ХИРУРГИЯ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №12 от 20.12.1996 стр. 6
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: ХИРУРГИЯ // РМЖ. 1996. №12. С. 6

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КОЛОРЕКТАЛЬНЫХ МЕТАСТАЗОВ ПЕЧЕНИ ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАЦИЕНТОВ С АДЕНОКАРЦИНОМОЙ ЖЕЛУДКА, ОПЕРИРОВАННЫХ В ЛЕЧЕБНЫХ ЦЕЛЯХ СРАВНЕНИЕ ДОЛГОСРОЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ПОЛНОЙ ФУНДОПЛИКАЦИИ (ОПЕРАЦИЯ NISSEN-ROSSETTI) И НЕПОЛНОЙ ФУНДОПЛИКАЦИИ (ОПЕРАЦИЯ TOUPET) ПО ПОВОДУ ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНОГО РЕФЛЮКСА РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КОЛОРЕКТАЛЬНЫХ МЕТАСТАЗОВ ПЕЧЕНИ

J. Bender

  В сообщении на ежегодном собрании Швейцарского общества по гастроэнтерологии и гепатологии, направленном по почте, J. Michel и соавт. изложили результаты, полученные у 71 пациента, которых оперировали между 1980 и 1995 г. в университетском Госпитале в Женеве, Швейцария. Среди пациентов было 37 мужчин и 34 женщины, средний возраст которых 60 лет. У 27 пациентов метастазы в печени были обнаружены во время первичного диагноза опухоли толстой кишки, у 20 из них метастазы были удалены во время операции по поводу опухоли толстой и прямой кишок. У 7 пациентов операция на печени была отложена на 2 - 10 мес. В последнее время авторы стали применять тактику проведения операции на печени после удаления опухоли толстой кишки. Это вызвано желанием избежать неожиданного обнаружения метастазов, которые не были выявлены при исследовании печени первичными диагностическими методами, такими как биохимические функциональные тесты, ультразвуковое исследование, компьютерная томография и выявление канцероэмбрионального антигена.
   У 44 пациентов, которым была произведена резекция первичной опухоли лечебной целью, метастазы появлялись в разное время, так что позднее они все были удалены. Нередко приходилось прибегать к обширным операциям печени; наиболее часто (27 раз) выполнялась правосторонняя гемигепатэктомия (резекция половины печени). У 8 пациентов, которым уже выполнили удаление метастазов в печени, провели вторую операцию на печени в связи с возникновением новых метастазов. Таким образом, выполнили всего 79 операций на печени; у 8 пациентов эта операция считалась паллиативной, а еще у 8 пациентов края резекции при микроскопическом исследовании дали положительные результаты на злокачественные клетки. При определении фазы первичных опухолей толстой кишки обнаружили, что в 23 случаях преобладает фаза Dukes B (опухоль, ограниченная стенкой кишечника) и в 29 случаях - Dukes C1 (опухоль инвазировала в жировой слой, окружающий кишечник, но инвазия регионарных лимфатических сосудов отсутствовала).
   Послеоперационная смертность была невысокой: один пациент умер после второй операции на печени от кровотечения и печеночной недостаточности. Уровень послеоперационной заболеваемости, напротив, был высоким (37%); возникали кровотечения, абсцессы, фистулы желчевыводящих путей, интраторакальная патология и другие осложнения. Выживаемость спустя год с начала лечения составила 83%, через 3 года - 27%, а спустя 5 лет - 20%. Авторы не отметили статистической корреляции между этими данными по выживанию и упомянутыми ранее факторами, такими как стадия, определенная при гистопатологических исследованиях первоначальных опухолей толстой кишки, результаты сложного диагноза заболевания печени, а также время и объем частичных резекций печени. Они также не затрагивали вопрос о возможном воздействии химиотерапии, которую получили 38 пациентов (более половины всей группы из 71 человека) в связи с их участием в многоцентровом рандомизированном исследовании. Очевидно, это связано с тем, что предоставление сообщения почтой имеет ограничения в отношении статистических данных такого рода. Тем не менее эти результаты показывают, что радикальные операции по поводу опухолей толстой кишки с метастазами в печень могут быть выполнены с безопасностью; однако цифры по средней продолжительности выживания оставляют желать лучшего.
  

Литература:


  Michel JM, Mentha G, Borst F, Giostra E, et.al. Resultats du traitment chirurgical des metastases hepatiques d'origine colorectale. Schweiz Med Wochenschr 1996;126: 76S-79S.
  

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАЦИЕНТОВ С АДЕНОКАРЦИНОМОЙ ЖЕЛУДКА, ОПЕРИРОВАННЫХ В ЛЕЧЕБНЫХ ЦЕЛЯХ

J. Bender

  В США общая 5-летняя выживаемость после операции по поводу рака желудка составляет около 16%, так что рак желудка нередко является причиной смерти пациентов со злокачественными заболеваниями. В странах Запада общая 5-летняя выживаемость редко превышает 40%, в Японии она несколько выше 50%. Возможно, это вызвано ранней диагностикой, более расширенным и радикальным оперативным вмешательством, а также другими, более эффективными адъювантными методами терапии. J. Soreide и соавт. провели ретроспективное изучение результатов лечения 636 пациентов по поводу аденокарциномы желудка за период с 1979 по 1988 г. в клинике Mayo (Рочестер, штат Миннесота, США).
   Однако более чем у половины этих пациентов (53%) опухоль находилась в области кардиального отверстия желудка или в месте соединения желудка с пищеводом. Эти пациенты были исключены из исследования, так как резекция в этом случае могла носить лишь паллиативный характер. И еще 7 пациентов не были включены в исследование в связи с тем, что окончательный диагноз, основанный на гистопатологических исследованиях, не подтвердил аденокарциному. Итак, 187 пациентам резекция была произведена с лечебной целью. Их средний возраст составлял 68 лет. Хирурги клиники Mayo применяли разные методы операции, но у 78% пациентов была выполнена дистальная неполная резекция желудка. У 107 (54%) пациентов операция включала резекцию (части) соседнего органа, селезенки, дистальной части поджелудочной железы) или клиновидную резекцию печени и так далее. Обширная лимфаденэктомия была произведена 5% пациентов в связи с наличием наружных, окружающих желудок лимфом. А несколько пациентов получили адъювантную терапию (химиотерапию, облучение). После операции умерли 7 (4%) пациентов (средний возраст 82 года), в основном от сердечной или легочной недостаточности. Несмертельные осложнения имели место у 50 (27%) пациентов (абсцессы, подтекание анастомоза, кровотечения, непроходимость кишечника и др.); не наблюдалось значительной разницы в осложениях при неполных и полных резекциях желудка.
   При микроскопическом исследовании было обнаружено, что у 14% пациентов опухоль имела размер до 1 см в диаметре (pT1), опухоли 38% пациентов относились к категории pT2 (до 2 см в диаметре), а у 48% опухоль пенетрировала путем инвазивного прорастания в серозную оболочку (pT3). У 56% пациентов опухолевые клетки были обнаружены в удаленных лимфатических узлах, и у 91% такие содержащие опухолевые клетки узлы были обнаружены в области, близко расположенной к стенке желудка (pN1). Эти данные, естественно, влияли на показатели выживаемости; при статистическом многовариантном анализе было обнаружено несколько независимых факторов: пенетрация серозной оболочки, распространенные метастазы в лимфатических узлах, возраст пациента и тип резекции желудка. Очевидно, что неполная резекция желудка имела лучший прогноз, чем полная гастрэктомия. По-видимому, это явление можно объяснить только статистическим или "селективным" анализом. Хотя большинство проксимальных аденокарцином уже были исключены из этого ретроспективного исследования, вполне вероятно, что у пациентов с выполненной полной резекцией желудка были аденокарциномы, расположенные более проксимально, чем у тех, кому была произведена неполная резекция. Хорошо известно, что проксимальные опухоли имеют худший прогноз, чем аденокарциномы, расположенные еще более проксимально, но с произведенной полной резекцией по сравнению с теми же опухолями, подвергнутыми неполной резекции. И также известно, что проксимальные опухоли имеют худший прогноз, чем опухоли, расположенные дистально. Второе, что было выявлено в результате этого ретроспективного исследования, - это исключение "паллиативных резекций". "Паллиативность" в этом исследовании не представлена как четко определенное понятие, и если хирурги считают цель временного облегчения важной, то группа "лечебных резекций", естественно, становится меньше, но имеет более благоприятный прогноз. Авторы удовлетворены общей 5-летней важиваемостью 48% пациентов, но существует мнение, что, исходя из результатов данного исследования, этот процент следует считать преувеличенным. Необходимы рандомизированные проспективные исследования с определенными критериями установления и определения грани между временным облегчением (паллиативностью) и лечением, а также использование стандартизированных хирургических методов, чтобы продемонстрировать реальные проценты 5- и 10-летней выживаемости для пациентов, страдающих раком желудка.
  

Литература:


  Soreide JA, Heerden van JO, Burgart LJ, et al. Surgical aspects of patients with adenocarcinoma of the stomach operated on for cure. Arch Surg 1996;131:481-7.
  

СРАВНЕНИЕ ДОЛГОСРОЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ПОЛНОЙ ФУНДОПЛИКАЦИИ (ОПЕРАЦИЯ NISSEN-ROSSETTI) И НЕПОЛНОЙ ФУНДОПЛИКАЦИИ (ОПЕРАЦИЯ TOUPET) ПО ПОВОДУ ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНОГО РЕФЛЮКСА

J. Bender

  Фундопликация - хирургическая техника, при которой верхняя часть дна желудка обертывается и фиксируется вокруг абдоминальной части пищевода; это наиболее широко применяемая операция при рефлюксе. Однако, несмотря на высокую эффективность ликвидации рефлюкса, такая операция имеет недостатки, связанные с проблемой глотания (дисфагия), неспособностью отрыгивать и извергать рвотные массы, ощущением насыщения после приема пищи и часто с метеоризмом, вызывающим социальные затруднения. Может ли модификация техники этой операции сократить частоту и тяжесть этих недостатков при сохранении антирефлюксной эффективности?
   L. Lundell и соавт., исследователи университетского Госпиталя в Готенбурге (Швеция), провели проспективное изучение долгосрочных результатов операций у 137 пациентов, выполненных по случайной выборке одним из двух методов. Из них 65 пациентам была проведена операция, при которой абдоминальная часть пищевода полностью окружалась складкой, полученной из дна желудка (полная фундопликация, 1-я группа), а у 72 пациентов только половина нижней поверхности пищевода была окружена лоскутом, полученным из дна желудка (неполная фундопликация, 2-я группа). Фиксировали жалобы всех пациентов, если они возникали, как до операции, так и периодически в течение наблюдения, а также результаты фундопликации. Методы исследования включали эндоскопию (до операции, через 3 и 12 мес, 3 и 5 лет после операции), манометрию области соединения желудка с пищеводом, зарегистрированную до операции, через 6 мес и 5 лет соответственно и 24-часовой мониторинг рН в амбулаторных условиях (до операции, через 6 мес и 3 года).
   Результаты: во время и после операции не было серьезных или угрожающих жизни осложнений.
   Симптомы и признаки желудочно-пищеводного рефлюкса сохранились у 3 пациентов из 1-й группы и у 4 - из 2-й группы. Данные эндоскопии и амбулаторного 24-часового мониторинга рН в группах не различались; к сожалению, результаты манометрии остались невыясненными в связи с тем, что пациенты длительное время не участвовали в этом исследовании.
   По клиническим данным между группами не было различий в частоте и тяжести дисфагии (нарушение глотания), чувстве насыщения после приема пищи, в способости отрыгивать и извергать рвотные массы.
   Тем не менее, между группами было два значительных различия, отрицательных для полной фундопликации: у 5 пациентов с полной фундопликацией образовались грыжи обернутых участков пищевода в грудную клетку, с симптомами; в то же время в этой группе число пациентов с метеоризмом, вызывающим социальные затруднения, было значительно выше.
   Авторы считают причиной этого тот факт, что после полной фундопликации количество проглоченного воздуха при небольшом отрыгивании сокращается менее эффективно, чем после неполной фундопликации.
   Основываясь на этих результатах, авторы отдают предпочтение операции по неполной фундопликации.
  

Литература:


  Lundell L, Abrahamsson H, Rurh M, et al. Long-term results of a prospective randomized comparison of total fundic wrap (Nissen - Rossetti) or semifundoplication (Toupet) for gastro-oesophageal reflux. British J Surg 1996;83:830-5.
  


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak