S. Berreklonw

Помочь людям чувствовать себя лучше - основная цель лечения стенокардии, существенно необходимым элементом которой является качество всей жизни (КВЖ).
   Было проведено сравнительное исследование ангиопластики и лекарственной терапии с тем, чтобы сопоставить чрескожную транслюминальную коронароангиопластику (ЧТКА) с оптимизированным медикаментозным лечением у больных с коронарным поражением одного сосуда. W. Strauss и соавт. сообщили об изменениях КВЖ, оцениваемом самими больными, которым произвольно назначали лечение ЧТКА или медикаментозной терапией. Эти позатели связывали с изменениями переносимости физической нагрузки и таковых, зарегистрированных на коронарных ангиограммах, выполненных до назначения лечения и через 6 мес после него.
   В исследование были включены больные со стабильной стенокардией, с удивительно положительными результатами нагрузочной пробы (НП) или пациенты, перенесшие перенесшие инфаркт миокарда в течение последних 3 ме до исследования и имевшие стеноз проксимальных двух третей одной основной эпикардиальной коронарной артерии не менее 70%.
   Отобранным больным произвольно назначали ЧТКА или медикаментозную терапию. После выписки больных из больницы оценивали состояние их здоровья ежемесячно. Через 6 мес после произвольно назначенного лечения каждому больному была проведена НП и коронороангиография. До начала лечения и на 6-м месяце наблюдения больные заполняли разработанную авторами анкету по оценке КВЖ, состоящую из 2 частей и позволяющую количественно определять их физическую активность и психологический статус. Часть, оценивающая физическое состояние, включала градацию от 0 (плохое) до 32 (отличное) баллов. Оценивалось 6 категорий психологического статуса: тревога, депрессивное настроение, относительное благополучие, самоконтроль, общее состояние здоровья и жизнеспособность. Другая часть состояла из 22 вопросов, ответы на которые оценивались от 0 (самый отрицательный) до 5 (самый положительный статус) баллов. Ответы на 22 вопроса суммировали для подсчета общего количества баллов оценки качества психологического остояния (максимально 110 баллов). Ранее проведенный анализ ангиографической оценки стеноза коронарных артерий показал, что стандартное отклонение (СО) повторных определений того же самого стеноза составило 9,4%. Поэтому двойной показатель СО был равен 18,8%.
   Авторы усреднили баллы, полученных у больных, классифицированных на тех, у которых стеноз артерии уменьшился или увеличился на 18,8% или отмечались изменения на 18,8% на ангиограммах, сделанных в начале исследования и на 6-м месяце наблюдения. Из пациентов с однососудистым поражением 100 больным произвольно назначили медикаментозное лечение и 100 - ЧТКА.
   В начале исследования не было никаких различий в отдельных категориях, общих количествах баллов по КВЖ или баллов по физической активности между больными, получавшими тот или иной вид лечения. Общее количество баллов в группе больных, которым была проведена ЧТКА, составило 96,7%, а в группе медикаментозной терапии - 96,0. На б-ом месяце наблюдения изменение количества баллов (баллы, полученные во время наблюдения, минус баллы, полученное в начале исследования)произошло в среднем со значительным улучшением, что говорит в пользу ЧТКА в плане общего психологического статуса и комбинированной суммированной оценки соматического и психологического статуса больных (+ 7,36 при ЧТКА и 1,98 при медикаментозном лечении). Кроме этого, каждый отдельный компонент анкеты имел тенденцию свидетельствовать о преимуществе ЧТКА.
   Улучшение общих показателей и подкатегорий КВЖ отмечалось только, у больных, у которых было зарегистрировано увеличение продолжительности НП, причем наиболее выражено у тех больных, которым была выполнена ЧТКА, у которых увеличение продолжительности физической нагрузки составило > 2,0 мин. Не произошло никаких улучшений в параметрах КВЖ, коррелировавших с изменением продолжительности физической нагрузки, у больных, находившихся на медикаментозном лечении. Увеличение продолжительности физической нагрузки составило в среднем 4,8 и 3,7 мин, причем медианные величины были равны соответственно 3,9 и 3,3 мин. В начале исследования обшая продолжительность физической нагрузки на тредмиле (8,5 мин на фоне ЧТКА и 8,8 мин на фоне медикаментозной терапии) и количество приступов стенокардии за последние 30 дней коррелировали с анкетной оценкой подкатегории физического состояния по определению КВЖ. Однако они не коррелировали с категориями психологического статуса. Во время наблюдения общая длительность физической нагрузки (10,6 мин на фоне ЧТКА и 9,35 мин на фоне медикаментозной терапии) и число ангинозных приступов более значительно коррелировали с подкатегорией физического состояния анкеты КВЖ и коррелировали с категорией психологического статуса. У получивших ЧТКА больных, на ангиограммах которых было зарегистрировано улучшение показателей тяжести поражения артерий на >18,8%, в 6 из 7 подкатегорий отмечалось значительное улучшение общего количества баллов КВЖ, тогда как у больных, у которых не были зарегистрированы изменения на ангиограммах, не было изменений и в баллах КВЖ. Подобным образом, у 6 леченных медикаментозно больных, на ангиограммах которых было зарегистрировано улучшение показателей, также наблюдалось значительное улучшение общего количества баллов КВЖ.
   КВЖ - это совокупный многосторонний термин, отражающий степень ощущения больными влияния болезни на их повседневную жизнь или функциональную способность в отсутствии или наличии симптомов. Всеми признается, что оценка КВЖ является сложным вопросом, который не следует просто представлять суммой числа приступов стенокардии или других проявлений болезни. В дополнение к первоначальным показателям по физической нагрузке и частоте ангинозных приступов больные, участвующие в рандомизированной сравнительной оценке ангиопластики и медикаментозной терапии, заполняли стандартизированные анкеты, оценивающие психологические и соматические параметры самоощущаемого КВЖ. В конце 6-месячного периода у больных, с произвольно назначенной ЧТКА, отмечалось гораздо более значительное улучшение общих оценок баллов КВЖ. Это изменение показателей КВЖ в лучшую сторону, отмеченное только у больных с ЧТКА, было продемонстрировано улучшением показателей по выполнению физической нагрузки, и только у тех больных, на ангиограммах которых было зарегистрировано улучшение показателей степени тяжести поражения сосудов не менее чем на 18%.

Литература:

Strauss WE, Fortin Т, Hartigan P, Folland ED, Parisi AF, and the Veterans Affairs Study of Angioplasty Compared to Medical Therapy investigators. A Comparsion of Quality of Life Scores in Patients With Angina Pectoris After Angioplasty Compared With After Medical Therapy. Outcomes of a Randomized Clinical Trial. Circulation 1995:72:1710.

КОМБИНИРОВАННОЕ ДЕЙСТВИЕ КОНЦЕНТРАЦИЙ ЛИПИДОВ И ЛИПОПРОТЕИДОВ НА СТЕПЕНЬ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА НА 18-М ГОДУ НАБЛЮДЕНИЯ

S. Berreklouw

Burchfiel и соавт. изучали сочетанное действие содержания холестестерина липопротеидов высокой плотности (ХЛВП), триглицеридов (ТГ) и общего холестерина (ОХ) в крови на степень риска возникновения ишемической болезни сердца (ИБС) и атеросклеротического поражения сосудов при нормальном, погранично высоком и высоком уровнях ОХ, одновременно контролируя влияние ряда других факторов риска, вызывающих сердечно-сосудистые заболевания. Проспективно оценивали потенциально независимую роль низкого содержания ХЛВП и высокой концентрации ТГ в развитии атеросклероза в целом и ИБС в частности среди японских мужчин, живущих в США, в возрасте от 51 года до 72 лет, наблюдавшихся максимум 18 лет. Содержание ОХ было в пределах нормы (< 200 мг/дл) приблизительно у 30% обследуемых, погранично высоким (200 - 239 мг/дл) у 40% и высоким (> 240 мг/дл) у 30%. У 17% обследуемых отмечалась низкая концентрация ХЛВП (< 35 мг/дл), а у 23% - высокий уровень ТГ (> 200 мг/дл), и только у 9% - сочетание низкой концентраций ХЛВП и высокого уровня ТГ. Доля лиц с низкое содержанием ХЛВП и высоким уровнем ТГ, была относительно постоянной (от 3 до 4%) в плане групп ОХ. Оптимальное сочетание приемлемых концентраций ОХ, ХЛВП, (> 35 мг/дл) и ТГ (< 200 мг/дл) было зарегистрировано у 20% обследуемых. В течение 18 лет возникло 170 четко выраженных случаев ИБС и 318 случаев атеросклероза (18,9% из них приходились только на стенокардию) приблизительно на 25 000 человек/лет наблюдения. По сравнению с подгруппой, в которой отмечалось приемлемое сочетание высокого уровня ЛВП и низкого содержания ТГ, частота возникновения атеросклеротических поражений не была повышена у лиц с низкой концентрацией ХЛВП и высоким содержанием ТГ, когда уровень ОХ был в приемлемых пределах (соответственно 9 и 9,6 на 1000 человек/лет), но эти показатели были увеличены у обследуемых с уровнем ОХ в пределах 200 - 239 мг/дл и > 240 мг/дл (соответственно 9,4 против 21,7 и 15,9 против 34,3 на 1000 человек/лет).
   При сопоставлении группы с самым приемлемым сочетанием уровня показателей и группы с неприемлемым уровнем частота развития ИБС составляла соответственно 4,3 против 6,1, 4,9 против 9,9 и 8,8 против 14,1 на 1000 человек/лет. В общем, эти модели в большей степени очевидны для атеросклеротических процессов, чем для ИБС. Что касается атеросклеротических процессов, то частота их возникновения увеличилась в 3,8 раза, у лиц с оптимальным профилем приемлемого уровня ОХ, высоким содержанием ХЛВП и низкой концентрацией ТГ по сравнению с таковыми, имевшими наихудший профиль высокого содержания ОХ, низкого уровня ХЛВП и высокой концентрации ТГ. Частота развития ИБС увеличилась в 3,3 раза. При сравнении скорректированной по возрасту частоты возникновения атеросклероза по уровням этих трех групп ОХ у больных с низким и высоким содержанием ХЛВП (без учета уровня ТГ), установлено, что у лиц с низким содержанием ХЛВП частота атеросклероза была в 3 раза выше (соответственно 9,7, 20,0 и 30,2 на 1000 человек/лет), а у лиц с высоким уровнем - только в 1,5 раза выше (соответственно 9,9, 10,3 и 15,8 на 1000 человек/лет). Эти данные свидетельствуют о защитном действии ХЛВП при погранично высоком и высоком уровнях ОХ.
   Степень различия частоты случаев в плане уровня ОХ по группам ТГ (без учета содержания ХЛВП) была меньшей (соответственно 9,3, 10,1 и 16,5, а также 11,8, 17,2 и 20,7 на 1000 человек/лет при низких и высоких концентрациях ТГ). Подобные сопоставления указывают на увеличение частоты случаев ИБС по уровню ОХ у лиц с низким содержанием ХЛВП в 2 раза, с высоким уровнем в 1,7 раза, при низком и высоком содержании ТГ наблюдалось увеличение частоты развития ИБС приблизительно 2 и 1,3 раза соответственно. Таким образом.у обследуемых оптимальным сочетанием высокого уровня ХЛВП и низкого содержания ТГ отмечалась тенденция к более благоприятному профилю факторов риска при уровне ОХ всех трех групп. Этот профиль характеризуется снижением уровня артериального давления и показателями распространенности гипертонии, меньшей степенью ожирения, а также более благоприятным распределением в теле жира, хотя доля больных диабетом и курящих, а также потребляющих алкоголь в этой группе занимают промежуточное положение. В настоящем исследовании установлено, что защитная роль ХЛВП особенно очевидна при высоком содержании ОХ.
   Кроме того, повышенный риск развития атеросклероза наблюдался среди лиц, имеющих общее сочетание низкой концентрации ХЛВП и высоким уровнем ТГ, когда содержание ОХ было погранично высоким или высоким, а не находился в приемлемых пределах.
   Результаты данного исследования свидетельствуют о защитной роли ХЛВП при клинических проявлениях атеросклероза. Защитное действие ХЛВП, наблюдаемое при оценке содержания ХЛВП без учета концентрации ТГ и более выраженное при высоком уровне ОХ, аналогично роли ХЛВП в обратном транспорте холестерина или блокировании окислительной модификации холестерина ЛНП. Повышенный риск развития атеросклероза среди мужчин с низким содержанием ХЛВП и высоким уровнем ТГ не зависит от ряда традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (например, величины артериального давления, степень ожирения и распределения жира на теле пациента, курение, алкоголизм и сахарный диабет). При приемлемом уровне ОХ риск возникновения атеросклеротического поражения сосудов и особенно ИБС не повышена при сочетании низкой концентрации ХЛВП и высокого уровня ТГ.

Литература:

Burchfiel CM, Laws A, Benfante R, Goldberg RJ, Lie-Ju Hwang, Chiu D, Rodriguez BL, Curb D, Sharp D. Combined effects ofHDL cholesterol, triglyceride, and total cholesterol concentrations on 18year risk of atherosclerotic disease. Circulation 1995:92:1430-6.

СНИЖЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ ХОЛЕСТЕРИНА И ПРОГРЕССИРОВАНИЕ КОРОНАРНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА У ЖЕНЩИН

S. Berreklouw

Ишемическая болезнь сердца является основной причиной смерти у женщин Соединенных Штатов Америки. Показатель смертности после инфаркта миокарда также у женщин значительно выше, чем у мужчин, как и показатель внутрибольничной смертности после коронарной ангиопластики или коронарного шунтирования у мужчин. В среднем ишемическая болезнь у женщин проявляется позже, чем у мужчин, примерно на 10 лет, и гораздо чаще связана с сопутствующими патологическими состояниями, в частности с сахарным диабетом и гипертонией. Уровень общего холестерина хотя и является плохим прогностическим показателем смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, все же прогнозирует смертность от ишемической болезни сердца у женщин среднего возраста почти так же, как и у мужчин. Недавно опубликованные результаты канадского исследования по проблеме лечения коронарного атеросклероза (CCAIT) показали, что ловастатин по сравнению с плацебо значительно замедляет прогрессирование ишемической болезни сердца и предупреждает появление новых коронарных повреждений. В исследовании CCAIT лечение дифференцировалось в зависимости от пола больного. Среди 331 человека, включенного в исследование, были 62 женщины. В статье D.Waters и соавт. описаны клинические особенности и реакции участвовавших в исследовании CCAIT женщин. Мужчины, а также небеременные женщины включались в исследование, если содержание общего холестерина в сыворотке крови натощак составляло > 270 и < 300 мг/дл. В начале лечения двойным слепым методом больным назначали плацебо или 20 мг ловастатина сразу после вечернего приема пищи. В течение первых 16 нед исследования дозу препаратов постепенно увеличивали до максимальной 40 мг два раза в день, пытаясь добиться целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности - ЛПНП (< 130 мг/дл). Все больные, за исключением тех, у кого были противопоказания или развились побочные действия, получали через день 325 г покрытого оболочкой и предназначенного для энтерального применения аспирина для уменьшения риска возникновения тромботических коронарных осложнений.
   Кроме первоначального рандомизированного посещения, было запланировано 20 посещений через 24 мес после исследования.
   По сравнению с 269 мужчинами, включенными в исследование, 62 женщины были старше в среднем на 5 лет (р < 0,001) и почти в два раза чаще страдали гипертонией (р < 0,001) или сахарным диабетом (р = 0,04). Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда чаще отмечался у мужчин (р = 0,007), а стенокардия - у женщин (р = 0,016). У женщин единственным значительным различием между группами был возраст, причем группа больных, получавших ловастатин (мевакор), была старше по возрасту (р = 0,033). Назначаемая доза ловастатина составляла в среднем 34,7 мг/сут для женщин и 35,9 мг/сут для мужчин. Ловастатин снижал содержание общего холестерина и холестерина ЛПНП как у мужчин, так и у женщин (р < 0,0001), причем у женщин степень снижения (содержания общего холестерина на 23,9%, холестерина ЛПНП на 31,9%) была незначительно больше. Эти величины были усреднены на протяжении 24 мес исследования. Из 62 женщин 54 (87%) производилась коронароангиография в течение динамического наблюдения; в анализ конечных результатов были включены 180 классифицируемых нарушений у 25 женщин, леченных ловастатином, и 214 - у 29 женщин, получавших плацебо. В начале исследования средний минимальный диаметр просвета сосудов у женщин и мужчин был аналогичным (соответственно 1,46 и 1,53 мм), а также и средний диаметр стеноза. Одно и более коронарных поражений прогрессировало у 7 из 25 женщин, принимавших ловастатин, и у 17 из 29 находившихся на плацебо (28% против 59%).
   Во время исследования возникло одно или более новых нарушений у 1 из 25 женщин, получавших ловастатин, по сравнению с 13 из 29 принимавших плацебо (4% против 45%; р < 0,001). За период исследования не умерла ни одна женщина, и только у 3 в каждой группе лечения наблюдалось коронарное заболевание. Ловастатин замедляет прогрессирование коронарного атеросклероза и предупреждает развитие новых коронарных нарушений у женщин. Результаты исследования свидетельствуют, что женщин с ишемической болезнью сердца следует так же, как и мужчин, интенсивно лечить путем снижения содержания холестерина. Такое лечение позволит замедлить прогрессирование ишемической болезни сердца, предотвратить развитие новых нарушений и на основе экстраполирования результатов ангиографических исследований, проводимых во время динамического наблюдения, уменьшить частоту возникновения коронарных заболеваний в будущем. Отягощенноость другими факторами риска у женщин, включенных в данное исследование, по-видимому, не повлияла на эффективность уменьшения уровня холестерина.

Литература:

Waters D, Higginson L, Gladstone P, Boccuzzi SJ, Cook Th„ Lesperance J. Effects of cholesterol lowering on the progression of coronary atherosclerosis in women.

Circulation 1995;92:2404-10.

СНИЖЕНИЕ ЧАСТОТЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПРАВАСТАТИНОМ

S. Berreklouw

За последние 30 лет было выполнено 50 клинических исследований, целью которых была оценка почти 60 лечебных схем, направленных на снижение содержания липидов. Общий объем этих исследований составил 85 000 человеко-лет. Снижение содержания общего холестерина (ОХ) в сыворотке крови в этих исследованиях в среднем составляло от 0 до 20%. Однако, несмотря на столь большой объем работ, остается неясным, какое воздействие оказывает гиполипидемическая терапия на заболеваемость и смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) и на выживаемость в целом. Метаанализы результатов исследований показывают, что положительное действие гиполипидемического лечения связано со степенью снижения уровня ОХ и длительностью лечения.
   Выраженное положительное действие в более ранних исследованиях обычно наблюдали только через 2 года после начала лечения; полный же эффект достагался только через 5 лет. R. Byington опубликовал результаты суммарного анализа данных о частоте возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Данные для анализа были получены в ходе недавно завершенных исследований, целью которых было изучение возможности обратного развития атеросклероза с помощью специфического статина правастатина. У большинства людей, включенных в эти исследования, отмечались признаки атеросклероза, содержание липидов было несколько повышенным. При проведении суммарного анализа автор ставил задачу получить дополнительную информацию о влиянии снижения содержания липидов на возникновение клинических проявлений сердечнососудистой патологии. Оценивали отдельно влияние в группе больных в целом и в подгруппах молодых и старых людей, мужчин и женщин, людей, перенесших в прошлом инфаркт миокарда (ИМ) и не имевших его в анамнезе. Исследования, выпол ненные в Европе и США, были спланированы таким образом, чтобы облегчить проведение суммарного анализа; всего в эти исследования был включен 1891 больной, средний период наблюдения - 2,3 года. Среди этих работ PLAC-I (Ограничение атеросклеротического процесса с помощью правастатина (pravasin): изучение состояния коронарных артерий), PLAC-II (Правастатин, липиды и атеросклероз сонных артерий) REGRESS (Обратное развитие атеросклероза под действием статинов) и KAPS (Исследование по профилактике атеросклероза в Куопио, Финляндия).
   Продолжительность всех исследований составляла от 2 до 3 лет, они проводились двойным слепым и плацебо-контролированным методом, Правастатин использовался в качестве монотерапии. Общий объем данных исследований составил 4343 больныхлет. По результатам 4 исследований была создана база данных о 1891 пациенте, в том числе о 955 получавших Правастатин и о 936 принимавших плацебо. Возраст участников составлял от 56 до 62 лет, средний возраст 57 лет.
   Женщины составляли 6%. Доля курящих на момент начала исследований варьировала от 13 до 28 % (в среднем 24 %). Перенесли в прошлом ИМ от 8 до 64 % участников исследований. В исследовании KAPS отмечался самый высокий исходный средний уровень холестерина ,липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) - 4,9 ммоль/л (189 мг/дл). Общий средний исходный уровень холестерина ЛПНП в этих четырех исследованиях в целом составлял 4,4 ммоль/л (171 мг/дл). В группах интенсивного лечения выявлено снижение данного показателя на фоне приема препарата в среднем на 28,2 %, причем в начале исследования оно составляло 4,43 ммоль/л (171 мг/дл), а в период динамического наблюдения - в среднем 3,18 ммоль/л (123 мг/дл). Не наблюдалось никаких существенных изменений у больных, получавших плацебо.
   Было зафиксировано 46 (6,4%) случаев нелетального и летального ИМ в группе обследуемых, получавших плацебо в течение периода наблюдения по оценке Каплана - Майэра (Kaplan - Meier) по сравнению с 21 (2,4 %) случаем среди получавших правастатин. Было констатировано снижение частоты возникновения ИМ на 62 % при использовании правастатина. В течение 1-го года лечения зафиксировано 15 случаев ИМ в группах больных, получавших Правастатин, и 18 случаев в плацебо-группах; в течение 2го года - соответственно 5 и 17 случаев, в течение 3-го года - 1 и 11. Что касается суммарной конечной точки нелетального ИМ или смерти от ИБС, снижение частоты возникновения случаев на фоне лечения правастатином было таким же, как снижение числа случаев летального и нелетального ИМ в отдельности, и соответствовало уменьшению риска на 51%. Было зафиксировано 38 случаев смерти: 23 (3,3 %) в группах больных, получавших плацебо, и 15 (1,8 %) в группах больных, принимавших Правастатин. Это соответствует уменьшению риска смерти на 46 % (от 9 до 76 % в разных исследованиях). При суммировании .данных о частоте возникновения нелетального ИМ и смертности от всех причин общие показатели составили для плацебо-групп и больных, получавших Правастатин, соответственно 61 и 34. Таким образом, частота нелетальных ИМ и случаев смерти уменьшилась на 53 % при использовании правастатина. Двухмерный анализ результатов всех исследований показал, что исходный уровень холестерина ЛПНП не является прогностическим фактором в отношении возникновения ИМ, хотя снижение уровня холестерина ЛПНП в течение периода наблюдения связано с уменьшением частоты возникновения ИМ. Частота нелетального ИМ или смерти от ИБС под влиянием правастатитна снизилась в целом на 51 % по результатам 4 исследований, однако в исследовании PLAC-I этот показатель составил 53 %, в PLAC-II 60%, в REGRESS - 38 % и в KAPS - 39%. Согласованность результатов, полученных в 4 исследованиях, подтверждает гипотезу о том, что частоту возникновения этих случаев можно уменьшить с помощью правастатина. Суммарный анализ показывает, что действие правастатина может проявиться только через 1 год .

Литература:

Byington RP, Jukema JW, Salonen JT, Pitt B, Bmschke AV, Hoen H, Furberg CD, Mancini J. Reduction in cardiovascular events during pravastatin therapy. Circulation 1995:92:2419-25.

СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ И КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ

J. Geerling

Коронарное шунтирование (КШ) и коронарная ангиопластика (КА) наиболее часто применяемые методы лечения коронарного склероза.
   При поражении одной ветви КА является лечением выбора. Результаты при этом лучше, чем при медикаментозном лечении. В последнее время КА все чаще стали выполнять пациентам с поражением большего количества ветвей, поэтому появилась потребность в сравнительном исследовании результатов КШ и КА. С. Hamm и соавт. [1] провели рандомизированное исследование, в которое были включены 359 пациентов, удовлетворявших определенным требованиям.
   Пациентов отобрали из большой группы больных (п = 8981), у которых были поражены несколько ветвей и имелись жалобы. Критериями для включения в исследование были возраст моложе 75 лет, поражение нескольких ветвей, наличие жалоб, необходимость шунтирования или расширения по крайней мере двух важных коронарных артерий. Исключили, в частности, пациентов, у которых были тотально перекрыты сосуды или имелись поражения левой главной ветви.
   В группе КШ были шунтированы 2,2 + 0,6 сосудов (среднее + стандартное отклонение) и в группе КА расширено 1,9 + 0,5 сосудов. После КШ пациенты дольше находились в больнице (19 против 5 дней) и у них чаще возникал инфаркт миокарда (ИМ) в связи с вмешательством (8,1% против 2,3%, р = 0,022), чем у пациентов, перенесших КА.
   Не было статистически значимых различий в больничной смертности (2,5 % против 1,1%). При выписке из больницы не имели больше angina pectoris 93% пациентов из группы КШ и 82% пациентов из группы КА (р = 0,005). В течение первого года после вмешательства оно вновь потребовалось только 6% пациентов из группы КШ, тогда как в группе КА - не менее чем 44% пациентов. Через 1 год не было более различий в числе пациентов без angina pectoris (74% против 71%), хотя пациенты, перенесшие КА, значительно чаще использовали антистенокардические средства.
   S. King и соавт. [2] провели подобное исследование. Из 5118 пациентов с поражением нескольких ветвей 392 были включены в исследование. После рандомизации 194 пациентам выполнили КШ, остальным - КА. В течение первых 3 лет у 27,3 и 28,8% пациентов развился ИМ, смертность составила соответственно 6,2 и 7,1%. И в этом исследовании в течение периода наблюдения необходимость повторных вмешательств в группе КА была значительно выше, чем в группе КШ. Стенокардия чаще отмечалась в группе КА (20% против 12%).
   В редакционном комментарии L. Hals и J. Rutherford [3] обсудили клиническую значимость результатов обоих исследований. Они установили, что медикаменты во многих случаях все же облегчают течение стенокардии, независимо от тяжести заболевания, и их влияние на выживаемость пациентов с поражением одной или более ветвей (без вовлечения проксимальной части левой коронарной нисходящей артерии) и с нормальной систолической функцией левого желудочка сравнимо с таковым операции.
   Для пациентов с поражением левого главного ствола, нескольких ветвей с патологией проксимальной части левой коронарной нисходящей артерии или с поражением трех ветвей при нарушенной функции левого желудочка показана операция, потому что у этих пациентов она увеличивает выживаемость. Для пациентов с поражением одной или большего количества ветвей (без вовлечения проксимальной части левой коронарной нисходящей артерии) и нормальной систолической функцией левого желудочка выбор между медика- ментами, ангиопластикой или операцией КШ может быть сделан индивидуально. Когда выбрано медикаментозное лечение, то при решении вопроса о том, отдать ли предпочтение операции или ангиопластике, необходимо иметь в виду, что с операцией связана большая частота ранних осложнений, однако в следующие за ней 2-3 года потребность в дополнительных вмешательствах ниже, чем после КА. После КА наблюдается более низкий уровень послеоперационных осложнений, но риск рецидива стенокардии и необходимость в повторных вмешательствах выше.

Литература:

    1. Hamm CW, Reimers J, Ischinger, et al. A randomized study of coronary angioplasty compared with bypass surgery in patients with multivessel coronary disease. N Engi J Med 1994;331:1037-43.
    2. King S, Lembo NJ, Weintraub WS, et al. A randomized trial comparing coronary angioplasty with coronary bypass surgery. N Engi J Med 1994;331:1044-50.
    3. Hillis LD, Rutherford JD.   Coronary angioplasty compared with bypass grafting. N Engi J Med 1994;331:1086-7.

ГОМОЦИСТЕИН И ПРОФИЛЬ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

S. Berreklouw

У больных с гомоцистеинурией, редким врожденным нарушением обмена веществ, чрезмерно высокие уровни общего гомоцистеина (ОГЦ) в плазме крови. У них отмечается также высокая частота возникновения сердечно-сосудистых заболеваний в раннем подростковом и даже детском возрасте. Гомоцистеинурия возникает в результате нескольких видов ферментопатий в процессе метаболизма гомоцистеина (ГЦ), раннее сердечно-сосудистое заболевание развивается независимо от локализации метаболической делеции, что свидетельствует о том, что какаято форма ГЦ несет ответственность за повреждение сосудов.
   Уровень ОГЦ в плазме крови отражает суммированное в ней содержание связанных с белками, свободноокисленных и восстановленных форм ГЦ и составляет обычно у здоровых людей около 5-15 мкмоль/л. Умеренно выраженная гипергомоцистеинемия (15-30 мкмоль/л) связана с генетическими или приобретенными нарушениями.
    С момента появления первого сообщения в 1976 г. был проведен ряд исследований, включавших более 3300 больных, которые показали связь между умеренно выраженной гипергомоцистеинемией и преждевременно возникающим сосудистым заболеванием коронарных, церебральных и периферических артерий.
   О. Nygard и соавт. предприняли популяционное проспективное исследование по изучению связи между содержанием в плазме крови ОГЦ и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Для участия в данном исследовании, являющемся составной частью национального обследования по выявлению степени риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, было приглашено в общей сложности 16 175 человек трех возрастных групп. В младшую возрастную группу были включены все лица в возрасте от 40 до 42 лет, в старшую - от 65 до 67 лет. Третья группа (от 43 до 64 лет) представляла собой 2процентную произвольную выборку. Уровень ОГЦ в плазме крови был выше у мужчин, чем у женщин, и увеличивался с возрастом у людей обоего пола. По сравнению с некурящими у курящих лиц наблюдалось отчетливо выраженное повышение содержания ОГЦ, которое не было связано с количеством лет курения. Влияние курения отчетливее выражено у женшин, чем у мужчин, и в старшей возрастной группе по сравнению с младшей.
   Комбинированное влияние курения, возраста и пола было весьма существенным, причем отмечалось различие в среднем содержании ОГЦ на 4,8 мкмоль/л между молодыми никогда не курившими женщинами и заядлыми курильщиками-мужчинами более старшего возраста. Не наблюдалось никаких значительных различий в концентрациях ОГЦ в плазме крови между теми, кто курил раньше, и теми, кто никогда не курил, кроме повышенного его содержания среди ранее куривших женщин в возрасте от 65 до 67 лет. Однако у тех, кто курил раньше, скорректированный по возрасту уровень ОГЦ был, безусловно, связан с количеством лет курения и с числом выкуриваемых в день сигарет. Данный показатель возрастал с количеством сигарет/лет, причем различие в содержании ОГЦ между высшим и низшим квинтилем сигарет/лет колебалось от 0,3 до 0,9 мкмоль/л в четырех основных группах с учетом пола и возраста. Отмечалась и обратная связь между средним уровнем ОГЦ и объемом физической нагрузки в свободное от работы время. Содержание ОГЦ в плазме крови указывало на положительную линейную связь с величинами диастолического и систолического артериального давления, в основном только в младшей возрастной группе. Положительная связь между уровнем ОГЦ и частотой сердечных сокращений, напротив, наблюдалась в обеих возрастных группах.
   Была зафиксирована и положительная линейная связь между концентрацией в плазме крови ОГЦ и содержанием в сыворотке крови холестерина. Эта связь была достаточно отчетливо выражена у лиц в возрасте от 40 до 42 лет, хотя и в меньшей степени, чем у женщин постарше (от 65 до 67 лет), но отсутствовала у мужчин того же возраста. Наибольшие различия в концентрациях ОГЦ наблюдались между младшей и старшей возрастными группами (на 2,20 мкмоль/л), между заядлыми курильщиками и никогда не курившими лицами (на 1,91 мкмоль/л), а также между мужчинами и женщинами (на 1,82 мкмоль/л). Включение в рацион витаминов и количество потребляемых фруктов и овощей в весьма значительной степени влияли на содержание в плазме крови ОГЦ.
    Было выявлено, что у курящих людей уровень ОГЦ увеличивается почти пропорционально числу выкуриваемых в день сигарет.
   Зависимость "доза - ответная реакция" была наиболее выраженной в старшей возрастной группе и среди женщин. Увеличение содержания ОГЦ на 1 выкуриваемую сигарету в день составляло 1% у женщин и 0,6% у мужчин.
   Причина повышения концентрации ОГЦ в плазме крови у курящих людей неизвестна.
   Исследованием было впервые продемонстрировано, что уровень содержания ОГЦ в плазме крови значительно выше у мужчин, чем у женщин, и существенно увеличивается с возрастом.
   Данные свидетельствуют о том, что повышенное содержание ОГЦ связано с престарелым возрастом, мужским полом, курением, высоким артериальным давлением и отсутствием физической нагрузки. Все это способствует появлению неблагоприятного профиля риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний.

Литература:

Nygard О, Vollset SE, Refsum H, Stensvold I, Tverdal A, Nordrehaug JE, Ueland PM, Kvale. Total plasma homocysteine and cardiovascular risk profile. JAMA; 1995:274:1526-33.