• ЭХОКАРДИОГРАФИЯ С НАГРУЗКОЙ ДОБУТАМИНОМ В ДИАГНОСТИКЕ КОРОНАРНОЙ ПАТОЛОГИИ ПРИ ГИПЕРТОНИИ
• ДОППЛЕРЭХОКАРДИОГРАФИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ СЕРДЦА ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ С ЛЕВОСТОРОННЕЙ КЛАПАННОЙ РЕГУРГИТАЦИЕЙ
• КЛИНИЧЕСКИЕ ИСХОДЫ И ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ПРИ ЭНДОКАРДИТЕ СОБСТВЕННЫХ И ИСКУССТВЕННЫХ КЛАПАНОВ СЕРДЦА В 1990-х ГОДАХ
• ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ КАРДИОМИОПАТИИ
• ЛЕЧЕНИЕ ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИИ ГОРМОНОМ РОСТА
• ТЕНДЕНЦИИ В РАСПРОСТРАНЕННОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И СМЕРТНОСТИ
• ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ СЕРДЕЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ С ПОМОЩЬЮ ДИПИРИДАМОЛ-ТАЛЛИЕВОГО СКАНИРОВАНИЯ
• ЛОВАСТАТИН ПОНИЖАЕТ УРОВЕНЬ ЛИПИДОВ У ЖЕНЩИН ТАК ЖЕ ХОРОШО, КАК И У МУЖЧИН
• ПРАВАСТАТИН ПРЕДУПРЕЖДАЕТ СЛУЧАИ СЕРДЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ДАЖЕ У МУЖЧИН БЕЗ ИНФАРКТА МИОКАРДА В АНАМНЕЗЕ...
• ...И ОН БЕЗОПАСНО СНИЖАЕТ ОБЩИЙ ХОЛЕСТЕРИН И ХОЛЕСТЕРИН ЛИПОПРОТЕИДОВ НИЗКОЙ ПЛОТНОСТИУ ДИАБЕТИКОВ
• МНОГИЕ ВРАЧИ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ ПРЕУВЕЛИЧИВАЮТ РИСК ВОЗНИКНОВЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙИ ПОЛЬЗУ ИХ ТЕРАПИИ
• МНОГИЕ ПОЖИЛЫЕ ПАЦИЕНТЫ, ПЕРЕНЕСШИЕ ИНФАРКТ МИОКАРДА, ОТВЕРГАЮТ ТРОМБОЛИЗИС И ОТКАЗЫВАЮТСЯ ПРИНИМАТЬ АСПИРИН ПОСЛЕ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
• LOSARTAN С ДИУРЕТИКОМ ОКАЗЫВАЕТ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ДЕЙСТВИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
• СОЧЕТАНИЕ В НИЗКОЙ ДОЗЕ БЕНАЗЕПРИЛА И ГИДРОХЛОРТИАЗИДА СНИЖАЕТ ВЫСОКОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ
• ВЛИЯНИЕ ИНГИБИТОРА АНГИОТЕНЗИНКОНВЕРТИРУЮЩЕГО ФЕРМЕНТА БЕНАЗЕПРИЛА НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ С НАГРУЗКОЙ ДОБУТАМИНОМ В ДИАГНОСТИКЕ КОРОНАРНОЙ ПАТОЛОГИИ ПРИ ГИПЕРТОНИИ

Л. Грачева
L. Gracheva

Точна диагностика обструктивных эпикардиальных поражений коронарных артерий у пациентов с повышенным артериальным давлением особенно важна в свзи с тем, что у них эти состони встречаютс чаще, чем у пациентов с нормальным давлением. Показано, что эхокардиографи с нагрузкой добутамином достаточно информативна при распознавании коронарной патологии, однако данных о применении метода у больных с гипертензией недостаточно. С целью сравнени диагностической точности эхокардиографии с нагрузкой добутамином и электоркардиографии с физической нагрузкой (тредмил-тест) в распознавании патологии коронарных артерий у больных с артериальной гипертензией обследовано 43 пациента без электрокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка и базальных изменений ST - T. Больным выполнли коронарную ангиографию, эхокардиографию с добутамином, а также с физической нагрузкой.
  Чувствительность метода эхокардиографии с добутамином и электрокардиографии с физической нагрузкой в отношении коронарной патологии составила соответственно 93 и 72% (р = 0,08), а специфичность - 100 и 29% (р < 0,005). Регрессионный анализ показал, что нагрузочна электрокардиографи влетс недостаточно точной дл предсказани заболевани коронарных артерий (р < 0,09), тогда как эхокардиографи с добутамином значительно информативнее (р < 0,001). При исключении из анализа больных с повышенным индексом массы левого желудочка (рассчитанным эхокардиографически) информативность нагрузочной ЭКГ увеличилась незначительно (р = 0,4), а эхокардиографии с добутамином - достоверно в большей степени (р < 0,001), т. е. метод обладает значительной диагностической ценностью как при наличии, так и при отсутствии левожелудочковой гипертрофии. Этот метод оказалс также достоверно более информативным в плане диагностики мультисосудистого поражени коронарных артерий .
  Таким образом, эхокардиографи с нагрузкой добутамином влетс безопасным и значительно более информативным, чем ЭКГ с физической нагрузкой, методом определени поражени коронарных артерий, даже при отсутствии электрокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка или базальных изменений ST - T у больных с артериальной гипертензией.
  

Литература:

  Senior R, Basu S, Handler C, et al. Diagnostic accuracy of dobutamine stress echocardiography for coronary heart disease in hypertensive patients. Eur Heart J 1996;17:289-5.
  

ДОППЛЕРЭХОКАРДИОГРАФИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ СЕРДЦА ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ С ЛЕВОСТОРОННЕЙ КЛАПАННОЙ РЕГУРГИТАЦИЕЙ

Л. Грачева
L. Gracheva

В последнее дестилетие благодар развитию допплерэхокардиографии , особенно с чреспищеводным доступом, стало возможным достаточно точно определть степень митральной и аортальной регургитации по различным параметрам, а также этиологию и тип поражени клапана. Целью данного исследовани было изучение значимости неинвазивных клинических и допплерэхокардиографических методов обследовани в сравнении с катетеризацией сердца при определении лечебной тактики у пациентов с левосторонней клапанной регургитацией. В проспективное исследование было включено 135 больных, в отношении которых две независимые группы опытных кардиологов на основании клинических данных в сочетании с результатами либо допплер-эхокардиографии, либо катетеризации сердца принимали решение оперировать, не оперировать или не принимали определенного решени. У 81% больных с митральной регургитацией отмечено совпадение решений об оперативном или медикаментозном лечении. В 93% случаев отмечена высока степень соответстви в оценке тжести митральной регургитации обоими методами. Результаты эхокардиографического и ангиографического определени систолической функции левого желудочка совпадали в 97% случаев. У больных с аортальной регургитацией процент совпадени решений о дальнейшей тактике был равен 82. Не было случаев противоречивых клинических решений, принтых на основе данных двух методов при митральной или аортальной регургитации.
   Таким образом, результаты данного исследовани показывают, что у больных с левосторонней клапанной регургитацией допплер-эхокардиографи, особенно чреспищеводна дл митральной регургитации, позволет достаточно точно оценить гемодинамическую значимость клапанной регургитации, а клиницисту принть то же решение (операци или медикаментозна терапи), что и на основании данных катетеризации сердца у большинства пациентов. Поэтому у больных со значительной митральной или аортальной регургитацией при адекватных эхокардиографических данных катетеризаци сердца может быть без вского риска исключена из процесса обследовани дл решени вопроса об оперативном лечении. Возможность избежать катетеризации и ангиографии сосудов сердца может быть исключительно важна дл больных с нестабильной гемодинамикой, у которых инвазивна диагностика свзана с определенным риском. Это также позволит снизить общую стоимость лечени и предоперационной подготовки больных. Допплерэхокардиографи полезна также дл уточнени причины регургитации и характера поражени клапана, что помогает правильно выбрать вид операции. В случах же, когда результаты эхокардиографии противоречивы или заподозрено наличие значительного поражени коронарных артерий, показана катетеризаци сердца.

Литература:

  Tribouilloy C, Shen WF, Leborgne L, et al. Comparative value of Doppler echocardiography and cardiac catheterization for management decision-making in patients with left-sided valvular regurgitation. Eur Heart J 1996;17:272-80.
 

КЛИНИЧЕСКИЕ ИСХОДЫ И ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ПРИ ЭНДОКАРДИТЕ СОБСТВЕННЫХ И ИСКУССТВЕННЫХ КЛАПАНОВ СЕРДЦА В 1990-х ГОДАХ

Л. Грачева
L. Gracheva

Считаетс, что эндокардит искусственного клапана сердца имеет гораздо худший прогноз, чем поражение собственного, природного, клапана. Это свзано, в частности, с неадекватной визуализацией вегетаций на искусственном клапане при трансторакальной эхокардиографии. Введение в клиническую практику трансэзофагеальной эхокардиографии значительно повысило диагностическую чувствительность и специфичность при распознавании вегетаций на створках протеза клапана. Целью данной работы было определение и сравнение прогноза при эндокардите собственного и протезированного клапанов сердца в услових улучшенной диагностики.
   В период с 1989 по 1993 г. обследовано 104 пациента с инфекционным эндокардитом собственных клапанов сердца (77%) и поздним эндокардитом протеза клапана (23%). Больные с поражением искусственного клапана были более старшего возраста и преимущественно женского пола, у них чаще встречалась инфекци клапана в митральной позиции, тогда как у больных эндокардитом природного клапана более чем в половине случаев отмечалось изолированное поражение аортального клапана. Инфекци на протезе клапана в большинстве случаев была вызвана золотистым стафилококком, а на естественном клапане - стрептококками. В клинических провлених обоих состоний различий не вывлено, за исключением достоверно более высокой частоты эмболии при эндокардите природного клапана. При трансторакальной эхокардиографии вегетации чаще вывллись на собственных клапанах сердца (71% против 15% при эндокардите протеза; р < 0,0001). Трансэзофагеальным методом удавалось визуализировать вегетации в 95% случаев поражени природного клапана и в 80% случаев - искусственного (р = 0,09), т. е. увеличение диагностической ценности метода трансэзофагеальной эхокардиографии значительно более выражено дл эндокардита искусственного клапана. Вегетации на собственных клапанах сердца были достоверно больше, чем на протезах. Среднее врем установлени диагноза было сходным при обоих состоних. Оперативное вмешательство было проведено у 74% больных с поражением собственного клапана и у 58% пациентов с эндокардитом протеза; среднее врем между установлением диагноза инфекционного эндокардита и операцией было несколько короче при поражении протеза клапана. Показатели летальности при обоих состоних достоверно не различались.
   Таким образом, с внедрением трансэзофагеальной эхокардиографии поздний эндокардит искусственного клапана уже не представлетс свзанным с худшим прогнозом дл больного по сравнению с поражением собственного клапана сердца. Это может частично объснтьс большей точностью диагностики, достигаемой с помощью этого метода, что приводит к сопоставимой длительности периода постановки диагноза при обоих состоних. И наконец, лучша характеристика вегетаций на протезе клапана с помощью трансэзофагеальной эхокардиографии позволет осуществлть раннее хирургическое вмешательство, сохранющее жизнь больным с эндокардитом искусственного клапана.
  

Литература:

Schulz R, Werner GS, Fuchs JB, et al.Clinical outcome and echocardiographic findings of native and prosthetic valve endocarditis in the 1990s. Eur Heart J 1996;17:281-8.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ КАРДИОМИОПАТИИ

S. Berreklouw

Кардиомиопатии определютс как болезни миокарда, ассоциированные с нарушением его функции. Они классифицируютс как дилатационна кардиомиопати, гипертрофическа кардиомиопати, рестриктивна кардиомиопати и аритмогенна кардиомиопати правого желудочка. Дилатационна кардиомиопати характеризуетс дилатацией и нарушенным сокращением левого желудочка или обоих желудочков. Она может быть идиопатической, семейной/генетической, вирусной и/или иммунной, алкогольной/токсической или ассоциированной с признанным сердечно-сосудистым заболеванием, при котором степень дисфункции миокарда объснена недостаточно. Гистологи влетс неспецифической. Сердечна недостаточность, котора часто прогрессирует, аритмии, тромбоз с эмболией и внезапна смерть влютс обычными.
   Гипертрофическа кардиомиопати характеризуетс гипертрофией левого и/или правого желудочков, котора обычно бывает асимметричной и включает межжелудочковую перегородку. Как правило, объем левого желудочка оказываетс нормальным или пониженным.
   Систолические градиенты обычные. Преобладает семейна болезнь с аутосомно-доминантным наследованием. Мутации в генах саркомерного сократительного белка вызывают болезнь. Типичные морфологические изменени: гипертрофи миоцита и расстройство близлежащих областей увеличенной рыхлой волокнистой соединительной ткани. Обычными влютс аритмии и преждевременна внезапна смерть.
  Рестриктивна кардиомиопати характеризуетс рестриктивным наполнением и пониженным диастолическим объемом любого или обоих желудочков с нормальной или близкой к нормальной систолической функцией и толщиной стенки. Может наблюдатьс повышенный интерстициальный фиброз. Он может быть идиопатическим или ассоциированным с другой болезнью (например, амилоидоз, эндомиокардит).
  Аритмогенна правожелудочкова кардиомиопати характеризуетс прогрессирующим фиброзно-жировым замещением миокарда правого желудочка, первоначально с поражением типичной региональной и позднее глобальной функции правого желудочка и некоторой части левого желудочка при относительном сохранении перегородки. Обычно это семейна болезнь. Аритми и внезапна смерть обычны, особенно в юности.
  Неклассифицированна кардиомиопати включает несколько случаев, которые нелегко подогнать в какую-либо группу (например, фиброэластоз, несжатый миокард, систолическа дисфункци с минимальной дилатацией, поражение митохондрий). Некоторые болезни могут иметь признаки более чем одного типа кардиомиопатии, т. е. амилоидоз, системна гипертензи. Признано, что аритмии и болезнь проводимости могут быть первичными поврежденими миокарда. В этот раз, однако, предпочли не включать их в качестве кардиомиопатий. Термин "специфическа кардиомиопати" теперь используетс, чтобы описать болезнь сердечной мышцы, котора ассоциируетс со специфическими сердечными или системными нарушеними. Эти поражени ранее были определены как специфические болезни сердечной мышцы.
   Ишемическа кардиомиопати представлетс как дилатационна кардиомиопати с нарушенной сократительной функцией, что не объснлось степенью ишемической болезни сердца или ишемическим поражением. Клапанна кардиомиопати характеризуетс желудочковой дисфункцией, несоизмеримой с аномальными условими нагрузки.
  Гипертензивна кардиомиопати часто провлетс левожелудочковой гипертрофией в сочетании с признаками дилатационной или рестриктивной кардиомиопатии с недостаточностью миокарда.
   Воспалительна кардиомиопати определетс миокардитом в сочетании с нарушением функции сердца. Миокардит влетс воспалительной болезнью миокарда. Признаютс идиопатическа, аутоиммунна и инфекционные формы воспалительной кардиомиопатии. Воспалительна болезнь миокарда включаетс в патогенез дилатационной и других кардиомиопатий.
  Метаболическа кардиомиопати включает следующие категории: эндокринную, семейную болезнь накоплени и инфильтраты, дифициты, нарушени питани и амилоидную, общее системное заболевание, мышечные дистрофии, нервно-мышечные нарушени, чувствительность и токсические реакции, например на алкоголь, катехоламины и т.д. Алкогольна кардиомиопати может быть ассоциирована с тжелым потреблением алкогол. Перипортальна кардиомиопати может впервые провитьс перед или во врем родов. Возможно, это гетерогенна группа.
  

Литература:

  Richardson P, McKenna W, Bristow M., Maisch B, Mautner B, O'Connell J, Olsen E, Thiene G, et al. Report of the 1995 World Health Organizational/International Society and Federation of Cardiology Task Force on the definition and classification of cardiomyopathies et al. Circulation 1996;93:841-2.
  

ЛЕЧЕНИЕ ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИИ ГОРМОНОМ РОСТА

E. Bosch

Идиопатическа дилатационна кардиомиопати влетс редкой болезнью, характеризующейс дилатацией левого желудочка, недостаточной компенсаторной гипертрофией левого желудочка и повышенным давлением на стенку левого желудочка. Нарушение сократительной функции сердца приводит к прогрессирующей реконструкции желудочка и симптоматической недостаточности сердца. Не существует никакой специфической терапии этого, в сущности, фатального сердечного заболевани. Большинство симптоматических курсов лечени направлено на снтие нагрузки на левый желудочек с помощью ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или на снижение объема перегрузки с помощью диуретиков. Только трансплантаци сердца может дать долговременный эффект в этой группе пациентов.
  Гормон роста влетс физиологическим регултором и стимултором не только скелетных мышц, но и роста и функции миокарда. Длительный избыток ростового гормона может вызвать гипертрофию сердца и гиперкинетический синдром. Было показано, что ростовой гормон улучшает кардиальную функцию при экспериментальной недостаточности сердца. Эти и другие данные наводт на мысль, что ростовой гормон может улучшить термодинамическую эффективность сократительной системы миокарда. На основании этих наблюдений и гипотезы о том, что индуцирование гипертрофии сердца ростовым гормоном может быть эффективным лечением идиопатической дилатационной кардиомиопатии, S. Fazio и соавт. [1] изучали действие рекомбинантного ростового гормона человека у 7 пациентов с этим заболеванием. Критерими включени в исследование были клинические провлени недостаточности сердца, несмотр на общепринтую терапию. Конечный диастолический размер левого желудочка составлл более 60 мм, фракци выброса левого желудочка - менее 40%. Всех пациентов - 5 мужчин и 2 женщины - наблюдали в трех периодах: исходный период, сразу после 3-месчного курса лечени и через 3 мес после окончани лечени. Ростовой гормон вводили подкожно в низкой дозе (4 МЕ) через день. Во врем исследовани стандартна терапи при недостаточности сердца сохранлась. Функцию сердца оценивали с помощью допплер-эхокардиографии, катетеризации правых камер сердца и нагрузочной пробы.
   Не сообщаетс ни о каких побочных воздействих. Во врем лечени пациенты отмечали улучшение качества жизни и самочувстви. Возрастала максимальна мощность нагрузки. Лечение не влило на артериальное давление. Клиническое улучшение как в отношении симптомов, так и максимальной нагрузочной пробы сохранлось в течение 3 мес после прекращени лечени ростовым гормоном. Ростовой гормон вызывал значительное увеличение массы левого желудочка и толщины стенки. Этот эффект сохранлс после окончани лечени, хот была частична отмена воздействи на эти переменные. Последовательно улучшались индексы систолической детельности в покое, т.е. фракци выброса, уменьшение скорости и акселерации аорты. Это благопритное влиние на систолическую детельность постепенно уменьшалось, но оставалось существенным через 3 мес после отмены лечени.
   Гормон роста улучшал минутный объем сердца, особенно во врем нагрузки, от 7,4 до 9,7 мин. Несмотр на сокращение миокардиального потребелени кислорода, работа желудочка усиливалась.
  Концентраци ростового гормона в сыворотке, измеренна через день после инъекции, незначительно отличалась от величины до обработки. Концентраци инсулиноподобного ростового фактора I удваивалась.
   Эти предварительные данные показывают, что гормон роста увеличивал массу миокарда и улучшал функцию сердца и выполнение нагрузки. Так как леченые пациенты имели умеренно тжелую недостаточность сердца, остаетс выснить, может ли это лечение быть эффективным в случах более тжелой сердечной недостаточности. В период лечени стимулировались существенные изменени в энергетическом метаболизме миокарда, особенно во врем физической нагрузки, объснющие заметное повышение механической эффективности. Это кислородсберегающее воздействие во врем физической нагрузки влетс, веротно, особенно благопритным при ишемической болезни сердца.
  В редакционной статье E. Loh и J. Swain [2] указывают, что, поскольку исследование не было рандомизировано и не имело слепого контрол, необходимо оценить эффект плацебо и возможную необъективность. S. Fazio и соавт., однако, полагали, что величина и последовательность положительных воздействий таковы, что не могли быть следствием только случайности. Другой проблемой влетс короткое врем наблюдений.
   В результате вопросы относительно того, даст ли лечение, продолжающеес более 3 мес, устойчиво благопритный гемодинамический и сократительный эффект, или могут ли изменени в структуре и функции миоцитов приводить к нежелательным последствим в виде чрезмерной гипертрофии и ухудшени диастолической функции, остаютс без ответа. Тем не менее E. Loh и J. Swain считают, что эта терапи открывает новые перспективы лечени дилатационной кардиомиопатии.
  

Литература:

1. Fazio S, Sabatini D, Capaldo B, Vigorito C, Giordano A, et al. A Preliminary Study of Growth Hormone in the Treatment of Dilated Cardiomyopathy. N EngI J Med 1996;334:809-14.
      2. Loh E, Swain JL. Growth Hormone for Heart Failure - Cause for Cautious Optimism. N Eng J Med 1996;334:865-7.
     

ТЕНДЕНЦИИ В РАСПРОСТРАНЕННОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И СМЕРТНОСТИ

S. Berreklouw

Фрамингемское исследование сердца влетс проспективным эпидемиологическим изучением сердечно-сосудистых заболеваний, в ходе которого под наблюдением находитс популционна выборка, включающа 2/3 жителей Фрамингема, Массачусетс. Возраст первоначальной когорты из 5209 человек при подборе в 1948г. составлл 28 - 62 года, в нее входило 55% женщин. Новое сообщение касаетс 20-летней заболеваемости среди трех последующих когорт мужчин и женщин в возрасте 50 - 59 лет без сердечно-сосудистых заболеваний на начальном этапе. Оно включает три временных момента, перекрывающих снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний: 1950, 1960, 1970 гг. На начальном этапе в исследование было включено 757 женщин и 618 мужчин, чей возраст на 1 нвар 1950 г. составлл 50 - 59 лет (когорты 1950 г.), 816 женщин и 586 мужчин в возрасте 50 - 59 лет на 1 нвар 1960 г. (когорты 1960 г.) и 834 женщины и 598 мужчин 50-59 лет на 1 нвар 1970 г. (когорты 1970 г.).
   Отмечено снижение распространенности сердечно-сосудистых заболеваний на 21% между женскими когортами 1950 и 1970гг. (р<0,01 на тренд) и незначительное снижение (6%) между мужскими когортами. Наиболее значительное снижение у женщин наблюдалось между когортами 1950 и 1960 гг. (19%; р < 0,01) с последующим незначительным снижением (2%) между когортами 1960 и 1970 гг. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний уменьшилась более чем на 50% между когортами мужчин и женщин 1950 и 1970 гг. (все р<0,001 на тренд). Наиболее значительное уменьшение у женщин отмечено между когортами 1950 и 1960 гг. (37%; р < 0,01), в то врем как дл мужчин оно наблюдалось между когортами 1960 и 1970 гг. (45%; р<0,001). Что касаетс женщин, то 59% снижение смертности было обусловлено уменьшением частоты смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, помимо удара, на 84% (р < 0,001 на тренд), вторым по значимости фактором было 51% снижение смертности от ишемичесвкой болезни сердца (р<0,01 на тренд). Среди когорт женщин распространенность каждой диагностической категории ишемической болезни сердца сокращалась, за исключением инфаркта миокарда. В когортах 1950 и 1960 гг. 28% всех случаев заболевани ишемической болезнью сердца были диагностированы как инфаркт миокарда по сравнению с 40% в когорте 1970 г. (р<0,05). Снижение смертности среди женщин наблюдалось в основном в течение второго дестилети катамнестического изучени (64%; р<0,001 на тренд), смертность уменьшилась на 42% между когортами 1950 и 1960 гг. (р<0,01) и затем на 36% между когортами 1960 и 1970 гг. (р<0,05). Уменьшение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, кроме ишемической болезни сердца и удара, привело к снижению этого показател между когортами 1950 и 1960гг., в то врем как уменьшение смертности от ишемической болезни сердца обусловило его снижение между когортами 1960 и 1970 гг. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний снижалась в течение обоих периодов наблюдени: 66% в первое дестилетие и 49% во второе (оба р<0,001 на тренд). Достижени в течение каждого дестилетнего периода были обусловлены значительным снижением смертности, которое наблюдали между когортами 1960 и 1970 гг. У женщин из когорты 1970 г. отмечалс значительно лучший профиль риска в начале каждого 10-летнего периода наблюдени при сравнении с женщинами из когорты 1950 г., за исключением курщих сигареты и больных сахарным диабетом. Распространенность курени сигарет на исходном уровне увеличивалась на 20% между когортами 1950 и 1970 гг. (р<0,001 на тренд). В начале второго дестилети проспективного наблюдени курение оставалось более в женской когорте 1970 г. по сравнению с когортой 1950 г. (р<0,001 на тренд), однако его частота уменьшилась на 14% от исходного уровн (13% против 45%). Распространенность сахарного диабета была значительно выше на исходной линии в когорте 1970 г. по сравнению с таковой в когорте 1950 г.
   В начале второго дестилети проспективного наблюдени частота сахарного диабета оставалась выше в когорте 1970 г., но разница была незначительной. Распространенность ожирени, гиперхолестеринемии и высокого артериального давлени (АД) была значительно более низкой на исходной линии и дестью годами позже в когорте 1970 г. по сравнению с когортой 1950 г. Распространенность высокого АД уменьшилась с 32% на исходной линии в когорте 1950 г. до 12% в когорте 1970 г. (р<0,001 на тренд).
   В начале второго дестилети наблюдени разница была даже больше: от 35% в женской когорте 1950 г. до 9% в когорте 1970 г. В то врем как частота применени гипотензивной лекарственной терапии значительно увеличилась (до 11%) на исходной линии когорты 1970 г. (р<0,001 на тренд), в начале второго дестилети катамнестического наблюдени этот показатель удвоилс между когортами 1950 и 1970 гг. (от 17 до 33%). Распространенность курени сигарет и высокого АД значительно уменьшилась среди мужчин в когортах 1950 и 1970 гг. Улучшени были обнаружены на исходной линии и дестью годами позже. Частота курени сигарет снизилась с 56% на исходной линии в когорте 1950 г. до 44% в когорте 1970 г. (р<0,001 на тренд) и продолжала уменьшатьс в когорте 1970 г. до 26% в начале второго дестилети наблюдени (р<0,001 на тренд). Распространенность ожирени на исходной линии значительно возрастала среди мужчин в когортах 1950 и 1970 гг. (р<0,05 на тренд).
  В настощем исследовании 20-летн смертность от сердечно-сосудистых заболеваний снижалась на 59% между когортами женщин 1950 и 1970 гг. и на 53% между мужскими когортами. Отмечались свзанные с полом различи в периоде наибольшего снижени смертности и в типе болезни, обусловившей это снижение. Среди женщин снижение смертности отмечалось в основном в течение второго дестилети проспективного наблюдени. К снижению смертности между когортами 1950 и 1960 гг. привело уменьшение смертности от других сердечно-сосудистых заболеваний, тогда как снижение смертности от ишемической болезни сердца между женскими когортами 1960 и 1970 гг. происходило в основном позднее. Среди мужчин смертность от сердечно-сосудистых заболеваний снизилась на 66% в течение первого дестилети проспективного наблюдени и затем на 49% во второе дестилетие.
   В течение обоих периодов наблюдени снижение смертности от ишемической болезни сердца составило более 40%. В обоих случах снижение смертности отмечалось в основном между когортами 1960 и 1970 гг.
  

Литература:

  Sytkowski PA, D?Agostino RB, Belanger A, Kannel WB. Sex and time trends in cardiovascular disease incidence and mortality: the Framingham Heart Study, 1950-1989. Am J Epidemiol 1996;143:338-49.
  

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ СЕРДЕЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ С ПОМОЩЬЮ ДИПИРИДАМОЛ-ТАЛЛИЕВОГО СКАНИРОВАНИЯ

S. Berreklouw

Сканирование с помощью перфузии дипиридамола влетс широко распространенным методом обнаружени физиологически значимых стенозов коронарных артерий. В последние годы он стал все шире приментьс в качестве альтернативы нагрузочного тестировани дл обнаружени заболевани коронарных артерий. Во врем пребывани в больнице у больных с острым инфарктом миокарда (ИМ) могут развитьс ишемические осложнени, такие как распространение инфаркта. X. Bosch и соавт. ставили перед собой две цели: во-первых, определить прогностическую ценность дипирдамол-таллиевого сканировани дл вывлени развити ранних внутрибольничных осложнений в неселективной группе пациентов; во-вторых, определить безопасность теста при его выполнении в острой фазе ИМ. Группа состола из 114 пациентов, поступивших в отделение коронарных заболеваний по поводу острого ИМ. Инфузию дипиридамола больным осуществлли утром на 3-й день острого ИМ. Дипиридамол вводили внутривенно из расчета 0,56 мг на 1 кг массы тела в течение 4 мин через постонный катетер Телтона (Telton).Через 3 мин после инфузии внутривенно вводили 2,0 мКи ²⁰¹Тl.
   Плоское таллиевое изображение получали через 5 мин после введени ²⁰¹Тl и спуст 4 ч, каждое изображение получали за 8 мин (приблизительно 500 000 одиночных импульсов). Таллиевые изображени были поделены на 5 приблизительно равных сегментов левого желудочка, и каждый сегмент был полуколичественно закодирован как 0 - дл нормального поглощени, 1 - дл слабого или умеренного снижени поглощени, 2 - дл заметного снижени и 3 - дл отсутстви поглощени изотопов талли. В сканограмме напржени области с показателми 0 или 1 считались нормальными, а с показателми 2 или 3 рассматривались как патологически измененные.
  Клинические характеристики изучаемого контингента и пациентов, не включенных в группу, были одинаковыми. Коронарна ангиографи была выполнена у 97 (70%) пациентов. У 4 пациентов были нормальные коронарные артерии. Средн фракци выброса составила 44%. Артери, свзанна с ИМ, была проходимой у 58 пациентов; коллатеральна циркулци в направлении сосуда, свзанного с ИМ, наблюдалась у 36% пациентов.
  В ответ на внутривенную инфузию дипиридамола значительно изменились частота сердечных сокращений (ЧСС) и артериальное давление (АД). Средн ЧСС возросла с 79 до 90 в минуту, а среднее систолическое АД снизилось со 119 до 113 мм рт. ст. Из 114 пациентов у 28 (25%) во врем испытаний наблюдались побочные влени, в том числе у 20 (17,5 %) - не относщиес к сердцу: головна боль, ощущение легкости в голове или головокружение. Наиболее частым побочным влением, свзанным с сердцем, была боль в груди, котора имела место у 20 пациентов. У 13 из 20 пациентов эта боль рассматривалась как типична стенокарди.
  Сопутствующие ишемические изменени на ЭКГ (уменьшение зубцов ST на 1 мм и более) имели место у 9 (69%) из 13 пациентов с типичной стенокардией и у 2 из 7 пациентов с нетипичными болми в груди. После инъекции ²⁰¹Tl внутривенно вводили 100 мг аминофиллина, и у 8 пациентов в течение 5 мин симптомы стенокардии исчезли.
   Дефекты миокарда при перфузии ²⁰¹Tl наблюдались после перераспределени талли у 112 пациентов. Значительное перераспределение талли в инфарктной зоне было отмечено у 38 (33 %) пациентов. У 6 из них реперфузи наблюдалась как внутри, так и вне инфарктной зоны, включа две разные коронарные территории. Пациенты оставались в больнице в среднем в течение 10 дней. После дипиридамолового теста среднее врем пребывани пациентов в больнице составлло 7 дней. Основные внутрибольничные осложнени наиболее часто имели место у пациентов с низкой активностью креатинкиназы (940 против 1934; р<0,05) и ее миоглобиновой фракции (124 против 223, р<0,05). Никакие другие клинические изменени не были предикаторами смертности или повторного инфаркта. У 5 (71%) из 7 пациентов, у которых развились самые серьезные внутрибольничные осложнени, ранее наблюдалось перераспределение талли во врем тестировани, имевшее также место у 33 (31%) из 107 пациентов без серьезных осложнений (р<0,05). Серьезные внутрибольничные осложнени также развивались гораздо чаще у пациентов с высоким систолическим АД в состонии поко (132 мм рт. ст. против 119 мм рт. ст.: р<0,05) и после инфузии дипиридамола (131 мм рт. ст. против 112 мм рт. ст.; р<0,01) и пациентов с меньшим повреждением миокарда, определенным по числу сегментов миокарда с дефектами, фиксированными таллием (2,4 против 4,6; р<0,05).
   Анализ посредством логистической регрессии показал, что перераспределение ²⁰¹Tl под контролем дипиридамола влетс самым лучшим прогностическим показателем серьезных сердечных осложнений на госпитальной стадии (р=0,03). Сердечные осложнени (смерть, повторный инфаркт или потребность в реваскулризации миокарда) в период госпитализации имели место у 22 (19%) пациентов. Изменени, вызываемые применением дипиридамола и талли, также предсказывали ишемические осложнени. У пациентов с сердечными осложненими ранее наблюдалось высокое перераспределение талли во врем проведени теста (68% против 25%; р=0,0001). Величина обратимых дефектов перфузии также позволла предсказывать внутрибольничные осложнени.
   Многовариантный анализ показал, что перераспределение талли влетс единственным независимым прогностическим фактором в отношении внутрибольничных сердечных осложнений (р<0,01). Положительное прогностическое значение дипиридамол-таллиевого теста составило 13% дл серьезных осложнений и 39% - дл всех осложнений, а отрицательное прогностическое значение - соответственно 97 и 91%.
  Как показало данное исследование, дипиридамол-таллиевое сканирование может быть использовано дл вывлени большинства пациентов, имеющих высокий риск ранних сердечных осложнений.
  

Литература:

  Bosch X, MagriЦЗ J, Sanz G, Garcia A, Betriu A, Navarro-Lopez F. Prediction of in-hospital cardiac events using dipyridamole-thallium scintigraphy performed very early after acute myocardial infarction. Clin Cardiol 1996;19:189-96.
  

ЛОВАСТАТИН ПОНИЖАЕТ УРОВЕНЬ ЛИПИДОВ У ЖЕНЩИН ТАК ЖЕ ХОРОШО, КАК И У МУЖЧИН

П. Морозов
P. Morozov

Врачам следует лечить гиперлипидемию у женщин так же настойчиво, как и у мужчин, считают авторы канадского исследовани вмешательств при коронарном атеросклерозе (КИВКА).
   В КИВКА принимали участие всего 62 женщины. В целом в КИВКА был зарегистрирован 331 пациент, 299 из которых подверглись повторной ангиографии через 2 года лечени либо плацебо, либо ловастатином (мевакором) - ингибитором гидрометил-глютарил-СоА-редуктазы. В начале исследовани уровень общего холестерина у обследованных находилс в пределах от 220 до 300 мг/дл. С целью достижени содержани липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) 130 мг/дл ловастатин назначали по 20 - 40 мг в день. Общие результаты показали, что ловастатин замедлл развитие коронаротромбоза и прептствовал повлению новых поражений коронарных артерий.
   Женщины имели незначительно более высокий риск, чем мужчины; они были в среднем старше на 5 лет и почти вдвое больше имели гипертензию или диабет. У женщин, принимавших ловастатин, отмечалось большее снижение уровн общего холестерина по сравнению с мужчинами, получавшими ловастатин (23,9% против 19,9%), и содержани холестерина ЛПНП (31,9% против 27,5%).
  При повторной ангиографии, выполненной через 2 года 54 женщинам, установлено, что ловастатин прептствовал развитию старых и повлению новых поражений коронарных артерий. Они развились только у 7 (28%) из 25 женщин, принимавших ловастатин, по сравнению с 17 (59%) из 29 в контрольной группе.
   Новые поражени были обнаружены только у 1 (4%) из 25 женщин, лечившихс ловастатином, по сравнению с 13 (45%) из 29 в контрольной группе.
  

Литература:

  Waters D, Higginson L, Gladstone P, et al. Effecte of cholesterol lowering on the progression of coronary atherosclerosis in women: A Canadian Atherosclerosis Intervention Trial (CCAIT) substudy. Circulation (Nov. 1) 1995; 92:2401-10.

ПРАВАСТАТИН ПРЕДУПРЕЖДАЕТ СЛУЧАИ СЕРДЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ДАЖЕ У МУЖЧИН БЕЗ ИНФАРКТА МИОКАРДА В АНАМНЕЗЕ...

П.Морозов
P.Morozov

Натри правастатин (правахол) прептствует развитию сердечных заболеваний и смерти среди мужчин с умеренно высоким уровнем липидов, причем даже у тех, в анамнезе которых не было инфаркта миокарда (ИМ). Это согласуетс с результатами исследовани по профилактике коронаротромбоза на западе Шотландии и суммарного анализа случаев рецидива атеросклероза.
   Исследование на западе Шотландии. 6600 мужчин в возрасте 45 - 64 лет, у которых уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) был в пределах от 174 до 232 мг/дл и которые не имели ИМ, были рандомизированы на две группы дл приема плацебо или правастатина по 40 мг в день (см. рисунок). Уровень общего холестерина у них составлл в среднем 272 мг/дл. Наблюдение продолжалось в среднем 4,9 года.
  

Результаты:

• правастатин снижал уровень общего холестерина на 20%, ЛПНП на 26% и триглицеридов на 12% и повышал содержание липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) на 5%;
• правастатин понижал свзанную конечную точку нефатального ИМ и смертность от ишемической болезни сердца на 31% и коэффициент смертности от всех сердечно-сосудистых заболеваний на 32%;
• правастатин сокращал продолжительность заболевани на 6 мес;
• даже мужчинам, которые не имели множественных факторов риска или предшествующей сосудистой болезни, правастатин был полезен;
• необходимость в ангиографии или процедурах реваскулризации была значительно меньше в группе принимавших правастатин;
• коэффициент смертности от рака, самоубийств и травм был одинаковым в обеих группах;
• лечение было отменено приблизительно у 3% больных каждой группы.

Количество (в %) пациентов в двух группах, умерших от сердечно-сосудистых заболеваний

  Суммарный анализ. Авторы свели воедино результаты четырех исследований двойным слепым плацебо-контролируемым методом, в которых правастатин получали пациенты (средний возраст 57 лет) с более низким уровнем липидов и признаками атеросклероза. В исследование был включен 1891 пациент при величине 4343 койко-лет наблюдени.

Результаты:

• уровень ЛПНП снизилс в среднем на 28%;
• частота возникновени ИМ уменьшилась на 62%. Этот эффект наблюдали к 12-му месцу лечени;
• коэффициент смертности от нефатального ИМ или врожденного порока сердца снизилс на 51%;
• обща смертность снизилась на 46%;
• свзанна конечна точка удара, необходимость в сердечно-сосудистых процедурах, случаи ИМ и смерти уменьшились на 30%;
• частота ударов понизилась на 62%;
• риск ИМ снизилс почти в каждой группе.

  Авторы отмечали эффект лечени даже после проведени корректировки в свзи со снижением уровн ЛПНП. Это означает, что правастатин, помимо липидпонижающего эффекта, оказывает и другие воздействи. Влиние на клинические случаи заболевани ингибиторов гидрометил-глютерил-СоА-редуктазы (статинов) более сильное, чем воздействие других классов липидпонижающих лекарственных препаратов.
  

Литература:

1. Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, et al. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. N Engl J Med (Nov. 16) 1995;333:1301-7.
      2. Byington RP, Jukema JW, Salonen JT, et al. Reduction in cardiovascular events during pravastatin therapy: Pooled analysis of the pravastatin atherosclerosis intervention program. Circulation (Nov. 1) 1995;92:2419-25.
     

...И ОН БЕЗОПАСНО СНИЖАЕТ ОБЩИЙ ХОЛЕСТЕРИН И ХОЛЕСТЕРИН ЛИПОПРОТЕИДОВ НИЗКОЙ ПЛОТНОСТИ  У ДИАБЕТИКОВ

П. Морозов
P. Morozov

Правастатин понижает уровень как общего холестерина, так и холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) у пациентов с инсулинзависимым (тип I) или инсулиннезависимым (тип II) диабетом. Так считают авторы этого рандомизированного многоцентрового двойного и плацебо-контролируемого с параллельными группами исследовани. Препарат хорошо переност больные и не прептствует контролю за концентрацией глюкозы в крови.
  Авторы изучали группу из 94 пациентов с гиперхолестеринемией в возрасте от 18 до 70 лет, которые имели диабет I или II типа.
   45 мужчин и 49 женщин были рандомизированы на 24-недельный курс лечени или плацебо, или правастатином (по 20 мг). Среди 55 пациентов, принимавших правастатин, доза была удвоена у 26 (47%) через 8 нед. Закончили исследование всего 87 пациентов.
  Через 16 нед у пациентов, леченных правастатином, отмечалось значительное снижение уровн общего холестерина (на 22%), ЛПНП (на 28%), липопротеидов особо низкой плотности (на 23%) и триглицеридов (на 13%) и значительное увеличение содержани липопротеидов высокой плотности (на 4,4%). Эти благопритные воздействи продолжались на протжении 24 нед.
  Авторы не обнаружили существенных различий между группами по побочным эффектам и диабетическому контролю, что нашло отражение в уровне глюкозы в крови при голодании и гликозилированного гемоглобина.
  

Литература:

  Raskin P, Ganda OP, Sohwartz S, et al. Efficacy and safety of patients with type I or type II diabetes mellitus and hypercholesterolemia. Am. J. Med. (Oct.) 1995;99:362-9.
  

МНОГИЕ ВРАЧИ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ ПРЕУВЕЛИЧИВАЮТ РИСК ВОЗНИКНОВЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

И ПОЛЬЗУ ИХ ТЕРАПИИ

Е. Николаев
E. Nikolaev

Семейные врачи и терапевты обычно преувеличивают риск сердечно-сосудистых заболеваний, свзанный с гиперхолестеринемией, и преувеличивают представление о пользе терапии, снижающей этот риск. Об этом сообщают авторы данного перекрестно-секционного исследовани.
   Они направили почтой вопросники случайно отобранным 199 семейным врачам, 200 терапевтам и 200 кардиологам.
  Вопросники описывали трех типичных пациентов: 1) человека среднего возраста с гиперхолестеринемией, 2) старого человека с изолированной систолической гипертензией, 3) человека среднего возраста со стабильной стенокардией и стенозом левой главной коронарной артерии.
  У первых двух пациентов врачей просили определить основной риск сердечно-сосудистых заболеваний, пользу лекарственной терапии и будут ли они рекомендовать лекарственную терапию.
   Дл третьего пациента они должны были определить веротность выживани после шунтировани или без него и рекомендовали бы они хирургическую операцию. Ответы были получены от 227 из отобранных врачей.
   Первична профилактика. Дл первых двух сценариев первичной профилактики терапевты и семейные врачи дали более высокую и менее точную оценку основного риска и снижени абсолютного риска, чем кардиологи, хот оценки были высокие и сильно различались среди врачей всех трех специальностей.
   Например, 27% терапевтов и более 30% семейных врачей (по сравнению с 14% кардиологов) утверждали, что лечение гиперхолестеринемии снижает 5-летний абсолютный риск инфаркта миокарда более чем на 10%, что, по данным литературы, влетс 10-кратной переоценкой. Рекомендации в отношении терапии не различались у трех видов специалистов.
   Третична профилактика. Дл сценари третичной профилактики терапевты и семейные врачи дали более высокие оценки выживани без хирургической операции и более низкие оценки улучшени состони пациента при ее проведении, чем врач-кардиолог, но в точности их оценок различий не было. В 2 раза больше кардиологов совершенно правильно рекомендовали операцию шунтировани.
  Как и следовало ожидать, кардиологи были более уверены в своих оценках. И хот они справедливо считали, что им более знакома соответствующа литература относительно сценари со стенозом левой главной коронарной артерии, они не чувствовали себ также уверенно в отношении двух сценариев по первичной профилактике. Тем не менее уверенность и знакомство с литературой не были свзаны с какой-то большой точностью ни в одном из трех сценариев.
   Все врачи занимались практической детельностью почти одинаковое врем, и это не имело никакого отношени к точности их оценок.
  Примечание. НАША СИСТЕМА - ОДНА ИЗ ЛУЧШИХ. Риск сердечно-сосудистых заболеваний лучше всего определетс путем применени таблиц, которые предоставлет Framingham Heart Study через American Heart Association. Польза терапии - это трудна область, которую терапевты могут освоить с какой-то степенью точности. Новые исследовани постонно противоречат старым или изменют их и т.д.
   Некоторые общины в США не имеют доступа к опытным кардиологам, и терапевты должны предпринть усили дл получени консультации. Наша система первичной помощи, оказываемой практическими врачами, хороша, когда их поддерживают опытные консультанты. Недопустимо, чтобы врачи по оказанию первичной помощи выступали в роли консультантов.
  

Литература:

  Friedmann PD, Brett AS, Mayo-Smith MF. Differences in generalists` percthtions` of cardiologists` risk and the outcomes of preventive therapy in cardiovascular disease. Ann Intern Med 1996;124:414-21.

МНОГИЕ ПОЖИЛЫЕ ПАЦИЕНТЫ, ПЕРЕНЕСШИЕ ИНФАРКТ МИОКАРДА, ОТВЕРГАЮТ ТРОМБОЛИЗИС И ОТКАЗЫВАЮТСЯ ПРИНИМАТЬ АСПИРИН ПОСЛЕ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Е. Николаев
E. Nikolaew

Пациенты пожилого возраста, перенесшие инфаркт миокарда (ИМ), часто получают гораздо меньше тромболитическую терапию по сравнению с больными более молодого возраста. Кроме того, из них около 1/4 не назначают аспирин после выписки из госпитал. Так утверждают авторы этих двух ретроспективных исследований.
  Тромболитики. J.H. Gurwitz и соавт. [1] сделали обзор данных государственной регистрации по 350755 пациентам, перенесшим острый ИМ между июлем 1990 г. и сентбрем 1994 г., которые наблюдались в одном из 1249 госпиталей в 49 штатах.
   Процент пациентов с ИМ, которые получали тромболитическую терапию, резко снижалс с возрастом. Однако между первым и последними годами исследовани число пациентов в возрасте от 71 года до 84 лет, получавших тромболитики, увеличилось с 16 до 21%, а число больных старше 85 лет - с 5 до 9%. Широкое применение тромболитиков между 1990 и 1994г. было особенно заметно среди старых женщин и совсем не наблюдалось у пациентов моложе 55 лет.

Хот и с отставанием, но лечение старых людей,
перенесших инфаркт миокарда, улучшается.

  В целом величина риска у получавших тромболитическую терапию была значительно ниже у старых пациентов (0,3 в возрасте 74 - 84 года, 0,1 у пациентов 85 лет и старше) после того, как были подведены итоги с учетом пола, диагноза (первична ЭКГ), описани ИМ на основании показателей ЭКГ, времени прибыти в госпиталь и года включени в исследование.
   Пожилые люди не сразу попадали в госпиталь и у них гораздо чаще отмечалс бессимптомный или нетипичный ИМ, или показатели их ЭКГ не соответствовали лечению. Однако тот факт, что старых людей гораздо чаще рассматривали как неподходщих дл тромболитической терапии, не представлетс общим объснением различий между возрастными группами.
  Аспирин. H.M. Krumholz и соавт. [2] провели анализ историй болезни 5490 пациентов старше 65 лет (средний возраст 76 лет), которые перенесли ИМ между июнем 1992 г. и февралем 1993 г.
   Пациентов лечили в одном из 352 госпиталей в 4 штатах.
  У них не было смертельного заболевани или противопоказаний к длительному применению аспирина.
   Из 5490 пациентов 4149 (76%) было рекомендовано после госпитализации принимать аспирин. Они находились в лучшем состонии, получили больше соответствующих процедур, гораздо чаще принимали аспирин во врем госпитализации и им наиболее чаще назначали b-блокаторы при выписке. Возраст, пол и раса не имели значени при назначении аспирина при выписке.
   Среди пациентов, которым при выписке назначали аспирин, 6-месчный уровень смертности был значительно ниже, чем среди тех, кто не получал аспирин (8,4% против 17%). Отмечена прма свзь между приемом аспирина и повышением уровн выживани (величина риска 0,77) после того, как были учтены демографические и клинические различи, необходимость в сердечных процедурах и назначении b-блокаторов при выписке.
   Заметки редактора. В сопроводительном редакционном комментарии Anderson [3] пишет, что тромболитическа терапи должна быть обозначена как показание I класса (всегда показана и считаетс эффективной) дл пациентов моложе 75 лет и показанием IIA класса (с неопределенной эффективностью, с перевесом доказательств в пользу применени) дл пациентов старше 75 лет.

Литература:

1. Gurwitz JH, Gore JM, Goldberg RJ, et al. Recent age-related trends in the use of thrombolytic therapy in patients who have had acute myocardial infarction. Ann Intern Med (Feb. 1) 1996;124:283-91.
      2. Krumholz HM, Radford MJ, Elterbeck EF, et al. Aspirin for secondary prevention after acute myocardial infarction in the elderly: Prescribed use and outcomes. Ann Intern Med (Feb. 1) 1996;124:292-8.
      3. Anderson JL. Medical therapy for elderly patients who have had myocardial infarction: Too Little to late in life? (editorial) Ann Intern Med (Feb. 1) 1996;124:335-8.
     

LOSARTAN С ДИУРЕТИКОМ ОКАЗЫВАЕТ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ДЕЙСТВИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Е. Николаев
E. Nikolaev

При одновременном введении losartan potassium (cozaar) - нового антагониста ангиотензина II и низкой дозы гидрохлортиазида (ГХТ) esidrix, hydro-diuril, oretic и др.) эффективно снижаетс артериальное давление. Так утверждают авторы этого многоцентрового плацебо-контролируемого исследовани с применением двойного слепого метода (штат Орегон, США, и Merck Research Laboratories). Поскольку это исследование было завершено, Merck внедрил новое фиксированное сочетание losartan и гидрохлортиазида - hyzaar.
   Исследовани проводили у 703 взрослых пациентов с эссенциальной гипертензией. В течение 12 нед им по случайной выборке давали одну из пти доз 1 раз в день:

• losartan 50 мг
• ГХТ 12, 5 мг
• losartan 50 мг; ГХТ 6,25 мг
• losartan 500 мг; ГХТ 12,5 мг
• плацебо

  Все активные средства лечени значительно снижали артериальное давление к концу 12 нед. У пациентов, принимавших losartan и ГХТ (12,5 мг), отмечалось наивысшее снижение давлени в положении сид: систолическое на 17,2 мм рт. ст., диастолическое на 13,2 мм рт. ст. Такое снижение систолического и диастолического давлени крови было на 6,5/4,4 мм рт. ст. ниже, чем при введении только 50 мг losartan (в обоих случах различие статистически значимо).
   Авторы отмечают, что артериальное давление не слишком сильно снижалось после достижени максимальной ответной реакции на препарат, наступавшей через 5 - 8 ч после его применени.
   У всех пациентов, принимавших ГХТ, отмечалось увеличение концентрации мочевой кислоты в сыворотке, а у леченных losartan наблюдалось ее небольшое снижение. Побочные эффекты были одинаковыми у всех пациентов.
  

Литература:

  Мac Kay JH, Arcuri KE, Goldberg AI, et al. Losartan and low-dose hydrochlorothiazide in patients with essential hypertension. Arch Intern Med 1996;156:278-85.

СОЧЕТАНИЕ В НИЗКОЙ ДОЗЕ БЕНАЗЕПРИЛА   И ГИДРОХЛОРТИАЗИДА СНИЖАЕТ ВЫСОКОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ

В. Назаренко
V. Nazarenko

Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента benazepril HCL (lotensin) в комбинации с диуретиком hydrochlorothiazide - HCTZ (еsidrix, hydrodiuril, оretic и др.) эффективно и безопасно снижают артериальное давление (АД) у пациентов с эссенциальной гипертензией. Так утверждают авторы этого многоцентрового рандомизированного плацебо-контролируемого исследовани параллелельных групп с применением двойного слепого метода.
   Исследовани проводили у 7334 здоровых взрослых людей в возрасте 20 - 80 лет с неосложненной эссенциальной гипертензией. Через 1 - 4 нед после вымывани плацебо у обследуемых в положении сид уровень диастолического АД составлл 95 - 114 мм рт. ст. На последующие 6 нед им без выбора было назначено одно из четырех средств лечени, применемого один раз в день:

• benazepril (20 мг)
• HCTZ (25 мг)
• сочетание benazepril и HCTZ в соответствующих дозах: 5/6,25 10/12,5, 20/25, 20/6,25 и 5/25 мг.
• Плацебо

  Во врем каждого еженедельного посещени в течение всего периода исследовани у обследуемых измерли АД в положении сид, частоту пульса, массу тела и оценивали их медицинские проблемы. Лабораторные исследовани выполнли вначале и через 2 и 6 нед.
  Получены следующие данные.
  У всех обследуемых, принимавших комбинацию benazepril + HCTZ, наблюдалось гораздо большее снижение систолического и диастолического АД, чем у получавших плацебо.
   Значительна зависимость ответной реакции от дозы наблюдалась между группой принимавших 20/25 мг (изменение диастолического АД -13,9 мм рт. ст.) и группами принимавших 5/6,25 и 10/12,5 мг (изменение - 9,9 и -9,6 мм рт. ст. соответственно).
   Комбинированна терапи была более эффективной, чем люба монотерапи. Побочных эффектов не отмечалось. Диастолическое давление снизилось на 13,9 мм рт. ст. у принимавших сочетание 20/25 мг по сравнению со снижением на 9,8 мм рт. ст. в группе принимавших только benazepril и 6,9 мм рт. ст. в группе получавших только HCTZ.
  

Литература:

  Chrysant SG, Fagan T, Glazer R, et al. Effects of benazepril and hydrochlorothiazide, given alone and in low- and high-dose combinations, on blood pressure in patients with hypertension. Arch Fam Med (Jan.) 1996;5:17-24.
  

ВЛИЯНИЕ ИНГИБИТОРА АНГИОТЕНЗИНКОНВЕРТИРУЮЩЕГО ФЕРМЕНТА БЕНАЗЕПРИЛА НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Л. Грачева
L. Gracheva

В настощее врем известно, что ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента замедлют прогрессирование почечной недостаточности у больных диабетической нефропатией, предупрежда переход микроальбуминурии в протеинурию, независимо от своей антигипертензивной способности. Однако несно, оказывают ли эти препараты аналогичное действие у пациентов с другими заболеваними почек. Целью настощего исследовани было выснение влини ингибитора ангиотензинконвертирующего фермента беназеприла на прогрессирование почечной недостаточности у больных с различной почечной патологией.
   В проспективное рандомизированное двойное слепое многоцентровое исследование было включено 583 пациента с гломерулопатими, интерстициальным нефритом, нефросклерозом, поликистозом почек, диабетической нефропатией и сочетанными или неуточненными заболеваними почек, сопровождающимис средней и умеренной степенью почечной недостаточности ( классифицируемой по клиренсу креатинина). Первичной конечной точкой служило удвоение базовой сывороточной концентрации креатинина или возникновение потребности в диализе. Число больных, достигших в течение 3 лет этой конечной точки, было почти вдвое больше в группе получавших плацебо по сравнению с получавшими беназеприл (р < 0,001). У леченных беназеприлом пациентов уменьшение риска достижени конечной точки составило в целом 53%, в том числе 71% дл больных со средней степенью почечной недостаточности и 46% - с умеренной. Уменьшение риска прогрессировани почечной недостаточности было более выраженным у больных мужского пола, у пациентов с гломерулрной патологией, с диабетической нефропатией или сочетанными или неуточненными причинами заболевани почек, а также у тех больных, у которых исходный уровень экскреции протеинов с мочой превышал 1 г/сут. Беназеприл был неэффективен у больных с поликистозом почек. На фоне терапии беназеприлом отмечено снижение диастолического давлени с 3,5 до 5,0 мм рт. ст. , в то врем как в группе получавших плацебо диастолическое давление возросло с 0,2 до 1,5 мм рт. ст.
  Таким образом, беназеприл эффективно предупреждает снижение почечной функции у пациентов с хронической почечной недостаточностью, обусловленной различными заболеваними. Этот профилактической эффект сочетаетс с существенным снижением артериального давлени и экскреции протеинов с мочой.
  

Литература:

  Maschio G, Alberti D, Janin G, et al. Effect of the angiotensin-converting enzyme ingibitor benazepril on the progression of chronic renal insufficiency. N Engl J Med 1996;334:939-45.