ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №8 от 19.10.1996 стр. 11
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ // РМЖ. 1996. №8. С. 11

ВОЗРАСТ И СВЯЗАННЫЕ С ГЕПАРИНОМ КРОВОТЕЧЕНИЯ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ СПЛЕНЭКТОМИИ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ КОНТРОЛИРУЕМОЕ ИСПЫТАНИЕ НИЗКИХ ДОЗ ГЕПАРИНА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ФАТАЛЬНОГО ЛЕГОЧНОГО ЭМБОЛИЗМА У ПАЦИЕНТОВ С ИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОРАЛЬНЫХ КОРТИКОСТЕРОИДОВ СВЯЗАНО С УМЕНЬШЕНИЕМ ПЛОТНОСТИ КОСТЕЙ У ПОЖИЛЫХ ЖЕНЩИН ВОЗРАСТ И СВЯЗАННЫЕ С ГЕПАРИНОМ КРОВОТЕЧЕНИЯ

В. Назаренко
V. Nazarenko

У 199 больных 20 - 93 лет с проксимальным тромбозом глубоких вен нижних конечностей изучали значение возраста как фактора риска кровотечений при терапии гепарином (Г). Его вводили внутривенно по стандартной схеме: вначале болюс 5000 ЕД, затем инфузия со скоростью 30 000 - 40000 ЕД/сут с коррекцией дозы в зависимости от значений активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Терапевтический диапазон АЧТВ составлял 55 - 85 с. На фоне лечения Г, продолжавшегося 5 - 10 дней, кровотечения возникли у 21 больного, причем у 13 профузные. Наряду с известными факторами риска кровотечений, такими как коагулопатии, тромбоцитопения, язвенная болезнь желудка, недавно перенесенные оперативные вмешательства, возраст оказался самостоятельным независимым фактором риска (p < 0,05). У больных старше 72 лет частота кровотечений была в 2 раза выше, чем у более молодых пациентов. Концентрация Г в плазме крови с возрастом достоверно увеличивалась (r = 0,239; p=0,003), отмечалась также тенденция к более выраженному увеличению АЧТВ при введении стандартных доз Г (r = 0,134; p = 0,07). Скорость инфузии Г, скорректированная в зависимости от АЧТВ, уменьшалась пропорционально возрасту (r=-0,267; p = 0,003). Считают, что основную роль в увеличении риска кровотечений при терапии Г у больных пожилого возраста играют изменения фармакокинетики Г, обусловленные уменьшением связывания с белками и ухудшением экскреторной функции почек. Таким образом, больные пожилого и старческого возраста должны получать более низкие дозы Г, однако по-прежнему необходимо максимально быстрое достижение терапевтического уровня АЧТВ.

Литература:

 

Campbell NR, Hull RD, Brant R, et al. Aging and Heparin-Related Bleeding. Arch Intern Med 1996;156:857-60.

 

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ СПЛЕНЭКТОМИИ

В. Иванов
V. Ivanov

Селезенка является крупнейшим лимфоидным органом человеческого организма и выполняет функции механической фильтрации корпускулярных антигенов и бактерий, синтеза медиаторов иммунного ответа и формирования клеточных реакций на антигены. При удалении этого важного органа нарушается иммунная система и больной становится предрасположенным к тяжелым рецидивирующим бактериальным инфекциям.
   Наиболее частым показанием к спленэктомии является тяжелая травма или разрыв селезенки. В 20% случаев разрывы селезенки имеют ятрогенную природу, обычно от давления неправильно расположенных крючков во время проведения внутрибрюшных операций. Также спленэктомия проводится в лечебных целях, когда польза от операции перевешивает риск осложнений, связанных с ней: при онкогематологических заболеваниях (в основном болезнь Ходжкина), гемолитических анемиях, тромбоцитопениях и абсцессе селезенки. Кроме того, ряд состояний может привести к функциональной асплении, которая, как и спленэктомия, подвергает пациента риску тяжелых инфекционных заболеваний.
  Оценка функции селезенки проводится по результатам общего анализа крови. Признаками
гипофункции селезенки являются наличие телец Howell-Jolly (мелкие округлые остатки ядра эритроцита), мишенеподобных клеток и акантоцитоз.
   У спленэктомированых больных имеется значительный пожизненный риск тяжелых инфекционных заболеваний. Наиболее частыми возбудителями являются Streptococcus pneumoniae (50%), Haemophilus influenzae и Neisseria meningitis. Клинически эти инфекции протекают по типу криптогенного сепсиса с коротким и неспецифическим продромальным периодом. Затем следуют септический шок и симптомы диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Смертность составляет 50%, несмотря на интенсивные лечебные мероприятия. В классических случаях бактериемия так интенсивна, что возбудители видны при микроскопии нецентрифугированного мазка крови.
  Риск тяжелых инфекций после спленэктомии зависит от возраста больного при проведении операции, времени, прошедшего после операции, и показаний к ее проведению. Наибольшему риску подвержены дети, особенно младше 2 лет. Серьезные инфекционные проблемы возникают у 5% от числа спленэктомированных детей, что в 22 - 600 раз больше, чем у детей с сохраненной функцией селезенки. Частота развития инфекций больше всего в первые два года после операции. Риск возникновения осложнений также зависит от иммунного статуса больного.
  После проведения операции применяются три типа профилактических мер: иммунопрофилактика, химиопрофилактика и просвещение больного. Безусловно, эффективной является вакцинация против S. pneumoniae, обычно проводимая не позже чем за 2 нед до спленэктомии. Свидетельств об эффективности вакцин против Н. influenzae и N. meningitis несколько меньше, но их введение рекомендуется взрослым больным. Все три вакцины могут быть введены одновременно. Также рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа.
  Традиционно химиопрофилактика проводится пенициллином V по 250 мг дважды в день постоянно. Амоксициллин может быть предпочтительнее для этих целей в связи с его лучшим всасыванием и большей активностью против Н. influenzae. Основная масса руководств рекомендует проведение антибиотикопрофилактики, особенно детям, в первые 2 года после операции. Некоторые специалисты рекомендуют продлевать антибиотикопрофилактику до 21 года. Другие стратегии включают снабжение больного антибиотиком, который он начинает принимать немедленно в случае начала острого лихорадочного заболевания.
  Просвещение больного также является эффективным подходом в профилактике тяжелых септических осложнений. Пациент должен быть информирован об опасностях заражения малярией и бабезиозом во время путешествий. Необходимо подчеркнуть важность раннего распознавания и быстрого лечения лихорадочных заболеваний. Следует лечить даже незначительные собачьи укусы (в связи с возможым заражением Capnocytophaga canimorsus, которая может вызвать фульминантный сепсис). Ревакцинация пневмококковой вакциной должна проводиться каждые 6 лет. Наконец, больной всегда должен информировать незнакомого врача об отсутствии у него селезенки.

Литература:

 

Williams DN, Kaur B. Postsplenectomy care. Postgraduate Medicine 1996;100:1.

РАНДОМИЗИРОВАННОЕ КОНТРОЛИРУЕМОЕ ИСПЫТАНИЕ НИЗКИХ ДОЗ ГЕПАРИНА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ФАТАЛЬНОГО ЛЕГОЧНОГО ЭМБОЛИЗМА У ПАЦИЕНТОВ С ИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

В. Назаренко
V. Nazarenko

Частота внутригоспитальных тромбоэмболических осложнений у иммобилизованных пациентов остается высокой. Эффективные методы профилактики эмболий разработаны в основном для больных, перенесших оперативные вмешательства. Между тем около 75% случаев фатальных тромбоэмболий легочной артерии (ТЭЛА) обусловлено нехирургическими заболеваниями. В открытом проспективном рандомизированном исследовании изучали влияние терапии низкими дозами гепарина на частоту ТЭЛА у пациентов с инфекционными заболеваниями (в основном с пневмонией, инфекциями кожи, желудочно-кишечного тракта и верхних дыхательных путей). В 6 больницах Швеции отобрали 19751 больного старше 55 лет. 5776 больных в течение 3 нед получали подкожные инъекции гепарина по 5000 ЕД каждые 12 ч, а 5917 больных составили контрольную группу. Верифицированная на аутопсии ТЭЛА развилась у 15 больных основной и у 16 пациентов контрольной группы. Несмотря на одинаковую частоту ТЭЛА, в основной группе она развивалась значительно позже, чем в контрольной: в среднем соответственно на 12,5-й и 28-й дни (р = 0,007). Нефатальные тромбоэмболии различной локализации зафиксированы у 70 больных основной и у 116 больных контрольной группы (р=0,0012), однако в связи с открытым характером исследования эти различия могут быть преувеличены. Таким образом, полученные данные не подтверждают целесообразность рутинной профилактики гепарином ТЭЛА и других тромбоэмболических осложнений при инфекционных заболеваниях. Вместе с тем не исключено, что более длительное применение гепарина окажется эффективным.

Литература:

В. Gardlung for the Heparin Profilaxis Study Group. Randomised, controlled trial of low-dose heparin for prevention of fatal pulmonary embolism in patients with infectious diseases. Lancet 1996;347:1357 - 61.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОРАЛЬНЫХ КОРТИКОСТЕРОИДОВ СВЯЗАНО С УМЕНЬШЕНИЕМ ПЛОТНОСТИ КОСТЕЙ У ПОЖИЛЫХ ЖЕНЩИН

В. Назаренко.
V. Nazarenko

Согласно авторам этого одномоментного поперечного углубленного исследования, у пожилых женщин, которые принимают оральные коcтикостероиды, минеральная плотность костей (МПК) меньше, чем у женщин, которые никогда не принимали никаких форм кортикостероидов. Исследователи не обнаружили никакой связи между МПК и применением кортикостероидов у мужчин.
   Авторы обследовали 991 белую женщину и 682 белых мужчины в возрасте 56-91 года (средний возраст женщин 7
3 года, мужчин 75 лет), которые жили в Южной Калифорнии. Они интервьюировали людей относительно применения ими лекарственной терапии и образа жизни, проводили физикальное обследование, включая изменение МПК ультрадистальных и среднедиафизарных областей лучевой кости, бедра и позвоночника. При анализа вносили поправку на воздействие других факторов, помимо лечения кортикостероидами, например лечение эстрогеном и нагрузка.
   По сравнению с женщинами, которые не принимали кортикостероидов, у женщин, принимавших их перорально, наблюдались значительно более низкие значения МПК среднедиафизарных областей лучевой кости (7,2%), бедра (9,4%) и позвоночника (8%). У женщин, принимавших ингаляционную форму, и у мужчин, принимавших любые формы гормонов, также отмечались более низкие показатели МПК на соответствующих участках, хотя эти различия не были статистически значимыми. Ни доза, ни продолжительность лечения не были значимо связаны с МПК. 

Литература:

Marystone JF, Barrett-Connor EL, Morton DJ. Inhaled and oral corticosteroids: Their effects on bonemineral density in older adults. Am J Public Health 1995;85:1693-5.

 


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak