Е. Bosch

Связь между концентрацией гомоцистеина в плазме и атеросклерозом в последнее время стала предметом нескольких клинических исследований. Было показано, что умеренная гипергомоцистеинемия связана с симптоматическим периферийным сосудистым, цереброваскулярным и коронарным сердечным заболеванием. Гипергомоцистеинемия, видимо, является независимым фактором риска.
   Ретроспективные исследования показали, что устойчивые концентрации гомоцистеина у пациентов с атеросклерозом сосудов в среднем на 31 % выше, чему здоровых людей. Кроме того, низкий уровень фолата в сыворотке крови часто коррелирует с высоким содержанием гомоцистеина, которое может снижаться при введении фолиевой кислоты. Таким образом, прием большого количества фолиевой кислоты может предотвратить развитие атеросклеротических поражений, связанных с гипергомоцистеинемией. Однако до сих пор не было проведено никаких клинических испытаний.
   С. Boushey и соавт. воспользовались базой данных MEDLINE, содержащей результаты 27 работ по изучению корреляции между уровнем гомоцистеина и атеросклеротическим заболеванием сосудов и 11 работ, описывающих воздействие фолиевой кислоты на уровень гомоцистеина, и провели метаанализ. Поскольку в ряде работ было показано, что имеется несколько степеней васкулярного ответа на гомоцистеин (так же, как и на холестерин), авторы подсчитали суммарную пропорцию шансов при повышении уровня гомоцистеина на 5 мкмоль/л. Относительный риск (ОР) сердечно-сосудистых заболеваний при повышении уровня гомоцистеина на 5 мкмоль/л составил 1,64 для мужчин и 1,8 для женщин. Суммарный ОР коронарной болезни сердца у лиц с повышенным содержанием гомоцистеина составил 1,7 (95% интервал достоверности - ИД - от 1,5 до 1,9). ОР заболевания церебральных сосудов составил 2,5 (95% ИД от 2 до 3). Суммарный ОР при изменении концентрации гомоцистеина составил 1,9. Риск поражения периферийных артерий также был тесно связан с уровнем гомоцистеина (ОР 6,8).
   Связь между поступлением фолата с пищей и уровнем гомоцистеина, очевидно, достигает плато, за пределами которого этот показатель в плазме остается стабильным. Существование плато подтверждается исследованиями, показывающими, что после 6 нед лечения фолиевой кислотой (по 1000 мкг 2 раза в день) не происходит дальнейшего снижения уровня гомоцистеина. С увеличением приема фолиевой кислоты на 400 мкг/день (такое количество содержится в большинстве добавок) среднее снижение уровня гомоцистена во всех группах населения должно составить 6 мкмоль/л.
   Чтобы рассчитать популяционный эффект снижения уровня гомоцистеина на частоту заболевания коронарных артерий (ЗКА), доля ЗКА, ассоциированная с гипергомоцистеинемией, была принята равной 4,1%. Доля смертей от ЗКА, которые можно было бы предотвратить благодаря снижению уровня гомоцистеина на 5 мкмоль/л, в США среди мужчин в возрасте от 45 лет и старше составляет около 10%, т. е. около 35 000 смертей в год, а среди женщин соответственно 6%и21 000 в год.
   С учетом этих цифр были рассмотрены три стратегии вмешательства. Первая - изменение характера питания путем разъяснительной работы. Если население увеличит потребление фруктов и овощей (три дополнительные порции ежедневно), то поступление фолата с пищей должно увеличиться на 100 мкг/день. Такая стратегия приведет к сокращению числа смертей от ЗКА среди мужчин и женщин от 45 лет и старше соответственно на 15 000 и II 500. Вторая стратегия - дополнительный прием фолата в виде таблеток. Ежедневный прием около 400 мкг позволит предотвратить 15 500 и 12 500 смертей от ЗКА соответственно среди мужчин и женщин. Третья стратегия - витаминизация муки и крупяных продуктов (по 140 мкг/100 г или 350 мкг/100 г) обсуждалась в Государственной инспекции по продуктам питания и лекарственным препаратам США.
   Осуществление этой программы позволило бы ежегодно предотвращать смерть более 30500 мужчин и 19 000 женщин.
   Авторы пришли к заключению, что витаминизация продуктов питания имеет ряд преимуществ перед другими стратегиями, в частности то, что она позволяет предотвратить дефекты нервных трубок. По меньшей мере 50% из ежегодно регистрируемых в США 2500 случаев дефектов нервных трубок могли быть предотвращены, если бы в течение первых 4 нед беременности женщины ежедневно принимали по 400 мкг фолиевой кислоты. Витаминизация продуктов питания более эффективна, чем дополнительный прием таблеток, отчасти потому, что около половины беременностей в США не запланированы, и, кроме того, женщины из групп населения с недостаточно высоким экономическим и образовательным уровнем редко практикуют прием витаминных добавок.

Литература:

Boushey CJ, Beresford SAA, Omenn GS, Motulsky AG. A Quantitative Assessment of Plasma Homocysteine As A Risk Factor for Vascular Disease. JAMA 1995:274:1049-57.

 ПЕРВИЧНЫЙ АЛЬДОСТЕРОНИЗМ: ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ УРОВНЯ КАЛИЯ, РЕНИНА, АЛЬДОСТЕРОНА И ОТНОШЕНИЯ АЛЬДОСТЕРОН/РЕНИН

A.J.F.A. Kerst

Автономная продукция альдостерона приводит к гипертензии; биохимические исследования показывают, что при гипокалиемии, гипоренинемии и повышенном уровне альдостерона практически бесполезно вливание 2 л физиологического раствора в течение 4 ч и использование спиронолактона. У 2 из 3 пациентов обнаруживается аденома, и после резекции опухоли гипертензия отсутствует.
   При обследовании больных с гипертензией спонтанная гипокалиемия должна вызвать подозрение на наличие первичного альдостеронизма. Однако примерно у 20% пациентов с подтвержденным диагнозом аденомы уровень калия в крови был нормальным. Определение отношения альдостерон/ренин является дорогостоящим, но, возможно, более специфическим средством.
    С. Massien-Simon и соавт. изучали чувствительность и специфичность определения калия, альдостерона, ренина и отношение альдостерон/ренин у 60 пациентов с хирургически подтвержденной аденомой Конна и у 50 пациентов с первичной гипертензией, контрольная группа состояла из 49 практически здоровых людей.
   Определяли также зависимость между этими параметрами и влиянием хирургического вмешательства на артериальное давление (АД). Чтобы определить лучший тест для каждого из них были подсчитаны относительные вариации чувствительности и специфичности (частота истинно положительных и ложноположительных определений).
   Результаты. Уровень калия у больных был ниже, чем у здоровых, но у 22% он составлял 3,5 ммоль/л и более. Лучшей точкой разделения было значение 3,9 ммоль/л (чувствительность составляла 97%, специфичность - 96%) и определение уровня калия, таким образом, оказалось лучшим тестом. Хорошей чувствительностью и специфичностью обладали также определение уровня альдостерона в положении пациента лежа на спине (лучшая точка разделения 180 пг/л; чувствительность - 92%, специфичность - 76%) и отношение альдостерон/ренин в положении пациента лежа на спине (лучшая точка разделения 23, чуствительность - 70%, специфичность - 96%). Определение активности ренина плазмы в положении как стоя, так и лежа на спине обладало наименьшей диагностической значимостью. В среднем через 8,7 мес наблюдения после хирургической операции (резекции аденомы) у 70% пациентов АД нормализовалось или улучшалось. Ни один из определяемых биологических параметров не влиял на послеоперационное АД, но возраст старше 55 лет был ассоциирован с неблагоприятным исходом.
   Заключение. Если содержание калия составляет 3,9 ммоль/л и менее при опасном уровне гипертензии, необходимо провести дальнейшие гормональные исследования. Следует определить уровень альдостерона или отношение альдостерон/ренин в положении пациента лежа на спине: последний тест более дорогостоящий, требует тщательного определения нормальных значений в каждой лаборатории, но он позволяет точно выявить отклонение от нормы при заболевании.
   Труднее всего определить, какой тип альдостеронизма характерен для пациентов с аденомой, у которых хирургическое вмешательство может быть наиболее успешным. Хотя операция позволяет ликвидировать биологические нарушения, гипертензия излечивается только у 70% пациентов.
   Поскольку с возрастом результаты хирургического вмешательства ухудшаются, важное значение имеет ранняя диагностика.

Литература:

Massien-Simon С, Battaglia С, Guyene ТТ, Duclos JM, Plouin PF.

Adenome de Conn Valeur diagnostique et prognostique de la mesure du potassium, de la renine, de l'aldosterone et du rapport aldesterone/renine. Presse Med 1995:24:1238-42.

НОВАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЛИМФОМ

E.M. Нурмухаметова

Отсутствие единого мнения патологов о том, какой из вариантов гистологической классификации лимфом является лучшим, часто осложняет выбор терапии и сравнение результатов европейских и североамериканских программ лечения.
    Недавно появилось сообщение 19 известных гистопатологов разных стран о достигнутом соглашении об использовании единой терминологии. Международная группа по исследованию лимфом в связи с этим предложила пересмотренную евро-американскую классификацию лимфом (ПЕАЛ) для стандартизации подхода к этой проблеме.
   Гистологические критерии диагноза болезни Ходжкина (лимфогранулематоза) были установлены еще 30 лет назад, и определение гистологического варианта в какой-то степени имеет прогностическое значение. Однако после диагностики лимфогранулематоза выбор программы лечения и его успех, как правило,зависят от распространенности патологического процесса. Иначе обстоит дело с гистологическими вариантами неходжкинских лимфом (НХЛ). Попытки их классификации предпринимались уже в 50-е годы нашего столетия, когда анализ большого количества клинических случаев позволил достичь более определенного понимания злокачественных лимфом. В то же время появление эффективных химиопрепаратов потребовало точных гистологических критериев диагностики различных лимфопролиферативных заболеваний.
   Наибольшее распространение среди европейских патологов получила клинически обоснованная классификация Кил (по названию западно-германского города Kiel), в основу которой были положены морфологические и иммунологические критерии. Согласно этой классификации, выделяют две основные группы НХЛ по степени злокачественности, коррелирующей с клиническим течением болезни: высокой (агрессивный рост опухоли), требующие интенсивного лечения и часто курабельные, и низкой степени злокачественности (обычно медленно растущие), лечением выбора при которых является паллиативная химиотерапия и/или радиотерапия, а прогноз неблагоприятен. Что касается большинства американских патологов.то они предпочитают использовать при определении вида НХЛ так называемую рабочую формулировку, хотя сама по себе она не является общепринятой классификацией, а представляет собой характеристику данной лимфомы по критериям из шести различных разделов.
   Определяющим фактором для выбора оптимальной классификации НХЛ является ее клиническая значимость. Действительно, какая информация требуется онкогематологу при биопсии лимфоузла? Какова степень злокачественности, какую программу выбрать для лечения и велика ли вероятность положительного ответа на терапию? Современная классификация НХЛ должна также быть простой в обращении и легко воспроизводимой, общепринятой и способной выдержать проверку временем.
   Система ПЕАЛ во многом повторяет классификацию Кил, расширяя ее в свете достижений последних 20 лет. Так, в классификации ПЕАЛ рассматривается экстранодальная НХЛ из мукозоассоциированной лимфоидной ткани (MALT-лимфома); определяется гетерогенность лимфом фолликулярных центров; указывается на отсутствие необходимости разделения крупноклеточных В-лимфом на центробластные и иммунобластные, так как это клинически не оправдано: отвергается подразделение на группы лимфом из периферических Т-клеток. Новая классификация описывает в общей сложности 23 типа лимфоидных опухолей. О необходимости замены свидетельствует также то, что старая классификация не принята к использованию в США и не отражает современных достижений в исследовании НХЛ. Современные технологии предполагают характеристику лимфом с учетом данных генотипического анализа, который позволяет выявить наличие на клеточной поверхности иммуноглобулинов или реаранжировку генов Т-клеточных рецепторов и ассоциацию отдельных видов НХЛ со специфическими хромосомными поломками.
    Еще предстоит выяснить, приемлема ли классификация ПЕАЛ для большинства гистопатологов и подойдет ли клиницистам новая система, не разделяющая, в отличие от предыдущих, НХЛ по степени злокачественности. Однако, по-видимому, эта классификация должна быть хорошо принята, так как она логично построена и клинически обоснована.

Литература:

Nigel O'Connor, Royal Shrewsbury Hospitals NHS Trust, Shrewsbury, UK Lancet 1995;345:(8964)1521-2

КОНЦЕНТРАЦИЯ ГЛИКОГЕМОГЛОБИНА И РИСК МИКРОАЛЬБУМИНУРИИ У ПАЦИЕНТОВ С ИНСУЛИНЗАВИСИМЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

J. Geerling

Нефропатия является основной причиной ухудшения состояния и преждевременной смерти у пациентов с инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД). Ее первым проявлением является микроальбуминурия. Оптимальная регуляция лечения инсулином может отсрочить или предотвратить начало микроальбуминурии, однако взаимосвязь продолжительности и степени гипергликемии и риска развития микроальбуминурии недостаточно известна. A. Krolewski и соавт. [ 1 ] проверили эту зависимость на данных более 1600 больных ИЗСД. Это был каждый второй пациент (в возрасте 15 - 44 лет), который в период с января 1991 г. по март 1992 г. посещал Joslin Diabetes Center в Бостоне.
   Беременные и только что родившие женщины были исключены.
   Исследование альбуминурии выполнялось тремя анализами мочи, с перерывами, как минимум, 1 мес. О нормоальбуминурии говорилось при максимальном выделении белка, равном 30 мкг/мин, о микроальбуминурии - при соотношении альбумин (мкг) : креатин (мг), равном у мужчин 17 299, у женщин - 25 - 299; при более высоком соотношении речь шла об альбуминурии. Она была обнаружена у 12% пациентов, которые на этом основании были исключены из исследования. В течение 4 лет (максимально) в качестве меры уровня сахара в крови за длительный промежуток времени регулярно определялся уровень HbA₁. Он выявил очень сильную корреляцию (r = 0,98) с показателем НbА_1c, химически наиболее специфическим показателем концентрации гликолизированного гемоглобина.
   Изначально частота микроальбуминурии составляла 18%. Она увеличивалась в зависимости от длительности заболевания диабетом и не напрямую была связана с показателем НbA₁. В тех случаях, когда этот показатель был ниже 10,1%, увеличения практически не наблюдалось, выше - встречаемость резко возрастала (р < 0,001).
   Так, вероятность микроальбуминурии (пропорция риска) при уровне HbA₁ 8,1 - 10,1% была в 1,3 раза больше таковой при более низком содержании НbA₁. При HbA₁ 10,1 - 12,1% это число увеличивалось до 2,4. В отношении длительности заболевания диабетом было установлено, что при показателе HbA₁ выше 12% и продолжительности заболевания от 1 года до 6 лет пропорция риска составляла 5,8, при длительности 13 - 18 лет - 28,8. Авторы утверждают, что микроальбуминурия, по всей вероятности, является следствием неблагоприятного действия высокого уровня сахара в крови на целлюлярные функции и экстрацеллюлярные структуры, такие как базальная мембрана и мезангиум клубочков.
    G. Viberti [2] в редакционной статье указывает на то, что связь между высотой уровня сахара в крови и возникновением микроальбуминурии не обязательно должна быть напрямую причиной, а может быть следствием увеличенной резистентности к инсулину. Тем не менее, по его утверждению, для лечащего врача важно стремиться к уровню HbAi ниже 8,1%. Если все-таки микроальбуминурия возникает, рекомендуется лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, которые снижают интрагломерулярное кровяное давление, благодаря чему может быть заторможена прогрессия до манифестной нефропатии.

Литература:

1. Krolewski AS, Laffel LMB, Krolewski M, Quinn M, Warram JH. Glycosylated hemoglobin and the risk of microalbuminuria in patients with insulindependent diabetes mellitus. N EnglJMed 1995:332:1251-5.
    2. Viberti G. A glycemic threshold for diabetic complications? N EnglJMed 1995:332:1293-4.
Взято из Ned Tijdschr Geneeskd 1995; 139(36):1855-6 с разрешения главной редакции.

РАННЕЕ ЛЕЧЕНИЕ АНТИБИОТИКАМИ ПРИ ОСТРОМ НЕКРОЗЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

З. Никитин

Несмотря на развитие методов хирургическго лечения и интенсивной терапии, смертность от острого панкреатита остается высокой. В поисках путей ее снижения было изучено действие антибиотиков на ранних стадиях некротизирующего воспаления поджелудочной железы, вызванного употреблением алкоголя.
   Прежние исследования на эту тему были немногочисленны, а сравнение полученных результатов - невозможным.
   Чтобы обеспечить достоверность результатов из случайной выборки испытуемых были отсеяны все сомнительные случаи. Критерием отбора была повышенная концентрация С-реактивного белка (до 120 мг/л и более) в течение 48 ч после поступления, а также некроз железы, выявлявшийся при низком усилении (ниже 30 единиц Хаунсфилда - HU) при компьютерной томографии с контрастным усилением. В результате тщательной стандартизации собранного за 5 лет материала из 820 пациентов были отобраны только 60 человек, которых разделили на две группы по 30 больных. Группы были сопоставимы, помимо основных критериев отбора, по полу (соотношение М/Ж соответственно 27/3 и 26/4), среднему возрасту (43 и 38,7 года), длительности симптоматики, количеству эпизодов болезни, длительности госпитализации и интенсивной терапии.
   Пациенты 1-й группы сразу же после поступления в больницу получали внутривенно антибиотик цефуроксим (зинацеф) по 4,5 г/сут в три приема. Лечение продолжалось до полного клинического выздоровления или до нормализации концентрации Среактивного белка. Пациенты 2-й группы начинали получать антибиотики только после посева на чувствительность, а также клинического и радиологического обследований. Антибиотик выбирали с учетом результатов посева. В обеих группах при необходимости производили замену антибиотика на более эффективный. В острый период через центральный венозный катетер переливали замещающие жидкости, контролировали центральное венозное давление, диурез и дыхание.
   23% больных 1-й группы и 47% больных 2-й группы были прооперированы. Удаляли некротизированную ткань, у части больных производили постоперационное промывание. Показаниями к операции служили:
• симптомы “острого живота”;
• подтверждение инфицированного некроза;
• генерализованный сепсис;
• шок;
• персистирующее или усугубляющееся нарушение функции железы, несмотря на 3 -дневную интенсивную терапию.
   Сравнивали количество развившихся инфекционных осложнений в обеих группах (подтвержденного посевом крови сепсиса, абсцессов и инфекционных некрозов, инфекций мочевых путей).
   Все осложнения достоверно чаще наблюдались во 2-й группе, где их частота составила в среднем 1,8 в расчете на одного пациента против 1,0 в 1-й группе (р = 0,01).
   Наиболее частой причиной сепсиса был Staphilococus epidermidis.
   Смертность была достоверно выше во 2-й группе (7 случаев против 1; р = 0,03). 4 больных умерли от инфекционного некроза, вызванного упомянутым возбудителем.
    Таким образом, ранняя антибиотикотерапия цефуроксимом, начатая сразу же после поступления, позволит уменьшить смертность и частоту возникновения сепсиса у больных с острым некрозом поджелудочной железы.

Литература:

Sainio V, et al. Lancet 1995;346:663-7.