ХИРУРГИЯ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №2 от 20.01.1996 стр. 16
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: ХИРУРГИЯ // РМЖ. 1996. №2. С. 16

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ ПУТЕМ РАСШИРЕННОЙ МИЭКТОМИИ И РЕКОНСТРУКЦИИ ПОДКЛАПАННОГО АППАРАТА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА 30-ЛЕТНЯЯ ПРАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАССЛОЕНИЯ АОРТЫ  ПЯТИЛЕТНЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ПО ПОВОДУ РАКА ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ. КАКОВА ДОЛЖНА БЫТЬ ИНТЕНСИВНОСТЬ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ? ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ ПУТЕМ РАСШИРЕННОЙ МИЭКТОМИИ И РЕКОНСТРУКЦИИ ПОДКЛАПАННОГО АППАРАТА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

S.Berreklouw

Характерной чертой гипертрофической обструктивной кардиомиопатии является асимметричная гипертрофия базальной части межжелудочковой перегородки. Частичная миотомия (миэктомия) представляется методом выбора, позволяющим добиться уменьшения величин градиента давления в выходном тракте и выраженности симптомов у этих больных. Для устранения обструкции путей оттока успешно используют замену митрального клапана. Однако в связи с отдаленными осложнениями этот подход не может быть рекомендован в качестве основного. Для того, чтобы свести до минимума степень риска возникновения стойкой обструкции оттока после простой миэктомии, недавно была применена комбинация миэктомии и пликации митрального клапана. Этот прием обеспечивает одновременный доступ к двум из основных компонентов обструкции путей оттока левого желудочка: к гипертрофированной перегородке и стовркам митралььного клапана. Третий компонент, подклаппаный апарат, большей частью игнорировался, вероятнее всего, в связи с тем, что его роль в создании систолического переднего движения (СПД) митрального клапана долгое время не была определена.
   F. Schoendube и соавт. описали методику модифицированной и расширенной миэктомии в сочетании с реконструкцией подклапанного аппарата митрального клапана путем частичного иссечения и восстановления подвижности сосочковых мышц.
   58 больным в возрасте от 15 до 73 лет (средний возраст 49 лет; 38 (66%) мужчин) с обструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии была выполнена операция с целью уменьшения величин градиента давления в путях оттока левого желудочка. Самыми распространенными симптомами были отдышка и стенокардия, 44% больных сообщали о частых приступах головокружения и вертиго, а у одной трети пациентов в анамнезе было 1 - 2 приступа обморочного состояния.
    У 10 больных была значительно выражена болезнь коронарных артерий, и им было одновременно произведено шунтирование.
   Градиент давления в путях оттока левого желудочка до операции составлял 79 мм рт. ст. и возрастал до 147 мм рт. ст. во время провокационных проб. У двух третей больных наблюдалась митральная регургитация легкой и срдней тяжести.
   Успех стандартной миэктомии, очевидно, ограничен из-за технических трудностей, не позволяющих хирургу адекватно оценить распространенность гипертрофии межжелудочковой перегородки, что ведет к недостаточной резекции или перфорации субаортальной межжелудочковой перегородки, в результате чего возникает дефект межжелудочковой перегородки. Чтобы расширить поле зрения хирурга и обеспечить выполнение полной продольной резекции, в самую глубокую точку гипертрофированной межжелудоковой перегородки вставляют острый ретрактор с тремя крючками и затем продвигают его вперед. Тщательный осмотр подклапного аппарата митрального клапана во время операции показывает, что при гипертрофической кардиомиопатии сосочковые мышцы не только гипертрофированы, но и недостаточно хорошо прикреплены к боковой стенке желудочка и, таким образом, интенсивно тянут передние створки митрального клапана в противоположную от перегородки сторону или по край ней мере в струю путей оттока с высокой скоростью кровотока.
   Следовательно, с хирургической точки зрения, неправильное расположение сосочковых мышц, по-видимому, является типичным и существенным компонентом СПД митрального клапана и, таким образом, в каокй-то мере ответственно за обструкцию путей оттока левого желудочка. Восстановление подвижности до верхушки левого желудочка и иссечение гипертрофированных участков, в том числе и трабекул, ведут к значительному физиологическому восстановлению их анатомической позиции в левом
желудочке, что позволяет створкам митрального клапана уклонятся от высокоскоростного кровотока, наблюдаемого в путях оттока.
   Через 6 мес после операции было осуществлено раннее контрольное обследование больных.
   Период отдаленного наблюдения составил в общей сложности 406 больных/лет (от 1 до 174 мес, в среднем 84 мес). Гемодинамическое исследование, проведенное через 6 мес после операции, показало достоверное снижение конечно-диастолического давления в левом желудочке с 19 мм рт. ст. до операции до 14 мм рт. ст. после операции (р < 0,01).
   Одновременная регистрация величин внутрижелудочкового и аортального систолического давления показала, что у 70% больных градиент давления в сотоянии покоя составлял 0 мм рт. ст., а у остальных 30% -от 5 до 27 мм рт. ст., причем средняя величина градиента давления после операции равняласьь 5 мм рт. ст.
   Во время провокационных проб данные величины были незначительно выше, в среднем 16 мм рт. ст. Периоперационная летальность (в первые 30 дней) составляла 0"о. Все периоперационные осложнения носили нелетальный характер и не вызывали заболеваний в отдаленном периоде. До операции 70% (52 из 58) относились к III или IV функциональному классу. Через 6 мес у 93% больных (у 52 из 58) был определен 1 или II функциональный класс; у 31 (53%) больного наблюдалось улучшение на два или три функциональных класса.
   В период наблюдения не было зарегистрировано ни одного случая внезапной смерти. Годовая смертность составила 1,4% (из 56 больных умерли 7), выживаемость через 10 лет после операции - 86%. У 24 больных до операции можно было произвести измерение толщины межжелудочковой перегородки, она составля ла от 15 до 33 мм. После операции толщина перегородки могла быть измерена у 49 из 50 больных во время самого последнего контрольного обследования. Она варьировала от 8 до 22 мм. Непосредственое сравнение больных, у которых измерения были выполнены оба раза, показало достовеное уменьшение толщины перегородки. У всех больных до операции наблюдалось значительно выражение СПД митрального клапана с длительным контактом митрального клапана с перегородкой (3/4+). Из 49 больных, обследованных после операции, у 5 было незначительное СПД (1+); у остальных 90% больных, наблюдавшихся в течение длительного времени, СПД отсутствовало. Допплерэхографическое исследование не выявило ускорения кровотока на среднем уровне полости или в выходном тракте у всех этих больных; следовательно, в состоянии покоя отсутствовала стойкая обструкция путей кровотока.
   Хирургическая коррекция гипертрофической обструктивной кардиомиопатии путем расширенной миэктомии и реконструкции подклапанного аппарата митрального клапа была связана со значительным улучшением гемодинамики и клинического состояния больных, что подтвердили
результаты динамического наблюдения. Градиент давления в выходном тракте левого желудочка уменьшился с 79 до 5 мм рт. ст., а во время провокационных проб он был низким, либо не был связан с клиническим состоянием больного. 85% выживших в конце периода наблюдения были отнесены к 1 или II функциональному классу, тогда как до операции у 70% больных определялся III или IV функциональный класс.

Литература:

Schoendube FA.Klues HG, Reith S, Flachskampf FA, Hanrath P, Messmer BJ, Long-term clinical and echocardiographic follow-up after surgical correction of hypertropic obstructive cardiomyopathy with extended myectomy and reconstruction of the subvalvular mitral apparatus.

Circulation 1995;92[suppl ll]:ll122-7.

30-ЛЕТНЯЯ ПРАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАССЛОЕНИЯ АОРТЫ

S. Berreklouw

В некоторых статьях отмечено со временем значительное улучшение результатов хирургического лечения больных с расслоением аорты. Острый характер и вид расслоения аорты были классифицированы следующим образом: расслоения, вовлекающие в патологический процесс восходящую аорту, считались типом А, а те, которые ее не поражали, - типом Б. При наличии симптомов в течение 14 дней характер расслоения аорты рассматривался как острый, более 14 дней как хронический. Было подсчитано, что в настоящее время показатели операционной летальности среди больных с острым расслоением аорты типа А составляют от 3 до 7%, а с типом Б от 6 до 13%. J. Fann и соавт. опубликовали серию статей, посвященную исходам операций за 30-летний период. 360 больным (256 мужчин и 104 женщины) была выполнена операция по поводу спонтанного расслоения аорты в Медицинском центре Стэндфордского университета в период с 1963 по 1992 гг. Все клинические данные были получены в результате ретроспективого изучения карт стационарных больных, а послеоперационное наблюдение проводилось максимум в течение 30 лет путем письменных и телефонных опросов (всего 1840 больных/лет). У 174 (48%) человек отмечалось острое расслоение аорты типа А (ОРА), у 46 (13%) - острый тип Б (ОРБ), у 106 (30%) - хроническое расслоение аорты типа А (ХРА), у 34 (9%) - хронический тип Б (ХРБ). Средний возраст всех больных составил 57 лет (от 15 до 86 лет). Гипертония была самым распространенным провоцирующим клиническим нарушением, имевшим место более чем у 50% больных. Разрыв аорты отмечался у одной трети больных с ОРА, а у половины этих больных развилась тампонада сердца. Недостаточность клапана аорты была типичной для больных с расслоением аорты типа А и встречалась приблизительно в 40% случаев. Локализация первичного разрыва интимы в восходящей аорте наблюдалась у 246 (68%) больных, дуги аорты - у 28 (8%), нисходящей грудной аорте - у 71 (20%), брюшной аорте - у 2 (1%) и неспецифически определяемой - у 13 (3%).
   Была произведена резекция восходящей аорты у больных с расслоением аорты типа А или проксимальная часть нисходящей аорты у больных с типом Б (и разрывом интимы в случае его выявления), и накладывался трубчатый интерпозиционный трансплантат из дакрона. У больных с расслоением аорты типа Б были применены заднебоковая торакотомия и частичное экстракорпоральное кровообращение, если это было возможно. Ряд больных нуждались в замене аортального клапана (ЗАК).
   Общая больничная летальность у всех хирургических больных на протяжении этого 30-летнего периода составила 24%: 26% у больных с ОРА, 39% - с ОБР, 17% - с ХРА и 15%-с ХРБ. Миокардиальная недостаточность (в том числе и малый минутный объем сердца) была самой частой причиной ранней смерти. Операционная смертность среди больных с острым расслоением аорты типа А иБ снизилась до низшего показателя (15%) в период с 1978 по 1982 г., но не так давно стабилизировалась на 26%. Фактические показатели операционной смертности у всех больных и у больных с острым расслоением аорты в период с 1978 по 1982 г.  значительно не отличались от предсказываемых величин. Вероятно, что более низкий коэффициент операционной смертности, наблюдавшийся в период с 1978 по 1982 г., имел случайный характер или был связан с каким-то не поддающимся определению фактором. Актуальный коэффициент выживаемости (включая и больничные смертельные случаи) у всех больных в 1-й, 5-й, 10-й и 15-й год после операции составил соответственно 69, 57, 39 и 23%. Многомерный анализ показал, что более поздний возраст и ранее перенесенная операция являются для всех больных значимыми факторами риска наступления поздней смерти. 62 больных (30 - с первоначально устраненным ОРА, 6 - с устраненным ОБР, 17 - с устраненным ХРА и 9-е устраненным ХРБ) в отдаленном периоде нуждались в общей сложности в 75 повторных операциях по поводу нарушений клапана аорты и/или рецидивирующего расслоения аорты, а также в связи с повреждениями грудной или брюшной аорты.
    Недавний опыт показывает, что тенденция роста наблюдаемых ранее показатели операционной выживаемости не сохраняется.
   Многомерный анализ подтверждает значительно лучшие результаты современных операций по сравнению с таковыми в предыдущие годы, но снижения смертности, отмечавшееся в период с 1977 по 1982 г., впоследствии не наблюдалось.

Литература:

    Fann Л, Smith JA, Craig Miller D, Scott Mitchel R, Moore KA, Grunkemeier G, Stinson EB, Oyer PE, Reitz BA, Shurnway NE.   Surgical management of aortic dissection a 30-year period.
   Circulation 1995;92[suppl 111:11-113-21.

   ПЯТИЛЕТНЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ПО ПОВОДУ РАКА ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ. КАКОВА ДОЛЖНА БЫТЬ ИНТЕНСИВНОСТЬ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ?

J. Bender

Для оптимальных отдаленных результатов лечения опухолей ободочной и прямой кишки важное значение имеет не только радикальность первичной операции, но и повторных операций в случае рецидивов новообразований.
   В случае рецидивов роста опухолей хотелось бы знать об этом на самой ранней стадии, поскольку незначительные рецидивы дают большую возможность выполнения повторых операций по их устранению, чем более значительные рецидивы, выявленные позже.
   Итак, по крайней мере теоретически, достаточно интенсивное наблюдение, во время которого выявляются ранние рецидивы, дает возможность лучше провести повторное лечение и влияет благоприятно на прогноз.
   J. Makela и соавт., хирурги из Университетской больницы в Оулу (Северная Финляндия), провели проспективное рандомизированное наблюдение 106 последовательно поступивших больных, которым была выполнена радикальная операция по поводу рака ободочной и прямой кишки.
   В первые 2 года после операции все больные посещали амбулаторное отделение один раз в 3 мес, записывались сведения о состоянии здоровья и проводилось объективное исследование. Из лабораторных данных самыми важными были, конечно, величины карциноэмбрионального антигена (КЭА); выполнялись пробы на скрытое кровотечение и делались рентгеновские снимки грудной клетки.
  
 Но между группами имелись различия в других составных частях данного наблюдения. В первой группе (54 человек) один раз в 3 мес осуществляли с помощью жесткого ректороманоскопа сигмоидоскопию у больных, оперированных по поводу рака сигмовидной ободочной или прямой кишки, кроме того, делали бариевую клизму один раз в год. Во второй группе (52 человека) была выполнена (общая) колоноскопия через 3 мес после операции, затем один раз в год. Больным, перенесшим операцию по удалению опухолей сигмовидной или прямой кишки, проводили с помощью жесткого ректороманоскопа сигмоидоскопию один раз в 3 мес.
   Помимо этого один раз в 6 мес осуществляли ультразвуковую эхографию печени и один раз в год компьютерную томографию печени и локализации первичного удаления опухоли.
    Сопоставляли две группы больных с точки зрения их возраста, а также локализации, гистологической дифференциации и стадии развития опухолей.
    Каковы результаты применения этих двух методов наблюдения? Общий коэффициент рецидивов составил 41% в пятилетний период (в основном в течение 2 лет), т.е. у 21 из 54 (39%) больных в первой группе и у 22 (42%) из 52 больных во второй группе, причем самым распространенным признаком, указывающим на возникновение рецидивов, являлось повышение показателей КЭА. Эти различия недостоверны, а также недостоверны и различия в локализации повторного роста опухолей (местные, региональные или метастатические). Однако две группы все же значительно отличались друг от друга по срокам выявления рецидивов. Период времени от момента операции до возникновения рецидивов составлял 10 ± 5 мес во второй группе и 15± 10 мес в первой (р = 0,002).
   В момент выявления опухолей у 8 больных из первой группы отмечались жалобы или признаки заболевания (боли, кровотечение из пря мой кишки, запоры, анемия), а у 13 больных они отсутствовали.
   Во второй группе эти величины составили 6 больных (с симптомами заболевания) против 16, различие было недостоверным. Радикальные повторные операции по удалению опухолей были возможны только у 3 больных из первой группы и у 5 из второй. Согласно этим данным, суммарные показатели пятилетней выживаемости составили 54% в первой группе и 59% во второй, причем отмечается недостоверное различие.
   Авторы делают вывод, что в наблюдаемых ими группах программа интенсивного наблюдения привела к более раннему выявлению рецидивирующего заболевания, а не к распознаванию более бессимптомных случаев, а также и не к количественному улучшению или радикальности повторных операций по удалению опухолей. Тем не менее, они полагают, что колоноскопия является очень важным методом, применяемым во время динамического наблюдения, не только для выявления местных, эндолюминальных рецидивов, но также и для удаления полипов, которые могут вызвать метахромные виды рака на более поздней стадии.

Литература:

Makela JT, Seppo OL, Kairaluorna MI. Five-year follow-up after radical surgery for colorectal cancer. Results of a prospective randomized trial. Arch Surg 1995:130:1062-6.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak