ХИРУРГИЯ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №11 от 03.12.1996 стр. 5
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: ХИРУРГИЯ // РМЖ. 1996. №11. С. 5

АНТИТЕЛА К ЭКЗОТОКСИНУ PSEUDOMONAS AERUGINOSA ПРИ БЫСТРО УХУДШАЮЩИХСЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЯЗВАХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИМЕНЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ И СКЛЕРОЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ПОВТОРНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА СОХРАНЕНИЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ИЛИ МАСТЭКТОМИЯ: ВЫБОР ЛЕЧЕНИЯ ДЛЯ ЖЕНЩИН 70 ЛЕТ И СТАРШЕ ЗАБРЮШИННАЯ САРКОМА: ОПЫТ ФЛОРИДСКОГО УНИВЕРСИТЕТА АНТИТЕЛА К ЭКЗОТОКСИНУ PSEUDOMONAS AERUGINOSA ПРИ БЫСТРО УХУДШАЮЩИХСЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЯЗВАХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

О. Хабиб
O. Habib

В хронических язвах ног поселяются сапрофитные бактерии, не влияющие на заживление, но подавляющие колонии бактерий, характерные для неинфицированных язв. Отмечено несколько случаев, когда хронические язвы, колонизованные Р. aeruginosa, увеличивались, несмотря на лечение. Этот условно-патогенный микроорганизм продуцирует ряд экстрацеллюлярных вирулентных факторов. L. Danielsen и соавт. определяли реакцию антител (АТ) на щелочную протеиназу, эластазу и экзотоксин А у 10 больных с венозными трофическими язвами, колонизованными Р. aeruginosa. 2 больным из-за очень быстрого увеличения язв произвели иссечение с последующей пересадкой кожи. Показаниями к трансплантации были ухудшение общего состояния и анемия, требующая гемотрансфузий. После операции состояние больных улучшилось.
  Типирование P. аeruginosa проводили с использованием набора из 12 сывороток, фаготипирование - с использованием 22 фагов. Титры АТ определяли слепым методом с помощью специфического высокочувствительного теста ELISA (Mediagnost GmbH, Германия).
   Антитела к щелочной протеиназе и эластазе не выявлены. У 2 больных с быстро увеличивающимися язвами были положительные титры АТ на экзотоксин А. От этих больных были выделены идентичные штаммы Р. aeruginosa (серотип 11, фаготип col 21 и 21/col 21). У остальных больных были обнаружены другие штаммы. Гистологический анализ иссеченных тканей показал присутствие бактерий и палочек в утолщенном эндотелии капилляров грануляций только у 2 больных с наихудшим течением. Значит, причиной ухудшения была инвазия Р. aeruginosa в окружающие ткани, что приводило к росту язвы и формированию АТ. Титр сывороточных АТ к экзотоксину А не коррелировал с размером язвы или площадью колонизации Р. aeruginosa.
  Поскольку у большинства штаммов Р. aeruginosa имеется ген экзотоксина А, предположили, что 2 больных были инфицированы высоковирулентным штаммом, продуцирующим огромное количество экзотоксина А in vivo, или что причиной усиленной продукции экзотоксина А и формирования АТ стало ухудшение состояния. Ряд испытаний in vivo и in vitro продемонстрировал патогенный эффект экзотоксина А (замедление заживления язвы) и восстановление процессов заживления с появлением АТ к экзотоксину А. Недавно обнаружена связь между усиленным выделением экзотоксина А мРНК и резким ухудшением легочной функции у больных с клеточным фиброзом и хронической инфекцией Р. aeruginosa. Обнаружение сывороточных АТ к экзотоксину А у больных с хронической язвой, инфицированных Р. aeruginosa, можно считать маркером ухудшения течения язвенного процесса и показанием к пересадке кожи.
  

Литература:


  Danielsen L, Westh H, Balselv E, et al. Pseudomonas aeruginosa exotoxin A antibodies in rapidly deteriorating chronic leg ulcers. Lancet 1996;347:265.
  

ПРИМЕНЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ И СКЛЕРОЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ПОВТОРНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА

W. Hart

У пациентов с ранее наблюдавшимися кровотечениями из расширенных вен пищевода высок риск повторных кровотечений и смерти. Сравнение двух способов предотвращения кровотечений пищевода (при помощи склеротерапии и при помощь b-блокаторов) показало, что склерозирущая терапия является более эффективным средством для предотвращения повторных кровотечений пищевода, хотя разницы в выживаемости не наблюдалось. Однако недавние исследования гемодинамики показали, что применение изосорбида мононитрата в комбинации с пропранололом приводит к более значительному снижению давления в воротной вене, чем монотерапия пропранололом. Данная комбинация является также эффективной в тех случаях, когда монотерапия пропранололом не оказывает какого-либо воздействия на пациента. В связи с этим C.Villanueva и соавт. сравнили эффективность и безопасность эндоскопической склеротерапии с одновременным использованием изосорбида-5-мононитрата и надолола для предотвращения варикозных кровотечений. В качестве b-блокатора вместо пропранолола использовали надолол, поскольку он не метаболизируется в печени и его можно принимать 1 раз в день. 86 стационарных больных с циррозами и кровотечениями из расширенных вен пищевода были произвольно разделены на 2 группы: группу повторной эндоскопической склеротерапии (n=43) и группу, получавшую надолол и изосорбида мононитрата. Исходные характеристики обеих групп были схожими, исследование проводили в среднем в течение 18 мес. В группе медикаментозного лечения фармакологическая терапия была начата сразу после рандомизации. Надолол принимали перорально, начальная доза составила 80 мг на 1 прием, 1 раз в день. Дозу постепенно корректировали с тем, чтобы частота сердечных сокращений снизилась на 25% или составила 55 в минуту. Изосорбида мононитрат начинали давать сразу после того, как была выверена доза надолола. Дозу постепенно увеличивали до 40 мг 2 раза в день. Склеротерапию проводили посредством инъецирования от 10 до 20 мл 5% этаноламина в расширенные вены пищевода. Сеансы склеротерапии проводили в нулевой, 4, 10 и 30-й дни, а затем ежемесячно. Градиент печеночного венозного давления измеряли в начале исследования и спустя 3 мес. Конечными точками считались повторное кровотечение, смерть или развитие осложнений.
   В группе медикаментозного лечения повторные кровотечения возникли у 11 пациентов, а в группе склеротерапии - у 23 (p=0,001). Статистическая вероятность отсутствия повторных кровотечение была выше в группе медикаментозного лечения во всех случаях, связанных с повышенным давлением в воротной вене (p=0,001) и повторным варикозным кровотечением (р=0,002). В группе медикаментозного лечения умерли 4 пациента, тогда как в другой группе - 9 (р=0,07 для разницы в статистической вероятности выживания). У 7 пациентов из группы медикаментозного лечения наблюдались связанные с лечением осложнения (частота сердечных сокращений не более 50 в минуту, импотенция, слабость, бронхоспазм и одышка). В группе склерозирующей терапии осложнения возникли у 16 пациентов (рак пищевода с кровотечениями, плевральный выпот, сепсис; р=0,03). У 31 пациента из группы медикаментозного лечения была изучена гемодинамика: у 1 из 13 пациентов более чем с 20% уменьшением градиента печеночного венозного давления наблюдалось повторное кровотечение, тогда как 18 пациентов с менее выраженным уменьшением градиента печеночного венозного давления повторное кровотечение возникло у 8 (р=0,04 для статистической вероятности повторных кровотечений в течение 2 лет).
   Исследователи делают вывод, что медикаментозная терапия с использованием надолола и изосорбида мононитрата в сравнении со склерозирующей терапией значительно уменьшает вероятность варикозных кровотечений и осложнений, связанных с лечением. Также можно было проследить некоторую тенденцию к улучшению выживаемости, хотя разница между изучавшимися группами не была статистические достоверной.
  

Литература:


  Villanueva C, Balanzo J, Novella MT, Soriano G, Sainz S, Torras X, et al. Nadolol plus isosorbit mononitrate compared with sclerotherapy for the prevention of varicel rebleeding. N Engl J Med 1996;34:1624-9.
  

СОХРАНЕНИЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ИЛИ МАСТЭКТОМИЯ: ВЫБОР ЛЕЧЕНИЯ ДЛЯ ЖЕНЩИН 70 ЛЕТ И СТАРШЕ

J. Bender

Принято считать, что женщины старше 70 лет с большей готовностью воспринимают внешние последствия мастэктомии, чем молодые пациентки, в то время как лучевая терапия плохо переносится в этом возрасте. Поскольку сообщения о том, что только лечение тамоксифеном может быть адекватным для всех пожилых пациенток, в настоящее время не подтвердились, обычно рекомендуется мастэктомия.
   A. Sandison и соавт., штатные сотрудники главного госпиталя в Маадстооне, Англия, провели необычное оригинальное исследование. 50 женщинам старше 70 лет было предложено сделать собственный выбор лечения обнаруженного у них рака молочной железы.
   Все пациентки, большинство из которых сопровождали родственники, получили достаточную информацию от хирурга относительно методов лечения, их преимуществах и недостатках. Были предложены следующие методы: только применение тамоксифена, частичное иссечение с применением тамоксифена, мастэктомия с применением тамоксифена и частичное иссечение с последующим облучением и применением тамоксифена.
   После этого обсуждения с хирургом они взяли с собой письменную информацию об имеющихся методах лечения. Через несколько дней пациенток посетила медсестра, получившая специальную подготовку (так называемая breastcare sister), для повторного обсуждения предложенных методов лечения. Затем пациенток пригласили снова и предоставили возможность задать все возникшие вопросы. После этого они могли сами выбрать метод лечения или обратиться к хирургу, чтобы выбор сделал он.
   После того как было проведено выбранное лечение, медсестра опрашивала пациенток через 6 и 12 мес после первого посещения клиники. В вопросник записывали, какие побочные действия лечения перенесла пациентка; считает ли она выбранный метод лечения правильным; оценку пациенткой и медсестрой косметических результатов у женщин, которые получили лечение методом, сохраняющим молочную железу (по шкале: 1-очень довольна результатами; 5 - очень огорчена). Побочные действия лучевой терапии оценивались как нулевые, слабые, умеренные или тяжелые. При посещении пациентками медсестры в период наблюдения, продолжавшегося в среднем 1 мес, их осматривали хирурги для выявления признаков рецидива или метастаз.
   Результаты: 38 пациенток из 50 выбрали лечение самостоятельно, остальные 12 предоставили это право хирургу. Выбор пациенток был следующим: 31 - местное иссечение с последующим облучением и применением тамоксифена, 4 - мастэктомия и применение тамоксифена, 2 - местное иссечение и применение тамоксифена и 1 - только применение тамоксифена. Выбор хирургов: 5 - местное иссечение с последующем применением тамоксифена, 4 - местное иссечение с последующем облучением и применением тамоксифена, 2 - применение только тамоксифена, только облучение как альтернативное лечение, которое явно не предлагалось пациенткам, - в 1 случае и ни в одном из случаев не проводилась мастэктомия. В период наблюдения 12 пациенток умерли: 5 - от отдаленного распространения рака и 7 - от причин, не связанных с опухолью. Местных рецидивов не было. Все пациентки, прошедшие сохраняющее молочную железу лечение, были либо очень счастливы, либо довольны косметическими результатами.
   Облучение обычно переносилось хорошо: из 36 пациенток у 28 были незначительные жалобы на временное покраснение кожи и ощущение усталости. Все пациентки (за исключением 2), самостоятельно выбравшие метод лечения, считали выбор правильным.
   Авторы полагают, что пожилые женщины так же, как и молодые, предпочитают лечение, сохраняющее молочную железу, даже если оно повлечет неудобства, связанные с поездками в отдаленный центр для проведения лучевой терапии. Авторы предлагают лечить рак молочной железы у пациенток 70 лет и старше теми же методами, которыми лечат молодых женщин.
  

Литература:


  Sandison AJP, Gold DM, Wright P, Jones PA. Breast conservation or mastectomy: treatment choice of women aged 70 years and older. Br J Surg 1996;83:994-6.
  

ЗАБРЮШИННАЯ САРКОМА: ОПЫТ ФЛОРИДСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

J. Bender

Забрюшинные саркомы являются редкими неоплазмами мезенхимы, они составляют около 10% всех сарком мягких тканей, которые в свою очередь составляют менее 1% всех злокачественных опухолей. Первичная локализация забрюшинных сарком такова, что симптомы этих опухолей относительно долго не проявляются; они могут достигнуть очень больших размеров, и тогда их нелегко удалить радикально.
   Kilkenny III и соавт. провели ретроспективное изучение историй болезни 63 пациентов, оперированных между 1970 и 1994 г. в учебном госпитале Флоридского университета (США).
   Среди пациентов было 39 женщин и 24 мужчины (средний возраст 55 лет). У 92% больных симптомы стали проявляться в виде давления или болей в области живота или спины, это были наиболее частые жалобы. Кроме того, проявлялись симптомы, вызванные вовлечением в злокачественный процесс близко расположенных органов (непроходимость кишечника, гидронефроз, венозный тромбоз, желтуха и др.). Наиболее частым физическим свидетельством заболевания была масса живота (у 22 пациентов).
   Хотя забрюшинные саркомы вели себя крайне агрессивно в месте расположения, во время операции отдаленные метастазы были обнаружены у менее 10% пациентов (наиболее частыми местами их расположения были легкие и печень). В качестве диагностических процедур для точного определения расположения опухолей вначале применяли урографию, артериографию и ультразвуковую эхографию, позже стали использовать также компьютерную томографию (КТ) и магнито-резонансное исследование (МРИ), что отражает прогресс в диагностических возможностях. У 25% пациентов проводили предоперационную диагностическую пункционную биопсию, у остальных 75% микроскопическое исследование проводилось после операции, целью которой всегда было полное удаление опухоли. При макроскопическом исследовании опухоль оказалась лейомиосаркомой у 33% пациентов, злокачественной фиброзной гистоцитомой - у 30% и липосаркомой - у 22%. У 78% пациентов удалось выполнить полное иссечение, этот фактор способствовал среднему уровню выживания в течение 41 мес. Если, как показано в этой подгруппе пациентов, края резекции были свободны от опухоли, средний уровень выживания повышался до 69 мес.
   У 40% всех пациентов с полным иссечением опухоли развился местный рецидив, но им принесла пользу повторная операция, которая повысила уровень выживания в среднем до 135 мес. У тех, кому нельзя было провести новую резекцию, средний уровень выживания составил 16 мес.
   Тем не менее все это выглядит весьма благоприятно по сравнению с результатами у пациентов, которым в их первой операции было проведено лишь паллиативное сокращение массы опухоли (среднее время выживания 9 мес). При возможности проведения только биопсии среднее время выживания составляло лишь 5 мес.
   Многовариантный анализ подтвердил, что для выживания существуют два независимых фактора: полная резекция и стадия злокачественности опухоли. Липосаркомы оказались "удобными" опухолями, так как чаще всего они оказывались низкозлокачественными, и местные рецидивы удавалось снова полностью удалить. Ни в этом исследовании, ни в других не выявлено преимуществ адъювантной терапии типа облучения или химиотерапии.
   Авторы выступают за настойчивое наблюдение, так как особенно местные рецидивы липосарком относительно легко удаляются. Кроме того, они уделяют внимание такому необычному явлению, как "дедифференциация": местный рецидив на месте предыдущей удаленной липосаркомы может при гистологическом исследовании оказаться неотличим от злокачественной фиброзной гистоцитомы или лейомиосаркомы. Поскольку случаи редких по определению опухолей встречаются нечасто в одном госпитале, авторы рекомендуют их международную регистрацию и обмен данными по этим злокачественным образованиям. Это позволит попытаться как-то улучшить плохой прогноз этого заболевания.
  

Литература:


  Kilkenny III JW, Bland KI, Copeland EM. Retroperitoneal sarcoma: the university of Florida experience. J Am Cill Surg 1996;182:329-38.
  


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak