ОНКОЛОГИЯ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №4 от 21.02.1996 стр. 16
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: ОНКОЛОГИЯ // РМЖ. 1996. №4. С. 16

ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ПИЩЕВОДА С ПОМОЩЬЮ САМОРАСШИРЯЮЩЕГОСЯ МЕТАЛЛИЧЕСКОГО СТЕНТА ВЛИЯНИЕ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ НА ЧАСТОТУ РЕЦИДИВОВ РАКА ПРОТОКОВ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ IN SITU В ЭТОМ ГОДУ ЕЩЕ 1,25 МЛН НОВЫХ СЛУЧАЕВ РАКА БУДЕТ ДИАГНОСТИРОВАНО ВРАЧАМИ РАК ЖЕЛУДКА, РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА D1 И D2 В ГОЛЛАНДИИ ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ПИЩЕВОДА С ПОМОЩЬЮ САМОРАСШИРЯЮЩЕГОСЯ МЕТАЛЛИЧЕСКОГО СТЕНТА

J. Bender

Самый явный симптом и самая первая жалоба при раке пищевода - это дисфагия из-за стеноза, вызванного опухолью. Эта опухоль на момент постановки диагноза очень часто уже неоперабельна, а это означает, что необходимо прибегать к паллиативному лечению, например, инструментальной дилатации, лазерной терапии или радиотерапии. Введение жесткой трубки в просвет пищевода является самым старым и хорошо известным паллиативным методом, но при его использовании часто возникают осложнения. J. Knuchel и соавт. сообщают собственные результаты паллиативного лечения злокачественного неоперабельного стеноза пищевода у 12 пациентов (Университетский госпиталь в Цюрихе, Швейцария) путем применения стента очень сложной конструкции.
   Этот эндопротез диаметром 8 мм, изготовленный из сплава никеля с титаном, вводится во время эндоскопии и под контролем флюороскопии. После того, как стент устанавливают в нужном месте, слой желатина вокруг стента тает под влиянием температуры тела пациента и стент расширяется. Для большей уверенности эндоскопист расширяет стент до 12 мм и повторяет процедуру расширения через 24 ч, пока диаметр не станет равным 18 мм. В результате этого вмешательства происходит существенное ослабление дисфагии. У 1 пациента через неделю возникла непроходимость, вызванная комком пищи; стент был заменен на другой, обладающий большей возможностью расширения. У 2 пациентов рецидив дисфагии произошел через 5 мес. Причиной было прорастание опухоли внутрь через отверстия стента. Одному из этих пациентов ввели новый расширяющийся стент внутрь ранее установленного, а у другого пациента опухоль удалось уменьшить с помощью лазерных лучей.
   Авторы считают, что использование саморасширяющегося металлического стента позволяет существенно улучшить состояние пациентов со злокачественной непроходимостью пищевода.

Литература:

Knuchel J, Zaia G, Lammer F, Meyenberger Ch. Selbstexpandierende Maschendrahtendoprothesen aus Elastalloy TM bei malignen Oesophagusstenosen. Schweiz Med Wochenschr 1995; 125:1206-12.

ВЛИЯНИЕ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ НА ЧАСТОТУ РЕЦИДИВОВ РАКА ПРОТОКОВ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ IN SITU

M. Soesan

Частота рака протоков молочной железы in situ (PFlis) сильно возросла с тех пор, как скрининговая маммография получила широкое применение. Если до 1976 г. PFlis в США составлял менее 2,5% всех случаев рака молочной железы, то в настоящее время этот показатель равен 7,6%. Поэтому врачи все чаще стоят перед дилеммой при выборе оптимальной программы лечения.
    J. Warneke и соавт. ретроспективно изучили данные пациенток с Pnis без признаков инвазии; целью работы было установление зависимости между особенностями способа лечения и частотой рецидивов. У всех пациенток была обнаружена либо кальцификация при маммографии (101 пациентка), либо пальпируемая масса (23 пациентки). Методы лечения включали мастэктомию (МЭ), только широкое иссечение (ШИ) и широкое иссечение в сочетании с радиотерапией (ШИРТ). 75 пациенткам выполнили МЭ. Средняя продолжительность наблюдения составила 47 мес, имел место 1 рецидив (аденокарцинома) через 59 мес после операции. 28 пациенткам выполнили ШИ. В период наблюдения (в среднем 39 мес) произошло 3 рецидива, все типа комедо PIlis на стороне оперированной молочной железы. 21 пациентке провели ШИРТ, в период наблюдения (в среднем 37 мес) рецидивов не было.
   Авторы считают, что следует серьезно рассматривать вопрос о консервативном лечении
Pnis и радиотерапия должна быть частью этого лечения. Однако, поскольку изучаемая группа невелика, а период наблюдения довольно короткий, результаты этого исследования позволяют сделать однозначный вывод. Кроме того, при ретроспективном анализе данных может иметь место предвзятость, оказывающая серьезное влияние на результат. Так, нет никаких указаний о том, что метод наблюдения за всеми пациентками был одинаковым. Если принять во внимание все аргументы, дебаты по поводу оптимального лечения PITis могут продолжаться до тех пор, пока не будет получен ответ в проспективном исследовании.

Литература:

Warneke J, Grossklaus D, Davis J, et al. Influence of local treatment on the recurrence rate of ductal carcinoma in situ. J Am Coil Surg 1995;180:683-8.

В ЭТОМ ГОДУ ЕЩЕ 1,25 МЛН НОВЫХ СЛУЧАЕВ РАКА БУДЕТ ДИАГНОСТИРОВАНО ВРАЧАМИ

А. Рубцов

Согласно сообщению авторов из Отдела эпидемиологии и надзора Американского ракового общества в Атланте, предполагается, что 1,25 млн новых случаев заболевания различными формами рака поразят американцев в 1995 г. Наиболее часто раком будут поражены половые органы (333 100 новых случаев), органы пищеварения (223 000), органы системы дыхания (186 300), молочная железа (183 400) и органы мочевыделительной системы (79 300).

По подсчетам, в 1995 г. от рака погибнут 547 000 человек. Рак со смертельным исходом наиболее часто будет поражать дыхательную систему (162 950 случаев), органы пищеварения (124 330), половые органы (67 380) и молочную железу (46 240).
   В этом году врачи диагностируют новые случаи рака у 1,25 млн человек. Рак простаты и рак молочной железы будут превалировать.
   Приведены данные случаев рака отдельно у мужчин и женщин (не включены формы базально-клеточного рака и плоскоклеточного кожного рака, а также карциномы in situ, за исключением рака мочевого пузыря).

Литература:

Wingo PA, Tong Т, Bolden S. Cancer stetistics, 1995. CA Cancer J Clin (Jan./Feb.) 1995:45:8-30.

РАК ЖЕЛУДКА, РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА D1 И D2 В ГОЛЛАНДИИ

C.W. Taat

В начале нынешнего столетия рак желудка был основной причиной смертности от рака. Его называли "капитаном команды смерти". С тех пор во всем мире смертность от рака желудка значительно снизилась. В 1950 г. в Голландии от рака желудка умерли 3895 больных, в 1986 г. - 2333. Сейчас в Голландии рак желудка является шестой по частоте причиной смертности от рака, смертность составляет примерно 33 на 100 000 человек. В Японии смертность от рака желудка с поправкой на возраст снизилась за тот же период со 130 до 73, в Финляндии - со 109 до 29 на 100 000 человек [ 1 ].
    Снижение смертности обусловлено уменьшением распространенности рака, а не улучшением методов лечения. Несмотря на достижения в области диагностики и периоперативного ухода, послеоперационная 5-летняя выживаемость в последние десятилетия продолжает оставаться в пределах 20 - 25% [2].
    С 60-х годов японские центры сообщают о 5-летней выживаемости, равной 40 - 50%. В то время в связи с неудовлетворенностью результатами стандартной операции
(резекция желудка с удалением околожелудочных узлов, сальника и иногда селезенки) были проведены развернутые исследования.
   Рецидив роста опухоли после "куративной" операции на желудке наблюдался более чем в половине случаев в старом ложе желудка
и оставленных лимфатических узлах. Примерно в 20% случаев обнаруживались отдаленные метастазы. Эти данные подтвердили целесообразность более радикального удаления узлов.
    Исследования in vitro и in vivo позволили понять принципы регионального лимфатического дренирования желудка и механизм метастазирования в лимфатические узлы при карциноме желудка. Региональные станции лимфатических узлов желудка были пронумерованы от 1 до 16 и разделены на группы (N1 - N4) по связи с местом первичной опухоли. Узел, расположенный дистально на малой кривизне, для опухоли антрума является узлом N 1, а для опухоли проксимальной части желудка - узлом N2. Узлы, лежащие ретроперитонеально вдоль крупных артерий, являются узлами N2. Узел N3 расположен дальше, за головкой поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстной связке или вдоль v. mesenterica superior. Парааортальные узлы (станция 16) являются узлами N4. Если они положительны по опухоли, то это рассматривается как отдаленное метастазирование. В этом случае куративная хирургия невозможна [З].
   Так называемые К2-резекции, при которых выполняется резекция желудка (в том числе частичная) с удалением лимфатических станций N1 и N2 единым блоком, стали в Японии стандартным методом лечения операбельной карциномы желудка [4]. Резекция, называемая в Японии R1, - более радикальная операция, чем рутинная процедура на Западе, при которой удаляются лишь околожелудочные (N1) лимфатические узлы. Поскольку в западной литературе "R" означает "радикальность", во избежание путаницы японские обозначения R1 и R2 решено изменить соответственно на D 1 и D2.
   5-летняя выживаемость после D2резекции карциномы желудка в Японии составляет 50%, что японские авторы объясняют гораздо более расширенной диссекцией лимфатических узлов. На Западе господствует более критическое отношение и успехи японских коллег склонны приписывать большому числу "ранних карцином", наличию опухолей, ограниченных слизистой или подслизистой; миграции стадий; крайне точной патологической классификации; отбору пациентов и биологическим особенностям опухолей и пациентов. Японские пациенты в среднем более молодые, более худые и часто имеют меньше тяжелых сопутствующих заболеваний, чем их западные товарищи по несчастью.
    Потребовалось долгое время для того, чтобы возник интерес к этим радикальным операциям. В Голландии д-р Р. van Elk первым выполнил
D2-резекции 81 пациенту в период с 1978 по 1983 г. 5-летняя выживаемость составила 39%, а после внесения поправок на послеоперационную смертность (11%) - 44% [5]. Постепенно и в других западных странах накапливались данные о явном улучшении 5-летней выживаемости пациентов после D2-резекции. Так, по данным Siewert из Мюнхена, 3-летняя выживаемость составила 42%, Meyer из Ганновера сообщал о 5летней выживаемости, равной 47%. Однако эти данные были получены в нерандомизированных исследованиях и не могли убедить скептиков.
    С целью определения объективной ценности
D2-резекции при операбельной карциноме желудка по инициативе проф. С. van de Velde из академической больницы Лейдена было начато рандомизированное исследование. Результаты D1-резекции с удалением лишь околожелудочных лимфатических узлов сравнивали с таковыми D2резекции, при которой выполняли радикальную диссекцию лимфатических узлов станций N1 и N2.
   Всем пациентам, у которых результаты биопсии лимфатических узлов станции 16, расположенной между аортой и v.cava дистально от правой почечной вены, были негативными по опухоли, операцию выполняли с "куративным намерением".
Сравнение двух различных операционных техник возможно лишь при условии тщательного контроля качества каждой выполненной процедуры. Этот контроль проводили сначала 8, а затем 11 наблюдающих хирургов, которые прошли специальное обучение у японского коллеги проф.
   М. Sasako из национальной центральной онкологической больницы в Токио. Проф. М. Sasako более 6 мес находился в Голландии и сам демонстрировал D2-резекцию во многих из 68 больниц, принимавших участие в исследовании.
   Каждый хирург располагал видеопленкой с инструкциями и брошюрой с рекомендациями. При каждой D2-резекции всегда присутствовал один из наблюдателей [б]. В настоящее время это исследование закончено. В нем приняли участие 1078 пациентов; результаты куративной операции можно было оценить у 711 больных. Разумеется, невозможно сделать выводы о дополнительной ценности D2-резекций по сравнению с операцией D1. Частота послеоперационных осложнений была выше в группе пациентов, подвергшихся D2-резекции (43% против 25%), как и послеоперационная смертность (10% против 4%) [7].
   Таким образом, D2-резекцию по поводу рака желудка пока что нельзя считать рутинным вмешательством и ее следует производить в крупных центрах. Н. SueLing из Лидса подчеркивает, что необходим длительный процесс обучения для того, чтобы снизить послеоперационную смертность при этом вмешательстве до 4-5%. Большинство наблюдателей не набрали минимального числа операций, требуемого для получения квалификации в этой области в его центре [8].

Все с нетерпением ожидают опубликования отдаленных результатов.

Литература:

   1. Howson CP, Hiyama T, Wynder EL. The decline in gastric cancer: epidemiology of an unplanned triumph. Epidemiol Rev 1986:8:1-27.
2. Wanebo H, Kennedy, Chmiel J, et al. Cancer of the stomach: a patients care study of the American College of Surgeons.
AnnSurg 1993:218:583-92.
    3. Japanese Research Society for Gastric Cancer. Japanese Classification of Gastric Carcinoma. Kanehara & Co., Tokyo; 1995.
    4. Maruyama К, Gunven P, O
kabayashi K, Sasako M, Kinoshita T. Lymph node metastatses of gastric cancer.    AnnSurg 1989;210:596-602.
    5. Karthaus AJM. Het maagcarcinoom en lymphklierdissectie. Academisch proefschrift, Universiteit van Amsterdam, 1989.
    6. Bonenkamp JJ. Surgical treatment of gastric cancer.
   Academic Thesis, University Leiden 1995.
    7. Bonenkamp JJ, Songun I, Hermans J, et al. Randomized comparison of morbidity after D 1 and D2 dissection for gastric cancer in 996 Dutch patients.   Lancet 1995;345:745-8.
    8. Sue-Ling H. Dl versus D2 dissection for gastric cancer.    Lancet 1995;345:1515-6.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak