А. Мухин
A. Mukhin

Хронические болевые синдромы (ХБС) могут быть разделены на два основных вида. К первой группе относятся те, которые обусловлены наличием определенного заболевания (например, ранения, артрита или даже рака), причем причина боли известна и может объяснить наличие болевых ощущений. В этих случаях трициклические антидепрессанты (ТАД) являются вспомогательными средствами терапии. ХБС другого типа появляются в отсутствие очевидной причины существования боли, или эта причина кажется не соответствующей болевым проявлениям. Именно эта вторая группа нарушений и считается собственно ХБС, которые часто бывают устойчивыми к действию обычных обезболивающих средств, включая даже наркотики.
   Несмотря на существование многочисленных свидетельств того, что ТАД и в особенности амитриптилина гидрохлорид, имипрамина гидрохлорид и доксепина гидрохлорид, так же как и антидепрессанты (АД) другой фармакологической структуры, оказываются полезными и эффективными в лечении ХБС обеих групп, протекающих как в сочетании с депрессией, так и без нее, до настоящего времени не существует утвержденных показаний к их применению при ХБС, протекающих без ассоциации с депрессией.
  Большинство (до 87%) больных фибромиалгией (ФМ) и другими ХБС страдают депрессией, хотя и в мягкой форме, что делает актуальным вопрос о том, является ли боль источником депрессии или возможны другие варианты развития состояния. В контролированных исследованиях показано, что низкие дозы ТАД эффективно облегчают боль при ревматоидном артрите, протекающем в сочетании с депрессией или без нее, однако они не оказывают существенного влияния на сами депрессивные нарушения.
  ТАД применяются в лечении ФМ и других ХБС в низких дозах, которые обычно бывают безопасными и не вызывают существенных нежелательных побочных явлений. Адекватное применение ТАД, по мнению автора обзора, требует глубокого понимания их фармакологических свойств и действия, тщательного выбора препарата, постепенной коррекции доз и правильного определения подходящего времени приема препарата.
   Всасывание, распределение, метаболизм и выведение ТАД имеют большие индивидуальные различия, некоторые из которых, возможно, контролируются на генетическом уровне. От фармакокинетики и фармакодинамики ТАД во многом зависит, насколько эффективно они будут применяться. Время начала их действия очень различно, но обычно колеблется от 2 до 3 ч после приема. Пик концентрации в плазме крови достигается через 3 - 8 ч, а период полувыведения составляет 10 - 20 ч после однократного приема. Метаболизм ТАД осуществляется в печени, а выведение - через почки. Многие препараты образуют активные метаболиты, обусловливающие продолжение их действия иногда в течение нескольких дней.
   В отличие от быстро развивающихся антихолинергических и седативных эффектов ТАД их максимальное антидепрессивное действие проявляется через 3 - 6 нед. Таким же несколько отставленным и вариабельным по времени развития является клинический ответ на низкие дозы ТАД, применяемые для улучшения сна или облегчения болевых ощущений. Для полного проявления этих компонентов действия ТАД требуется от 1 до 3 нед.
   Автор обзора подчеркивает, что чувствительность к неприятным антихолинергическим воздействием ТАД снижается в течение нескольких недель, в то время как антидепрессивный и седативный эффект сохраняется даже при многолетнем приеме препаратов.
   При обсуждении механизмов действия ТАД в обзоре указывается, что серотонинергическая активность препаратов наиболее тесно связана с противоболевыми свойствами ТАД, поскольку именно те из них, которые влияют на серотонин в наибольшей степени, по-видимому, дают и наиболее сильный обезболивающий эффект. Если выработка серотонина и блокада его обратного захвата на уровне рецепторов действительно являются решающими для противоболевого действия ТАД и лечения нарушений сна при ФМ, то амитриптилин и доксепин могут считаться уникальными или как минимум самыми эффективными препаратами, использующимися в этих целях, поскольку соотношение серотонин- и норадренергических эффектов амитриптилина составляет 9 : 1. Однако, как указывает автор, эта уникальность клинического действия обоих препаратов может быть объяснена также тем, что амитриптилин и несколько в меньшей степени доксепин были наиболее полно изучены при лечении ФМ и других ХБС по сравнению с остальными ТАД.
   Антидепрессивный эффект ТАД значительно отличается от их противоболевого и снотворного действия. В обзоре отмечено, что хотя все ТАД, как, впрочем, и другие АД, приблизительно одинаково эффективны в отношении депрессии, они крайне различаются выраженностью действия на нарушение сна и болевой синдром, несмотря на то, что депрессия и боль имеют много общего на биохимическом уровне.
   Абсолютных противопоказаний к применению ТАД крайне мало. Гиперчувствительность к одному из ТАД может являться абсолютным противопоказанием к его применению и лишь относительным противопоказанием для других препаратов этой группы. ТАД не могут сочетаться с ингибиторами МАО; однако недавно перенесенный инфаркт миокарда является лишь относительным противопоказанием к их применению. В обзоре приведены сведения о побочных и нежелательных воздействиях ТАД. Подчеркивается, что наиболее специфические побочные явления прежде всего возникают при приеме амитриптилина или имипрамина, но во многих случаях зависят от дозы. Хотя многие побочные явления довольно редко наблюдаются даже при приеме высоких доз ТАД, терапевтических в отношении депрессии, некоторые из них являются существенной проблемой даже при низких дозах, используемых для лечения ФМ. Пациент должен знать о побочном действии препаратов и о возможности его развития в ходе лечения.
   Автор обзора обсуждает тот план терапии ФМ, который кажется ему наиболее оптимальным при том, что он не отрицает возможность существования и других подходов. По мнению автора, чтобы сделать лечение успешным, необходимо до его начала относительно точно подтвердить диагноз ФМ или другого ХБС. Затем следует разъяснить больному характер его заболевания, причем многие пациенты испытывают определенное облегчение уже от того, что обнаружено реальное заболевание, объясняющее имеющиеся у них симптомы. Помимо этого, больной должен получить информацию об ожидаемых положительных результатах и возможных побочных явлениях при лечении ТАД. Особенно важным бывает привлечение внимания больных к тому, что ТАД не вызывают привыкания или хотя бы привычки их применения. Те больные, которые уже применяют наркотики, седативные или гипнотические препараты, должны прекратить их прием по особой программе под наблюдением терапевта или в специальной клинике до начала терапии ТАД.
   В обзоре автор рекомендует для начальной терапии использовать амитриптилина гидрохлорид в дозе 25 мг, который назначается за 2 - 3 ч до сна, что позволяет достичь начала действия препарата и появления сонливости непосредственно до или вскоре после того, как больной ляжет спать. Существенно, что при таком режиме приема выраженность седативных эффектов постепенно уменьшается к концу 8-часового ночного сна. Максимальные улучшение сна и обезболивание достигаются через 1 - 3 нед от начала терапии вне зависимости от дозы препарата. Если больной плохо переносит эту дозу или даже уменьшенную вдвое, то следует перейти на терапию доксепином, который, с одной стороны, имеет менее выраженное антихолинергическое действие, а с другой - может применяться в жидкой форме, позволяющей начать терапию с минимальных доз (1 - 5 капель раствора, содержащего 10 мг/мл, за 2 - 3 ч до сна). В тех случаях, когда ни амитриптилин, ни доксепин не оказываются достаточно эффективными или их побочные воздействия непереносимы для больного, возможно применение АД другого класса (например, тразодона в дозе 50 - 100 мг перед сном). Автор обращает внимание на то, что дополнительную проблему при подборе и осуществлении терапии ТАД составляют те случаи, когда препараты применяются пациентами на фоне скользящего графика работы (например, медперсоналом, полицейскими, пожарными). Следует помнить, что существенная эффективность ТАД может ожидаться не более чем у 50% больных ФМ. В остальных случаях возможно достижение лишь умеренного или частичного облегчения состояния, а у ряда больных наблюдается только незначительное улучшение или даже отсутствие позитивной динамики.
  ТАД в системе терапии ФМ и других ХБС целесообразно сочетать с реабилитационными мерами и специальными упражнениями. Реализация этих мероприятий и улучшение физического состояния больных могут приводить к уменьшению дозы ТАД или даже отказу от них. Дополнительное позитивное воздействие оказывает изменение образа жизни, позволяющее снизить массу тела посредством коррекции диеты (уменьшение потребления жиров, холестеринсодержащих продуктов, соли, жидкости, сахара, алкоголя).
   В заключение автор подчеркивает, что при лечении ФМ редко наблюдаются разительные изменения в состоянии больных, несмотря на все меры, направленные на улучшение симптоматики. С другой стороны, состояние большинства пациентов все же улучшается за счет уменьшения болевых проявлений и повышения активности в тех случаях, когда больные придерживаются хорошо подобранной программы комбинированной терапии.

Литература:

  Godfrey RG. A guide to the understanding and use of tricyclic antidepressants in the overall management of fibromyalgia and other chronic pain syndromes. Arch Intern Med 1996;156:1047-52.
  

ТРЕХГОДИЧНОЕ КАТАМНЕСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ УЧАСТНИКОВ РЕКЛАМНОЙ ПРОГРАММЫ СНИЖЕНИЯ МАССЫ ТЕЛА

А.Мухин
A.Mukhin

Тучность, от которой, по данным исследований, проведенных в США в 1988 - 1991 гг., страдает 1/3 американцев, значительно увеличивает риск возникновения различных хронических заболеваний, а также повышает показатели смертности. В связи с этим был организован ряд рекламных программ, демонстрирующих динамику снижения массы тела тучными людьми и, как правило, быструю победу над избыточной массой. Лишь в немногих исследованиях за участниками таких рекламных программ проводилось более длительное наблюдение - от 9 нед до 3 лет.
  Цель исследования, включавшего 192 респондента обоего пола из числа участвовавших около 3 лет назад в рекламной программе снижения массы тела фармацевтической фирмы "Сандоз" (Sadoz Pharmaceuticals, Minneapolis, Minn), состояла в получении и анализе данных о начальной массе тела и ее изменениях, участии в других аналогичных программах, а также особенностях образа жизни, включая выполнение физических упражнений, курение, длительность просмотра телевизионных программ. Помимо этого, оценивали влияние продолжительности программы снижения массы тела на ее результаты. Сбор информации проводили при помощи рассылки специально разработанного опросника. Из 325 лиц, которым он был отправлен, ответили лишь 192 (135 по почте, 57 - по телефону). Несмотря на некоторые трудности в получении репрезентативных данных (в распоряжении исследователей находились адреса только 21,7% рандомизированной группы, в которую входило 1500 лиц из 60 000 участников рекламной программы снижения массы тела) в публикации приведены сведения о том, что окончательные результаты в целом оказались неискаженными. Вместе с тем эффективность диетологической программы могла быть несколько переоценена, поскольку принявшие участие в опросе (из 1500 рандомизированно отобранных субъектов) имели несколько более высокие показатели снижения массы тела во время проведения программы.
   Сравнение динамики массы тела в подгруппах, выделенных в зависимости от продолжительности диетологической программы (18 или 26 нед), показало, что хотя исходные показатели массы тела были выше, а ее снижение интенсивнее у респондентов, участвоваших в 26-недельной программе, основная динамика увеличения массы тела в дальнейшем не зависела от продолжительности рекламной программы. Это позволило провести обобщенный анализ динамики массы тела вне зависимости от продолжительности диеты.
   Средняя масса тела респондентов до начала участия в рекламной программе составляла 105 + 24,7 кг, а после окончания - 83 + 21 кг. Однако на момент опроса, т. е. почти через 3 года после завершения программы, средние показатели массы тела в опрошенной группе были практически такими же, как и исходные, - 102 + 27 кг. Анализ показателей массы тела, проводившийся отдельно в подгруппе участвовавших после завершения первой программы и в других подобных программах, показал, что основные тенденции динамики массы тела были сходными с выявленными в основной группе респондентов.
  Сохранить показатели снижения массы тела после завершения рекламной программы удалось 12% респондентов. Практически в 40% случаев произошло повторное увеличение массы тела, причем окончательная масса тела оказалась даже больше, чем до начала участия в программе. 57% респондентов сохраняли как минимум 5% снижения массы тела, что соответствует указанным в недавнем докладе Института Медицины (Institute of Medicine) стандартам успешного понижения массы тела. Не было каких-либо очевидных половых различий в динамике показателей массы тела.
   Изучение образа жизни респондентов после завершения диетологической программы выявило несколько особенностей, которые ассоциировались с успешным сохранением достигнутого за время участия в рекламной программе снижения массы тела. Наиболее существенное значение для предикции устойчивости снижения массы тела после завершения диетологической программы имела частота выполнения физических упражнений, хотя оказалось, что их продолжительность не имела значительного влияния на массу тела. Более высокие показатели пребывания у телевизора коррелировали с увеличением массы тела, а курение практически не оказывало влияния на ее динамику.
  Полученные данные в целом оказались сопоставимыми с результатами других катамнестических исследований. Поскольку считается, что уменьшение массы тела хотя бы на 10 - 15% имеет значительное положительное влияние на состояние здоровья, существенным результатом исследования оказалось то, что 57% респондентов поддерживали как минимум 5% потери массы тела, достигнутой во время участия в диетологической программе, а 37% удалось сохранить снижение массы тела не менее чем на четверть.
   Авторы делают заключение, что поддерживать снижение массы тела, достигнутое в ходе диетологической программы, довольно сложно, хотя изменение образа жизни за счет регулярного выполнения физических упражнений может повысить вероятность успеха. Однако более существенным следует считать предупреждение тучности за счет предотвращения прибавки массы тела в среднем возрасте, а не рассчитывать на удачное устойчивое снижение массы тела у тучных людей.
  

Литература:

  Grodstein F, Levine R, Troy L, et al. Three-year follow-up of participants in a commercial weight loss program. Arch Intern Med 1996;156: 1302-6.