• НИФЕДИПИН ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ ЯВЛЯЕТСЯ ХОРОШИМ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМ СРЕДСТВОМ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ
• ЛЕЧЕНИЕ КОКАИНОВОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА
• ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ
• ЛЕЧЕНИЕ ПАРОКСИЗМОВ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ
• ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КАНАДСКОГО РЕГИСТРА
• ИСПЫТАНИЕ ПЕРОРААЬНОГО L-АРГИНИНА В КАЧЕСТВЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ МЕДИКЛЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
• ДАЛТЕПАРИН КАК АЛЬТЕРНАТИВА ГЕПАРИНУ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НЕСТАБИЛЬНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ
• ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ РЕВМАТОИДНОЙ АТАКОЙ И РЕВМАТИЧЕСКИМ КАРДИТОМ

НИФЕДИПИН ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ ЯВЛЯЕТСЯ ХОРОШИМ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМ СРЕДСТВОМ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

А. Краснянский
A. Krasniansky

При лечении хронической стабильной стенокардии медленно высвобождающийся нифедипин (нифедипин GITS), используемый в качестве дополнительной терапии к b-блокаторам, превосходит нитраты длительного действия как по эффективности, так и по переносимости. Так утверждают исследователи из Англии.
   У 335 пациентов с хронической рефректарной стабильной стенокардией была проведена оценка безопасности лекарства, а у 229 пациентов определяли его эфективность во время 6-недельного двойного слепого испытания, в котором сравнивали нифедипин GITS в дозе 30 мг в день, изосорбид динитрат, вводимый перорально по 20 мг 2 раза в день, и изосорбид мононитрат, вводимый по 50 мг в день. Для участия в исследовании были отобраны пациенты, у которых стенокардия (по меньшей мере 2 приступа в неделю) сохранялась, несмотря на длительное лечение b-блокаторами. При необходимости дозу каждого препарата увеличивали для получения лучшего антистенокардического эффекта (нифедипина GITS до 60-90 мг в день, изосорбида динитрата до 80 -120 мг в день, а изосорбида мононитрата до 50-100 мг в день).

Результаты теста на переносимость физической нагрузки

  После 4 нед лечения нифедипин GITS оказался значительно лучше, чем оба нитрата, с точки зрения предупреждения приступа стенокардии. При использовании нифедипина GITS наблюдалось также более выраженное увеличение среднего времени депрессии 57-сегмента до 1 мм, среднего времени до максимальной депрессии ST-сегмента и средней общей  продолжительности физической нагрузки, чем при использовании изосорбида динитрата.
  Через 6 нед в группе нифедипина GITS отмечались более выраженная задержка начала приступа стенокардии и более длительное среднее время, в течение которого происходила депрессия 57-сегмента на 1 мм, чем в группах пациентов, получавших нитраты. Средняя продолжительность общей физической нагрузки и среднее время достижения максимальной части сердечных сокращений и максимальной депрессии 57-сегмента были также лучше, чем в группе изосорбида динитрата.

Число приступов стенокардии в неделю у больных трех групп, подвергшихся лечению.
·-медианные значения;
I-уровни верхних и нижних квартилей;
ИЗМН-изосорбид мононитрат (n=70);
ИЗДН-изосорбид динитрат (n=72);
НИФ-нифедепин GITS (n=84).
Источник: Int J Cardiol (Feb.) 1996; 117-26.

Частота приступов стенокардии

Во всех группах лечения наблюдалось значительное снижение числа приступов стенокардии на 4-й и 6-й неделе. По сравнению с группой изосорбида динитрата в группе нифедипина GITS отмечались более выраженное снижение потребности в нитроглицерине в конце 4-й недели и меньшее число приступов стенокардии через 6 нед.

Безопасность

  У пациентов, принимавших нифедипин GITS, отмечалось меньше побочных явлений, чем у принимавших нитраты. Головной болью страдали по меньшей мере 40% пациентов в каждой группе, принимавшей нитраты, и лишь 9,5% пациентов в группе нифедипина GITS. Однако периферийные отеки чаще наблюдались в группе принимавших нифедипин GITS (12,5% против 2% в каждой группе принимавших нитраты).

Литература:

  Walker JM, Curry PVL, Bale/ AE, et al. A comparison of nifedipine once daily (Adalat LA), isosorbide mononitrate once daily, and isosorbide dinitrate twice daily in patients with chronic stable angina. IntJ Cardiol 1996;53:117-26.

ЛЕЧЕНИЕ КОКАИНОВОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА

О. Хабиб
O. Habib

Употребление кокаина (Сп) приобрело эпидемические масштабы. В США зарегистрировано 5 млн наркоманов, употребляющих Сп; более 30% мужчин и 20% женщин, в том числе и 23 млн человек в возрасте 26 - 34 лет, по крайней мере 1 раз пробовали Сп. В 80-е годы Сп возглавил список наркотиков, употребление которых завершалось оказанием неотложной помощи. Боль в области сердца - наиболее частое следствие употребления Сп; 64 000 пациентов в год обследуются в связи с подозрением на ишемию миокарда, 57% из них госпитализируются; это обходится государству в 83 млн долларов.

Патофизиология

   Транзиторная брадикардия вследствие ваготонического действия Сп быстро сменяется тахикардией и гипертензией (симпатическая стимуляция). Периферическое симпатомиметическое действие Сп реализуется за счет стимуляции пресинаптического высвобождения норэпинефрина (НЭ) на фоне блокады обратного поглощения невостребованных эпинефрина и НЭ; именно накопление НЭ в области постсинаптичеких a-рецепторов объясняет стимулирующий эффект Сп. Действие Сп на ЦНС изучено не полностью. Сп может стимулировать высвобождение НЭ, блокировать обратное поглощение нейронами невостребованного дофамина и возбуждающих аминокислот. В модели Goldfrank/Hoffman стимуляция ЦНС сопровождается повышением выброса нейромедиаторов, что в сочетании с блокадой их обратного поглощения усиливает симпатический ответ. Это выражается в периферических проявлениях токсичности Сп, включая сердечно-сосудистые осложнения, подключается система обратной связи, в результате чего ЦНС возбуждается еще сильнее (повреждения и гипертермия).
   Сужение коронарных артерий (в том числе и интактных сегментов), формирование тромбов in situ, агрегация тромбоцитов и ускоренное формирование атеросклеротических бляшек являются основными причинами возникновения Спиндуцированной ишемии миокарда. Сп-вазоконстрикция купируется a-блокатором фентола-мином и усиливается b-блокатором пропранололом.
   Поскольку сужение коронарных артерий у курильщиков реализуется за счет того же (a-адренергического механизма, сочетание двух удовольствий чревато удвоением сосудосуживающего эффекта. Сп повреждает тромбоциты прямо и опосредованно: увеличивается их способность к агрегации (и опосредованная (a-адренергическим механизмом, и индуцированная аденозиндифосфатом), повышается концентрация ингибитора активатора плазминогена. Тромбообразование наблюдается и у практически здоровых (без предшествующего сердечно-сосудистого заболевания) людей. У 31 - 67% больных с Сп-инфарктом миокарда (ИМ) диагностируют атеросклеротическую болезнь, длительное употребление Сп способствует развитию раннего атеросклероза (данные аутопсий молодых наркоманов). У наркоманов с жалобами на боли в области сердца обнаруживают поражение эпикардиальных и интрамиокардиальных артерий.
   Воздействие Сп - увеличение потребности сердечной мышцы в кислороде на фоне сниженного коронарного кровотока вследствие спазма коронарных артерий, повышенная агрегация тромбоцитов, формирование тромбов in situ, ранний атеросклероз, гипертрофия левого желудочка, гипертензия, тахикардия - создает идеальные условия для развития ишемии миокарда.
   Сп повреждает практически все органы и системы. Помимо боли в области сердца, часто наблюдаются диспноэ, возбуждение, сердцебиение, головокружение и тошнота. Поскольку многие из симптомов ассоциируются с ИБС, необходимо исключить ИМ. По результатам ретроспективных исследований частота ИМ среди наркоманов с болью в области сердца варьирует от 0 до 31%. Однако ни локализация, ни длительность или характер болей, ни ассоциированные с ними симптомы не позволяют прогнозировать развитие ИМ. Прекращение введения Сп тоже может спровоцировать приступ ишемии. Интерпретация ЭКГ у наркоманов с индуцированными Сп болями в области сердца очень трудна - ЭКГ аномальна у 56 - 84% наркоманов, и 43% наркоманов без ИМ по данным ЭКГ требуется назначение тромболитиков. Изменение положения точки j и подъем сегмента STe связи с ранней реполяризацией или гипертрофией левого желудочка затрудняют распознавание ишемии. У некоторых наркоманов ИМ развивается на фоне нормальной ЭКГ или неспецифических изменений на ЭКГ. Чувствительность ЭКГ для диагностики ИМ составляет 36%. Поскольку полностью исключить возможность развития ИМ у наркоманов с болью в области сердца невозможно, большинство из них госпитализируется.
   Введение Сп сопровождается усилением моторной активности, гипертермией, повреждением скелетной мускулатуры и рабдомиолизом. В результате повышается концентрация креатинкиназы и креатинкиназы MB, даже если нет ИМ (в среднем в 50% случаев, причем при ИМ концентрация постепенно и неуклонно нарастает, а последующий быстрый спад для ИМ нехарактерен). Для выявления поражения миокарда более специфичным будет тест на сердечный тропонин 1, не дающий перекрестной реакции с мышечным тропонином 1, в отличие от креатинкиназы MB.
   Лечение отличается от лечения обычной ишемии (например, аспирин может спровоцировать субарахноидальное кровотечение). Учитываются патофизиология ишемии и токсический эффект Сп. При подозрении на кокаиновую природу ишемии проводят тестирование на Сп и его метаболиты. Предлагаемая схема лечения разработана с учетом результатов экспериментов, наблюдений и данных анамнеза.
   Бензодиазепины ослабляют токсическое воздействие Сп на ЦНС и сердечно-сосудистую систему (анксиолитический эффект, снижение АД и частоты сердечных сокращений - ЧСС), снижают потребность миокарда в кислороде. Аспирин поможет предотвратить тромбообразование (теоретическое заключение, основанное на опыте лечения некокаиновых ишемий). Нитроглицерин ограничивает зону поражения в случае ИМ, а также снижает вероятность осложнений. Нитроглицерин в дозе, достаточной для снижения АД на 10-15%, устраняет Сп-индуцированный спазм сосудов, облегчает боль, а поэтому рекомендуется в качестве средства № 1. Если боль в груди не проходит после кислородной маски и приема бензодиазепинов, аспирина и нитроглицерина, рекомендуется введение (рентоламина, верапамила или тромболитиков, в зависимости от динамики показателей ЭКГ и вероятности развития ИМ. Малые дозы (a-блокатора (рентоламина устраняют индуцированный Сп спазм коронарных артерий, не вызывая нежелательной гипотензии (подтверждается данными ЭКГ). Эффективность антагонистов кальциевых каналов не доказана при некокаиновом ИМ, однако верапамил устраняет Сп-индуцированный спазм коронарных сосудов. Не следует назначать b-блокаторы (основное средство борьбы с острой некокаиновой ишемией миокарда), так как они не приводят к снижению ЧСС, повышают АД, усиливают спазм сосудов, т.е. увеличивают частоту поражений. Не рекомендуется назначать комбинированный блокатор лабеталол, поскольку доминируют его Р-эффекты, и у больных с феохромацитомой возможна неконтролируемая a-адреностимуляция. Возможно назначение тромболитиков больным с Сп-ИМ.
   Рекомендуется последовательное лечение: сначала кислородотерапия и обеспечение доступа к вене, затем введение бензодиазепинов, аспирина и нитроглицерина. Антагонисты кальция и фентоламин рекомендуются в качестве препаратов второго ряда. Если есть подозрение на ИМ, рекомендуется реперфузия ангиопластических и тромболитических препаратов, контроль динамики показателей ЭКГ. Если сохраняется подъем сегмента 57, уместна диагностическая кардиокатетеризация, внутривенно продолжают вводить ангиопластики. Если появляется подъем сегмента ST, рекомендуются тромболитики (при отсутствии противопоказаний).
   Использование лидокаина для лечения кокаиновых аритмий возможно в первые часы после введения наркотика, хотя известно, что оба препарата оказывают опосредованное (блокадой калиевых каналов) проаритмическое и проконвульсивное действие. Однако в случае развития немедленной аритмии безопаснее бикарбонат калия, устраняющий индуцированную Сп пролонгацию комплекса QRS.
   Сердечно-сосудистые осложнения не характерны для Сп-ишемии и обычно случаются в стенах больницы. У 4-12% больных с Сп-ИМ развивается тяжелая вентрикулярная аритмия, в 5 - 7% случаев - острая сердечная недостаточность. Еще более редки осложнения Сп-ишемии без ИМ. Поэтому при жалобах на боли в области сердца достаточно стандартного исследования и 12-часового наблюдения в приемном покое.

Наблюдение

  Ранняя ЭКГ-диагностика ишемии, повышенной концентрации креатинкиназы MB и ранних сердечно-сосудистых осложнений позволяет прогнозировать поздние сердечно-сосудистые осложнения. Больным из группы риска показан мониторинг. Только у 1,6 больного из тысячи с Сп-индуцированными болями в области сердца и отсутствием ЭКГ- и биохимических изменений развиваются поздние сердечно-сосудистые осложнения. Эти данные говорят в пользу 12-часового наблюдения всех больных.

Отдаленный прогноз

  При ведении больных учитывают возможность ускорения Сп атеросклеротического поражения сосудов. При 4,5-месячном наблюдении за 24 больными с Сп-ИМ зафиксированы рецидивы приступов ишемии у 12 больных и повторный ИМ у 8 больных. Анатомическое исследование выявило характерные для ИБС поражения коронарных сосудов у 31 - 67% наркоманов в возрасте 32 -38 лет с Сп-ИМ в анамнезе.
   Средняя годовая выживаемость больных с Сп-индуцированными болями в области сердца составляет 98%, а частота поздних ИМ - 1%. Причиной большинства смертельных исходов являются конкурентные заболевания, такие как ВИЧ-инфекция.

Профилактика

Основным методом профилактики рецидивов ишемии является лечение наркомании, а также отказ от курения. Уместна аспирино-профилактика тромбообразования. К сожалению, большинство больных с приступами Сп-индуцированной ишемии продолжают употреблять наркотик: через год после эпизода ишемии 60% бывших пациентов признаются в употреблении наркотика.

Литература:

Hollander JE. The Management of Cocaine-AssociateaMyocardial Ischemia. N Eng J Mea 1995;33:1267-71.

ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ

В. Назаренко
V. Nazarenko

Пароксизмы мерцательной аритмии (МА) у ряда больных сопряжены с такими клиническими проявлениями, как сердцебиения и перебои, приступы стенокардии, одышка, непереносимость физических нагрузок. Наиболее эффективным методом лечения в данных обстоятельствах является восстановление и сохранение синусового ритма. Такой подход не только улучшает качество жизни, но и, по-видимому, уменьшает риск тромбоэмболических осложнений. В 1960 - 1980 гг. для профилактики рецидивов МА применяли в основном хинидин (X), а также другие антиаритмические препараты (ААП) класса 1а (новокаинамид и дизопирамид). При постоянной форме МА терапия Х после успешной кардиоверсии позволяет сохранить синусовый ритм в течение 1 года примерно у 50% больных. Основным недостатком ААП класса 1а является высокая частота побочных явлений. Так, Х может вызвать диарею, гепатит, лихорадку, кожную сыпь, тромбоцитопению. ААП класса 1а способны спровоцировать желудочковую тахикардию (в частности, типа "пируэт") и фибрилляцию желудочков. Согласно результатам опубликованного в 1990 г. метаанализа, терапия X, направленная на профилактику рецидивов МА, сопряжена с достоверным по сравнению с приемом плацебо увеличением смертности. В настоящее время ведущую роль в лечении МА играют более современные ААП, в частности пропафенон (П) и соталол (С). П принадлежат к ААП класса 1с (и в меньшей степени к b-блокаторам), а С -к ААП III класса. Основным электрофизиологическим механизмом действия П при МА является замедление предсердной проводимости, а С - увеличение рефрактерности. Не уступая традиционным ААП по эффективности, ПиС гораздо лучше переносятся больными. В рандомизированном контролированном исследовании сравнивали эффективность и переносимость П и CylOO больных МА, рефракторных к ААП класса 1а. Поддерживающая доза П составляла 450 - 900 мг в день, а С - 160-960 мг в день. Через 3 мес после начала лечения П синусовый ритм сохранялся у 46%, а С-у 49% больных, а через 1 год - соответственно у 30 и 37% (различия статистически незначимы). Побочные явления при приеме П и С наблюдались нечасто и были причиной отмены препаратов лишь у 10% больных. В основном это были желудочно-кишечные и неврологические нарушения. Вместе с тем, у некоторых больных были зарегистрированы и весьма серьезные осложнения. Так, терапия П спровоцировала желудочковую тахикардию у 2, а С-у 3 пациентов. Аритмогенный эффект С явился причиной смерти 2 больных; при лечении П летальных исходов не было. Эффективность П и С не зависела от таких факторов, как пол, возраст, этиология заболевания и размеры левого предсердия. Эти данные соответствуют результатам проведенного ранее открытого исследования по сравнительной оценке П и С. Несмотря на очевидные достоинства П и С, возможность летальных проаритмических воздействий диктует необходимость взвешенного подхода к их назначению и тщательного наблюдения больных, получающих эти препараты.

Литература:

Reimold SC. Clinical challenge 1: control of recurrent symptomatic atrial fibrillation. Eur Heart J 1996;17:35-40.

ЛЕЧЕНИЕ ПАРОКСИЗМОВ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ

В. Назаренко
V. Nazarenko

Врачебная тактика при пароксизмах мерцательной аритмии (ПМА) в решающей степени зависит от тяжести состояния больного. При нестабильной гемодинамике (артериальной гипотонии, сердечной астме, приступе стенокардии) показана неотложная электроимпульсная кардиоверсия. В менее ургентных ситуациях купировать ПМА можно и медикаментозно, в первую очередь с помощью амиодарона, который практически не дает отрицательного инотропного эффекта. Стандартных подходов к лечению пациентов с ПМА, не имеющих органического заболевания сердца, признаков ишемии миокарда и недостаточности кровообращения, не существует. Прежде всего сама необходимость фармакологического вмешательства далеко не очевидна.
   Известно, что у 75% подобных больных в течение 48 ч синусовый ритм восстанавливается спонтанно. Идеальный антиаритмический препарат (ААП) для купирования ПМА должен быть как безопасным, так и эффективным, причем его действие должно наступать быстро, а в тех случаях, когда кардиоверсии не происходит, должно быть, как минимум, обеспечено уменьшение частоты сокращений желудочков. Наиболее высоки требования к безопасности ААП у пациентов, общее состояние которых оценивается как относительно удовлетворительное. Применение любых ААП сопряжено с определенным риском. Они могут спровоцировать желудочковую тахикардию (в частности, типа "пируэт") или трансформацию мерцания предсердий в трепетание с атриовентрикулярным проведением 1:1, а также дисфункцию синусового узла или атриовентрикулярную блокаду.
   Риск возникновения данных побочных эффектов менее значителен при внутривенном введении ААП под контролем врача, чем при их пероральном приеме. Наиболее эффективным ААП при купировании ПМА является флекаинид, однако он обладает относительно высоким аритмогенным потенциалом и не уменьшает частоту ритма желудочков в рефракторных случаях. Амиодарон достаточно безопасен и эффективен, однако по сравнению с другими ААП его действие несколько замедлено. Во избежание флебитов амиодарон следует вводить в центральные вены, что является очевидным недостатком. Пропафенон не менее эффективен, чем амиодарон, и при внутривенном введении (но не при приеме внутрь) несколько уступает флекаиниду, однако существенно превосходит его по безопасности. К достоинствам пропафенона (каки амиодарона) относится его способность за счет b-блокирующих свойств уменьшать частоту сокращений желудочков в тех случаях, когда ПМА не купируется. Вполне оправданным, но в значительной степени архаичным представляется введение хинидина в сочетании с дигоксином для купирования ПМА. Для контроля частоты ритма желудочков достаточно широко применяются b-блокаторы, сердечные гликозиды и антагонисты кальция (верапамил и дилтиазем). Имеются данные о том, что дигиталис и верапамил замедляют восстановление ритма при ПМА. Верапамил и дигоксин противопоказаны при синдроме WPW, а последний -также при гипертрофической кардиомиопатии. Эффективность и безопасность новых ААП пирменола и дофетилида при ПМА изучена недостаточно.

Литература:

Fresco С, Proclemer A on behalf ot the PAFIT-2 investigators. Clinical challenge II: Management of recent onset atrial fibrillation. Eur Heart J 1996;17:41-7.

ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КАНАДСКОГО РЕГИСТРА

В. Назаренко
V. Nazarenko

Мерцательная аритмия (МА) является самым частым нарушением ритма сердца, ассоциирующимся с повышенним риском сердечно-сосудистых осложнений и смерти. Данные о течении МА носят весьма ограниченный и противоречивый характер. Канадский регистр МА (CARAF) является крупным наблюдательным эпидемиологическим исследованием по изучению отдаленных исходов МА и факторов, определяющих неблагоприятный прогноз, а также по оценке качества лечения. 6 CARAF включаются больные МА из 6 городов Канады с момента установления диагноза, подтвержденного электрокардиографически. Программой исследования предусматриваются, помимо получения рутинных анамнестических, клинических и лабораторных данных, однократное определение уровня тиреотропного гормона гипофиза и гормонов щитовидной железы, а также периодическое эхокардиографическое обследование. Исследователи CARAF не вмешиваются в процесс лечения, которое проводят семейные врачи, интернисты и кардиологи. Планируется набрать 3000 - 5000 больных и обеспечить 20 000 - 30 000 человеко-лет наблюдения. В настоящее время в CARAF включено около 1000 больных (преимущественно с пароксизмальной формой МА); 767 из них наблюдаются в течение 1 года, 468 - в течение 2 лет и 217-в течение 3 лет. Анализ полученных данных позволил установить, что симптоматическое течение МА наиболее часто имеет место у больных относительно молодого возраста, женского пола, с артериальной гипертензией и высокой частотой сокращений желудочков. Признаки скрытой дисфункции щитовидной железы были выявлены у 19% больных, однако явный гипертиреоидизм был диагностирован только у 1% пациентов. Среди больных с пароксизмальной формой МА 56% не получали антиаритмической терапии (главным образом потому, что у большинства из них был зарегистрирован единственный эпизод МА), а у остальных проводилось лечение преимущественно соталолом или пропафеноном. Эти препараты, как было недавно показано в ряде исследований, не уступают по эффективности традиционным антиаритмическим средствам класса 1а, но являются более безопасными. Амиодарон получали только 3% пациентов. Около 70% больных с постоянной формой МА получали дигоксин, 19% - b-блокаторы и 18% - антагонисты кальция (верапамил или дилтиазем). При постоянной форме МА терапия непрямыми антикоагулянтами (варфарином) проводилась в 22%, а аспирином - в 54%. Назначение варфарина в большинстве случаев было обоснованным: его получали пациенты с такими известными факторами риска тромбоэмболических осложнений, как хроническая недостаточность кровообращения, инсульт или динамическое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, размер левого предсердия более 47 мм. Однако врачи редко назначали варфарин больным с сопутствующей артериальной гипертензией, являющейся не менее важным фактором риска. Дальнейшее накопление данных позволит оценить частоту рецидивирования МА, вероятность перехода пароксизмальной МА в хроническую форму, риск инсульта и других тромбоэмболических осложнений, предсказательную ценность дисфункции левого желудочка и выживаемость пациентов.

Литература:

Kerr С, Воопе J, СоппоНу S, et al. Follow-up of atrial fibrillation: The initial experience of the Canadian Registry of Atrial Fibrillation. Eur Heart J 1996:17:48-51.

ИСПЫТАНИЕ ПЕРОРААЬНОГО L-АРГИНИНА В КАЧЕСТВЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ МЕДИКЛЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Предыдущие эксперименты на животных и исследования у пациентов с сердечной недостаточностью показали, что кратковременное введение L-аргинина может способствовать восстановлению вазодилатационного ответа на эндотелиальный вазодилататор, зависимый от оксида азота. Т. Rector и соавт. представили результаты первого исследования, целью которого было оценить эффект перорального L-аргинина, вводимого в течение нескольких недель. Эндотелиальные клетки продуцируют оксид азота из L-аргинина посредством синтетазы оксида азота.
   В исследованиях с участием пациентов с нарушенной эндотелийзависимой вазодилатацией вследствие атеросклероза или трансплантации сердца наблюдалось значительное улучшение при кратковременных внутривенных инфузиях L-аргинина. При интраартериальном введении L-аргинин также усиливает вазодилатационный ответ на ацетилхолин, эндотелийзависимый вазодилататор, у пациентов с сердечной недостаточностью. Это позволяет предполагать, что при определенных условиях дополнительное введение L-аргинина может способствовать увеличению продукции оксида азота. Целью настоящего исследования было определить, улучшается ли при дополнительном пероральном введении L-аргинина пациентам с сердечной недостаточностью периферический кровоток в покое и при стимуляции физической нагрузкой, постишемической гиперемией или эндотелийзависимым вазодилататором. Оценивали также субмаксимальную переносимость физической нагрузки и качество жизни с целью определить, дает ли дополнительное пероральное введение L-аргинина какие-либо клинические преимущества.
   15 пациентов, направленных для третичного лечения по поводу сердечной недостаточности, были включены в рандомизированное перекрестное испытание, состоявшее из двух периодов. Критериями исключения были наличие сахарного диабета, гипертензии, явного атеросклеротического поражения периферических сосудов.
   У всех пациентов уровень холестерина в крови не превышал 6,2 ммоль/л (240 мг/дл). После рандомизации 7 пациентов получали плацебо и затем L-аргинин, 8 пациентов - те же препараты в обратной последовательности. В течение 6-недельного периода лечения пациенты получали L-аргинина гидрохлорид по 2,8 г 2 раза в день (п = 9) или 4,2 г 3 раза в день (п = 6). Плацебо в капсулах, имитирующих капсулы с изучаемым препаратом, пациенты получали в течение 6-недельного контрольного периода. Изучаемые показатели измеряли в конце каждого 6-недельного периода испытания. В качестве показателя переносимости физической нагрузки при повседневной деятельности использовали общее расстояние, покрываемое за 6 мин ходьбы.
   Пациентов просили пройти так много, как они смогут, за 6 мин в замкнутом 60-футовом коридоре. Периодически пациентов стимулировали идти так быстро, как только это возможно. Остановки для отдыха разрешались, если симптомы начинали слишком беспокоить пациентов.
   Сосудистую функцию оценивали в конце каждого 6-недельного периода с помощью техники региональной перфузии на предплечье. Кровоток в предплечье измеряли посредством венозной окклюзионной плетизмографии. Венозную окклюзию индуцировали посредством быстрого накачивания манжеты, надетой вокруг плеча, до уровня давления 40 мм рт. ст. Объем кровотока в предплечье составил в среднем 1097 мл. После измерения исходного объема кровотока пациенты выполняли упражнения с динамометром в течение 2 мин. Кровоток в предплечье измеряли в течение 5 с во время каждой фазы расслабления на 3-й минуте упражнений. Когда кровоток возвращался к исходным показателям, вызывали 5-минутную ишемию предплечья посредством быстрого накачивания манжеты до уровня давления выше систолического. Затем под местной анестезией лидокаином в плечевую артерию той же руки вводили канюлю 20-го калибра для оценки ответа на интраартериальное введение эндотелийзависимого вазодилататора метахолина и эндотелийнезависимого вазодилататора нитропруссида. Растяжимость артерии оценивали посредством анализа контура пульса. Повышение активности оксида азота может влиять на симпатическую нервную систему или эндотелин. Уровень эндотелина в плазме измеряли с помощью радиоиммуннологического анализа, уровень норепинефрина - посредством жидкостной хромографии с высоким разрешением и электрохимическим обнаружением. Нормальный уровень норепинефрина составлял 0,8 - 1,9 ммоль/л.
   Дополнительное введение L-apгинина улучшало функциональный статус пациентов. Отмечались значительное улучшение показателей по шкале опросника "Жизнь с сердечной недостаточностью" - с 55 до 42 баллов и значительное увеличение дистанции, проходимой за 6 мин, - с 390 до 422 м (р < 0,05). Артериальное давление в положении лежа на спине при введении L-аргинина медленно снижалось.
   При нагрузках кровоток в предплечье на фоне приема L-аргинина значительно увеличился по сравнению с таковым на фоне плацебо.
   Кровоток в предплечье во время динамических упражнений значительно возрос. Среднее увеличение кровотока в ответ на введение метахолина было больше на фоне приема L-аргинина, чем при использовании плацебо, но различия не достигали порога статистической значимости. Исходная активность эндотелиального оксида азота при дополнительном введении L-аргинина не повышалась.
   Растяжимость артерии, если судить по результатам анализа контура пульсации, улучшилась при введении L-аргинина.
   Наблюдалось значительное увеличение концентрации L-аргинина (с 85 до 98 мкмоль/л) при его дополнительном пероральном введении. Не было различий в содержании электролитов в сыворотке. Уровень эндотелина значимо снизился - с 1,9 до 1,5 пмоль/л (р < 0,05). L-аргинин оказывал минимальное влияние на артериальное давление. Было показано, что оксид азота ингибирует положительный инотропный эффект b-адренергической стимуляции.
   Хотя данное исследование ограничивалось небольшой выборкой пациентов одного медицинского центра, наблюдаемые множественные улучшения, включая повышение качества жизни, субмаксимальной физической активности, улучшение показателей при нагрузочной гиперемии предплечья, растяжимости артерии и снижение уровня эндотелина в плазме, позволяют считать целесообразными дальнейшие испытания перорального L-apгинина у пациентов с сердечной недостаточностью. В настоящем исследовании не была определена оптимальная доза препарата.

Литература:

Rector TS, Bank AJ, Mullen KA, Tschumperlin LK, Sih R, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled study of supplemental oral L-arginine in patients with heart failure. Circulation 1996;93:2135 - 41 .

ДАЛТЕПАРИН КАК АЛЬТЕРНАТИВА ГЕПАРИНУ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НЕСТАБИЛЬНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ

А. Николаев
A. Nikolaev

По меньшей мере 6-дневный курс далтепарина натрия (Fragmin; гепарин с низкой молекулярной массой, который можно вводить подкожно без проведения контроля), аспирина и других противостенокардических препаратов следует назначать всем пациентам с нестабильной стенокардией или не Q-зубцовым инфарктом миокарда. Так утверждают авторы рандомизированного плацебоконтролированного двойного слепого многоцентрового исследования из Швеции. Такое лечение приводит к уменьшению выраженности симптомов, снижению риска новых сердечных приступов и дает время для оценки риска и планирования долгосрочного лечения. Далтепарин, вероятно, следует продолжать вводить пациентам с высоким риском до тех пор, пока не будет проведена реваскуляризация. Долгосрочная терапия могла бы быть полезной пациентам с низкой степенью риска или использоваться в качестве альтернативы ранней реваскуляризации у пациентов с высоким риском.
   Обследовано 963 мужчины и 543 женщины в возрасте от 40 до 90 лет (средний возраст 70 лет). Как можно раньше с момента поступления пациентам вводили подкожно либо плацебо, либо далтепарин по 120 МЕ/кг (максимально 10 000 ME) 2 раза в день в течение 6 дней, а затем по 7500 ME 1 раз в день в течение следующих 35 - 45 дней. Пациенты, у которых не было противопоказаний, принимали также аспирин, b-блокаторы и при необходимости антагонисты кальция и органические нитраты.

Результаты 6-дневного курса лечения

  В течение первых 6 дней в группе получавших далтепарин зафиксировано меньше смертей и новых инфарктов миокарда (1,8% против 4,8% в группе плацебо). Они также меньше нуждались во внутривенном введении гепарина (3,8% против 7,7%) и им реже требовалась срочная реваскуляризация (0,4% против 1,2%).
  В группе далтепарина зафиксировано меньше суммарных конечных точек (смерть, инфаркт миокарда, реваскуляризация или внутривенное введение гепарина -5,4% против 10,3% в контрольной группе).
   Защитное действие далтепарина не зависело от возраста, пола, массы тела, привычки к курению или времени, прошедшего от момента появления боли в груди до начала лечения.

Результаты 40-дневного курса лечения

  Через 40 дней лечения в группе далтепарина зафиксировано несколько меньше смертей или инфарктов миокарда (8% против 10,7%) и значительно меньше суммарных конечных точек (20,5% против 25,7%), чем в группе плацебо.
   Защитное действие наблюдалось только у некурящих. Когда дозу далтепарина снижали, происходила реактивация заболевания, особенно у курильщиков.

Результаты через 4 - 5 мес

Через 4 - 5 мес после окончания лечения между группами не наблюдалось различий в уровне смертности, частоте инфарктов миокарда или реваскуляризации. В течение первых 6 дней наблюдалось очень мало сильных кровотечений и между группами не было различий. Слабые кровотечения чаще наблюдались в группе принимавших далтепарин. Пациенты хорошо соблюдали режим инъекций в амбулаторных условиях, и лечение было безопасным.
   Авторы отмечают, что результаты 6-дневного лечения далтепарином в сочетании с аспирином были такими же, какие достигались при 6-дневном лечении стандартным гепарином внутривенно в сочетании с аспирином.

Литература:

  Fragmin During Instability in Coronar/ Artery Disease (FRISC) Study Group. Low-molecular-weight heparin during instability in coronary artery disease. Lancet 1996;347:561-8.

ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ РЕВМАТОИДНОЙ АТАКОЙ И РЕВМАТИЧЕСКИМ КАРДИТОМ

S. Berreklouw

Ревматическое поражение клапанов сердца - серьезное последствие ревматической атаки - остается одним из наиболее распространенных заболеваний сердца во всем мире и является основной причиной смерти в течение первых 50 лет жизни в развивающихся странах. Целью исследования R. Vasan и соавт. было проспективное описание спектра сердечных нарушений у пациентов с первичной или повтороной острой ревматической атакой с помощью двухмерной цветной допплер-эхокардиографии.
   108 пациентов с острой ревматической атакой, последовательно поступавших в кардиологическое отделение в течение 30-месячного периода, составили изучаемую группу. Диагноз острой ревматической атаки у этих пациентов основывался на пересмотренных критериях Джонса (Jones). Пациенты были в возрасте от 5 до 23 лет, 78 из них были мужского пола, 30 - женского. Пациенты с острой ревматической атакой были разделены на 3 группы в зависимости от отсутствия (1-я группа) или наличия (2-я и 3-я группы) кардита. 1 -я группа состояла из 28 пациентов с острой ревматической атакой без клинических признаков кардита; 2-ю группу составили 35 пациентов с "возможно первым" эпизодом острой ревматической атаки и клиническими признаками кардита.
   Изолированная митральная регургитация имела место у 29 пациентов, митральная и аортальная регургитация - у 4 и изолированная аортальная регургитация - у 2 пациентов. Кроме того, у 6 пациентов отмечалась застойная сердечная недостаточность, а у 5- перикардит, 3-я группа состояла из 45 пациентов с предшествующей ревматической болезнью сердца, повторной острой ревматической атакой и клиническими признаками активного кардита.
   Поскольку в изучаемую группу вошли пациенты как с клиническими признаками кардита, так и без них, были сформированы 2 контрольные группы. Контрольную группу А составили 25 здоровых детей, не страдающих каким бы то ни было заболеванием, подобранных по возрасту к пациентам 1-й группы; они и образовали группу сравнения для пациентов 1-й группы. Контрольную группу Б составили 19 пациентов с хронической бессимптомной ревматической болезнью сердца без клинических признаков острой ревматической атаки или воспаления горла в течение года, предшествующего исследованию. Эти 19 пациентов были подобраны к пациентам 3-й группы по признаку серьезности поражения клапанов сердца и составили группу сравнения для пациентов 3-й группы. Митральный клапан обычно был вовлечен как у пациентов с первым эпизодом кардита, так и у имевших повторные приступы. Вовлечение аортального клапана чаще всего имело место у пациентов с повторным кардитом (у 18 из 45 пациентов, 40%), чем у пациентов с первым эпизодом ревматического кардита (у 6 из 35 пациентов; 17%; р = 0,03). Диффузное утолщение листочков митрального клапана было типичным для пациентов 3-й группы, но отмечалось также у 40% пациентов с первым приступом кардита.
   Выпадение клапана наблюдалось нечасто. Менее частой, зато более характерной, находкой были фокальные узелковые утолщения кончиков и тел листочков. Эти узелки клапанов наблюдались у 9 пациентов 2-й группы и были столь же распространены в 3-й группе, где они были обнаружены у 10 пациентов. Размер узелков составлял около 3 - 5 мм, они выявлялись при многих осмотрах и их эхогенность отличалась от таковой листочков клапана. В период наблюдения узелки исчезли. Клапаны сердца были нормальными у 26 (93%) из 28 пациентов 1-й группы. Ни у кого из пациентов 1-й группы при допплерэхографии не выявлялась регургитация.
   Митральная регургитация была наиболее типичной допплерэхокардиографической характеристикой как пациентов с первым эпизодом (2-я группа, 94%), так и пациентов с повторным ревматическим кардитом (3-я группа, 84%). Степень тяжести митральной регургитации была выше при повторном кардите (31% в 3-й группе и 8,5% во 2-й). Аортальная регургитация была менее типичной. У пациентов с повторным кардитом и митральной регургитацией (п = 38) наиболее часто встречающимися механизмами митральной регургитации были вентрикулярная дилатация (74%), ограниченная подвижность листочков (37%), кольцевая дилатация (21%) и выпадение листочков (16%). У пациентов с первым приступом кардита и митральной регургитацией (п = 33) расширение левого желудочка было наиболее частым поддающимся обнаружению механизмом митральной регургитации (54%). Неправильное сближение листочков аортального клапана без выпадения или кольцевой дилатации было наиболее частым механизмом аортальной регургитации как при первых, так и при повторных приступах кардита. Расширение листочков аортального клапана наблюдалось у пациентов с повторным кардитом (3-я группа).
   Систолическая функция левого желудочка была нормальной у всех пациентов 1-й группы и у большинства пациентов 2-й и 3-й групп. Застойная сердечная недостаточность наиболее часто отмечалась у пациентов с повторным кардитом (40% в 3-й группе и 17% во 2-й; р = 0,03). У всех пациентов с застойной сердечной недостаточностью отмечались гемодинамически значимая клапанная регургитация или стеноз.
   Расширение левого желудочка чаще наблюдалось у пациентов с повторными приступами кардита (у 31 из 45) по сравнению с пациентами с первым приступом (17 из 35; р = 0,164). Наблюдение было продолжено за 25 (89%) пациентами 1 -и группы. Ни у одного из них не было признаков какой-либо значимой клапанной регургитации к концу 6-месячного периода.
   Во 2-й группе удалось пронаблюдать 23 (66%) из 35 пациентов.
   Серийные исследования показали прогрессирующее уменьшение конечно-диастолических размеров левого желудочка (р = 0,088) и соотношения RAh (р = 0,0002). Узелки на клапанах исчезли у всех пациентов, у кого они были при исходном обследовании и кого удалось пронаблюдать в течение указанного периода.
   Митральная регургитация является наиболее типичной допплерэхокардиограсрической характеристикой пациентов как с первым, так и с повторным приступом ревматического кардита. Ассоциированное вовлечение аортального клапана менее типично. Вентрикулярная дилатация и ограничение подвижности листочков - наиболее частые механизмы митральной регургитации у пациентов с повторным ревматическим кардитом. Для пациентов с первым приступом кардита таким механизмом является вентрикулярная дилатация. Частое исчезновение митральной регургитации в отдаленном периоде свидетельствует о том, что обратимые функциональные механизмы (такие как расширение желудочка) скорее, чем относительно постоянные структурные изменения (такие как кольцевая дилатация), могут быть задействованы в патогенезе митральной регургитации во время первого приступа кардита.
   У большинства пациентов с ревматическим кардитом систолическая функция левого желудочка была нормальной. Застойная сердечная недостаточность чаще наблюдалась у пациентов с повторным кардитом. У всех пациентов с застойной сердечной недостаточностью имело место гемодинамически значимое повреждение клапанов, а систолическая функция левого желудочка была нормальной у большинства из них.

Литература:

Vasan RS, Shrivastava S, Vijayakumar M, Narang R, Lister B, Narula J. Echocardiographic evaluation of patients witn acute rheumatic fever and rheumatic carditis. Circulation 1996;94:73-82.