В.
Назаренко
V. Nazarenko
У 199 больных 20 - 93 лет с проксимальным тромбозом глубоких вен нижних конечностей изучали значение возраста как фактора риска кровотечений при терапии гепарином (Г). Его вводили внутривенно по стандартной схеме: вначале болюс 5000 ЕД, затем инфузия со скоростью 30 000 - 40000 ЕД/сут с коррекцией дозы в зависимости от значений активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Терапевтический диапазон АЧТВ составлял 55 - 85 с. На фоне лечения Г, продолжавшегося 5 - 10 дней, кровотечения возникли у 21 больного, причем у 13 профузные. Наряду с известными факторами риска кровотечений, такими как коагулопатии, тромбоцитопения, язвенная болезнь желудка, недавно перенесенные оперативные вмешательства, возраст оказался самостоятельным независимым фактором риска (p < 0,05). У больных старше 72 лет частота кровотечений была в 2 раза выше, чем у более молодых пациентов. Концентрация Г в плазме крови с возрастом достоверно увеличивалась (r = 0,239; p=0,003), отмечалась также тенденция к более выраженному увеличению АЧТВ при введении стандартных доз Г (r = 0,134; p = 0,07). Скорость инфузии Г, скорректированная в зависимости от АЧТВ, уменьшалась пропорционально возрасту (r=-0,267; p = 0,003). Считают, что основную роль в увеличении риска кровотечений при терапии Г у больных пожилого возраста играют изменения фармакокинетики Г, обусловленные уменьшением связывания с белками и ухудшением экскреторной функции почек. Таким образом, больные пожилого и старческого возраста должны получать более низкие дозы Г, однако по-прежнему необходимо максимально быстрое достижение терапевтического уровня АЧТВ.
Литература:
Campbell NR, Hull RD, Brant R, et al. Aging and Heparin-Related Bleeding. Arch Intern Med 1996;156:857-60.
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ СПЛЕНЭКТОМИИ
В. Иванов
V. Ivanov
Селезенка является
крупнейшим лимфоидным органом
человеческого организма и
выполняет функции механической
фильтрации корпускулярных
антигенов и бактерий, синтеза
медиаторов иммунного ответа и
формирования клеточных реакций на
антигены. При удалении этого
важного органа нарушается иммунная
система и больной становится
предрасположенным к тяжелым
рецидивирующим бактериальным
инфекциям.
Наиболее частым показанием к
спленэктомии является тяжелая
травма или разрыв селезенки. В 20%
случаев разрывы селезенки имеют
ятрогенную природу, обычно от
давления неправильно
расположенных крючков во время
проведения внутрибрюшных операций.
Также спленэктомия проводится в
лечебных целях, когда польза от
операции перевешивает риск
осложнений, связанных с ней: при
онкогематологических заболеваниях
(в основном болезнь Ходжкина),
гемолитических анемиях,
тромбоцитопениях и абсцессе
селезенки. Кроме того, ряд
состояний может привести к
функциональной асплении, которая,
как и спленэктомия, подвергает
пациента риску тяжелых
инфекционных заболеваний.
Оценка функции селезенки
проводится по результатам общего
анализа крови. Признаками гипофункции селезенки
являются наличие телец Howell-Jolly
(мелкие округлые остатки ядра
эритроцита), мишенеподобных клеток
и акантоцитоз.
У спленэктомированых больных
имеется значительный пожизненный
риск тяжелых инфекционных
заболеваний. Наиболее частыми
возбудителями являются Streptococcus
pneumoniae (50%), Haemophilus influenzae и Neisseria meningitis.
Клинически эти инфекции протекают
по типу криптогенного сепсиса с
коротким и неспецифическим
продромальным периодом. Затем
следуют септический шок и симптомы
диссеминированного
внутрисосудистого свертывания
крови. Смертность составляет 50%,
несмотря на интенсивные лечебные
мероприятия. В классических
случаях бактериемия так
интенсивна, что возбудители видны
при микроскопии
нецентрифугированного мазка крови.
Риск тяжелых инфекций после
спленэктомии зависит от возраста
больного при проведении операции,
времени, прошедшего после операции,
и показаний к ее проведению.
Наибольшему риску подвержены дети,
особенно младше 2 лет. Серьезные
инфекционные проблемы возникают у
5% от числа спленэктомированных
детей, что в 22 - 600 раз больше, чем у
детей с сохраненной функцией
селезенки. Частота развития
инфекций больше всего в первые два
года после операции. Риск
возникновения осложнений также
зависит от иммунного статуса
больного.
После проведения операции
применяются три типа
профилактических мер:
иммунопрофилактика,
химиопрофилактика и просвещение
больного. Безусловно, эффективной
является вакцинация против S. pneumoniae,
обычно проводимая не позже чем за 2
нед до спленэктомии. Свидетельств
об эффективности вакцин против Н.
influenzae и N. meningitis несколько меньше, но
их введение рекомендуется взрослым
больным. Все три вакцины могут быть
введены одновременно. Также
рекомендуется ежегодная
вакцинация против гриппа.
Традиционно химиопрофилактика
проводится пенициллином V по 250 мг
дважды в день постоянно.
Амоксициллин может быть
предпочтительнее для этих целей в
связи с его лучшим всасыванием и
большей активностью против Н.
influenzae. Основная масса руководств
рекомендует проведение
антибиотикопрофилактики, особенно
детям, в первые 2 года после
операции. Некоторые специалисты
рекомендуют продлевать
антибиотикопрофилактику до 21 года.
Другие стратегии включают
снабжение больного антибиотиком,
который он начинает принимать
немедленно в случае начала острого
лихорадочного заболевания.
Просвещение больного также
является эффективным подходом в
профилактике тяжелых септических
осложнений. Пациент должен быть
информирован об опасностях
заражения малярией и бабезиозом во
время путешествий. Необходимо
подчеркнуть важность раннего
распознавания и быстрого лечения
лихорадочных заболеваний. Следует
лечить даже незначительные собачьи
укусы (в связи с возможым
заражением Capnocytophaga canimorsus, которая
может вызвать фульминантный
сепсис). Ревакцинация
пневмококковой вакциной должна
проводиться каждые 6 лет. Наконец,
больной всегда должен
информировать незнакомого врача об
отсутствии у него селезенки.
Литература:
Williams DN, Kaur B. Postsplenectomy care. Postgraduate Medicine 1996;100:1.
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ КОНТРОЛИРУЕМОЕ ИСПЫТАНИЕ НИЗКИХ ДОЗ ГЕПАРИНА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ФАТАЛЬНОГО ЛЕГОЧНОГО ЭМБОЛИЗМА У ПАЦИЕНТОВ С ИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
В.
Назаренко
V. Nazarenko
Частота внутригоспитальных тромбоэмболических осложнений у иммобилизованных пациентов остается высокой. Эффективные методы профилактики эмболий разработаны в основном для больных, перенесших оперативные вмешательства. Между тем около 75% случаев фатальных тромбоэмболий легочной артерии (ТЭЛА) обусловлено нехирургическими заболеваниями. В открытом проспективном рандомизированном исследовании изучали влияние терапии низкими дозами гепарина на частоту ТЭЛА у пациентов с инфекционными заболеваниями (в основном с пневмонией, инфекциями кожи, желудочно-кишечного тракта и верхних дыхательных путей). В 6 больницах Швеции отобрали 19751 больного старше 55 лет. 5776 больных в течение 3 нед получали подкожные инъекции гепарина по 5000 ЕД каждые 12 ч, а 5917 больных составили контрольную группу. Верифицированная на аутопсии ТЭЛА развилась у 15 больных основной и у 16 пациентов контрольной группы. Несмотря на одинаковую частоту ТЭЛА, в основной группе она развивалась значительно позже, чем в контрольной: в среднем соответственно на 12,5-й и 28-й дни (р = 0,007). Нефатальные тромбоэмболии различной локализации зафиксированы у 70 больных основной и у 116 больных контрольной группы (р=0,0012), однако в связи с открытым характером исследования эти различия могут быть преувеличены. Таким образом, полученные данные не подтверждают целесообразность рутинной профилактики гепарином ТЭЛА и других тромбоэмболических осложнений при инфекционных заболеваниях. Вместе с тем не исключено, что более длительное применение гепарина окажется эффективным.
Литература:
В. Gardlung for the Heparin Profilaxis Study Group. Randomised, controlled trial of low-dose heparin for prevention of fatal pulmonary embolism in patients with infectious diseases. Lancet 1996;347:1357 - 61.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОРАЛЬНЫХ КОРТИКОСТЕРОИДОВ СВЯЗАНО С УМЕНЬШЕНИЕМ ПЛОТНОСТИ КОСТЕЙ У ПОЖИЛЫХ ЖЕНЩИН
В.
Назаренко.
V. Nazarenko
Согласно авторам этого
одномоментного поперечного
углубленного исследования, у
пожилых женщин, которые принимают
оральные коcтикостероиды,
минеральная плотность костей (МПК)
меньше, чем у женщин, которые
никогда не принимали никаких форм
кортикостероидов. Исследователи не
обнаружили никакой связи между МПК
и применением кортикостероидов у
мужчин.
Авторы обследовали 991 белую
женщину и 682 белых мужчины в
возрасте 56-91 года (средний возраст
женщин 73 года,
мужчин 75 лет), которые жили в Южной
Калифорнии. Они интервьюировали
людей относительно применения ими
лекарственной терапии и образа
жизни, проводили физикальное
обследование, включая изменение
МПК ультрадистальных и
среднедиафизарных областей
лучевой кости, бедра и
позвоночника. При анализа вносили
поправку на воздействие других
факторов, помимо лечения
кортикостероидами, например
лечение эстрогеном и нагрузка.
По сравнению с женщинами,
которые не принимали
кортикостероидов, у женщин,
принимавших их перорально,
наблюдались значительно более
низкие значения МПК
среднедиафизарных областей
лучевой кости (7,2%), бедра (9,4%) и
позвоночника (8%). У женщин,
принимавших ингаляционную форму, и
у мужчин, принимавших любые формы
гормонов, также отмечались более низкие
показатели МПК на соответствующих
участках, хотя эти различия не были
статистически значимыми. Ни доза,
ни продолжительность лечения не
были значимо связаны с МПК.
Литература:
Marystone JF, Barrett-Connor EL, Morton DJ. Inhaled and oral corticosteroids: Their effects on bonemineral density in older adults. Am J Public Health 1995;85:1693-5.