ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №7 от 03.10.1996 стр. 11
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ // РМЖ. 1996. №7. С. 11

НАСЛЕДСТВЕННАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ТЕЛЕАНГИЭКТАЗИЯ (БОЛЕЗНЬ ОСЛЕРА - ВЕБЕРА - РАНДЮ): НОВОЕ О ПАТОГЕНЕЗЕ, ОСЛОЖНЕНИЯХ И ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ НЕДИАГНОСТИРОВАННОЙ ПЕРНИЦИОЗНОЙ АНЕМИИ У ПОЖИЛЫХ МИГРЕНЬ И РИСК ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИИ В МОЛОДОМ ВОЗРАСТЕ ВЛИЯНИЕ ЗАМЕНЫ МАСЛА МАРГАРИНОМ В ПРОФИЛЬ ЛИПОПРОТЕИДОВ: РАНДОМИЗИРОВАННЫЕ ПЕРЕКРЕСТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ И ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ: СООТНОШЕНИЕ ЭФФЕКТОВ РИСК ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ, СВЯЗАННЫЙ С АНТАГОНИСТАМИ КАЛЬЦИЯ, У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ СТАРШЕ 67 ЛЕТ НАСЛЕДСТВЕННАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ТЕЛЕАНГИЭКТАЗИЯ (БОЛЕЗНЬ ОСЛЕРА - ВЕБЕРА - РАНДЮ): НОВОЕ О ПАТОГЕНЕЗЕ, ОСЛОЖНЕНИЯХ И ЛЕЧЕНИИ

A.J.F.A. Kerst

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (НГТ), известная также как болезнь Ослера - Вебера - Рандю, представляет собой редкое наследственное нарушение, приводящее к образованию легкокровоточащих телеангиэктаз на поверхности кожи и слизистых оболочках; оно связано с наличием в системах многих органов артериовенозных врожденных пороков (АВВП), которые могут вызвать опасные осложнения. Частота этого заболевания составляет 1 - 2 на 1 млн человек. Классической картиной заболевания являются семейный характер телеангиэктаз и наличие носовых кровотечений и характерных поражений от 1 до 2 мм в диаметре, состоящих из расширенного сосуда на поверхности кожи или слизистых оболочек, особенно носа, губ и языка, непосредственно соединенного с артерией или веной. Рецидивирующие носовые кровотечения, наблюдаемые у 50 - 80% пациентов, - это первая жалоба, часто отмечаемая в возрасте до 10 лет. Переливание крови требуется 10-30% пациентов. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, вероятность проявления гена составляет 97%. В некоторых семьях наблюдалась мутация гена, кодирующего рецептор к трансформирующему фактору роста, названный эндоглином. Была продемонстрирована генетическая гетерогенность, предполагающая участие других рецепторов к трансформирующему фактору роста. Это может служить объяснением различий в клинических проявлениях заболевания. АВВП, способные достичь в диаметре нескольких сантиметров, состоящие из тонкостенных васкулярных полостей с одной или несколькими питающими артериями, могут появиться в любом органе, но главным образом в легких, печени и мозге.
   АВВП легких, обнаруживаемые у 15 - 30% пациентов с НГТ, обычно питаются легочной артерией и дренируются через легочные вены. Они могут привести к значительному сбросу крови слева направо и гипоксемии. Среди серьезных осложнений - кровотечения с кровохарканьем, гемотораксом с парадоксальными эмболами или лишь слабой одышкой. Современная практика обследования заключается в измерении p
aO2 с использованием точных референтных показателей (paO2 = 104 - 0,24 х возраст) в сочетании с рентгенографией грудной клетки. В случае сброса крови с гипоксемией измерение проводится с использованием 100% кислородного метода. Если фракция сброса крови ненормальная или если возникает какое-либо подозрение при рентгенографии грудной клетки, то проводится внутривенная цифровая основная ангиография.
   АВВП пищеварительного тракта. Потеря крови через телеангиэктазы в кишке имеет место у 10 - 40% пациентов и обычно наблюдается в более позднем возрасте, чем носовые кровотечения. У половины пациентов кровоточащее пятно в виде небольшого красного, хорошо заметного поражения может быть определено с помощью эндоскопии желудка или двенадцатиперстной кишки; телеангиэктазы в толстой кишке встречаются редко. Спорадические большие АВВП наблюдаются между печеночной артерией и веной, между воротной и печеночной венами и между печеночной артермией и воротной веной, что, возможно, приводит к сбросу крови слева направо, сопровождающемуся сердечной недостаточностью при высоком минутном объеме сердца, к печеночной энцефалопатии после кровотечения в кишке и к портальной гипертензии, сопровождающейся варикозным расширением сосудов пищевода. Гепатомегалия или шум над печенью должны побудить к дальнейшему исследованию. Компьютерная томография и цветная допплерография являются чувствительными неинвазивными методами обнаружения.
   Второй тип поражения печени, названный циррозом
НГТ, характеризуется ненормальными расширенными сосудами, окруженными стромой с изменяющимся объемом, распространенными по всей печени.
   Врожденные пороки церебральных сосудов выявляются в 5 - 10% случаев и проявляются в виде телеангиэктазии, кавернозных ангиом, АВВП и аневризм; они могут вызывать головную боль, эпилептические припадки и ишемию окружающих тканей в результате синдрома обкрадывания; риск кровотечения представляется небольшим. Магнитно-резонансное исследование, возможно, является наилучшим методом скрининга.
   Лечение. Раздражающие по косметическим соображениям или часто кровоточащие кожные поражения можно лечить с помощью лазерной терапии. Коагуляция телеангиэктаз носа приносит лишь временное облегчение. Классической терапией для легочных АВВП была резекция; в настоящее время методом выбора является эмболизация питающих сосудов с помощью спиралей или отделяемых надувных баллонов. Все пациенты с легочными АВВП перед выполнением процедур, которые могут вызвать бактериемию, должны получить профилактическое лечение антибиотиками.
  Опасную кровопотерю при кишечных телеангиэктазах можно лечить с помощью комбинации низких доз эстрогена и прогестогена, механизм действия которой неизвестен, однако снижение потребности в переливании крови при ее использовании доказано. Результаты эндоскопического лазерного лечения не оправдывают ожиданий, и лечение больших АВВП в печени должно быть консервативным. Есть сомнение в том, следует ли лечить бессимптомные поражения нервной системы, так как высказываются различные предположения относительно соотношения риска кровотечения и хирургических рисков.
   Для лечения АВВП могут быть применены различные способы: хирургия, эмболизация и стереотактическая радиохирургия с применением рентгеновского излучения.
   Заключение. НГТ представляет собой редкое заболевание со значительным риском развития потенциально опасных осложнений. Пациенты могут обращаться к разным специалистам, и очень важно понять, что это заболевание может распространяться на области, находящиеся за пределами той, с которой связаны начальные жалобы. В связи с преобладанием легочных и церебральных АВВП все пациенты с НГТ должны проходить скрининг на их наличие, а родственники пациентов с НГТ должны быть обследованы на это заболевание.

Литература:

Haitjema T, Westermann CJJ, Overtoom TTC, Timmer R, Disch F, Mauser H, Lammers J-WJ. Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia (Osler - Wеber - Rendu Disease). Arch Intern Med. 1996;156:714-19.

 

 

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ НЕДИАГНОСТИРОВАННОЙ ПЕРНИЦИОЗНОЙ АНЕМИИ У ПОЖИЛЫХ

Е. Нурмухаметова
E. Nurmuchametova

Пернициозная анемия обычно развивается вследствие нарушения всасывания кобаламина из-за сниженной секреции внутреннего фактора в желудке. Частота этой патологии увеличивается с возрастом. Проведенные ранее исследования показали, что частота пернициозной анемии среди населения в целом составляет 0,1%, а среди пожилого населения стран Северной Европы - 1%. Однако приведенные данные недостаточно достоверны, так как для их получения использовались устаревшие на сегодняшний день диагностические методы; пациентов включали в исследования при наличии у них клинических проявлений. Кроме того, большинство научных работ по проблеме было проведено в скандинавских странах и Великобритании.
   Автор данной статьи ставил перед собой цель определить распространенность недиагностированной пернициозной анемии среди пожилого населения США. С одной стороны, излечимость этого заболевания, а с другой - возможность развития тяжелых неврологических проявлений в тех случаях, когда патология остается нераспознанной, делают эту проблему очень актуальной.
  Были исследованы пробы крови от 729 человек старше 60 лет. В исследование были включены лица, не имевшие выраженных клинических проявлений недостаточности кобаламина. Определяли уровень кобаламина и титр антител к внутреннему фактору. При выявлении каких-либо отклонений дополнительно применялся метод Шиллинга, проводили подсчет и изучение морфологии клеток крови, определение концентрации гастрина в сыворотке, некоторые метаболические исследования.
   Распространенность недиагностированной пернициозной анемии составила 1,9%. Ее частота была выше среди женщин - 2,7% против 1,4% у мужчин. Патология наиболее распространена среди белых и черных женщин (соответственно 4,0 и 4,3%), а у женщин из Латинской Америки и Азии пернициозная анемия не выявлялась.
   Важно, что среди выявленных пациентов с пернициозной анемией лишь у некоторых она была невыраженная; в 3 случаях присутствовали полисегментированные нейтрофилы, а макроцитоз имел место лишь в 1 случае. У 3 больных имелись незначительные неврологические нарушения, связанные с дефицитом кобаламина. Следовательно, терапевты в большинстве случаев не имеют достаточных оснований подозревать у пациентов наличие пернициозной анемии.
   В США проживают 41,5 млн человек старше 60 лет. При экстраполяции результатов исследования на население в целом получается, что нераспознанная пернициозная анемия имеется примерно у 800 000 пожилых американцев.
   Полученные результаты имеют также практическое значение в связи с тем, что неоднократно предлагалось обогащать пищевые продукты фолатами с целью снижения частоты рождения детей с дефектами нервной трубки. Однако реализация этих мер может привести к маскировке части случаев пернициозной анемии и способствовать прогрессированию неврологических нарушений у пациентов с этой патологией, причем не только у пожилых.

Литература:

Carmel R. Prevalence of undiagnosed pernicious anemia in the elderly. Arch Intern Med 1996;156:1097-100.

 

 

МИГРЕНЬ И РИСК ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИИ В МОЛОДОМ ВОЗРАСТЕ

В. Назаренко
V. Nazarenko

У 308 больных в возрасте 15 - 44 лет, перенесших ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), изучали значение мигрени (М) как фактора риска (ФР) церебральной ишемии. Контрольная группа состояла из 591 человека без нарушений мозгового кровообращения в анамнезе. Пациентов наблюдали в течение 5 лет. За этот период был выявлен только 1 повторный случай ТИА и 1 - инсульта. В основной группе М в анамнезе была у 14,9% (у 39 женщин и 7 мужчин), а в контрольной - у 9,1% обследованных (р < 0,02). Только у 8 больных М протекала с аурой. В основной группе значительно чаще, чем в контрольной, встречались такие ФР церебральной ишемии, как артериальная гипертензия, курение, ожирение, злоупотребление алкоголем, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия и низкий уровень липопротеидов высокой плотности. М оказалась ФР нарушений мозгового кровообращения у женщин, но не у мужчин. При этом у пациенток с М без ауры был повышен риск ТИА, а с аурой - инсульта. Наиболее значимой прогностическая роль М оказалась у женщин моложе 35 лет. В этой группе пациенток риск ТИА при наличии М в анамнезе был повышен в 3,7 раза (р = 0,003), риск инсульта при М с аурой был повышен в 8,6 раза (р = 0,05). Атерогенные ФР имели наиболее важное значение у мужчин и у женщин старше 35 лет. Несмотря на существенную роль М в происхождении ТИА и инсульта у молодых женщин, частота их возникновения является очень низкой и не превышает 17 случаев на 100000 человек в год. Поэтому профилактику нарушений мозгового кровообращения у всех женщин моложе 35 лет с М считают нецелесообразной. Пациенткам с М с аурой рекомендуют клиническое обследование для выявления дополнительных ФР инсульта с последующим проведением лечебных и профилактических мероприятий.

Литература:

Carolei A, Marini C, De Matteis G, et al. Histopy of migraine and risk of cerebral ischemia in young adults. Lancet 1996;347:1503-6.

 

 

ВЛИЯНИЕ ЗАМЕНЫ МАСЛА МАРГАРИНОМ В НИЗКОЖИРОВОЙ ДИЕТЕ У ПАЦИЕНТОВ С ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИЕЙ НА ПРОФИЛЬ ЛИПОПРОТЕИДОВ: РАНДОМИЗИРОВАННЫЕ ПЕРЕКРЕСТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Е. Потешных
E. Poteshnich

Диетологи большинства стран Запада рекомендуют с целью уменьшения риска ишемической болезни сердца (ИБС) заменять насыщенные жирные кислоты (ЖК) n-6 полиненасыщенными и n-9 мононасыщенными ЖК. Однако недавно появились данные о том, что употребление больших количеств n-6 ненасыщенных ЖК связано со снижением концентрации липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), а транс-формы ненасыщенных ЖК могут увеличивать риск ИБС, возможно, за счет повышения концентрации общего холестерина (ХС), ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), La-липопротеидов и снижения уровня ХС ЛПВП. Маргарины часто предлагаются в качестве замены содержащему большое количество насыщенных ЖК маслу, однако они содержат по крайней мере несколько транс-ненасыщенных ЖК.
   В исследовании, проведенном с участием 49 больных с умеренной гиперхолестеринемией (концентрация ХС 5,5 - 7,9 ммоль/л, средний возраст 46,8 года), сравнивали влияние употребления масла или ненасыщенного маргарина на уровень липидов и липопротеидов в плазме. Больные с наследственной или вторичной гиперхолестеринемией, а также принимающие лекарства, влияющие на липидный обмен, в исследование не включались. Участники исследования находились последовательно на масляной и на маргариновой диете по 6 нед с 5-недельным перерывом между курсами, в течение которого они питались как обычно. Две экспериментальные диеты различались только источником жиров. В каждой диете дневное количество масла или маргарина составило 17 г.
   Масса тела
и артериальное давление не изменялись в течение периода наблюдения. При маргариновой диете концентрация общего ХС снизилась примерно на 5%, а уровень ХС ЛПНП и аполипопротеина В - на 10% по сравнению с масляной. Уровень триглицеридов, липопротеидов Lp(a) и ХС ЛПВП оказался сходным при обеих диетах. Последовательность применения диет не влияла на результаты.
   Предположение, что маргарины могут оказывать обратное влияние на риск ИБС и концентрацию липопротеидов, базировалось на эпидемиологических исследованиях. Так, Willet обнаружил увеличение риска ИБС в ходе 8-летнего наблюдения за людьми, употреблявшими транс-ЖК в количествах, в 5 раз превышающих средние значения. Кроме того, употребление продуктов, являющихся главными источниками транс-ЖК (маргарин, бисквиты, печенье и белый хлеб), оказалось также связано с увеличением риска ИБС. Mensik и Katan, а также Nestel показали, что С18:1 транс-ЖК, которые составляют большую часть транс-изомеров в диетах, используемых на Западе, связаны с особенно неблагоприятным профилем липопротеидов. Концентрация общего ХС и ХС ЛПНП при этом по крайней мере так же высока, как при диете, обогащенной содержащими повышенное количество ХС насыщенными ЖК, а уровень ЛПВП снижается. Однако в предлагаемой работе более благоприятный профиль липопротеидов наблюдали при использовании маргариновой диеты; концентрация транс-ЖК в маргарине, возможно, была недостаточна для выявления неблагоприятного влияния на уровень липидов и липопротеидов в плазме.
   В настоящее время большинством осознана необходимость уменьшения употребления насыщенных ЖК (миристиновой и пальмитиновой). Подходящей заменой являются масла, обогащенные олеиновой (монозамещенная с цисконфигурацией) и линолевой (n-6 полиненасыщенная) кислотами; при этом n-6 полиненасыщенные ЖК не должны составлять больше 10% от общей калорийности диеты, так как большее количество может быть связано со снижением уровня ЛПВП.
   Таким образом, представляется обоснованным предпочтительное употребление маргаринов при дислипидемиях; возможно дальнейшее совершенствование диет путем уменьшения содержания в них транс-ЖК до нуля.

Литература:

 

Chisholm A, Mann J, Sutherland W, et al. Effect on lipoprotein profile of replacing butter with margarine in a low fat diet: randomised crossover study wiht hypercholesterolaemic subjects. BJM 1996;312:931-4.

 

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ И ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ: СООТНОШЕНИЕ ЭФФЕКТОВ

B. Назаренко
V. Nazarenko

В проспективном наблюдательном эпидемиологическом исследовании, охватывающем три региона США, Pahor и соавт. получили данные, свидетельствующие о повышенном риске желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) у больных артериальной гипертензией (АГ) пожилого и старческого возраста, принимающих антагонисты кальция (АК). Несмотря на то, что этот риск оказался выше, чем при терапии аспирином или нестероидными противовоспалительными препаратами, приведенные расчеты показывают, что он является достаточно низким: возникновение одного дополнительного ЖКК можно ожидать после 86 человеко-лет терапии АК. Сообщение Pahor и соавт. может иметь серьезные последствия. Во-первых, не исключено появление других подобных публикаций, а во-вторых, врачи, знакомые с данной работой, могут ограничить назначение АК пожилым больным с АГ. Способность АК угнетать агрегацию тромбоцитов известна давно, с ней связывают потенциальный благоприятный эффект АК у больных атеросклерозом, подобный эффекту аспирина. Теоретически нельзя исключить возможности некоторого увеличения риска ЖКК при терапии АК. Однако следует иметь в виду, что данные, полученные Pahor и соавт., могут считаться лишь рабочей гипотезой и далеко не носят окончательного характера. Это обусловлено рядом серьезных методических недостатков обсуждаемой работы, которые вообще свойственны исследованиям подобного рода. Диагностика ЖКК основывалась исключительно на данных, содержащихся в медицинской документации, а не на собственной оценке. О приеме того или иного лекарственного препарата (ЛП) можно было судить лишь приблизительно, путем анализа упаковок ЛП, предъявленных больными. Приверженность лечению не оценивалась, не было возможности определить, принимал ли пациент тот или иной ЛП непосредственно перед возникновением ЖКК. Примечательно, что за трехлетний период наблюдения число больных, принимающих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, увеличилось в 10 раз, что подчеркивает условность деления пациентов на группы в зависимости от приема того или иного гипотензивного ЛП. Ответ на сформулированную авторами гипотезу может быть получен лишь в крупных клинических исследованиях по применению АК при АГ. В настоящее время вопрос о целесообразности назначения АК пациентам пожилого и старческого возраста следует решать индивидуально; при этом, как и при любом другом виде лечения, следует тщательно учитывать соотношения между риском и пользой терапии.

Литература:

Gordon RD. Calcium antagonists and gastro intestinal haemorrhage: the balancing act. Lancet 1996;347:1056.

 

РИСК ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ, СВЯЗАННЫЙ С АНТАГОНИСТАМИ КАЛЬЦИЯ, У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ СТАРШЕ 67 ЛЕТ

В. Назаренко
V. Nazarenko

Антагонисты кальция (АК), широко применяющиеся при лечении артериальной гипертензии (АГ), помимо сердечно-сосудистых эффектов, обладают способностью угнетать агрегацию тромбоцитов. В наблюдательном эпидемиологическом исследовании у 1636 больных АГ (средний возраст 75,3 года), проживающих в трех регионах США, сравнивали частоту возникновения желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) при монотерапии АК, b-блокаторами (ББ) и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Пациентов обследовали дважды с интервалом в 3 года при посещении на дому, во время которого просили предъявить упаковки всех лекарственных препаратов, принимавшихся за последние 2 нед. О возникновении ЖКК судили по медицинским документам: заключительным диагнозам стационаров, внесенным в компьютерную систему регистрации MEDPAR, и свидетельствам о смерти. За период наблюдения было выявлено 120 случаев ЖКК, причем 88 - тяжелых. В основном ЖКК возникали у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, гастритом и онкологическими заболеваниями кишечника. Риск ЖКК в группе больных, принимавших АК, оказался в 1,86 раза выше, чем при терапии ББ (различия статистически значимы). При этом ЖКК несколько чаще возникали при лечении верапамилом и дилтиаземом, чем нифедипином. У больных, принимавших ИАПФ, частота возникновения ЖКК была почти такой же, как при терапии ББ (относительный риск 1,23; различия незначимы). При многовариантном анализе, учитывающем влияние таких факторов, как возраст, пол, сопутствующие заболевания, выявленные закономерности сохранялись. В происхождении ЖКК при терапии АК авторы считают значимыми не только их антиагрегантный, но и вазодилатирующий эффекты. При назначении АК больным АГ пожилого и старческого возраста следует тщательно учитывать риск ЖКК, связанный с сопутствующей патологией и приемом антикоагулянтов, кортикостероидов и нестероидных противовоспалительных препаратов. Авторы подчеркивают ряд методических ограничений проведенного исследования: отсутствие тщательного наблюдения, возможность ошибок при оценке характера лечения и диагностике ЖКК.

Литература:

Pahor M, Guralnic JM, Furberg CD, et al. Risk of gastrointestinal haemorrage with calcium antagonists in hypertensive persons over 67 years old. Lancet 1996;347:1061-5.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak