ПЕДИАТРИЯ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №7 от 03.10.1996 стр. 9
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: ПЕДИАТРИЯ // РМЖ. 1996. №7. С. 9

РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПЫТАНИЙ ПРОГРАММЫ МОДИФИКАЦИИ ДИЕТЫ И ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ДЕТЕЙ ПЕРСИСТИРУЮЩИЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОТОК У НОВОРОЖДЕННОГО: ЗНАЧЕНИЕ, ДИАГНОСТИКА И ВЕДЕНИЕ ХРОНИЧЕСКАЯ РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ КРАПИВНИЦА И АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК У ДЕТЕЙ ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ: ПРИЧИНЫ, ДИАГНОСТИКА И ВЕДЕНИЕ ВЛИЯНИЕ САХАРА НА ПОВЕДЕНИЕ И ПОЗНАВАТЕЛЬНЫЕ СПОСОБНОСТИ ДЕТЕЙ РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПЫТАНИЙ ПРОГРАММЫ МОДИФИКАЦИИ ДИЕТЫ И ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ДЕТЕЙ

Е. Потешных
E. Poteshnich

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются лидирующей причиной смертности в США и в большинстве развитых стран. Эпидемиологические исследования связывают ССЗ с образом жизни (курение, малая подвижность, переедание, употребление большого количества насыщенных жиров и натрия). Подобный стиль жизни, усвоенный в детстве и юношестве, закладывает базу для развития атеросклероза. Школы являются идеальным местом для осуществления профилактических программ. В 1980-х годах была разработана программа "Испытания среди детей и подростков для здоровья сердца и сосудов" (The Child and Adolescent Trial for Cardiovascular Healht - CATCH), имеющая целью профилактику ССЗ среди молодежи.
   Исследования выполняли 4 центра, расположенных в Калифорнии, Луизиане, Миннесоте и Техасе, на базе 96 начальных школ со значительными этническими и географическими различиями. Мультикомпонентное вмешательство осуществлено в 56 школах, 40 школ были контрольными. В исследование были вовлечены 5106 школьников (средний возраст на момент начала исследования 8,76 года, 3-й класс). Рандомизацию проводили после выполнения всех исходных измерений. Школы, где проводилось вмешательство, в дальнейшем были рандомизированы на две равные подгруппы. В школах первой подгруппы была реализована программа, включавшая модификацию школьного питания, уроков физического воспитания (ФВ) и CATCH-обучение в школе. В школах второй группы, помимо школьной программы, осуществлялось и семейное обучение. В школах контрольной группы проводились мероприятия в рамках обычных школьных программ здоровья, ФВ и питание не подвергались модификации. Программы CATCH выполнялись до окончания 5-го класса.
   Программа САТСН предусматривала обеспечение школьников вкусными завтраками с пониженным содержанием жирных кислот (до 30% от общей калорийности; в том числе насыщенные кислоты - 10%) и натрия (до 600 - 1000 мг в порции); персонал, занятый приготовлением пищи, проходил однодневное обучение в начале каждого учебного года. Кроме того, увеличивалось время занятий ФВ до 40% классного времени с повышением физической нагрузки от умеренной до сильной; учителя ФВ также проходили полуторадневное обучение в начале каждого учебного года. У каждого школьника определяли уровень холестерина (ХС) в сыворотке. Вторая группа задач включала модификацию психосоциальных факторов, достижение самоконтроля диеты и физической нагрузки, а также измерение систолического артериального давления (АД). Классное обучение состояло из специальных уроков по 30 - 40 мин (от 15 до 24 уроков), построенных в игровой форме и имеющих целью привить правильное отношение к питанию и физической активности. Кроме того, в 5-х классах проводились занятия по профилактике табакокурения. Учителя, проводившие данные уроки, также проходили полуторадневное обучение в начале каждого учебного года. Домашнее обучение включало "активные пакеты", посылаемые школьникам на дом и дополнявшие школьное обучение, а также привлекающие взрослых к участию в обучении.
   В школах, где проводилось вмешательство, доля энергии, получаемой из жирных кислот, уменьшилась в большей степени (с 38,7 до 31,9%), чем в контрольных (с 38,9 до 36,2%; р < 0,001); интенсивность физической активности на уроках ФВ по сравнению с контрольными школами значимо возросла (р < 0,02). Сообщаемое учениками ежедневное потребление энергии из жирных кислот значимо уменьшилось в школах с вмешательством (с 32,7 до 30,3%) по сравнению с контрольными школами (с 32,6 до 32,2%; р < 0,001). Увеличилась и дневная активность, сообщаемая учениками (58,6 мин против 46,5 мин; р < 0,003). Показатели АД, массы тела и содержания ХС в школах разных групп значимо не различались. Не отмечено также какого-либо негативного влияния данного вмешательства на рост или развитие детей.
   Испытание программы CATCH показало, что политика и практика школ могут быть модифицированы без существенных затрат школьных ресурсов или времени. Для осуществления данных школьных программ потребовалось минимальное, но эффективное обучение существующего школьного персонала. Наблюдаемые изменения способствовали формированию здорового образа жизни. Охват данными программы всех школьников позволит достичь долговременных успехов в профилактике ССЗ. Таким образом, CATCH представляет собой программу содействия здоровью, основанную на школьном воспитании и позволяющую обеспечить эффективную и приемлемую для американских школ первичную профилактику ССЗ.

Литература:

Luepker RV, Perry CL, McKinlay SM, et al. Outcomes of a Field Trial to Improve Children's Dietary Patterns and Physical Activity. JAMA 1996;275:768-76.

 

ПЕРСИСТИРУЮЩИЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОТОК У НОВОРОЖДЕННОГО: ЗНАЧЕНИЕ, ДИАГНОСТИКА И ВЕДЕНИЕ

В. Иванов
V. Ivanov

От 30 до 40% новорожденных с массой тела менее 1500 г, находящихся на искусственном дыхании, имеют открытый артериальный (боталлов) проток (ОАП), кровоток в котором настолько значителен, что влияет на респираторную функцию. Возможности ультразвуковой эхокардиографии сделали диагностику этой патологии значительно более точной, хотя до сих пор сохраняется неопределенность в том, когда следует пользоваться этим методом и, что более важно, как интерпретировать полученные результаты и когда применять медикаментозные или хирургические методы закрытия ОАП.
  Наиболее часто ОАП ведет к шунтированию крови из аорты в легочный ствол, что вызывает увеличение кровотока по легочным артериям и возрастание нагрузки на левые отделы сердца. Механизм нарушений заключается в объемной перегрузке и необходимости поддерживать системную циркуляцию в условиях обкрадывания системного кровотока. Гемодинамические нарушения нередко усугубляются сбросом крови слева направо через открытое овальное окно. Большой легочный кровоток ведет к увеличению пропотевания белка сквозь стенку капилляров с последующим угнетением синтеза сурфактанта. Таким образом, ОАП связан с продленными дыхательными нарушениями и хронической легочной патологией. Нарушения системного кровотока снижают давление крови даже в раннем постнатальном возрасте и ухудшают кровоснабжение многих органов, что особенно неблагоприятно может сказаться на головном мозге. Поэтому имеются веские основания для попыток ранней диагностики и лечения данной патологии.
   Первым шагом в клинической диагностике является определение групп риска. ОАП редко встречается у недоношенных детей без легочной патологии. Таким образом, комбинация недоношенности с наличием респираторной патологии определяет группу риска
. Внутри этой группы малый гестацонный возраст является наиболее серьезным фактором риска. ОАП значительного размера обычно в первые 3 - 4 дня жизни клинически не проявляется. Впоследствии физикальные признаки позволяют диагностировать ОАП, но к тому моменту ОАП значительного размера будет существовать уже в течение нескольких дней до появления клинических признаков. Таким образом, применение только физикальных методов обследования неизбежно приведет к задержке лечения. При наличии других клинических симптомов ОАП (низкое артериальное давление и невозможность отменить искусственное дыхание, несмотря на снижение потребности в кислороде) показано проведение эхокардиографии. С ее помощью может быть осуществлена правильная и ранняя диагностика ОАП.
  При лечении больного с ОАП обычно рекомендуется ограничение жидкости до 20 - 30 мл/кг. Хотя нет данных рандомизированых контролируемых исследований, свидетельствующих о том, что это может способствовать закрытию ОАП, ограничение жидкости может помочь скорректировать
гемодинамические нарушения. Диуретики могут быть полезными при лечении сердечной недостаточности любого происхождения. Предпочтение следует отдавать тиазидным диуретикам, так как фуросемид, влияющий на синтез простагландинов, теоретически может способствовать увеличению проходимости ОАП. Дигоксин имеет большой риск токсического действия у новорожденных и не применяется в лечении ОАП у недоношенных детей. Наилучшим методом лечения ОАП является его закрытие. Это может быть сделано с помощью ингибиторов простагландин-синтетазы. Наиболее широко применяемым препаратом из этой группы является индометацин. Примерно 70% ОАП у недоношенных детей закрываются после лечения индометацином. Основными факторами неудачи, вероятно, являются более старший постнатальный возраст и индивидуальные вариации клиренса препарата. Положительный эффект лечения обычно можно наблюдать с помощью ультразвука через несколько часов после первого введения индометацина. Традиционно индометацин вводится трижды в дозе 0,2 мг/кг каждые 12 ч, хотя более низкая доза, назначаемая на более длительное время (0,1 мг/кг ежедневно в течение 6 дней), эффективнее, а частота почечных осложнений и рецидивирования ОАП при ее применении ниже. Потенциальный риск серьезных осложнений в виде желудочно-кишечных кровотечений и перфораций, а также снижения церебрального кровотока заставляет подходить к применению этого препарата с осторожностью. Назначение индометацина только новорожденным с наличием клинических признаков ОАП исключает его применение у детей, которым он не нужен, но ведет к задержке терапии. Назначение индометацина всем детям из группы риска не показало улучшения респираторной функции, но значительно сократило частоту ОАП и внутрижелудочковых кровотечений. Третий подход заключается в выявлении ОАП с помощью эхокардиографии у новорожденных в группах риска с последующим лечением.
  При отсутствии доступа к эхокардиографии у врача нет никакого выбора и ему приходится рассчитывать только на физикальные признаки. При наличии в клинике эхокардиографической службы большая недоношенность должна служить большим показанием к исследованию и последующему лечению. У детей менее 28 нед гестационного возраста или массой тела менее 1 кг не имеет особого смысла ждать появления клинических признаков и откладывать начало лечения, если значительный ОАП обнаружен эхокардиографически.
   Хирургическая перевязка ОАП технически проста и обычно не вызывает осложнений, особенно в тех случаях, когда имеется возможность провести ее непосредственно в отделении реанимации новорожденных. По сравнению с медикаментозным лечением хирургический метод не имеет преимуществ. Такое оперативное лечение применяется только в случаях неэффективности терапевтических методов и сохранения значительного шунтирования крови через ОАП.

Литература:

Еvans N. The neonate and the ductus arteriosus; importance, diagnosis and practical management. Current Paediatrics 1995;5:114-7.

 

ХРОНИЧЕСКАЯ РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ КРАПИВНИЦА И АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК У ДЕТЕЙ

В. Иванов
V. Ivanov

Крапивница является распространенным заболеванием, поражающим все возрастные группы населения. До 20% людей страдало ею хотя бы один раз в жизни. В большинстве случаев это заболевание длится от нескольких часов до нескольких недель, но у небольшой части детей возникает рецидивирующая или хроническая крапивница, протекающая более чем 1,5 - 2 мес. Примерно в 70% от общего числа случаев этиология хронической крапивницы не выявляется. Инфекции, в особенности острые вирусные заболевания, являются наиболее распространенной причиной острой крапивницы у детей.
   Клинические проявления крапивницы в виде зудящих волдырей являются следствием локального расширения капилляров с последующим пропотеванием богатой белком жидкости в окружающие ткани. Массивное пропотевание жидкости в дерму, подкожные или подслизистые ткани называется ангионевротическим отеком, при котором в процесс часто вовлекаются веки, губы, гортань и желудочно-кишечный тракт.
   Достаточно распространено ложное представление, что крапивница является проявлением исключительно аллергического процесса. Множество факторов (как иммунологических, так и не иммунологических) могут приводить к дегрануляции тучных клеток с высвобождением вазоактивных субстратов, вызывающих вазодилатацию и увеличивающих проницаемость капилляров. При том, что 70% от числа случаев хронической крапивницы являются идиопатическими, наиболее значимы следующие этиологические факторы: IgE-зависимая дегрануляция тучных клеток, сывороточная болезнь, нарушения системы комплемента (наследственный дефицит ингибитора эстеразы С1 или его приобретенное функциональное нарушение при злокачественных опухолях или аутоиммунном процессе), применение гистаминвысвобождающих препаратов (опиаты, антибиотики, рентгеноконтрастные препараты, кураре) или препаратов, влияющих на обмен арахидоновой кислоты (бензоаты и салицилаты).
  Дифференциальный диагноз крапивницы обычно проводится с чесоткой, укусами насекомых, многоформной эритемой и уртикарным васкулитом (элементы скорее болят и вызывают чувство жжения, а не чешутся!).
  При диагностике наиболее важными являются тщательный сбор анамнеза и осмотр. Тип крапивницы обычно удается установить по тщательно собранному анамнезу. При подозрении на холодовую крапивницу достаточно приложить к коже кусок льда для подтверждения подозрения. Рутинные лабораторные тесты практически не имеют ценности при диагностике хронической идиопатической крапивницы. Они обычно не дают дополнительной информации, если не проводятся для подтверждения подозрений, возникших при сборе анамнеза. Повышенное СОЭ может наблюдаться при реакциях, связанных с нарушениями системы комплемента. Роль продуктов питания в этиологии крапивницы и значение провокационных тестов с пищевыми аллергенами для ее диагностики до сих пор не ясны. Обычно не бывает показаний для рутинного проведения кожных аллергопроб, РАСТ, анализов общего IgE, скрининга на заболевания соединительной ткани, исследования функции щитовидной железы или биопсии кожи. Аналогично и исследования на наличие инфекции, фокального сепсиса и кишечных паразитов обычно дают так мало клинически полезной информации, что их применение не рекомендуется.
   При отсутствии надежных специфичных антагонистов других вазоактивных веществ, высвобождаемых при дегрануляции тучных клеток, антигистаминные препараты остаются основными средствами при лечении
крапивницы и ангионевротического отека. Антигистаминные препараты не блокируют высвобождение гистамина, а конкурируют с ним за рецептор. Иногда их комбинация более эффективна, чем один препарат. Новые антигистаминные препараты (терфенадин, астемизол, лоратадин, акривастин и цетиризин) хуже проникают через гематоэнцефалический барьер и, следовательно, в меньшей степени обладают седативным эффектом. При назначении этих средств следует помнить, что дозировки и режимы для них сильно отличаются от схем лечения старыми антигистаминными препаратами, и их применение по традиционным схемам может привести к нежелательным эффектам.

Литература:

McHenry P. Chronic recurrent urticaria/angioedema. Current Paediatrics 1995;5:258-61.

 

ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ: ПРИЧИНЫ, ДИАГНОСТИКА И ВЕДЕНИЕ

В. Иванов
V. Ivanov

Перинатальная асфиксия является наиболее значимой причиной неврологических заболеваний новорожденных. Ее клиническим проявлением является гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных (ГИЭ). Данная патология встречается с частотой 6 на 1000 доношенных новорожденных, а среди недоношенных и новорожденных с недостаточной массой тела частота этой патологии значительно выше. 25% от числа детей с ГИЭ имеют признаки задержки роста.
   Клинически ГИЭ характеризуется нарушением сознания, судорогами, изменениями мышечного тонуса и рефлексов. Диагноз ГИЭ у доношенного новорожденного может быть установлен при наличии одного или нескольких из перечисленных признаков в сочетании со свидетельствами неблагополучия при родах: нарушения сердечного ритма, прокрашивание околоплодных вод меконием, ацидоз в анализах крови, взятых из сосудов кожи головки плода в родах и из пуповины, низкая оценка по шкале Апгар или задержка самостоятельного дыхания после рождения. Основная масса детей, перенесших перинатальную гипоксию-ишемию, впоследствии не страдают ГИЭ, так как возникновение неврологической дисфункции определяется продолжительностью и тяжестью гипоксии-ишемии. При ГИЭ наблюдается характерная динамика заболевания, что, вероятно, отражает последовательные патофизиологические процессы прекращения электрической и энергетической функций, мембранные нарушения, отек мозга, гибель нейронов и восстановление функции сохранившихся нейронов.
   При ведении больного с ГИЭ
прежде всего необходимо провести дифференциальный диагноз с другими сходными состояниями. Это - гипогликемия, менингит/энцефалит, внутричерепное кровоизлияние, родовая травма, пороки развития мозга, врожденные метаболические заболевания, электролитные нарушения и абстинентный синдром новорожденного. Обследования при ГИЭ могут быть разделены на две группы: экстренное выявление корригируемых причин или осложнений (например, метаболические нарушения, инфекционные заболевания) и диагностика ранних анатомических или патофизиологических аномалий.
  Основной задачей при ведении больного с энцефалопатией является ограничение действия наносящего вред фактора и предотвращение вторичного поражения мозга. В большинстве случаев при энцефалопатии специфическая терапия отсутствует и применяется только симптоматическое лечение для поддержания нормальных физиологических функций. Даже для ГИЭ отсутствует согласованная тактика лечения. Некоторые врачи пропагандируют отказ от всякого лечения, в то время как другие активно лечат отек мозга и делают попытки фармакологической "нейропротекции".
  Помимо обычных реанимационных мероприятий, применяется направленная терапия по поддержанию адекватного кровоснабжения мозга и нормализации внутричерепного давления. Только 50% от числа детей с тяжелой ГИЭ имеют повышенное внутричерепное давление. В настоящий момент имеется недостаточно данных контролируемых клинических испытаний среди новорожденных, которые показали бы "нейропротективный" эффект гипервентиляции, кортикостероидов и внутривенного введения осмотических агентов для лечения отека мозга или повышенного внутричерепного давления. Считается, что успешное лечение судорог сокращает энергетические потребности головного мозга, но пока нет единого мнения по поводу применения высоких доз барбитуратов. Возобновился интерес к старым исследованиям, посвященным возможному положительному эффекту гипотермии у больных ГИЭ, но адекватные исследования пока отсутствуют. Продолжаются споры о том, является ли высокая концентрация глюкозы вредной или протективной для мозга.
   В настоящий момент ни один фармакологический препарат не рекомендуется для "нейропротекции". Исследования в этой области сфокусированы на блокаторах кальциевых каналов, антагонистах нейроактивных аминокислот и ингибиторах свободных радикалов как потенциальных нейропротективных агентах.
  При отсутствии положительной динамики у больного с тяжелой ГИЭ в течение 48 - 72 ч многие отделения реанимации новорожденных рассматривают возможность прекращения искусственного дыхания. Такое решение требует полного участия семьи ребенка и осознания всех этических и юридических последствий.
  Смертность и инвалидизация детей, перенесших ГИЭ, возрастают со снижением гестационного возраста и массы тела при рождении. Другими факторами, влияющими на исход, являются тяжелый респираторный дистресс, гипотермия и наличие внутриутробной гипотрофии. Раннее прогнозирование исхода может базироваться на клиническом определении степени тяжести, а компьютерная томография или ЯМР-сканирование и ЭЭГ могут предоставить дополнительную информацию.

Литература:

Russell GAB. Neonatal hypoxyc-ischaemic encephalopathy - causes, recognition and management. Current Paediatrics 1995; 5:118-22.

 

 

ВЛИЯНИЕ САХАРА НА ПОВЕДЕНИЕ И ПОЗНАВАТЕЛЬНЫЕ СПОСОБНОСТИ ДЕТЕЙ

З. Никитин
Z. Nikitin

В 1922 г. Шеннон высказал предположение о том, что пища, содержащая сахар, оказывает негативное влияние на поведение. Эта концепция была развита Рандольфом, описавшим в 1947 г. синдром усталости - напряжения (tension-fatigue syndrome). Позднее к ней неоднократно возвращались. Были выдвинуты две гипотезы, объясняющие связи гиперактивного поведения с потреблением сахара: 1) аллергическое действие рафинированного сахара; 2) возникновение у детей функциональной гипогликемии, подобной таковой у взрослых, употребляющих пищу, богатую углеводами, что позднее было подтверждено экспериментально с помощью теста на толерантность к глюкозе.
   Целью настоящего исследования являлась проверка гипотезы о влиянии сахара на поведение или на познавательные способности детей. Интересна не сама идея, а примененный метод мета-анализа уже опубликованных работ. Из баз данных MEDLINE и PsychINFO отобрано 16 сообщений, в которых были представлены сведения о пациентах, употреблявших определенное количество сахара и плацебо в контроле (в виде сахарозаменителей), где оценка состояния ребенка родителями и исследователями проводилась слепым методом и где были представлены статистистические данные, позволяющие оценить влияние величины изученной выборки.
   Были выбраны 14 переменных, в отношении каждой из которых был проведен мета-анализ.
   Исследование показало, что употребление сахара не было связано с нарушениями поведения или когнитивных способностей детей. Что же касается стойкой уверенности родителей в обратном, которая отмечалась во многих исследованиях, то здесь, очевидно, сыграли свою роль эффект ожидания и бытовые представления, которые сформировались на основании наблюдений за беснующимися во время праздников детьми, наевшимися подаваемых по этому случаю сладостей.
  Однако авторы не считают свои выводы окончательными, считая, что необходимы более детальные исследования.

Литература:

Wolraich ML, et al. The effect of sugar on behavior or cognition in children. A meta-analysis. JAMA 1995;274:20.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak