З. Никитин
За последние 80 лет
понимание биологии витамина D
прошло четыре стадии. Он был открыт
в начале этого века: после
установления структуры его
поначалу ошибочно
классифицировали как питательное
вещество. Остеомаляцию,
заболевания костной системы и
рахит рассматривали как следствие
недостаточного содержания
витамина D в пище.
Будучи найден в небольших
количествах в жиросодержащей пище,
он был отнесен к группе
жирорастворимых витаминов вместе с
витаминами А, Ей К.
Затем была обнаружена
возможность синтеза витамина D при
солнечном и искусственном
ультрафиолетовом облучении. Это
позволяло предотвращать
заболевания костной системы,
связанные с недостатком витамина.
Поначалу выделяли три формы
витамина: D1, D2 и D3. Витамин D3 (холекальциферол)
образуется в коже из своего
предшественника,
7-дегидрохолестерола, а витамин D2 (эргокальциферол) - из
эргостерола под воздействием
коротковолнового светового
излучения длиной 300 - 320 нм.
От названия “ витамин D1” отказались после
того, как было установлено, что этот
витамин, оказывающий
антирахитическое дейст вие,
является смесью эргокальциферола и
других стеролов.
На II стадии были прояснены
физиологические механизмы общего
обмена кальция, в которых витамин D
играл главную роль.
Главной особенностью
кальциевого гомеостаза является
поддержание постоянной
концентрации внеклеточного
кальция, что контролируется
витамином D совместно с
паратиреоидным гормоном и,
вероятно, кальцитонином.
Чтобы поддерживать неоходимый
для взрослого уровень витамина D,
достаточно ежедневно добавлять его
в пищу в количестве менее 10 мг.
Почему столь небольшое
количество способно оказывать
серьезное действие, выяснилось на
III стадии изучения физиологии
обмена этого витамина.
Сам по себе витамин
D - биологически неактивное
вещество, метаболизм которого
может быть кратко описан следующим
образом.
Под действием солнечной
радиации в коже образуется
холекальциферол (1 этап), который в
клетках печени превращается в
25-гидроксилкальциферол (II этап), а он затем в
почках преобразуется в
1,25-дигидрохоликальциферол [1,25(ОН)2] (III этап).
Механизм регуляции кальциевого
обмена посредством 1,25(OH)2D оказался аналогичным
таковому при действии классических
глюкокортикоидов или половых
стероидных гормонов.
Обнаружение того, что витамин D
является предшественником
стероидных гормонов, было IV этапом
в понимании физиологии его обмена.
Оставались неясными два вопроса:
регулирует ли 1,25(OH)2D некий общий процесс
во всех клетках или только ряд
функций, одна из которых - основной
кальциевый обмен. Коль скоро
продукция 1,25(OH)2D увеличивается по мере
возрастания потребности в кальции,
то почему избыточное выделение
гормона не нарушает функцию клеток,
не связанную с основным кальциевым
обменом? В свете современных знаний
о молекулярной биологии витамина D
автор предлагает пересмотреть
связанные с этим витамином
клинические проблемы.
Дефицит витамина D После
экскурса в эпидемиологию и
описания экспериментов на животных
автор показывает, что более
естественным способом
профилактики рахита и остеомаляции
было бы употребление пищи,
содержащей кальций, в сочетании с
ультрафиолетовым облучением, а не
простое добавление в пищу ви тамина
D, как это обычно предлагалось в
программах общественного
здравоохранения. Тем более что
употребление в пищу самого
витамина, как было показано на
домашних животных, сопряжено с
развитием хронических сосудистых
заболеваний.
Витаимн D и остеопороз
Было выяснено, что индикатором
обменной активности костей может
служить концентрация
остеокальцина - белка,
секретируемого остеобластами. Эта
активность, проявляющаяся в
пожилом возрасте, генетически
строго детерминирована. Синтез
остеокальцина в остеобластах
индуцируется 1,25(OH2D через связь с 1,25(ОН)2D-рецепторным
комплексом, также обладающим
генетически детерминированным
полиморфизмом, определение
которого позволит выявлять группу
пациентов с повышенным риском
развития остеопороза в пожилом
возрасте.
Возможная роль витамина D в
развитии заболеваний комплексной
этиологии 1,25(ОН)2D-рецепторы были
обнаружены в большинстве
соматических клеток. Это позволяет
предполагать, что клинические
признаки недостатка витамина D при
некоторых заболеваниях могут не
быть связаны с кальциевым
гомеостазом.
Возможно, что непосредственное
действие 1,25(OH)2D на клеточном уровне
ответственно за возникновение
мышечной слабости, изменений
функции иммунной системы,
сердечнососудистых расстройств и
рака толстой кишки. Предполагается
также, что вещества со строением,
аналогичным 1,25(OH)2D, могут использоваться
для фармакологического контроля за
деятельностью клеток, что
подтверждается, например,
эффективностью кальципотриола при
местном лечении псориаза.
Токсичность витамина D Автор
называет ее болезнью XX века. Она
развивается при длительг ном
пероральном приеме витамина в
миллиграммных дозах, как это было
прежде, например при лечении
туберкулеза, ревматоидного артрита
или гипопаратиреоза.
Интересно, что это свойство
витамина D ныне
используется для борьбы с
грызунами. Их гибель происходит при
содержании в приманке всего 0,1 %
витамина D.
Механизм летального действия
витамина D остается неясным. В
настоящее время его принято
связывать с токсичностью 1,25(OH)D
функционального аналога 1,25(OH)2D, взаимодействующего с
упомянутыми выше специфическими
белками плазмы.
В заключение
автор отмечает, что измерение
концентрации в крови 1,25(OH)D
позволяет точно оценивать
витаминный статус популяции и/или
индивидуумов. Синтез биологических
аналогов 1,25(OH)D открывает
перспективы фармакологического
контроля специфических дисфункций,
связанных с недостатком витамина D.
И, наконец, как уже говорилось,
оценка генетического полиморфизма
рецепторов этого вещества
позволяет определить степень риска
развития остеопороза.
Литература:
Fraser DR. Vitamin D. Lancet 1995;345.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНАЯ РЕМИССИЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА, СВЯЗАННОГО С ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ В, ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ a-ИНТЕРФЕРОНОМ
E. Bosch
Гломерулонефрит -
необычное осложнение хронического
гепатита В. Поражение почек,
вероятно, опосредуется отложениями
иммунных комплексов антигенов
вируса гепатита В (HVB) в
гломерулярных базальных мембранах.
Было идентифицировано
несколько типов гистологических
поражений: мембранный (наиболее
часто наблюдается у детей),
мембранозно-пролиферативный и
мезангиокапиллярный
гломерулонефриты, а также очаговый
гломерулосклероз и болезнь
"минимальных изменений"
("minimal change" disease).
Естественное течение
гломерулонефрита, связанного с HVB,
еще плохо изучено. У детей часто
наблюдается спонтанная ремиссия, у
взрослых она бывает реже.
Кортикостероиды или другие
иммунодепрессанты приносят мало
пользы и могут даже привести к
повышению частоты осложнений и
смертности. Результаты изучения
небольших групп пациентов и
отдельных случаев позволяют
предполагать, что лечение (a-интерфероном
(роферон) может вызвать
кратковременную реакцию. (a-интерферон
предсталяет собой противовирусное
средство, вырабаты ваемое
лейкоцитами. У нескольких
пациентов с типичным хроническим
гепатитом В, которых лечили (a-интерфероном,
средний уровень ответной реакции
составил 30 - 40%.
Н. Conjeevaram и соавт. приводят
наблюдение 15 пациентов в возрасте
от 25 до 65 лет (средний возраст 39 лет)
с гломерулонефритом, связанным с HVB,
которых лечили a-интерфероном. У всех
пациентов отмечено активное
размножение HVB, о чем
свидетельствовало наличие в
сыворотке полимеразы ДНК HVB и HBeAg.
Симптомы болезни печени были
мало выражены или вообще
отсутствовали, единственным общим
симптомом была усталость. Уровень
аминотрансферазы в сыворотке был
повышен у 13 пациентов.
Некрозовоспалительная
активность во всех 15 образцах
биопсии печени колебалась от
слабой до умеренной. Никто из
пациентов не страдал циррозом
печени. У всех пациентов
наблюдалась протеинурия по меньшей
мере в течение 3 мес до начала
лечения (от 1 до 15,3 г/сут, в среднем 7,5
г/сут). Клиренс креатинина составил
в среднем 86 мл/мин (от 29 до 127 мл/мин).
У 13 пациентов была периферийная
эдема, а у 11-
гипертензия. У 6 пациентов были
обнаружены одновременно
заболевания печени и почек; у
других 9 пациентов гломерулонефрит
проявился через 0,5 - 17 лет после
постановки диагноза гепатита В. В
почечных биоптатах были выявлены
признаки мембранозного
гломерулонефрита у 10 пациентов и
мембранозно-пролиферативного
гломерулонефрита -у 4. У 2 пациентов
был инсулинзависимый сахарный
диабет, еще у 2 - неактивный
узелковый полиартериит. Начальная
доза (a-интерферона составила
5 MU подкожно, ежедневно в течение 16
нед. 7 пациентам дозу интерферона
пришлось снизить из-за
утомляемости (у 5) и анемии (у 2).
Лечение интерфероном было
прекращено через 14 нед у одного
пациента из-за сильной
утомляемости и через 12 нед у
другого пациента из-за
эпилептического припадка.
У всех пациентов содержание ДНК
HVB и полимеразы ДНК снизилось;
уровень аминотрансферазы тоже
снизился у всех больных, кроме
одного. У 10 пациентов результаты
тестов на ДНК HVB и полимеразу ДНК
были отрицательными во время
терапии или в течение 6 мес после
начала терапии. В период наблюдения
(от 1 года до 7 лет) у 2 пациентов,
первоначально отреагировавших на
лечение, в сыворотке снова
появились ДНК HVB и полимераза ДНК. У
осталь ных 8 пациентов,
реагировавших на лечение
интерфероном в течение длительного
времени, результаты тестов на ДНК HVB
и HBeAg были отрицательными на
протяжении всего наблюдения; у 5 из
них также исчезли HBsAg и появились
анти-HBs. У всех пациентов,
реагировавших на лечение
интерфероном в течение длительного
времени, значительно улучшилось
состояние печени и почек. При
наличии протеинурии улучшение
обычно наступало после прекращения
терапии, иногда спустя месяцы и
годы. Из 7 пациентов, которые долго
не реагировали на интерферон, у
одного спустя 2 года после
прекращения лечения результаты
тестов на ДНК HVB и HBeAg стали
отрицательными. Однако, несмотря на
нормализацию уровня сывороточной
аминотрансферазы, у него
продолжала сохраняться
значительная протеинурия. У
остальных 6 пациентов все еще
отмечались признаки поражения
печени и почек, при том что
результаты биохимических
лабораторных тестов изменились
незначительно по сравнению с
начальными величинами.
У 2 пациентов развилась
хроническая почечная
недостаточность.
Пациенты, которые реагировали
на интерферон, были моложе и
продолжительность заболевания
печени и почек у них была меньше,
средний начальный уровень
аминотрансферазы выше, уровень ДНК
HVB, полимеразы ДНК и HBeAg ниже, чем у
пациентов, не отреагировавших на
лечение интерфероном. У всех
пациентов, реагировавших на
лечение в течение длительного
времени, был мембранозный
гломерулонефрит. У 4 из 7 пациентов,
не отреагировавших на лечение, был
мембранозно-пролиферативный
гломерулонефрит.
В этом исследовании показано
относительно благоприятное
действие a-интерферона при
гломерулопатии, связанной с HVB ,
особенно при мембранозном
гломерулонефрите, что позволяет
рекомендовать (a-интерферон в качестве
препарата первого выбора.
Литература:
Conjeevaram HS, Hoofnagle JH, Austin НА, et al. Long-Term Outcome of Hepatitis В VirusRelated Glomerulonephritis after Therapy with Interferon Alfa. Gastroenterology 1995; 109:540-6.
ВЕРТИКАЛЬНАЯ ПЕРЕДАЧА ВИРУСА ГЕПАТИТА Е
Нурмухаметова
Инфекция вируса
гепатита Е (ВГЕ) с наибольшей
частотой поражает беременных
женщин: в периоды эпидемии
желтушные формы гепатита Е
встречаются среди них в 9 раз чаще,
чем среди мужчин или небеременных
женщин. Особенно тяжело
заболевание протекает в третьем
триместре беременности.
Однако о вертикальной передаче
ВГЕ известно очень мало. Авторы
статьи исследовали эту проблему.
Обследовали 8 новорожденных,
матери которых были инфицированы
ВГЕ в третьем триместре
беременности. У 1 ребенка уже при
рождении отмечались желтуха и
повышенный уровень трансаминаз; у 4
детей была выявлена безжелтушная
форма гепатита; у 2 новорожденных
развились гипертермия и
гипогликемия, и они погибли в
течение первых суток после
рождения, что могло быть следствием
тяжелых метаболических нарушений в
организме плода, развившихся в
результате поражения печени у
матери, либо непосредственно
обусловлено инфекцией ВГЕ. У 1
ребенка возник массивный некроз
печени. РНК ВГЕ выявили при помощи
полимеразной цепной реакции в
пуповинной крови 5 детей, причем у
них уже при рождении
обнаруживались также lgG-антиHCV.
Выявление этих антител в возрасте 6
мес свидетельствует о том, что они
не были переданы трансплацентарно,
а образовались в результате
активного противовирусного
иммунного ответа.
Очень важен вопрос о влиянии инфекции ВГЕ
на течение беременности и уровень
перинатальной заболеваемости и
смертности.
Среди беременных женщин даже с
нефульминантным и неосложненным
гепатитом Е отмечается повышенная
частота выкидышей и внутриутробной
гибели плода (12,4%).
Представляется обоснованным
предположение о том, что подобные
исходы обусловлены внутриутробной
инфекцией ВГЕ.
Литература:
Mohammad Sultan Khuroo, Saleem Kamili, Shahid Jarneel.Lancet 1995:345:1025-6