S. Berreklouw
В 1912 г. Wenckebach наблюдал
больного, которому удалось
купировать приступ мерцательной
аритмии с помощью 1 г
антималярийного хинина. В 1918 г. Frey
показал, что хинидин обладает более
выраженным эффектом, чем хинин; с
химической точки зрения, он
является декстраротаторным
изомером хинина. Оба стереоизомера
блокировали натриевый канал
сердца, но только хинидин
увеличивал длительность
потенциала действия in vitro и время реполяризации
in vivo у собак. Эти результаты
свидетельствовали об
эффективности хинина как
антиаритмического лекарства, не
вызывающего чрезмерное удлинение
реполяризации, которое приводит к
возникновению тахикардий типа
"пируэт" (torsades de pointes).
R. Sheldon и соавт. изучали
антиаритмические возможности
хинина для устранения спонтанных и
вызываемых желудочковых аритмий у
людей. Больные были открыто
маркированно тестированы с помощью
разных суточных доз хинина: 600, 1200 и
1800 мг при двукратном
приеме. В этих исследованиях
участвовало 24 человека.
Были получены
электрокардиографические данные у
всех 24 лиц, не получавших никаких
препаратов, 23 - принимавших 600 мг
хинина в сутки, 15 - 1200 мг и 6 - 1800 мг.
Средняя величина комплекса QRS
улиц, получавших 1200 мг хинина в
сутки, была значительно большей,
чем у лиц, не принимавших никаких
препаратов (соответственно 120 и 91
м/с). Назначение хинина увеличивало
интервал Q-Tc на 22 м/с, длительность
комплекса QRS - на 22 м/с и интервал J -
Те - на 2 м/с. В противоположность
этому хинин увеличивал
продолжительность комплекса QRS, и
это коррелировало также с
увеличением интервала Q-Tc. В первой
части исследования средний возраст
17 больных (14 мужчин) со ставил 61 год.
У 14 человек было
структурно здоровое сердце, а также
либо отсутствовали симптомы, либо
отмечалось учащенное сердцебиение,
тогда как у 3 были застарелый
инфаркт миокарда и постоянные
желудочковые тахиаритмии. Средние
исходные показатели частоты
возникновения желудочковых
аритмий у всех 17 входивших в
исследование больных включали 468
желудочковых экстрасистол в час, 14
парных экстрасистол в час и 4 - 8
пробежек непостоянной
желудочковой тахикардии в час. При
назначении хинина в суточных дозах
600, 1200 и 1800 мг
больным первого исследования самые
низкие его уровни в сыворотке
составляли соответственно 9,0, 11,7 и
19,0 мкмоль/л.
Из 5 больных, которым был отменен
прием препарата, у 2 отмечались
желудочно-кишечные расстройства, у
1 - шум в голове, 1 больной не
соблюдал предписания врача и еще у
одного возникли симптомы
гриппозноподобного состояния. Была
установлена эффективная и
переносимая доза хинина для II (92%) из
12 больных, а 1 больной не поддавался
лечению хинином в суточной дозе 1800
мг. У II принимавших препарат
больных средний исходный
показатель частоты возникновения
желудочковых аритмий составлял 334
желудочковых систол в час, 16 парных
экстрасистол в час и 1 пробежку
желудочковой тахикардии в час. При
хорошо переносимой и эффективной
дозе хинина средняя частота
желудочковых аритмий выражалась в
виде 16 желудочковых экстрасистол в
час, 0,25 парных экстрасистол в час,
причем желудочковая тахикардия
отсутствовала.
Из 17 больных, получавших
суточную дозу хинина 600 мг и
прошедших амбулаторную ЭКГ, у 6
наблюдалось подавление
желудочковых аритмий. Из 11 больных,
принимавших данный препарат в
суточной дозе 1200 мг, прием его был
отменен у 5, а у4 из 6 отмечалось
эффективное устранение
желудочковых аритмий. Из 2 больных,
получавших 1800 мг хинина в сутки,
подавление желудочковых нарушений
ритма сердца имело место у 1. Самый
низкий уровень хинина, связанный с
проти воаритмической реакцией у 50%
обследуемых, был равен 11 мкмоль/л, а
эффективная концентрация
колебалась от 4 до 17 мкмоль/л.
Принимаемый внутрь хинин хорошо
переносился 12 (71%) из 17 больных и
эффективно подавлял спонтанно
возникающие желудочковые аритмии у
II (92%) из 12 полностью поддающихся
оценке лиц. Средняя эффективная
доза хинина составляла 927 мг, а
самый низкий эффективный уровень
его в сыворотке в среднем был равен
11 мкмоль/л.
Пероральная форма хинина
подавляла индукцию желудочковой
тахикардии у 3 из 10 больных,
значительно удлиняла желудочковую
рефрактерность и увеличивала
продолжительность цикла
желудочковой тахикардии. Хинин
устранял вызываемую желудочковую
тахикардию у 3 из 10 больных, которые
не могли переносить или не
поддавались лечению по крайней
мере одним ранее принимаемым
антиаритмическим препаратом.
Данная антиаритмическая
эффективность сопоставима с
таковой других антиаритмических
средств.
Несмотря на то что хинин обычно
хорошо переносится, 4 (24%) из 17
включенных в первое исследование
больных выбыли из него в связи с
возникшей непереносимостью. Хинин
не оказывал значительного влияния
на фракцию выброса левого
желудочка у больных со структурно
измененными заболеваниями сердца и
постоянной желудочковой
тахикардией. Подобно хинидину,
хинин является блокатором
натриевых каналов.
Он связывается с рецепторами
антиаритмических препаратов 1 класса в
культуре только что изолированных
сердечных клеток. В отличие от
хинидина хинин оказывает очень
незначительное действие на
интервалы Q - Т даже у больных с
вызываемой желудочковой
тахикардией.
Литература:
Sheldon R, DuffH, Koshman ML.Antiarrhythmic activity of quinine in humans. Circulation 1995:92:2944-50.
ЧТО ИСПОЛЬЗОВАТЬ В КАЧЕСТВЕ КРИТЕРИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИ КЛИНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЯХ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ: ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ИЛИ СМЕРТНОСТЬ?
3. Никитин
Z. Nikitin
В недавнее время
ургентная медицина отказалась от
многих новых препаратов на том
основании, что их использование не
приводит к снижению смертности в
отделениях интенсивной терапии
(ОИТ).
Так, были отвергнуты
моноклональные антитела к
эндотоксину, опухолевому
некротизирующему фактору и к
модуляторам цитостатиков, таким
как интерлейкин-1.
Но является ли снижение
смертности реалистическим
критерием? Авторы настроены весьма
скептически. Они показывают, что
причины смерти в ОИТ во многих
случаях неясны. Иногда больные
умирают вопреки всякому лечению
или, напротив, выживают, несмотря на
отсутствие такового.
Смертность подходит в качестве
критерия при экспериментах на
животных, где популяция гомогенна.
Между больными же существуют
значительные различия.
Даже при относительно однородном
составе изучаемой группы (например,
больные с инфарктом миокарда) для
доказательства статистически
значимого снижения смертности на 5%
количество больных должно
составлять 10 000 (Lau, 1992). Такого
количества пациентов в ОИТ не
бывает.
Среди процедур, применяемых в
ОИТ (искусственная вентиляция,
парентеральное питание и др.), нет
таких, благоприятное влияние
которых на выживаемость было бы
неопровержимо доказано. Напротив,
порой традиционный метод, польза от которого
кажется очевидной, после
статистической проверки на
гомогенных выборках больных
оказывается менее
предпочтительным по сравнению с
альтернативным лечением, не
применяемым в ОИТ.
Эффективность многих
традиционно используемых методов
неизвестна. Так, годовые расходы на
применение катетеризации легочной
артерии в США составляют 2 млн
долларов, однако влияние этой
процедуры на общую выжи ваемость
никогда не оценивалось.
Авторы приводят еще множество
примеров, показывающих, что
критерий снижения смертности в ОИТ
неадекватен при оценке результатов
применения тех или иных процедур
или веществ.
На этом основании они
предлагают иной критерий - снижение
заболеваемости, также иллюстрируя
эту точку зрения примерами.
Снижение таких
специфичных для ОИТ показателей,
как выраженность множественной
органной дисфункции или наличие
нозокомиальной инфекции,
представляется более адекватным
критерием оценки деятельности
этого отделения. Например,
антимикробная профилактика,
проводимая перед оперативным
вмешательством по поводу рака
кишечника, позволяла снизить
частоту послеоперационных
инфекций с 30 до 10%. Выживание
никогда не было первичной целью
такой профилактики. Общая
смертность от рака кишечника не
изменялась. Профилактика
эндокардита позволяла избежать
повреждения клапанов, не снижая при
этом уровень общей смертности.
Настаивая на использовании
критерия заболеваемости вместо
смертности, авторы ставят во главу
угла или улучшение качества жизни,
или снижение расходов. К. примеру, профилактика
пневмонии или системного
воспаления позволит избежать
увеличения периода пребывания в
барокамере, уменьшит риск
баротравмы и токсического действия
кислорода и ускорит экстубацию.
Длительность пребывания в ОИТ
также является хорошим критерием
для определения затрат. В настоящее
же время считается, что если
больной умер после 28 дней
пребывания в ОИТ, то его лечение
было успешным, даже если причиной
смерти было то самое заболевание, с
которым он попал в ОИТ.
И напротив, больные могут
погибать раньше от
интеркуррентных, не связанных с
основным заболеванием причин.
Только 15%
всех применяемых медицинских
вмешательств были адекватно
оценены (R. Smith, 1991), тогда как многие
другие могут приносить вред или
вести к огромным неоправданным
затратам.
В настоящее время
исполнительные учреждения, такие
как американское Управление
пищевых продуктов и лекарственных
препаратов, уже сомневаются в
адекватности использования
смертности в качестве критерия
деятельности ОИТ. Врачи этих
отделений должны взять инициативу
в свои руки, чтобы разработать и
оценить более подходящие методы
определения эффективности своей
работы.
Литература:
Petros AJ, Marshall JC, van Saene HKF. Should morbidity replace mortality as an endpoint for clinical trials in intensive care? Lancet 1995:345:369-71.
В. Назаренко
V. Nazarenko
Витамин E - BE (эвион,
эвитол, вит E) представлен группой
жирорастворимых натуральных
соединений, содержащихся в
достаточных количествах в овощах,
орехах, растительных маслах.
Наибольшей биологической
активностью обладает
альфа-токоферол - основной
ингредиент синтетических
препаратов BE, выпускаемых
фармацевтической промышленностью.
В странах Запада потребность в BE ( 10
мг у мужчин и 8 мг у женщин в сутки)
обеспечивается
обычным питанием. Клинически
значимый дефицит BE (концентрация в
плазме крови < 11,6 мкмоль/л)
встречается у новорожденных
(особенно недоношенных), пациентов
с холестатическими заболеваниями
печени, абеталипопротеидемией,
синдромом малабсорбции (при спру,
хроническом панкреатите) и
характеризуется периферической
нейропатией, гемолитической
анемией. BE является мощным
антиоксидантом. Он обеспечивает
стабильность клеточных мембран и
защиту биологических структур от
повреждающего воздействия
свободных кислородных радикалов
(СКР) и продуктов перекисного
окисления липидов (ППОЛ).
Большой интерес, проявляемый к BE
в настоящее время, обусловлен его
антиатерогенными и
антимутагенными свойствами и
влиянием на иммунитет. Во многих
эпидемиологических исследованиях
выявлена обратная связь между
потреблением BE и заболеваемостью
ишемической болезнью сердца
(особенно при ежедневном приеме
препаратов BE по 100 ME и более).
Показано, что BE замедляет
прогрессирование
экспериментального атеросклероза
у приматов. Эти данные пока не
подтверждены рандомизированными
клиническими исследованиями,
которые в настоящее время
проводятся. Антиатерогенный эффект
BE связывают в основном с его
способностью как антиоксиданта
препятствовать образованию
наиболее агрессивной формы
липопротеидов низкой плотности
(ЛПНП) - окисленных ЛПНП. BE оказывает
также антитромбоцитарное действие,
препятствует образованию пенистых
клеток, жировых полосок и
пролиферации гладкомышечных
клеток, влияя, таким образом, на различные звенья
патогенеза атеросклероза. Согласно
ряду экспериментальных и
эпидемиологических исследований, BE
уменьшает риск возникновения
онкологических заболеваний. BE
угнетает мутагенез и метаплазию,
защищает ДНК от повреждения СКР и
ППОЛ и повышает
активность клеток-киллеров. BE
необходим для обеспечения
нормальной функции иммунной
системы, весьма чувствительной к
повреждающему действию СКР и ППОЛ.
Известно, что при дефиците BE у
недоношенных новорожденных
снижена фагоцитарная и
бактерицидная активность
полиморфонуклеаров, которая
восстанавливается терапией BE по 400
МЕ/сут. Систематический прием
препаратов BE считается
обоснованным для лиц,
предрасположенных к его
относительному дефициту: людей
пожилого возраста, а также тех, кто
потребляет большое количество
полиненасыщенных жирных кислот и
рыбы.
Литература:
Meydani М, Vitamin Е. Lancet 1995:345:170-5.
СТАФИЛОКИНАЗА И АЛЬТЕПЛАЗА ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
S. Berreklouw
Стафилокиназа -
одноцепочечный белок без
дисульфидных мостиков, содержащий
136 аминокислот, секретируемый
некоторыми штаммами Staphylococcus aureus.
Его можно легко получить с помощью
технологии рекомбинантной ДНК.
Недавно были продемонстрированы
тромболитический потенциал и
фибриновая специфичность
стафилокиназы. В многоцентровом
рандомизированном открытом ис
следовании S. Vanderschueren и соавт.
сопоставляли степень проходимости
коронарной артерии в ранней стадии
и фиброиновую селективность
рекомбинантной стафилокиназы (PC) и
альтеплазы (актилизе) (рекомбинантный
активатор плазменогена тканевого
типа - РАПТТ) у 100 больных с
прогрессирующим инфарктом
миокарда (ИМ). В исследование было
включено 100 больных не старше 75 лет,
у которых симптомы острого ИМ
проявлялись в течение 6 ч. PC была
приготовлена с помощью
трансфекционной кишечной палочки
(Escherichia coli) и очищена. В первой
стадии исследования в течение 30 мин
больным вводили 10 мг PC. Ввиду
высокой безопасности, полной
фибриновой специфичности и
субоптимальных величин кровотока
III степени по
Т1М1, достигнутых после введения 10
мг PC, во второй стадии дозу
увеличивали в 2 раза.
Комбинированная
антитромботическая терапия
включала в первой стадии 160 мг
аспирина, перорально или в форме
жевательной пастилки, во второй - 160
или 325 мг
аспирина в сутки и внутривенное
введение гепарина. После
рандомизации 52 больным был
назначен РАПТТ, а 48 PC (25 и 23 больных
получали соответственно 10 и 20 мг PC в
течение 30 мин). Группы РАПТТ и PC не
различались по определенным
исходным показателям. Частота
возникновения геморрагических,
механических и электрических
осложнений значимо не различалась
при разных видах лечения. Не было
зарегистрировано мозговых
инсультов и аллергических реакций.
Из больных, которым была
произведена катетеризация, у 625 в группе PC и у 58% в
группе РАПТТ на 90-й минуте
отмечался перфузионный ток крови III
степени по Т1М1 в сосуде,
ответственном за нарушения.
Дополнительные методы
экстренной реперфузии,
применявшиеся в период между
снятием первой и второй ангиограмм
(показания кровоток 0 и 1 степени на
90-й минуте или повторная окклюзия в
течение 1-х суток), состояли из
чрескожной транслюминальной
коронарной ангиопластики (ЧТКА),
которая была выполнена 9 больным из
группы получавших 20 мг PC и 4 больным,
получавшим РАПТТ. Перфузионный
кровоток III степени по Т1М1 на 24-м
часу, т.е. суммарный исход после
тромболиза и ЧТКА, зафиксирован у 79%
больных в группе PC и у 68% в группе
РАПТТ. В группе PC системная
деградация фибриногена,
потребление a2-антиплаз мина и
активация плазминогена
отсутствовали, но эти явления были
значительно выражены в группе
РАПТТ. На 25-й минуте и вплоть до 12 ч
отмечалось более продолжительное
протромбиновое время в группе
РАПТТ по сравнению с таковым в
группе PC; активированное
парциальное тромбопластиновое
время (АПТВ) было более длительным в
группе РАПТТ, чем в группе PC на 90-й
минуте, но не в других временных
точках. На 12-м и 24-м часу АПТВ
составляло соответственно 120 и 100 с
в группе PC, а в группе РАПТТ оно равнялось
соответственно 100 и 100 с.
Восстановление коронарного
артериального кровотока с помощью
тромболитических препаратов,
вводимых на ранней стадии развития
ИМ сохраняет, миокард и функцию
левого желудочка, а также снижает
смертность. "Ускоренный РАПТТ,
вводимый вместе с внутривенной
формой гепарина, позволяет
осуществлять реканализацию и имеет
преимущества с точки зрения
выживаемости перед стандартной
инфузией стрептокиназы. Важно
подчеркнуть, что РАПТТ является
фибриногенощадящим
фибринолитическим препаратом.
Однако при фармакологических
дозировках фибриновая
специфичность РАПТТ является
только относительной, и имеет место
некоторая системная активация
плазминогена наряду с последующим
литическим состоянием и
плазминогеновым обкрадыванием. PC
оказалась по крайней мере такой же
эффективной, как "ускоренный"
РАПТТ в отношении восстановления
ранней проходимости коронарной
артерии (на 90-й минуте перфузионный
ток крови III степени по Т1М1
зарегистрирован у 625 больных против
58% в группе катетеризации). Таким
образом, результаты данного
рандомизированного исследования
свидетельствуют о том, что PC вполне
может конкурировать с
"ускоренным" РАПТТ при
реканализации у больных с
прогрессирующим ИМ в дозах,
позволяющих сохранить
циркулирующий фибриноген.
Литература:
Vanderschueren S, Barrio L, Kerdsinchai P, Van Den Heuvel P, Hermans L, et al. A randomized trial of recombinant staphylokinase versus alteplase for coronary artery potency in acute myocardial infarction. Circulation 1995:92:2044-9.
ПРИМЕНЕНИЕ АМИОДАРОНА И БРЕТИЛИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИЕЙ ИЛИ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ЖЕЛУДОЧКОВ: СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
S. Berreklouw
Амиодарон (кордарон,
седакорон) в настоящее время часто
применяют для лечения больных с
различными формами нарушений
сердечного ритма. Он показан при
рецидивирующей фибрилляции
желудочков (ФЖ.) и гемодинамически
дестабилизирующей желудочковой
тахикардии (ЖТ) в тех случаях, когда
другие антиаритмические препараты
неэффективны или больной их не
переносит. Внутривенная форма
амиодарона широко применяется в
клинической практике во всем мире.
P. Kowey и соавт. изучали безопасность
и эффективность внутривенного
использования амиодарона. Учитывая
тяжесть состояния больных,
включенных в исследование, авторы
разработали план, согласно
которому все больные получали
активное лечение изучаемым
препаратом или одобренным для
сопоставления лекарством
бретилием (бретилат). По замыслу это
было рандомизированное,
контролируемое, двойное слепое
многоцентровое исследование,
проводимое в больничных условиях. В
исследование включали больных, у
которых отмечались постоянные
(повторно возникающие сразу же
после прекращения) ЖТ, ФЖ или не
менее двух (в среднем 4,93) эпизодов
гемодинамически дестабилизирующей
ЖТ или ФЖ за 24 ч до включения в
исследование. Все больные были
рефрактерны к лидокаину и
прокаинамиду или у них отмечалась
непереносимость данных препаратов
за 72 ч до включения в исследование.
Каждый больной в течение 48 ч
получал лечение изучаемым
препаратом. Через 48 ч исследователи
начинали по своему выбору лечение
антиаритмическими средствами, в
том числе и открытое внутривенное
введение амиодарона. Доза
амиодарона составляла 125 или 1000
мг/сут, а бретилия - 2500 мг/сут. 302
больных были рандомизированы в 3
группы лече ния, сопоставимые по
некоторым параметрам. При анализе
использовались медианные значения,
а не средние величины. Медиана
является лучшим критерием
обобщения данных, чем средняя
величина, поскольку
на нее оказывают меньшее влияние
данные больных, у которых могло бы
быть очень большое или малое
количество эпизодов в любой
временной точке. Не отмечалось
никаких статистически достоверных
различий в общей частоте эпизодов
между группами лечения. Однако
имелись достоверные различия между
группами во временной точке 6 ч, а
также приближающиеся к уровню
достоверности различия во
временной точке 12 ч. Анализ частоты
эпизодов показал, что в течение
первых 12 ч возникло более 80% всех
случаев. Кроме того, более чем у
половины больных, получавших
лечение бретилием, проводимая
слепым методом терапия была
отменена к 16-му часу и начато
открытое введение амиодарона.
Во время исследования
большинство эпизодов возникло в
течение первых 12 ч, и более высокая
частота возникновения эпизодов
была зарегистрирована у больных,
получавших 125 мг амиодарона в сутки.
У 259 (86%) больных исследователями
была установлена зависимость
эпизодов от используемого
препарата. Период лечения двойным
слепым методом анализировали
отдельно, потому что большинство
больных находились под наблюдением
только в течение 48 ч и это был
единственный период времени, когда
больные фактически получали
назначаемое им медикаментозное
лечение. В данный период времени у
большей части (58%) больных из группы
получавших бретилий наблюдались
дозозависимые побочные явления,
тогда как у больных, получавших
амиодарон по 125 и 1000 мг/сут, этот
показатель составил
соответственно 38 и 42%. Среди
побочных явлений, в отношении
которых отмечались достоверные
различия между группами, были
гипотония, застойная сердечная
недостаточность и диарея; все они
значительно чаще возникали у
больных, получавших бретилий, чем у
больных, леченных амиодароном. Как
амиодарон, так и его наполнитель
полисорбат 80 оказывают
сосудорасширяющее и негативное
инотропное действие, в данном
исследовании эта комбинация,
возможно, и способствовала
проявлению острых
гемодинамических эффектов у
больных, получавших амиодарон.
К случаям проаритмии
исследователи относили согласно
протоколу возникновение
тахикардии типа "пируэт" (torsade
de pointe) или рецидивирующей ФЖ у
больных, у которых единственным
нарушением ритма сердца до
назначения препарата была .ЖТ. Все 6
случаев проаритмии были равномерно
распределены между 3 группами
лечения. В течение 30 дней
исследования умерли 97(32%) больных.
Причиной большинства смертей была
сердечнососудистая патология;
самой частой причиной была
рефракторная аритмия (п = 24,26%).
Основные причины смерти в течение
первых 48 ч были
равномерно распределены между
группами лечения. После отмены
лечения двойным слепым методом
умерли 83 больных (34 больных,
принимавших бретилий, 25и24 больных,
получавших соответственно высокую
и низкую дозу амиодарона).
25 больных умерли, когда им
вводили амиодарон в открытую (13
больных, получавших ранее бретилий,
7 - высокие и 5 - низкие дозы
амиодарона). 58 больных умерли, когда
они не получали никакого препарата,
в том числе 21 больной, из группы
бретилия и 20 и 17 больных
соответственно из групп получавших
1000 и 125 мг амиодарона в сутки.
Результаты исследования
свидетельствуют о том, что лечение
амиодароном в дозе 1000 мг/сут
является по крайней мере столь же
эффективным, как и лечение
бретилием в плане предотвращения
рецидивов высокозлокачественной
желудочковой аритмии. Из-за высокой
частоты отмены бретилия в течение
первых 16 ч исследования
непосредственное сравнение
данного препарата и амиодарона в
течение 48-часового периода
исследования не может выявить
значимых различий. Однако в период
от О до 6 ч, когда наибольшее число
больных получали лечение слепым
методом, амиодарон в больших дозах
более эффективно, чем бретилий,
предотвращал рецидивы нарушений
ритма (р = 0,087). Частота
возникновения ЖТ или ФЖ в группе
больных, получавших 1000 и 125 мг
амиодарона была почти идентичной
таковой, наблюдавшейся во втором
исследовании данной серии, в
котором изучалась эффективность
разных доз препарата. Однако
описанное исследование имеет ряд
существенных ограничений. Не
проводилась терапия с помощью
плацебо, поскольку было бы
неэтичным осуществлять
плацебо-контролированное
исследование в такой группе
больных. Конечно, такие
экстремальные конечные точки, как 48
часовая и 40-дневная смертность,
были довольно низкими по сравнению
с предполагаемыми, однако
отсутствие контрольной группы,
получавшей плацебо, делает
возможность определенных выводов в
этом отношении ограниченной.
Литература:
Kowey PR, Levine JH, Htrre JM, Pacifo A, Lindsay BD, et al, Randomized, double-blind comparison of intravenous amiodarone and bretylium in treatment of patients with recurrent hemodynamleally destabilizing ventricular tachycardia or fibrillation. Circulation 1995;92:3255-63.
РИСК ВОЗНИКНОВЕНИЯ ИНСУЛЬТА ПРИ АСИМПТОМНОМ СТЕНОЗЕ СОННОЙ АРТЕРИИ
И. Лоскутов
I. Loskutov
Пациенты с недавно
возникшими преходящими
ишемическими расстройствами
вследствие грубого стенозирования
соответствущей сонной артерии
могут рассчитьгвать на облегчение
симптоматики после каротидной
эндартерэктомии. Однако, несмотря
на высказывания в пользу
проведения эндартерэктомии при
асимптомном течении стеноза, явных
доказательств полезности
оперативного лечения получено не
было. От 5 до 10% людей в возрасте
старше 65 лет, а также от 20 до 30%
больных ишемической болезнью
сердца имеют более 50% сужения одной
сонной артерии. Таким образом,
хирургическая тактика при
асимптомном течении стеноза сонной
артерии должна иметь четкое
обоснование.
Среди больных, которым
проведена эндартерэктомия при
бессимптомном течении стеноза,
риск смертельного исхода
составляет около 1%, а риск развития
инсульта колеблется от 5 до 10%.
Большая часть этих данных
ретроспективна, кроме того, не
принимается в расчет инвалидность
вследствие инсульта.
Для исследования эффективности
каротидной эндартерэктомии у
больных с бессимптомным течением
стеноза сонных артерий было
организовано европейское
исследование по хирургии каротид
(ECST). Рандомизированное ис
следование охватывало 2295
пациентов. У большинства были
выявлены односторонние
цереброваскулярные симптомы, хотя
каротидная ангиография была
произведена с обеих сторон. Эти
больные, с ангиографически
верифицированным бессимптомным
сужением сонной артерии,
находились под наблюдением
невропатолога. Полученные
результаты позволили судить о
риске возникновения инсульта у
больных асимптомным течением
стеноза каротид на фоне
стандартной терапии.
Средняя продожительность
наблюдения составляла от 4 до 5 лет.
С увеличением степени
асимптомного стеноза
увеличивалась частота обнаружения
ишемической болезни сердца,
поражений периферических сосудов и
повышения среднего значения
систолического артериального
давления. 5 случаев инсульта в
бассейне асимптомной
стенозированной артерии произошли
в 30-дневный период после эндартерэктомии на
артерии, стеноз которой
сопровождался клиническими
проявлениями.
Из 37 больных, которым была
произведена эндартерэктомия на
асимптомной артерии, у 7 развился
инсульт в бассейне оперированного
сосуда в сроки до 30 дней после
вмешательства. Показаниями для
эндартерэктомии на асимптомной
стороне было развитие преходящих
ишемических приступов у 19 больных,
хотя в 11 случаях эндартерэктомия
была специально сделана именно с
асимптомной стороны. Показания к
операции еще в 7 случаях остались
неизвестными. У 69 больных в течение
периода наблюдения развился
инсульт на стороне асимптомной
сонной артерии, что позволило
определить частоту возникновения
инсульта в 2,1% для 3-летнего срока
наблюдения. У больных со стенозом
от 80 до 89% риск развития инсульта в
течении 3 лет возрастал до 9,8, со
стенозом 90 99% - до 14,4%. Оказалось, что
расчетная величина риска инсульта
у больных с величиной стеноза от 70
до 99% составляет 5,7%, и не превышает
риск развития инсульта у остальной
части группы больных. Исходы
инсульта определялись как
фатальные, инвалидизирующие и
неинвалидизирующие.
Смертельные исходы составляли
13%. Более чем в 70% нефатальных
исходов не было выявлено
инвалидизирующих симптомов в
течение 6 мес.
Риск смертельных,
инвалидизирующих и
неинвалидизирующих исходов у
больных с асимптомным течением при
медикаментозном лечении остается
низким. С точки зрения
профилактической эндартерэктомии
обнаружен своеобразный парадокс:
чаще всего (54 случая из 69) инсульт
развивается у больных стенозом
слабой или средней интенсивности. С
помощью прогностического
моделирования можно выявить группу
больных с высоким риском
возникновения инсульта, но
целесообразость эндартерэктомии
может быть показана только после
контрольного рандомизированного
исследования. Так как
себестоимость хирургического
вмешательства значительна и оно
связано с определенным риском для
жизни, целесообразность
профилактической эндартерэктомии
при бессимптомном стенозе каротид
нельзя считать доказанной.
Литература:
The European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group. Risk of stroke in the distribution of an asymptomatic carotid artery. Lancet 995:345:209-12.
ОКИСЬ АЗОТА: МЕДИАТОР, УБИЙЦА И ЛЕКАРСТВО
В. Назаренко
V. Nazarenko
Окись азота (NO),
признанная журналом "Science " в
1992 г. "молекулой года", играет
ключевую роль в регуляции
сосудистого тонуса, уровня
артериального давления (АД) и
кровотока. Будучи идентичной
открытому в 1980 г. так называемому
эндотелиальному релаксирующему
фактору, NO непрерывно
синтезируется эндотелием из
L-аргинина при участии фермента
NO-синтетазы и быстро потребляется
эффекторными клетками или
нейтрализуется в эритроцитах.
Будучи газообразным соединением,
растворимым в воде и липидах, NO
легко диффундирует через клеточные
мембраны, представляя собой
сигнальную молекулу совершенно
нового типа, не требующую, в отличие
от классических медиаторов, ни
специфических рецепторов, ни
специализированных гранул.
Основной мишенью для NO являются
гладкомышечные клетки артерий и
артериол: стимулируя
гуанилатциклазу, NO повышает
концентрацию в клетках
циклического гуанозинмонофосфата,
что приводит к расслаблению
сократительных элементов,
вазодилатации и уменьшению
периферического сосудистого
сопротивления. Аналогичными
свойствами и механизмом действия
обладают нитраты, которые
подвергаются биотрансформации до
нитрозотиолов и NO. Подобно
простациклину NO подавляет также
адгезию и агрегацию тромбоцитов.
Недостаточному образованию NO
придают определенное значение в
патогенезе атеросклероза,
сахарного диабета, артериальной
гипертензии и других заболеваний,
сопровождающихся дисфункцией
эндотелия. Показано, что введение
предшественника NO L-аргинина
приводит к нормализации АД у
больных эссенциальной
гипертензией. С другой стороны,
введение ингибиторов синтеза NO
здоровым добровольцам
сопровождается значительным
увеличением периферического
сосудистого сопротивления.
Изучается эффективность ингаляции
NO у пациентов с острыми и
хроническими заболеваниями легких,
которым сопутствует легочная
гипертензия.
NO играет роль и в иммунных
реакциях: активированные макрофаги
синтезируют большие количества NO,
выполняющей функции киллера по
отношению к патогенным
микроорганизмам и злокачественным
клеткам. NO имеет определенное
значение в качестве фактора,
обеспечивающего пластичность
синапсов и ряда
нефрофизиологических функций
центральной нервной системы. При
ряде патологических состояний
избыточное образование NO играет
отрицательную роль. Так, при
эндотоксическом и геморрагическом
шоке активный синтез NO является
одной из основных причин гипотонии.
Дальнейшее изучение роли NO в
патогенезе ряда заболеваний может
привести к появлению новых
терапевтических подходов и
лекарственных препаратов в
кардиологии, урологии,
гастроэнтерологии и других
областях медицины.
Литература:
Anggard Е. Nitric oxide: mediator, murderer, and medicine. Lancet 1994;343:l 199-206.