З. Никитин

За последние 80 лет понимание биологии витамина D прошло четыре стадии. Он был открыт в начале этого века: после установления структуры его поначалу ошибочно классифицировали как питательное вещество. Остеомаляцию, заболевания костной системы и рахит рассматривали как следствие недостаточного содержания витамина D в пище.
   Будучи найден в небольших количествах в жиросодержащей пище, он был отнесен к группе жирорастворимых витаминов вместе с витаминами А, Ей К.
   Затем была обнаружена возможность синтеза витамина D при солнечном и искусственном ультрафиолетовом облучении. Это позволяло предотвращать заболевания костной системы, связанные с недостатком витамина.
   Поначалу выделяли три формы витамина: D₁, D₂ и D₃. Витамин D₃ (холекальциферол) образуется в коже из своего предшественника, 7-дегидрохолестерола, а витамин D₂ (эргокальциферол) - из эргостерола под воздействием коротковолнового светового излучения длиной 300 - 320 нм.
   От названия “ витамин D1” отказались после того, как было установлено, что этот витамин, оказывающий антирахитическое дейст вие, является смесью эргокальциферола и других стеролов.
   На II стадии были прояснены физиологические механизмы общего обмена кальция, в которых витамин D играл главную роль.
   Главной особенностью кальциевого гомеостаза является поддержание постоянной концентрации внеклеточного кальция, что контролируется витамином D совместно с паратиреоидным гормоном и, вероятно, кальцитонином.
   Чтобы поддерживать неоходимый для взрослого уровень витамина D, достаточно ежедневно добавлять его в пищу в количестве менее 10 мг.
    Почему столь небольшое количество способно оказывать серьезное действие, выяснилось на III стадии изучения физиологии обмена этого витамина.
   Сам по себе витамин D - биологически неактивное вещество, метаболизм которого может быть кратко описан следующим образом.
   Под действием солнечной радиации в коже образуется холекальциферол (1 этап), который в клетках печени превращается в 25-гидроксилкальциферол (II этап), а он затем в почках преобразуется в 1,25-дигидрохоликальциферол [1,25(ОН)₂] (III этап).
   Механизм регуляции кальциевого обмена посредством 1,25(OH)₂D оказался аналогичным таковому при действии классических глюкокортикоидов или половых стероидных гормонов.
   Обнаружение того, что витамин D является предшественником стероидных гормонов, было IV этапом в понимании физиологии его обмена. Оставались неясными два вопроса: регулирует ли 1,25(OH)₂D некий общий процесс во всех клетках или только ряд функций, одна из которых - основной кальциевый обмен. Коль скоро продукция 1,25(OH)₂D увеличивается по мере возрастания потребности в кальции, то почему избыточное выделение гормона не нарушает функцию клеток, не связанную с основным кальциевым обменом? В свете современных знаний о молекулярной биологии витамина D автор предлагает пересмотреть связанные с этим витамином клинические проблемы.
   Дефицит витамина D После экскурса в эпидемиологию и описания экспериментов на животных автор показывает, что более естественным способом профилактики рахита и остеомаляции было бы употребление пищи, содержащей кальций, в сочетании с ультрафиолетовым облучением, а не простое добавление в пищу ви тамина D, как это обычно предлагалось в программах общественного здравоохранения. Тем более что употребление в пищу самого витамина, как было показано на домашних животных, сопряжено с развитием хронических сосудистых заболеваний.
   Витаимн D и остеопороз Было выяснено, что индикатором обменной активности костей может служить концентрация остеокальцина - белка, секретируемого остеобластами. Эта активность, проявляющаяся в пожилом возрасте, генетически строго детерминирована. Синтез остеокальцина в остеобластах индуцируется 1,25(OH₂D через связь с 1,25(ОН)₂D-рецепторным комплексом, также обладающим генетически детерминированным полиморфизмом, определение которого позволит выявлять группу пациентов с повышенным риском развития остеопороза в пожилом возрасте.
    Возможная роль витамина D в развитии заболеваний комплексной этиологии 1,25(ОН)₂D-рецепторы были обнаружены в большинстве соматических клеток. Это позволяет предполагать, что клинические признаки недостатка витамина D при некоторых заболеваниях могут не быть связаны с кальциевым гомеостазом.
   Возможно, что непосредственное действие 1,25(OH)₂D на клеточном уровне ответственно за возникновение мышечной слабости, изменений функции иммунной системы, сердечнососудистых расстройств и рака толстой кишки. Предполагается также, что вещества со строением, аналогичным 1,25(OH)₂D, могут использоваться для фармакологического контроля за деятельностью клеток, что подтверждается, например, эффективностью кальципотриола при местном лечении псориаза.
   Токсичность витамина D Автор называет ее болезнью XX века. Она развивается при длительг ном пероральном приеме витамина в миллиграммных дозах, как это было прежде, например при лечении туберкулеза, ревматоидного артрита или гипопаратиреоза.
   Интересно, что это свойство витамина D ныне используется для борьбы с грызунами. Их гибель происходит при содержании в приманке всего 0,1 % витамина D.
   Механизм летального действия витамина D остается неясным. В настоящее время его принято связывать с токсичностью 1,25(OH)D функционального аналога 1,25(OH)₂D, взаимодействующего с упомянутыми выше специфическими белками плазмы.
   В заключение автор отмечает, что измерение концентрации в крови 1,25(OH)D позволяет точно оценивать витаминный статус популяции и/или индивидуумов. Синтез биологических аналогов 1,25(OH)D открывает перспективы фармакологического контроля специфических дисфункций, связанных с недостатком витамина D. И, наконец, как уже говорилось, оценка генетического полиморфизма рецепторов этого вещества позволяет определить степень риска развития остеопороза.

Литература:

Fraser DR. Vitamin D. Lancet 1995;345.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНАЯ РЕМИССИЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА, СВЯЗАННОГО С ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ В, ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ a-ИНТЕРФЕРОНОМ

E. Bosch

Гломерулонефрит - необычное осложнение хронического гепатита В. Поражение почек, вероятно, опосредуется отложениями иммунных комплексов антигенов вируса гепатита В (HVB) в гломерулярных базальных мембранах.
   Было идентифицировано несколько типов гистологических поражений: мембранный (наиболее часто наблюдается у детей), мембранозно-пролиферативный и мезангиокапиллярный гломерулонефриты, а также очаговый гломерулосклероз и болезнь "минимальных изменений" ("minimal change" disease).
   Естественное течение гломерулонефрита, связанного с HVB, еще плохо изучено. У детей часто наблюдается спонтанная ремиссия, у взрослых она бывает реже. Кортикостероиды или другие иммунодепрессанты приносят мало пользы и могут даже привести к повышению частоты осложнений и смертности. Результаты изучения небольших групп пациентов и отдельных случаев позволяют предполагать, что лечение (a-интерфероном (роферон) может вызвать кратковременную реакцию. (a-интерферон предсталяет собой противовирусное средство, вырабаты ваемое лейкоцитами. У нескольких пациентов с типичным хроническим гепатитом В, которых лечили (a-интерфероном, средний уровень ответной реакции составил 30 - 40%.
    Н. Conjeevaram и соавт. приводят наблюдение 15 пациентов в возрасте от 25 до 65 лет (средний возраст 39 лет) с гломерулонефритом, связанным с HVB, которых лечили a-интерфероном. У всех пациентов отмечено активное размножение HVB, о чем свидетельствовало наличие в сыворотке полимеразы ДНК HVB и HBeAg.
   Симптомы болезни печени были мало выражены или вообще отсутствовали, единственным общим симптомом была усталость. Уровень аминотрансферазы в сыворотке был повышен у 13 пациентов.
   Некрозовоспалительная активность во всех 15 образцах биопсии печени колебалась от слабой до умеренной. Никто из пациентов не страдал циррозом печени. У всех пациентов наблюдалась протеинурия по меньшей мере в течение 3 мес до начала лечения (от 1 до 15,3 г/сут, в среднем 7,5 г/сут). Клиренс креатинина составил в среднем 86 мл/мин (от 29 до 127 мл/мин). У 13 пациентов была периферийная эдема, а у 11- гипертензия. У 6 пациентов были обнаружены одновременно заболевания печени и почек; у других 9 пациентов гломерулонефрит проявился через 0,5 - 17 лет после постановки диагноза гепатита В. В почечных биоптатах были выявлены признаки мембранозного гломерулонефрита у 10 пациентов и мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита -у 4. У 2 пациентов был инсулинзависимый сахарный диабет, еще у 2 - неактивный узелковый полиартериит. Начальная доза (a-интерферона составила 5 MU подкожно, ежедневно в течение 16 нед. 7 пациентам дозу интерферона пришлось снизить из-за утомляемости (у 5) и анемии (у 2).
   Лечение интерфероном было прекращено через 14 нед у одного пациента из-за сильной утомляемости и через 12 нед у другого пациента из-за эпилептического припадка.
   У всех пациентов содержание ДНК HVB и полимеразы ДНК снизилось; уровень аминотрансферазы тоже снизился у всех больных, кроме одного. У 10 пациентов результаты тестов на ДНК HVB и полимеразу ДНК были отрицательными во время терапии или в течение 6 мес после начала терапии. В период наблюдения (от 1 года до 7 лет) у 2 пациентов, первоначально отреагировавших на лечение, в сыворотке снова появились ДНК HVB и полимераза ДНК. У осталь ных 8 пациентов, реагировавших на лечение интерфероном в течение длительного времени, результаты тестов на ДНК HVB и HBeAg были отрицательными на протяжении всего наблюдения; у 5 из них также исчезли HBsAg и появились анти-HBs. У всех пациентов, реагировавших на лечение интерфероном в течение длительного времени, значительно улучшилось состояние печени и почек. При наличии протеинурии улучшение обычно наступало после прекращения терапии, иногда спустя месяцы и годы. Из 7 пациентов, которые долго не реагировали на интерферон, у одного спустя 2 года после прекращения лечения результаты тестов на ДНК HVB и HBeAg стали отрицательными. Однако, несмотря на нормализацию уровня сывороточной аминотрансферазы, у него продолжала сохраняться значительная протеинурия. У остальных 6 пациентов все еще отмечались признаки поражения печени и почек, при том что результаты биохимических лабораторных тестов изменились незначительно по сравнению с начальными величинами.
   У 2 пациентов развилась хроническая почечная недостаточность.
   Пациенты, которые реагировали на интерферон, были моложе и продолжительность заболевания печени и почек у них была меньше, средний начальный уровень аминотрансферазы выше, уровень ДНК HVB, полимеразы ДНК и HBeAg ниже, чем у пациентов, не отреагировавших на лечение интерфероном. У всех пациентов, реагировавших на лечение в течение длительного времени, был мембранозный гломерулонефрит. У 4 из 7 пациентов, не отреагировавших на лечение, был мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит.
   В этом исследовании показано относительно благоприятное действие a-интерферона при гломерулопатии, связанной с HVB , особенно при мембранозном гломерулонефрите, что позволяет рекомендовать (a-интерферон в качестве препарата первого выбора.

Литература:

Conjeevaram HS, Hoofnagle JH, Austin НА, et al. Long-Term Outcome of Hepatitis В VirusRelated Glomerulonephritis after Therapy with Interferon Alfa. Gastroenterology 1995; 109:540-6.

ВЕРТИКАЛЬНАЯ ПЕРЕДАЧА ВИРУСА ГЕПАТИТА Е

Нурмухаметова

Инфекция вируса гепатита Е (ВГЕ) с наибольшей частотой поражает беременных женщин: в периоды эпидемии желтушные формы гепатита Е встречаются среди них в 9 раз чаще, чем среди мужчин или небеременных женщин. Особенно тяжело заболевание протекает в третьем триместре беременности.
   Однако о вертикальной передаче ВГЕ известно очень мало. Авторы статьи исследовали эту проблему.
   Обследовали 8 новорожденных, матери которых были инфицированы ВГЕ в третьем триместре беременности. У 1 ребенка уже при рождении отмечались желтуха и повышенный уровень трансаминаз; у 4 детей была выявлена безжелтушная форма гепатита; у 2 новорожденных развились гипертермия и гипогликемия, и они погибли в течение первых суток после рождения, что могло быть следствием тяжелых метаболических нарушений в организме плода, развившихся в результате поражения печени у матери, либо непосредственно обусловлено инфекцией ВГЕ. У 1 ребенка возник массивный некроз печени. РНК ВГЕ выявили при помощи полимеразной цепной реакции в пуповинной крови 5 детей, причем у них уже при рождении обнаруживались также lgG-антиHCV. Выявление этих антител в возрасте 6 мес свидетельствует о том, что они не были переданы трансплацентарно, а образовались в результате активного противовирусного иммунного ответа.
   Очень важен вопрос о влиянии инфекции ВГЕ на течение беременности и уровень перинатальной заболеваемости и смертности.
   Среди беременных женщин даже с нефульминантным и неосложненным гепатитом Е отмечается повышенная частота выкидышей и внутриутробной гибели плода (12,4%). Представляется обоснованным предположение о том, что подобные исходы обусловлены внутриутробной инфекцией ВГЕ.

Литература:

Mohammad Sultan Khuroo, Saleem Kamili, Shahid Jarneel.Lancet 1995:345:1025-6