Е. Нурмухаметова
E. Nurmuckhametova
В настоящее время
энтеровирусы Коксаки и ЕСНО
считаются основной причиной острых
лихорадочных заболеваний у детей
раннего возраста. В зоне умеренного
климата пик заболеваемости
приходится на лето и раннюю осень.
Энтеровирусы могут обусловливать
возникновение асептического
менингита, острого периферического
паралича, синдрома "рука, нога,
рот", острого геморрагического
конъюнктивита. Однако наиболее
частым проявлением инфекции у
детей грудного возраста остается
лихорадка. Отмечается также
бессимптомное течение заболевания.
Причем, учитывая возможную
циркуляцию различных серотипов
вируса, в течение сезона может
возникать несколько вспышек
энтеровирусной инфекции.
Было проведено несколько
исследований, посвященных изучению
эпидемиологических аспектов
проблемы. Авторы одного из них
(Рочестер, штат Нью-Йорк) наблюдали
группу новорожденных в течение 1
мес в период максимальной частоты
энтеровирусной инфекции. Низкое
социально-экономическое положение
и искусственное вскармливание были
связаны с повышенным риском
инфицирования. Было также показано,
что единственными факторами,
определяющими тяжесть заболевания
(наличие или отсутствие симптомов),
явились серотип вируса и наличие
материнских антител.
Энтеровирусная инфекция
существенно повышает
заболеваемость детей первых
месяцев жизни. Имеются данные, что
около 60% детей, госпитализированных
с подозрением на сепсис, оказались
инфицированными энтеровирусами. В
одной из работ показано, что в
течение лета и осени
энтеровирусная инфекция явилась
причиной госпитализации детей
первых месяцев жизни в 65% случаев.
Первые клинические проявления
заболевания наблюдаются чаще всего
через 3 дня после инфицирования.
Начало заболевания обычно острое,
наиболее частые проявления -
лихорадка и раздражительность,
перемежающаяся с летаргией.
Симптомы сохраняются в течение 3 - 4
дней. У больных также могут
отмечаться умеренная тошнота и
рвота, пятнистая или
пятнисто-папулезная сыпь, признаки
поражения верхних и нижних
дыхательных путей, конъюнктивит.
Проявления, обусловленные
различными серотипами вирусов,
сходны. Если инфицирование ребенка
происходит в течение 1-й недели
жизни, заболевание характеризуется
тяжелым и часто фатальным течением.
Наиболее распространенный
диагностический метод - выделение
вируса в клеточной культуре, оно
занимает несколько дней. Более
чувствительным и быстрым методом
является полимеразная цепная
реакция.
Отдифференцировать
энтеровирусную инфекцию от
бактериальных поражений помогают
отсутствие изменений показателей
анализа крови, свидетельствующих о
воспалении, нормальный анализ мочи
и отсутствие гнойных поражений
мягких тканей, костей и ушей.
Специфическая терапия
заболевания не разработана. При
тяжелом течении показано введение
иммуноглобулина. Важно адекватное
питание и поддержание
водно-электролитного баланса.
Применяют жаропонижающие средства.
Существующие подходы могут быть
пересмотрены по мере разработки
новых противовирусных препаратов.
Литература:
Dagan R. Nonpolio enteroviruses and the febrile young infant:
epidemiologic, clinical and diagnostic aspects. Pediatr Infect
Dis J 1996;15:67-71.
БАКТЕРИЕМИЯ У ДЕТЕЙ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНОЙ ФЛОРОЙ
Е. Нурмухаметова
E. Nurmuckhametova
Грамотрицательные
микроорганизмы выделяются
примерно у 50% детей с бактериемией.
Раннее выявление и адекватное
лечение грамотрицательной
бактериемии является важнейшим
условием снижения детской
смертности.
В статье анализируются
клинические и эпидемиологические
особенности бактериемии у детей,
вызванной грамотрицательной
флорой. В проспективное
исследование были включены 374
случая бактериемии,
зафиксированные в течение 6 лет в
одной из клиник Израиля. Проводился
анализ таких параметров, как
распространенность тех или иных
микроорганизмов, чувствительность
к антибиотикам, возможные
источники инфекции, факторы,
ухудшающие прогноз, повышающие
смертность. Наиболее частыми
этиологическими агентами были
Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa и Escherichia coli
(соответственно 26, 19,5 и 19%).
Бактериемия смешанной этиологии
определялась в 12% случаев.
Была исследована
чувствительность к
антибактериальным препаратам
четырех наиболее распространенных
агентов (K. pneumoniae, E. coli ,P. aeruginosa и
Enterobacter). Внутрибольничные штаммы
отличались повышенной
резистентностью к антибиотикам по
сравнению с бытовыми. Бактериемия
расценивалась как приобретенная
внутрибольнично, если она возникла
через 48 ч после госпитализации.
Практически все бытовые штаммы E.
сoli были чувствительны к
цефуроксиму и гентамицину
(соответственно 90 и 98%).
Внутрибольничные штаммы
отличались относительной
резистентностью к цефалоспоринам
второго и третьего поколений, но
были чувствительны к гентамицину и
амикацину. 23% бытовых штаммов K.
рneumoniae были резистентны к
цефуроксиму и цефотаксиму, тогда
как устойчивость внутрибольничных
штаммов к этим препаратам
составила 60 - 80%. Амикацин был
эффективен против 84 и 80%
соответственно бытовых и
внутрибольничных штаммов, а
гентамицин - против соответственно
80 и 60%.
Резистентность бытовых штаммов P.
аeruginosa к пиперациллину отмечалась в
10% случаев, а госпитальных - в 30%.
Цефтазидим и амикацин были
одинаково активны (75 и 80%) в
отношении госпитальных штаммов
Pseudomonas.
Большинство штаммов Entero- bacter были
чувствительны к гентамицину и
амикацину. Эффективность
цефалоспоринов второго и третьего
поколений была ограничена в
отношении госпитальных штаммов
Enterobacter (резистентность в 40%
случаев).
Важно, что грамотрицательная
бактериемия чаще всего встречалась
у новорожденных (25%) и детей моложе 2
лет (18,5%). Наиболее частыми
предрасполагающими факторами
являлись острые лейкозы, лимфомы,
незрелость, состояние после
операции. Бактериемии часто
предшествовала терапия
цитостатиками (40%) и
кортикостероидами (21%). Нейтропения
отмечалась в 28% случаев.
Во многих случаях источник
бактериемии выявить не удалось. В 53%
случаев им мог быть центральный
венозный катетер. Часто отмечались
также инфекции мочевых, нижних
дыхательных путей и
желудочно-кишечного тракта. Причем
у больных с неустановленным
источником инфекции наиболее
частой причиной бактериемии
являлась Klebsiella, при инфекции
мочевых путей - E. coli, а при инфекции
дыхательных путей - Pseudomonas.
Смертность составила 11%. Были
выявлены следующие факторы риска в
отношении повышенной смертности:
внутрибольничная флора, острый
лейкоз, тяжелая нейтропения,
предшествующая терапия
кортикостероидами, бактериемия
смешанной этиологии, наличие
венозного катетера, шок,
неадекватная эмпирическая
антибиотикотерапия, незрелость.
Основной практический вывод
состоит в том, что наиболее частым
этиологическим фактором
грамотрицательной бактериемии у
детей в настоящее время является K.
рneumoniae. В связи с относительно
высокой резистентностью этого
микроорганизма к цефалоспоринам
второго и третьего поколений в
качестве эмпирической
антибиотикотерапии бактериемии,
вызванной грамотрицательными
внутрибольничными штаммами,
предлагается использование
комбинации аминогликозидов и
препаратов, эффективных в
отношении Pseudomonas.
Литература:
Levi I, Leibovici L, Drucker M, et al. A prospective study of
Gram-negative bacteriemia in children. Pediatr Infect Dis J
1996;15:117-22.