КАРДИОЛОГИЯ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №4 от 21.02.1996 стр. 7
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: КАРДИОЛОГИЯ // РМЖ. 1996. №4. С. 7

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АСПИРИНОМ В ВЫСОКИХ И НИЗКИХ ДОЗАХ ПОСЛЕ ЧРЕСКОЖНОЙ ТРАНСЛЮМИНАЛЬНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ БЕДРЕННО ПОДКОЛЕННЫХ АРТЕРИЙ ВЛИЯНИЕ ПРАВАСТАТИНА НА ТЕЧЕНИЕ КОРОНАРНОГО СКЛЕРОЗА ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ ФИБРИНОГЕНА И ДРУГИХ ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ СО СТЕНОКАРДИЕЙ РАЗМЕР ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ И РИСК ВОЗНИКНОВЕНИЯ ИНСУЛЬТА И СМЕРТИ КУРЕНИЕ СИГАРЕТ И ЭНДОТЕЛИЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ ХОЛЕСТЕРИН И ОТДАЛЕННАЯ СМЕРТНОСТЬ ОТ КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В РАЗЛИЧНЫХ КУЛЬТУРАХ ВНУТРИВЕННОЕ ВВЕДЕНИЕ АМИОДАРОНА БОЛЬНЫМ С УГРОЖАЮЩИМИ ЖИЗНИ ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ ТАХИАРИТМИЯМИ ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

S. Berreklouw

Гипертрофическую кардиомиопатию (ГКМП) можно определить как гипертрофию левого желудочка (ЛЖ) и/или правого желудочка (ПЖ) сердца неизвестного происхождения, которая обычно, но не всегда, асимметрична и ассоциируется с микроскопическими данными, свидетельствующими о деструкци волокон миокарда. Гипертрофия межжелудочковой перегородки является в значительной степени самым распространенным видом асимметричной гипертрофии. Протяженность в любом конкретном участке может значительно варьировать и оказывать существенное влияние на проявление заболевания. Полагают, что сужение вводного пути из левого желудочка, вызванное гипертрофией межжелудочковой перегородки и изменением переднего расположения сосочковых мышц и створок митрального клапана, является важным фактором развития данной обструкции, как и то, что створки митрального клапана удлиненны и соединены в теле створок, а не в их верхней части, как это бывает в норме. Часть передней створки, дистальной к точке соединения, подвергается силам Вентури и/или тяговому усилию, что приводит к систолическому переднему движению и последующему контакту митральных створок с перегородкой, вызывая тем самым субаортальную обструкцию. Систолическое переднее движение передней митральной створки вызывает также нарушение смыкания митральных створок, и именно через эту воронкообразную межстворковую щель митральная регуляция направлена в обратное направление в левое предсердие. Возникновение градиента давления отмечается практически одновременно с началом смыкания митральных створок с перегородкой. Время возникновения и длительность смыкания митральных створок с перегородкой в фазу систолы определяют величину градиента давления и продление времени выброса крови ЛЖ, т.е. градиент давления и время выброса крови прогрессивно повышаются в зависимости от того, насколько раньше произойдет смыкание митральных створок с перегородкой в фазу систолы. Патология обструкции в середине желудочка сердца встречается на уровне папиллярных мыщц. Инфаркт верхушечного миокарда на фоне крупных интактных коронарных артерий не является необычным при обструкции средней части желудочка, как и в случае апикальной ГКМП.
   Систолическая функция ЛЖ при ГКМП обычно бывает нормальной и сверхнормальной, причем с высокой фракцией выброса как при обструктивной, так и необструктивной форме заболевания.
   На последнем этапе заболевания вызванное фиброзом миокарда нарушение систолической функции как ЛЖ, так и ПЖ признается при повышенной частоте (ГКМП конечной стадии). Данный фиброз миокарда вызывает утончение стенки, устранение обструкции оттоку, несогласованную и нарушенную систолическую функцию с пониженной фракцией выброса, а также увеличение конечного систолического объема крови. Первоначально полагали, что диастолическая дисфункция при ГКМП обусловлена снижением податливости желудочков (повышенная ригидность полостей сердца), но, все больше понимая фазу диастолы, стало очевидным, что нарушение расслабления является более важной причиной нарушения диастолической функции при ГКМП. Обычно расслабление зависит от нагрузки. При ГКМП расслабление может быть нарушено нагрузкой систолического сокращения сердечной мышцы (препятствие оттоку крови) и, вероятно, более важно сниженной нагрузкой расслабления (нагрузки наполнения желудочков и коронарных артерий).
   Нарушение расслабления при ГКМП вызывает понижение интенсивности объемного наполнения в период быстрого наполнения в фазу диастолы с вызванным в связи с этим компенсаторным увеличением систолического наполнения предсердий, что ведет к громкому и часто выслушиваемому IV сердечному тону. Ишемию миокарда многократно демонстрировали различными методами как при обструктивной, так и необструктивной ГКМП.
   При обструктивной ГКМП субаортальная или срединножелудочковая обструкция может быть скрытой (провоцируемой), лабильной (спонтанно изменчивой) или постоянной (обструкция в состоянии покоя). При необструктивной ГКМП отсутствует систолическая обструкция в состоянии покоя или
при провокации.
   Больные с обструктивной ГКМП обычно при физической нагрузке предъявляют жалобы на одышку, приступы стенокардии, а также на предобморочное или обморочное состояние. Поражение ПЖ при ГКМП может быть выявлено по выступающему зубцу А
при пульсации яремных вен, редко по предсердному тону справа, что указывает на диастолическую дисфункцию ПЖ, и по систолическому шуму изгнания крови вдоль края грудины слева, что свидетельствует о субпульмональной и срединножелудочковой обструкции оттоку крови из ПЖ. О поражении ЛЖ свидетельствуют изменчиво смещаемый и сильный импульс ЛЖ и часто выслушиваемый IV сердечный тон слева, что отражает нарушение расслабления ЛЖ. У больных с необструктивной ГКМП отмечается либо отсутствие шума, либо наличие выслушиваемого на верхушке сердца систолического шума слабой градации, равной 1/6, который значительно не увеличивается при провокации. У больных с субаортальной обструктивной ГКМП в состоянии покоя систолический шум на верхушке сердца или как раз на ее срединной линии, градация которого по интенсивности составляет от 3/6 до 4/6, иррадиирует до края грудины слева, что свидетельствует об обструкции, и до подмышечной ямки, что указывает на митральную регургитацию. В дополнение к более громкому шуму отмечается вызывающий интерес комплекс физикальных признаков при субаортальной обструктивной ГКМП, но не наблюдаемый при необструктивной ГКМП. К ним относятся расщепленный артериальный пульс, двойной систолический или тройной верхушечный сердечный толчок, обратное расщепление диастолического тона сердца, митральный диастолический шум притока крови, образуемый в результате митральной регургитации, и в редких случаях шум смыкания митральных створок с перегородкой сердца.
    Клиническое течение ГКМП весьма разнообразно. Хотя и считается, что интенсивность прогрессирования заболевания более ускорена у детей, подростков и молодых взрослых людей, быстрое развитие болезни может также встречаться и во взрослой популяции больных.
  
   Обморочное состояние при ГКМП может быть связано с предсердными или желудочковыми тахиаритмиями или брадиаритмиями, блокадой сердца, обструкцией оттоку крови из ЛЖ, диастолической дисфункции, измененными механизмами барорефлекса и ишемией миокарда. Говорят, что годовая смертность в центрах, куда направляются больные по поводу ГКМП, составляет 4 - 6% у детей и 3 - 4% у взрослых. Однако недавно проведенные исследования показали, что годовая смертность от ГКМП равна 1%. ГКМП - самая распространенная причина необъяснимых случаев внезапной смерти у практически здоровых участвующих в соревнованиях спортсменов. При ГКМП на ЭКГ могут быть показаны нормальные показатели с легкой степенью гипертрофии или зарегистрированы гипертрофия и напряжение ЛЖ на фоне обширной гипертрофии.
   Патологические зубцы Q, которые могут имитировать инфаркт миокарда и временами отражают гипертрофию перегородки, являются особенностью ЭКГ при ГКМП, как и синдром большой отрицательности I степени, типичный при апикальной ГКМП. Апикальный инфаркт может быть также зарегистрирован на ЭКГ. На ЭКГ могут быть показаны патологические изменения при ГКМП, когда эхокардиографией не выявляются признаки гипертрофии ЛЖ. Лечение ГКМП должно проводиться с учетом симптомов больного и вида заболевания - обструктивное оно или необструктивное.
   При обструктивной ГКМП применяются отрицательные инотропные препараты (Р-блокаторы, антагонисты кальция и дизопирамид) для уменьшения степени обструкции оттоку крови. Как показывает опыт, р-блокаторы особенно эффективны при латентной обструкции и до некоторой степени при легкой обструкции в состоянии покоя, но отмечается тенденция их меньшей эффективности при более тяжелых формах обструкции. Негативные инотропные свойства антагонистов кальция, особенно верапамила, обычно снижают степень обструкции, но непредсказуемо, сосудорасширяющие свойства этих лекарственных средств могут увеличить обструкцию, приводя при этом к смерти из-за интенсивной обструкции, кардиогенного шока и отека легких. Вот и по этой причине при обструктивной ГКМП следует отказаться от применения антагонистов кальция, особенно от препаратов с мощными сосудорасширяющими свойствами. Антагонисты кальция предпочтительны для лечения необструктивной ГКМП при нормальной систолической функции и нарушении расслабления и/или ишемии миокарда. Если антагонисты кальция не переносятся, то замедление частоты сердечных сокращений с помощью Р-адренергических блокаторов оказывает воздействие на купирование ишемии и увеличивает период времени, необходимый для расслабления во время диастолы. Было продемонстрировано, что отрицательное инотропное действие антиаритмического препарата типа IA дизопирамида уменьшает или устраняет обструкцию. Для снижения градиента субаортального давления при ГКМП уже 20 лет пользуется популярностью кардиостимуляция обеих полостей сердца, применение которой только недавно стало широко изучаться.
    Более 30 лет успешно проводится миэктомия по поводу симптоматичной обструктивной ГКМП, которая не поддается медикаментозному лечению. Как подсказывает опыт, успешно выполненная операция (полное купирование обструкции в состоянии покоя и при провокации) оказывает гораздо большее гемодинамическое и симптоматическое действие на состояние здоровья тяжелых больных с симптомами заболевания, чем любой вид современной медикамен- тозной терапии. Возникновение мерцательной аритмии является также показанием к осуществлению миэктомии.
   Мерцательная аритмия в большинстве случаев ГКМП связана с увеличением размеров левого предсердия (ЛП) (обычно > 50 мм). Обструктивная ГКМП с сопутствующей митральной регургитацией крови является самой распространенной причиной, вызывающей увеличение размеров ЛП и мерцательную аритмию, но как систолическая, так и диастолическая дисфункция может привести также к значительному расширению ЛП и предсердным аритмиям. Мерцательная аритмия как при обструктивной, так и при необструктивной ГКМП может вызывать сердечную недостаточность, обморок и системную эмболию. Лечение такое же, как при других болезнях сердца с этой формой нарушения сердечного ритма, включая фармакотерапию и кардиоверсию при застойной сердечной недостаточности, а также и антикоагуляцию.
   Признанной всеми терапии при желудочковой тахикардии и/или фибрилляции у больных с ГКМП нет. Больных с обструктивной ГКМП и трудно объяснимыми обморочными состояниями, остановкой сердца, с желудочковой тахикардией и/или фибрилляцией успешно лечат с помощью кардиостимуляции обоих полостей сердца или только с помощью миэктомии.

Литература:

Wigle ED, Rakowski H, Kimball ВР, Williams WG. Hypertrophic Cardiomyopathy. Clinical spectmm and treatment. Circulation 1995:92:1680-92.

СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АСПИРИНОМ В ВЫСОКИХ И НИЗКИХ ДОЗАХ ПОСЛЕ ЧРЕСКОЖНОЙ ТРАНСЛЮМИНАЛЬНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ БЕДРЕННО ПОДКОЛЕННЫХ АРТЕРИЙ

П. Морозов.

Долговременное лечение аспирином рекомендуется пациентам с поражениями периферийных артерий, поскольку у них повышен риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Недавние исследования показали, что использование низких доз аспирина снижает риск проявлений сердечнососудистой патологии. Поскольку аспирин рекомендуется также использовать в целях предотвращения поздних рецидивов после периферийной ангиопластики, было проведено сравнительное исследование влияния высоких (1000 мг в день) и низких (100 мг в день) доз аспирина на долговременную проходимость после ангиопластики бедренно-подколенных артерий.
   216 пациентам была успешно выполнена чрескожная транслюминальная ангиопластика (ЧТА) пораженных бедренно-подколенных артерий. После рандомизации пациенты получали аспирин в дозе 100 или 1000 мг в день. Период наблюдения составил 24 мес. Отдаленные результаты были проанализированы с помощью метода Kaplan - Meier, различия кривых кумулятивной проходимости выявляли с использованием статистических методов Wilcoxon и logrank. Полная информация (проходимость через 24 мес, рецидив стеноза или смерть) была получена относительно 207 пациентов. В течение двухлетнего периода наблюдения у 72 пациентов - у 36, получавших высокие дозы аспирина, и у 36, получавших низкие, - вновь развилась ангиографически подтвержденная обструкция реканализованного сегмента. Анализ, проведенный по принципу "намерение излечить", показал, что через 24 мес кумулятивный уровень проходимости составил 62,5% в группе получавших высокие дозы аспирина и 62,5% в группе получавших низкие дозы (Wilcoxon p = 0,97; log-rank p = 0,97). Кумулятивная выживаемость через 24 мес составила 86,6% в группе получавших высокие дозы аспирина и 87,7% в группе получавших низкие дозы. 30 пациентов, получавших высокие дозы аспирина, и 11 пациентов, получавших низкие дозы, прекратили лечение (p < 0,01).
   Меньшее число пациентов, получавших низкие дозы препарата, прекратили лечение из-за появления желудочно-кишечных симптомов (4 против 20).
   Результаты исследования показывают, что доза аспирина 100 мг в день не менее эффективна с точки зрения предупреждения рецидивов стеноза после ЧТА бедренно-подколенных артерий
, чем доза 1000 мг в день, и при использовании низких доз препарата побочные явления наблюдаются реже.

Литература:

Miner E, Ahmadi A. Koppensteiner R. et al. Comparision of effects of high-dose and low-dose aspirin on restenosis after femoropopliteal percutaneous transluminal angioplasty.

Circulation 1995;91:2167-73. 

ВЛИЯНИЕ ПРАВАСТАТИНА НА ТЕЧЕНИЕ КОРОНАРНОГО СКЛЕРОЗА

J. Geerling

В некоторых исследованиях было показано, что путем интенсивного снижения содержания общего холестерина (ОХ) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) можно сдерживать прогрессирование коронарного склероза. Большую часть этих исследований проводили с участием пациентов, специально отобранных для этого. Поскольку еще мало известно о том, какова эффективность таких мер у "обычных пациентов", J. Jukema и соавт. организовали исследование под названием REGRESS ("Regression Growth Evaluation Statin Study"), целью которого было изучение влияния препарата на уровень холестерина у пациентов с коронарным склерозом и не повышенным или незначительно повышенным уровнем холестерина. Это многоцентровое исследование проводится двойным слепым плацебо-контролированным методом. В течение двух лет мужчины с ангиографически установленным коронарным склерозом и уровнем холестерина в пределах 4,0 - 8,0 ммоль/л получали правастатин (pravasin), ингибитор редуктазы HMG - СоА. Задолго до начала исследования все пациенты прекратили прием других гиполипидемических препаратов. Пациенты получали стандартную диету; состояние коронарной артериальной системы было определено согласно стандартам и подтверждено ангиографически. После рандомизации 434 пациента (1-я группа) получали плацебо, а другие 450 (2-я группа) - правастатин (40 мг в день). Группы были абсолютно сравнимы по демографическим, ангиографическим и клиническим показателям.
   По поводу коронарного склероза больным были выполнены коронарная ангиопластика, коронарное шунтирование или назначено медикаментозное лечение. Через 24 мес снова проведена коронарная ангиография. Для окончательного анализа были доступны результаты двух ангиографии 778 пациентов.
   Во 2-й группе наблюдалось снижение уровня ОХ на 20%, холестерина ЛПНП на 29% и триглицеридов на 7% по сравнению с 1-й группой, тогда как уровень холестерина липопротеидов высокой плотности повысился на 10%; все различия были статистически значимыми.
   В группе плацебо зарегистрировано 12 несмертельных инфарктов миокарда, а в группе правастатина — 7, т. е. на 42% меньше. Незапланированную ангиопластику пришлось выполнить соответственно 47 и 20 пациентам (снижение на 57%). В конце периода исследования у 81 % пациентов 1-й группы и у 86% пациентов 2-й группы не отмечалось никаких сердечно-сосудистых осложнений (p = 0,001).
   Не наблюдалось статистически значимых различий в показателях смертности. Средний диаметр коронарных артерий уменьшился на 0,10 мм в 1-й группе против 0,06 мм во 2-й группе (p = 0,019). Средний минимальный диаметр обструкции (поперечный разрез наиболее узкого места в сосудистом сегменте) уменьшился на 0,09 мм в 1-й группе против 0,03 мм во 2-й группе (p = 0,001). Эффективность правастатина (на сегментах, которые не подвергались ангиопластике или шунтированию) не различались в зависимости от метода лечения коронарного склероза.
   Результаты исследования свидетельствуют о том, что у "обычного пациента" мужского пола с коронарным склерозом правастатин не только тормозит прогрессирование заболевания в смысле ухудшения ангиографических показателей, но и снижает смертность. Авторы считают, что необходимо проведение подобного исследования с участием женщин.

Литература:

Jukema JW, Bruschke AVG, Boven AJ van, et al. Effects of lipid lowering by pravastatin on progression and regression of coronary artery disease in symptomatic men with normal to moderately elevated serum cholesterol levels. Circulation 1995;91:2528-40.

ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ ФИБРИНОГЕНА И ДРУГИХ ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ СО СТЕНОКАРДИЕЙ

S.C.G. Kleingeld: W.F. Lam

Европейская исследовательская группа "European concerted action on thrombosis and disabilitis angina pectoris study group" изучила связь между гемостазом и инфарктом миокарда (ИМ) у пациентов со стенокардией или их смертью от сердечной патологии [1]. В течение 2 лет под наблюдением находилось 2960 пациентов, которым была выполнена коронарная ангиография в связи с подозрением на заболевание коронарных сосудов. В начале исследования были взяты анализы крови для определения параметров системы свертывания (в том числе содержания фибриногена и фактора Виллебранда), системы фибринолиза (в частности, активатора тканевого плазминогена - АТП, t-PA), а также уровня С-реактивного протеина(СРП) и холестерина. ИМ или смерть в течение 1 ч после появления признаков нарушения сердечной деятельности были приняты в качестве позитивных конечных точек. 154 пациента были исключены в связи с другими заболеваниями или смертью от других причин.
   У пациентов, достигших конечных точек (
n = 106), наблюдалось значимое повышение уровня фибриногена (3,28 г/л, стандартное отклонение ± 0,74 г/л против 3,00 ± 0,71 г/л; р = 0,01), фактора Вилпебранда (137,5 ± 49% против 124,6 ± 49%; р = 0,05), АТП (11,9 ± 4,7 нг/мл против 10,0 ± 4,2 нг/мл; р=0,02) и СРП (2,15± 1,96мг/л против 1,61 ± 1,38 мг/л; р = 0,05) по сравнению с пациентами, не достигшими конечных точек, независимо от степени коронарного стеноза. Уровень СРП был сильно связан с содержанием фибриногена, так что после соответствующих поправок различия в содержании СРП уже не были значимыми. Повышенный уровень холестерина не был значимым независимым фактором, но в сочетании с повышенным уровнем фибриногена или фибриногена и СРП был связан с повышенным риском ИМ или внезапной смерти от сердечной патологии. Степень коронарного стеноза оказалась наиболее значимым прогностическим фактором в отношении принятых конечных точек (р < 0,001).
   Результаты этого исследования показывают, что существует явная связь между риском проявления сердечной патологии (ИМ или смерть) и эндотелиальной дисфункцией, выражающейся в повышенной склонности к коагуляции в сочетании с признаками воспаления у пациентов со стенокардией [2]. Казалось бы, имеется противоречие между повышенным уровнем АТП и повышенной склонностью к коагуляции, однако, поскольку одновременно увеличивается содержание ингибитора АТП с образованием соответствующего комплекса, снижение фибринолиза представляется закономерным. Дальнейшие работы в этом направлении помогут выяснить, являются ли изменения в свертываемости крови, поражение эндотелия и увеличение воспалительной активности причиной или же следствием коронарного атеросклероза и тромбоза.

Литература:

    1. Thompson SG, Kienast J, Pyke SDM, Haverkate F, Loo JCW van de. Hemostatic factors and the risk of myocardial infarction or sudden death in patients with angina pectoris. N Engi J Med 1995;332:635-41.

   2. Hamsten A. Hemostatic function and coronary artery disease. N Engi J Med 1995;332:677-8.

Взято из Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139(40):2053-4c разрешения главной редакции.

РАЗМЕР ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ И РИСК ВОЗНИКНОВЕНИЯ ИНСУЛЬТА И СМЕРТИ

S. Berreklouw

Вопрос о том, способствует ли увеличение левого предсердия возникновению инсульта, остается спорным.
    Е. Benjamin и соавт. оценили влияние размера левого предсердия на степень риска инсульта и смерти группы участников Фремингемского исследования состояния сердца. С помощью эхокардиографии определяли размеры левого предсердия в конце систолы. Группа обследуемых состояла из
1371 мужчины и 1728 женщин в возрасте от 50 до 90 лет.
    Средний возраст пациентов на момент обследования составил 63 года у мужчин и 65 лет у женщин.
   Размер левого предсердия был равен в среднем 41 мм у мужчин и 38 мм у женщин. У пациентов обоего пола его увеличение было связано с более старшим возрастом и увеличивающейся массой левого желудочка, показанной на эхокардиограмме (ЭхоКГ), и большей частотой гипертензии, мерцательной аритмией, застойной сердечной недостаточностью или инфарктом миокарда, а также с кальцинозом митрального кольца; среди лиц с большим размером левого предсердия было меньше курящих.
   У женщин также диабет встречался тем чаще, чем больше был размер левого предсердия.
   В течение 8 лет динамического наблюдения инсульт перенесли 64 (4,7 %) мужчины и 73 (4,2 %) женщины.
    У мужчин, у которых величина левого желудочка находилась в самом низком и самом высоком терцилях, риск возникновения инсульта после коррекции на возраст составили соответственно 3,1 и 9,4 на 1000 человеко-лет. Те же показатели у женщин составили соответственно 3,0 и 5,9. При каждом увеличении размера левого предсердия на 10 мм скорректированные показатели относительного риска возникновения инсульта составили 2,2 у мужчин и 2,0 у
женщин. После поправок на традиционные факторы риска инсульта (возраст, гипертензия, диабет, курение, эхокардиографически подтвержденная гипертрофия левого желудочка, доминирующая мерцательная артимия и доминирующая застойная сердечная недостаточность или инфаркт миокарда) относительный риск возникновения инсульта у мужчин составил 2,4, а у женщин - 1,4. После исключения из исследования в самом его начале лиц с застойной сердечной недостаточностью или инфарктом миокарда относительный риск инсульта на каждые 10 мм увеличения размера левого предсердия составил 2,8 у мужчин и 6 у женщин. В течение 8 лет наблюдения умерли 296 (21,6 %) мужчин и 271 (15,7%) женщин. Относительный риск смерти на каждое увеличение размера левого предсердия на 10 мм с поправкой на возраст составил 1,3 у мужчин и 1,7 у женщин.
    В этой группе обследуемых размер левого предсердия был в значительной степени связан со скорректированной на возраст степень риска инсульта и смерти у лиц обоего пола. Размер левого предсердия ассоциировался с многими факторами риска инсульта и смерти. После поправок на традиционные факторы риска размер левого предсердия оставался значимым предикатором риска инсульта у мужчин и смерти у лиц обоего пола. Механизм, ответственный за повышение риска инсульта и смерти у лиц с увеличенным размером левого предсердия, не совсем понятен. Расширение левого предсердия способствует гемостазу, который, в свою очередь, предрасполагает к образованию тромба и к возможности эмболизации. В настоящем исследовании было продемонстрировано, что размер левого предсердия в значительной степени связан с риском инсульта у мужчин и смерти у мужчин и женщин; выраженность данной связи уменьшается после поправки на определяемую на ЭхоКГ массу левого желудочка. Механизм, ответственный за повышение риска, не понятен, возможно, здесь играют роль многие факторы. Однако результаты анализов свидетельствуют о том, что масса левого желудочка частично опосредует повышенный риск инсульта и смерти при расширении левого предсердия. Остается выработать тактику предупреждения возникновения инсульта и смерти на фоне увеличения левого предсердия. Тем не менее эхокардиографически подтвержденное увеличение левого предсердия имеет прогностическое значение при выявлении подгруппы
лиц с повышенным риском инсульта и смерти.

Литература:

Benjamin EJ, D Agostino RB, Belanger AJ, Wolf PA, Levy D.

Left atrial size and the risk of stroke and death. The Framingham Heart Study. Circulation 1995;92:835-41.

КУРЕНИЕ СИГАРЕТ И ЭНДОТЕЛИЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ

S. Berreklouw

Курение нарушает реакцию кровотока на повышение потребности в кровоснабжении. Поскольку нарушение сосудорасширяющей функции эндотелия коронарной артерии прогрессивно усиливается по мере формирования атеросклеротического повреждения, наличие утолщения атеросклеротической стенки может частично нейтрализовать возможное неблагоприятное действие длительного курения сигарет на эндотелийзависимую вазодилататорную функцию коронарных артерий. А. Zeiher и соавт. изучали связь длительного курения с нарушением сосудорасширяющей функции эндотелия в эпикардиальных проводящих сосудах. С помощью интракоронарного ультразвукового исследования у подгруппы больных проводили количественное определение степени местной нагрузки в виде атеросклеротических бляшек в изучаемом участке коронарной артерии.
   В исследование было включено 96 больных. Критерием для включения в исследование явилось отсутствие гемодинамически значимого (> 30%) стеноза левой передней нисходящей коронарной артерии
(изучаемый сосуд). Кроме того, у 24 больных, прошедших интракоронарное ультразвуковое исследование, диаметр проксимальной части левой передней нисходищей коронарной артерии должен был быть не менее 3 мм, чтобы ультразвуковой катетер не мешал свободному току крови. Длительным считалось курение в течение 2 пачколет непосредственно перед началом исследования. При достижении стабильных исходных состояний селективно инфузировали через катетер 7 мг папаверина в левую переднюю нисходящую артерию с тем, чтобы максимально увеличить кровоток в области данной артерии. Это позволило добиться максимального увеличения коронарного кровотока без изменения общих гемодинамических параметров. Через 80 с после того, как папаверин вызвал увеличение кровотока, была получена коронароангиограмма, по которой определяли диаметр проксимального участка артерии под воздействием повышенного кровотока, а не при непосредственном влиянии папаверина. Через 5 мин после возвращения показателей к исходному уровню в левый главный ствол вводили 0,25 мг нитроглицерина для оценки эндотелийнезависимой сосудорасширяющей способности эпикардиальной артерии.
   Клинические характеристики, такие как возраст, пол, уровень в сыворотке крови общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности, величина артериального давления и ангиографическое изображение изучаемого сегмента сосуда, а также исходные показатели поперечного участка данных сегментов не различались в группах курящих и некурящих. Однако несмотря на то, что увеличение кровотока вызывал один и тот же стимул, зависимое от кровотока расширение сосуда было значительно менее выраженным у курящих, чем у некурящих.
   Между дилатацией, зависимой от кровотока, и дилатацией, вызванной действием нитроглицерина, была выявлена значительная положительная корреляция. Соотношение этих видов дилатации было в значительной степени ниже у курящих, чем у некурящих; это свидетельствует о том, что слабая сосудорасширяющая реакция на повышенный кровоток не соответствует слабо нарушенной дилатационной реакции на действие нитроглицерина у курящих. При классификации сегментов сосудов на интактные и патологически измененные в зависимости от их ангиографических характеристик значительные различия в зависящем от кровотока сосудорасширении сохранялись в обеих группах; это свидетельствует о том, что даже на фоне ангиографически определяемого атеросклероза курение связано со значительно более слабой сосудорасширяющей реакцией, зависимой от кровотока. Важно отметить, что зависимая от кровотока дилатация в сущности отсутствует в патологически измененных (по данным ангиографии) сегментах у курящих. В настоящем исследовании продемонстрирована связь длительного курения с нарушенной коронарной эндотелийзависимой вазодилатацией, при наличии или отсутствии атеросклеротического утолщения стенок сосудов. Полученные данные дополняют результаты ранее проведенных исследований плечевой и коронарной артерий; это свидетельствует о том, что курение связано с общим нарушением сосудорасширяющей функции эндотелия. Важнее всего то, что даже при наличии атеросклеротического утолщения стенок сосудов у курящих отмечается дальнейшее ухудшение зависимой от кровотока дилатации коронарных артерий, свидетельствующее о дополнительном вредном воздействии на коронарную эндотелийзависимую сосудорасширяющую функцию. Нарушенная дилатация является доминирующим механизмом, лежащим в основе несоответствующего сужения коронарных артерий при атеросклерозе, и может способствовать возникновению эпизодов ишемии миокарда на фоне стеноза эпикардиальной артерии. Настоящее исследование показывает, что длительное курение само по себе содействует возникновению этого основного функционального нарушения, связанного с развитием атеросклероза коронарных сосудов. Следовательно, курение может играть важную роль в возникновении ишемичсеких проявлений коронарной болезни артерий. Воздействие курения на тонус коронарных сосудов хорошо известно, теперь же выясняется, что в сочетании с повышенными агрегацией тромбоцитов, уровнем фибриногена
и сниженным содержанием плазминогена нарушение сосудорасширяющей функции эндотелия, связанное с длительным курением, весьма вероятно, способствует также возникновению острых ишемичсеких состояний у больных с установленной коронарной болезнью артерий.

Литература:

Zeiher A, Schachinger V, Minners J. Long-term cigarette smoking impairs endothelium - dependent coronary arterial vasodilator function. Circulation 1995;92:1094-1100.

ХОЛЕСТЕРИН И ОТДАЛЕННАЯ СМЕРТНОСТЬ ОТ КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В РАЗЛИЧНЫХ КУЛЬТУРАХ

S. Berreklouw

В "Исследовании семи стран" (ИСС) после 5-летнего динамического наблюдения была установлена тесная корреляция между уровнем холестерина в сыворотке крови и показателями смертности от коронарной болезни сердца (КБС). В настоящее время завершено 25-летнее наблюдение за группами больных, участвовавших в ИСС, и опубликованы его результаты. В период с 1958 по 1964 г. в данное исследование было включено 12 763 мужчины в возрасте от 40 до 59 лет из 7 стран.
   Всего было обследовано 16 когорт больных в США, Нидерландах, Италии, Греции, Хорватии, Сербии и Японии. В 11 когорт, состоящих из жителей сельской местности, были включены все мужчины указанного возраста, зарегистрированные в данном регионе. В течение первых 10 лет наблюдения в когорте мужчин из стран Северной Европы уровень холестерина оставался более или менее стабильным. В когорте мужчин, проживающих в США, содержание холестерина определяли только через 5 лет, и его уровень был стабильным. В когорте жителей стран Южной Европы содержание холестерина возросло примерно на 10% как в районах Средиземноморья, так и в континентальных районах. Две когорты жителей Сербии составили отдельную группу, поскольку в них отмечалось резкое увеличение уровня холестерина (примерно на 30%). Содержание холестерина в японской когорте было более или менее стабильным. Исходный уровень составлял в среднем от 4,15 - 4,40 ммоль/л (от 160 до 170 мг/дл) в сербской и японской когортах до 5,15 ммоль/л (200 мг/дл) и 6
,20 6,70 ммоль/л (240 - 260 мг/дл) соответственно в когортах жителей Южной Европы и США и Северной Европы. Величины систолического артериального давления (АД) в среднем варьировали от 132,5 мм рт. ст. в Сербии до 144 мм рт. ст. в Северной Европе, а индекс массы тела (масса тела в килограммах, деленная на квадрат роста в метрах) составлял от 22 кг/м2 в Японии до 25,5 кг/м2 в США и континентальных районах Южной Европы. Доля курящих варьировала от 66% в Сербии до 74% в Японии, а распространенность КБС в начале исследования - менее 1% в средиземноморских районах Южной Европы и в Японии до 4,6% в США. Смертность от КБС составляла от 3% в японской когорте до 20% в североевропейской. Во всех когортах, кроме японской, смертность от КБС возрастала с повышением квартиля холестерина, причем скорректированный показатель относительного риска (ОР) составил от 1,5 до 2,3 в когорте с самым высоким квартилем содержания холестерина по отношению к таковому в группе с самым низким. Абсолютная величина риска в изучаемых когртах сильно различалась. Так, при уровне холестерина около 5,45 ммоль/л (210 мг/дл) разница между показателями смертности составляла до трех раз: уровень смертности варьировал от 4 - 5% в Японии и Средиземноморье до 10% в континентальных районах Южной Европы, 12% в США и 15% в Северной Европе. Чуть меньше половины всех смертей от КБС зарегистрировано в первые 15 лет динамического наблюдения, остальные - в последние 10 лет наблюдения. По-видимому, связь между развитием КБС и исходным уровнем холестерина была аналогичной в раннем и позднем периодах наблюдения. Коэффициент смертности в отдаленном периоде был ниже такового в ближайшем в когорте жителей США, но во всех когортах жителей других стран наблюдалась обратная тенденция, причем особенно значительное увеличение этого показателя было зарегистрировано в Сербии. Абсолютные величины смертности от КБС различались, однако углы наклона кривых в разных когортах сопоставимы.
   На основании приближения данных линейного регрессионного анализа во всех когортах выявлен повышенный риск при увеличении содержания общего холестерина на 0,50 ммоль/л (20 мг/дл).
   Для всех групп была произведена также суммарная оценка, которую скорректировали для когорты с фиктивными переменными. Только в японской когорте ОР не отличался от 1, в других пяти когортах рассчитаное увеличение риска при повышении содержания холестерина на 0,50 ммоль/л (20 мг/дд) составляло от 1,10 до 1,15.
   Эти оценки существенно не отличались от суммарного показателя, равного 1,12. Не наблюдалось и статистически достоверных различий между когортами во взаимосвязи содержания общего холестерина в сыворотке крови и отдаленных показателей смертности с учетом регрессионных коэффициентов. Эти результаты показывают, что зависимость между характером питания и содержанием холестерина только частично объясняет взаимосвязь между особенностями питания и развитием КБС.
   Факторы питания, влияющие на уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), и факторы тромбогенеза также имеют большое значение. Помимо различий в характере питания определенное влияние на абсолютный риск могут оказывать и другие биологические (кроме содержания общего холестерина) и генетические факторы. Могут также существовать различия в содержании холестерина липопротеидов высокой плотности и концентрациях липопротеидов, возникающих после приема пищи, не отражающиеся на уровне общего холестерина. Более того, нельзя не учитывать и генетические различия между культурами, влияющие на атерогенность холестерина (обусловленные различиями подклассов ЛПНП или холестерина липопротеидов высокой плотности).
    Данное исследование показывает, что относительное увеличение риска развития КБС при повышении содержания общего холестерина в сыворотке крови было сопоставимо в различных культурах.
   Однако абсолютное увеличение было совершенно различным в разных культурах, поскольку абсолютный риск возникновения КБС значимо различался между культурами. Поэтому с точки зрения общественного здравоохранения для уменьшения бремени, связанного с КБС, недостаточно сосредоточить внимание только на уровне холестерина в сыворотке крови.
   Маловероятно, что снижение содержания в сыворотке общего холестерина позволит добиться уровня смертности от КБС, характерного для средиземноморской и японской культур, в регионах с высоким риском развития КБС, таких как США и Северная Европа, пока не будут изменены также и другие факторы. Особенности питания в Средиземноморье и Японии, хирактеризующиеся низким содержанием насыщенных жирных кислот и высоким содержанием антиоксидантов, могут оказывать благопрятное воздействие как на окисляемость частиц ЛПНП, так и на тромбогенез, не говоря о влиянии на уровень ЛПНП per se. Это подчеркивает важность для профилактики КБС других факторов, помимо уровня холестерина в сыворотке крови, АД и курения, таких как характер питания.

Литература:

Verschuren WMM, Jacobs DR, Bloemberg BPM, Kromhout D, Menotti A, et al. Semm total cholesterol and long-term coronary heart disease mortality in different cultures. Twenty-five-year follow-up of the Seven Countries study. JAMA1995;274:131-6.

ВНУТРИВЕННОЕ ВВЕДЕНИЕ АМИОДАРОНА БОЛЬНЫМ С УГРОЖАЮЩИМИ ЖИЗНИ ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ ТАХИАРИТМИЯМИ

S. Berreklouw

Пероральная форма амиодарона (кордарон, седакорон) используется для лечения желудочковой тахикардии (ЖТ) и фибрилляции желудочков (ФЖ), резистентных к терапии другими препаратами.
   Прием амиодарона внутрь позволяет эффективно купировать желудочковые тахиаритмии, однако для того чтобы противоаритмическая активность проявилась в полной мере, может потребоваться несколько дней или недель. Такая задержка наступления максимальной эффективности нецелесообразна при лечении больных с очень частыми, быстрыми ЖТ или ФЖ. Кроме того, многие остро заболевшие больные, возможно, не в состоянии принимать медикаментозные средства перорально. Имея в виду такие ситуации, М. Scheinmann и соавт. оценили эффективность и безопасность внутривенного (в/в) применения амиодарона у больных с гемодинамически дестабилизирующими ЖТ и ФЖ. Больных включали в исследование, если у них наблюдалась стабильная (рецидивирующая, несмотря на попытки проведения кардиоверсии), гемодинамически дестабилизирующая ЖТ или не менее двух приступов гемодинамически дестабилизирующих ЖТ или ФЖ в течение 24 ч до проведения отбора. Также необходимыми критериями были рефрактерность к стандартным дозам ли докаина, прокаинамида и брелития или их непереносимость в течение 72 ч до включения в исследование. Больные получали амиодарон в/в в течение 48 ч по 125, 500 или 1000 мг/сут (1, 2 и 3-я группы). После первоначального быстрого вливания для лечения эпизодов переломных гемодинамически дестабилизирующих ЖТ или ФЖ открыто вводили амиодарон по 150 мг в течение 10 мин; это было сделано для предупреждения преждевременного исключения больных из исследования.
   Если гемодинамически дистабилизирующая ЖТ или ФЖ сохранялась несмотря на эти дополнительно вводимые дозы, то исследователи прекращали проведение этой фазы исследования двойным слепым методом. Кроме того, проводимая слепым методом терапия могла быть приостановлена или временно прекращена в случае возникновения тяжелой формы гипотонии, застойной сердечной недостаточности или других тяжелых неблагоприятных явлений.
Если от лечения слепым методом приходилось отказываться из-за рефракторных аритмий или побочных реакций, больным могли быть назначены открытая терапия амиодароном в/в и/или другой вид лечения по выбору исследователя.
   В исследование было включено 34
2 больных. Три группы, сформированные в зависимости от дозы препарата, не различались по демографическим показателям. Было зафиксировано снижение измеряемых величин по сравнению с исходными на 88% в 3-й группе и на 44% в 1-й группе. Отмечалось статистически достоверное зависящее от дозы увеличение времени от начала проведения лечения до момента возникновения первого приступа. Существенные различия были выявлены между 1-й и 3-й группами, но отсутствовали между 1-й и 2-й, а также 2-й и 3-й группами. Время, прошедшее от начала лечения до возникновения сердечной недостаточности, было почти равно таковому, прошедшему до первого приступа. Было подсчитано общее количество дополнительных доз амиодарона, вводимых в течение 48 ч. Поскольку исследование проводилось двойным слепым методом, исследователи не знали, в какую группу входили больные. Среднее количество дополнительных инфузий значительно уменьшалось с увеличением дозы амиодарона. Больные 3-й группы получали значительно меньшее количество дополнительных инфузий, чем больные 1-й группы. И, наконец, определяли, какая часть больных каждой группы нуждалась в дополнительных вливаниях препарата. Была зафиксирована достоверная обратная зависимость от дозы: в группе больных, которым для устранения переломных гемодинамически дестабилизирующих приступов ЖТ и ФЖ были необходимы дополнительные вливания, в 1-й группе оказалось больше, чем во 2-й и 3-й. Это свидетельствует о том, что доза 125 мг была менее эффективна в устранении гемодинамически дестабилизирующих эпизодов ЖТ или ФЖ, чем более высокие дозы. Определяли содержание амиодарона в сыворотке крови в конце 48-часового периода исследования. Срединный уровень данного препарата был гораздо выше в 3-й группе (1,17 мг/л), чем в 1-й (0,31 мг/л).
   Самым распространенным неаритмическим осложнением являлась гипотония (26% больных). Между группами не было выявлено никаких достоверных различий в частоте возникновения гипотонии, а также в частоте развития брадикардии, асистолии или электромеханической диссоциации. Самыми частыми неблагоприятными не сердечно-сосудистыми проявлениями были нарушение функции печени, жар и тошнота. Не отмеча; лось никакого достоверного связанного с дозой влияния на смертность в 48-часовой период исследования; выживаемость составила около 80%. Самыми частыми причинами смерти в течение всего периода наблюдения, продолжавшегося 30 дней, были, как и в течение первых 48 ч, рефракторные желудочковые аритмии, кардиогенный шок и асистолия. Авторы установили положительное зависящее от дозы влияние внутривенного введения амиодарона на состояние больных с угрожающими жизни нарушенями сердечного ритма.
   У больных, получавших амиодарон в/в в дозах 500 - 1000 мг в день, отмечались значительно более низкая частота возникновения приступов и более продолжительный интервал от начала лечения до момента повторного возникновения аритмий; необходимость в дополнительных вливаниях также была меньшей, чем у больных, которые получали 125 мг в день.
   Эти данные свидетельствуют о том, что первоначальное внутривенное введение амиодарона в дозе 1000 мг в течение первых суток является безопасным и эффективным методом лечения ФЖ и гемодинамически дестабилизирующей ЖТ.

Литература:

Scheinmann MM, Levine JH, Cannom DS, Frieling T, Kopelman НА, et al. Dose-ranging study of intravenous amiodarone in patients with life-threatening ventricular tachyarrhythmias. Circulation 1995:92:3264-72.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak