 во 2-й группе, все они
умерил от мультиорганных
нарушений) или числом ампутаций (5 в
1-й группе и 4 во
2-й). Для ампутации характерной
является триада: окклюзия сосуда,
анастомоз в паховой области (в
противоположность внутрибрюшному)
и признаки инфекции в паховой
области; в 8 и 9 ампутаций
наблюдалось это сочетание
осложнений.
Явные различия в
продолжительности пребывания в
стационаре (в среднем 80 дней в 1-й
группе) по сравнению с 56 днями во 2-й
были следствием повторных попыток
вылечить пациентов 1-й группы с
помощью локальной хирургии;
среднее число операций составило 5
в 1-й группе и 2,2 - во 2-й.
Важно отметить, что 22 из 25
пациентов 1-й группы в конце концов
провели радикальную операцию.
Авторы делают вывод, что
инфекция протеза аорты, грозящая
смертью или потерей конечности,
требует радикальной хирургической
операции с самого начала без каких-либо попыток
локальной операции. В случаях,
когда отсутствует подтекание из
анастомоза, не наблюдается
окклюзия, а инфекция
ограничивается паховой областью,
можно было бы рассматривать
возможность локальной операции. По
мнению авторов этого исследования,
такая ситуация возникает очень
редко; это означает, что почти
всегда будут необходимы полное
иссечение трансплантата и
экстраанатомический обходной
анастомоз.
Литература:
Hannon RJ, Wolfe JHN, Mansfield O. Aortic prosthetic infection: 50 patients treated by radical or local surgery. Brit J Surgery 1996;83:654-8.