ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №5 от 04.03.1996 стр. 7
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ // РМЖ. 1996. №5. С. 7

КАКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЛЕДУЕТ ПРИМЕНЯТЬ ПРОТИВ HELICOBACTER PYLORI В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ? ВЛИЯНИЕ a-ИНТЕРФЕРОНА НА ЧАСТОТУ СЛУЧАЕВ ГЕПАТОКЛЕТОЧНОЙ КАРЦИНОМЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКИ АКТИВНОМ ГЕПАТИТЕ С С ЦИРРОЗОМ НЕПРЕРЫВНОЕ ВВЕДЕНИЕ ПРАЗОЗИНА БОЛЬНЫМ С ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ: ВЛИЯНИЕ НА ПОРТАЛЬНУЮ ГЕМОДИНАМИКУ И ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ РЕФЛЮКСЭЗОФАГИТА ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ИНФИЦИРОВАНИЯ ВИРУСОМ ГЕПАТИТА С У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ АЛЛОГЕННУЮ ТРАНСПЛАНТАЦИЮ КОСТНОГО МОЗГА КАКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЛЕДУЕТ ПРИМЕНЯТЬ ПРОТИВ HELICOBACTER PYLORI В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ?

W. Hart

Обнаружение Helicobacter pylori резко изменило взгляд на лечение хронической язвы. Уничтожение этих бактерий равносильно излечиванию для отдельных пациентов с язвой. Согласно единодушному заявлению Национальных Институтов Здравоохранения (National Institutes of Health NIH), все пациенты с подтвержденной пептической язвой, положительные по Н. pylori, должны получать лечение антибиотиками.
   Однако положительных по Н. pylori пациентов, но не имеющих язвенной болезни, не следует подвергать такому лечению. Поскольку антибиотики оказывают определенное лечебное действие, ни один из пациентов не должен отказываться от нашей помощи до уничтожения инфекции. Дальнейшее лечение антибиотиками показано даже при неудачной первой попытке. Поддерживающее лечение с помощью антисекреторных препаратов больше не следует рассматривать как основное лечебное средство. В настоящее время не выработана общая оптимальная стратегия начального лечения.
   При выборе лучшего способа следует учитывать его эффективность (частоту излечивания), так же как и простоту, продолжительность лечения, побочные действия и себестоимость. Тем не менее эффективность является главным критерием, тогда как другие следует учитывать, если способы лечения приводят к одинаковой частоте излечивания. Поскольку в настоящее время имеются хорошо переносимые и эффективные схемы лечения, в клинической практике следует применять только такие, которые достигают более 90°о частоты излечивания.
   Золотое стандартное лечение представляет традиционная тройная терапия [висмут (денол, вентризол) / тетрациклин / метронидазол (клион, флагил, эфлорган)] в течение 1
4 дней. В согласованном NIH докладе рекомендуется комбинированная тройная терапия с антисекреторным средством, желательно с ингибитором протонового насоса. При данной комбинации продолжительность лечения может сократиться до 7 дней.
   Краткая 7-дневная
терапия четырьмя средствами может привести к требуемой частоте излечивания (более 70%).
   В качестве альтернативы сложной терапии четырьмя средствами отстаивают терапию двумя препаратами: в течение 14 дней применяют омепразол (лозек, ортанол, омезол) и
амоксициллин (гоноформ, флемоксин). Однако результаты такого способа лечения разочаровывают, частота излечивания даже у пациентов с соответствующей ответной реакцией составляет только около 50%. В связи с тем что терапия двумя средствам не может достичь 90°о частоты излечивания, которая в настоящее время подтверждается для начальной схемы лечения против Н. pylori, от нее следует отказаться.
   Даже добавление тетрациклина к этой терапии не дает дополнительной эффективности.
   Предварительные данные по лечению сочетанием омепразола / амоксициллин / метронидазола или омепразола / кларитромизин (клацид) / тинидазола (триканикс, фазижин) в течение всего 7 дней оказались обнадеживающими, и похоже, что эти схемы лечения могут дать частоту излечивания до 9
0%. Однако эти новейшие примеры тройной терапии должны быть приняты в общей практике только после того, как рандомизированные сравнительные испытания покажут, что они являются достойной альтернативой "золотому стандарту".

Литература:

Boer WA de, Tytgat GNJ. 70% cure: Which anti-Heliobacter therapy can achieve this treatment goal? Am J Gastroenterol 1995; 90: 1381-2.

ВЛИЯНИЕ a-ИНТЕРФЕРОНА НА ЧАСТОТУ СЛУЧАЕВ ГЕПАТОКЛЕТОЧНОЙ КАРЦИНОМЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКИ АКТИВНОМ ГЕПАТИТЕ С С ЦИРРОЗОМ

W. Hart

Связь между инфекцией вирусом гепатита С (HVC) и гепатоклеточной карциномой (ГКК) доказана, однако причинный механизм этого явления все еще неизвестен. Результаты нескольких рандомизированных контролированных испытаний показали, что лечение a-интерфероном - a-ИФН (роферон, интрон А) приводит к быстрому снижению активности сывороточной аланинаминотрансферазы (АлАТ) и к исчезновению РНК HVC в сыворотке примерно у одной трети пациентов с хроническим гепатитом С. Считается, что у пациентов, которые реагируют на лечение a-ИФН, не может развиться цирроз печени или ГКХ. В большинстве случаев ГКК, связанная с инфекцией HVC, выявляется на цирротической стадии гепатита. В проспективном рандомизированном испытании S. Nishiguchi и соавт. изучали действие (a-ИФН у больных циррозом с инфекцией HVC. Пациентов с клинически диагностированной инфекцией HVC включали в исследование при условии, что у них уровень АлАТ в сыворотке отклонялся от нормы в течение 1 года и дольше, они были отрицательными к HBsAg и анти-ВИЧ, имели компенсированный цирроз и положительную ВГС РНК и у них не было ГКК. После рандомизации 45 пациентов получали (a-ИФН по 6 млн ME внутримышечно 3 раза в неделю в течение 12-24 нед, а другие 45 пациентов составили контрольную группу и получали симптоматическое лечение и рекомендации относительно питания, но им не было назначено противовирусное или иммуномодуляторное лечение, например, кортикостероидами. Обе группы были в основном сопоставимы по возрасту пациентов, соотношению полов, времени между переливанием крови или острым гепатитом и госпитализацией, а также лабораторным показателем. Пациенты проходили осмотр не менее 1 раза в 3 мес, период наблюдения составил не менее 2 лет (пациенты, получавшие a-ИФН, наблюдались в среднем 4,4 года, контрольной группы - 5,5 года).
   У 9 пациентов контрольной группы активность АлАТ снизилась до 80 МЕ/л и менее, но не достигла нормального уровня . У 19 пациентов, получавших a-ИФН, активность АлАТ снизилась до 80 МЕ/л и менее (у 7 пациентов она снизилась до нормы и снижение прекратилось; р = 0,011). Однако среднее изменение активности АлАТ значимо не различалось между двумя группами. Среднее изменение пиковых уровней альфафетопротеина было менее выраженным у пациентов, получавших a-ИФН, по сравнению с таковым в контрольной группе (р = 0,021). Среднее изменение уровня сывороточного альбумина было более выраженным в группе, получавшей a-ИФН (р < 0,001).
   Индекс гистологической активности у 12 пациентов из группы получавших
a-ИФН, которые вторично подверглись биопсии после лечения, улучшился (р = 0,031 ).  ДНК HVC исчезла у 7 (16%) из 45 пациентов, получавших a-ИФН (95% интервал достоверности ИД - 7-2 9 )и не исчезла ни у одного пациента контрольной группы (р = 0,018). ГКК была обнаружена у 2 (4%) пациентов, получавших a-ИФН, и у 17 (38%) больных контрольной группы (р = 0,002). При лечении a-ИФН отмечались гриппоподобные симптомы, тромбоцитопения и лейкоцитопения. 5 пациентов контрольной группы умерли в период наблюдения: 2 - от разрыва варикозно-расширенных сосудов пищевода, 2 - от ГКК и 1 - от субарахноидального кровотечения.
   Авторы приходят к выводу, что лечение
a-ИФН пациентов с хроническим активным гепатитом С, осложненным циррозом, позволяет улучшить функцию печени, и его применение связано со снижением частоты развития ГКК.

Литература:

Nishiguchi S, Kuroki Т, Nakatani S, Morimoto H, Takeda Т, et al.Randomised trial of effects of interferon-alfa on incidence of hepatocellular carcinoma in chronic hepatitis С with cirrhosis. Lancet 1995:346:1051-5.

НЕПРЕРЫВНОЕ ВВЕДЕНИЕ ПРАЗОЗИНА БОЛЬНЫМ С ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ: ВЛИЯНИЕ НА ПОРТАЛЬНУЮ ГЕМОДИНАМИКУ И ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК

A.J.FA. Kerst

При циррозе печени наблюдается усиленная симпатическая нервная активность, особенно в сосудистом русле внутренних органов. Эта резистентность сосудов печени находится под влиянием a-адренергического тонуса. Учитывая это, для лечения пациентов с портальной гипертензией могут быть использованы a-адренергические блокаторы.
   В противоположность (
b-блокаторам и другим вазоконстрикторам внутренних органов, снижение портального давления под влиянием вазодилататоров может быть связано с усилением перфузии печени и улучшением ее функции. Однако недостатком вазодилататоров является то, что эти средства вызывают системную гипотонию, которая может вредно воздействовать на функцию почек и способствовать задержке натрия у пациентов с циррозом. A. Albillos и соавт. (Испания) исследовали влияние непрерывной блокады a-адренорецепторов с помощью празозина на гемодинамику, функции печени и почек и выясняли, может ли дополнительное использование пропранолола или снижение объема с помощью фуросемида усилить влияние празозина на портальное давление.
   Пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией, находившихся в стабильном клиническом состоянии и воздерживавшихся от алкоголя по крайней мере в течение 3 мес, обследовали в начале испытания и через 3 мес лечения празозином в дозах, постепенно увеличивающихся до 5 мг дважды в день (n = 18) или плацебо (n = 10).
    Результаты В группе плацебо не было обнаружено никаких изменений. На фоне приема празозина давление в закупоренных wedged венах печени снизилось с 25,4 + 1,2 до 23,0 + 1,2 мм рт. ст., а в свободной вене печени повысилось с 6,2 + 0,7 до 7,6 + 0,7 мм рт.ст. В результате этого лечения портальное давление снизилось на 20% (расчет производили с помощью градиента венозного давления в печени, который представляет собой разницу между wedged венозным давлением и свободным венозным давлением). Снижение портального давления было связано со значительным увеличением кровотока в печени, определяемого методом непрерывной инфузии индоцианина зеленого, а также с улучшением показателей количественных тестов метаболической функции, таких как гепатический клиренс индоцианина зеленого и способность элиминации галактозы. Непрерывное лечение празозином приводило к некоторому снижению среднего артериального давления (на 8,3 ± 1,7%), что было обусловлено снижением системной васкулярной резистентности в отсутствие значительных изменений минутного сердечного выброса. Эндогенные вазоактивные системы возбуждались, что проявлялось повышением активности ренина плазмы, концентрации альдостерона и почти значительным увеличением содержания пептида мочевого натрия в предсердии.
   Эти изменения были связаны с увеличением объема плазмы, а также с увеличением массы тела и снижением гематокрита. Скорость гломерулярной фильтрации несколько снизилась, а уровень креатинина в сыворотке не изменился. У 6 пациентов развилась эдема голеностопного сустава с небольшими асцитами или без них; ни у одного пациента не отмечалось клинических проявлений ортостатизма или варикозных кровотечений в период исследования. Кратковременное внутривенное введение пропранолола 8 пациентам в конце исследования привело к дальнейшему снижению портального давления (14,8±3,0
%) и снижению активности ренина плазмы; при внутривенном введении фуросемида у 7 пациентов прекратилось увеличение объема плазмы, вызванное приемом празозина, но градиент венозного давления в печени (портального давления) не изменился.
   Заключение. Непрерывное лечение празозином уменьшает повышенное сопротивление сосудов в циррозной печени, что приводит к снижению портального давления и улучшению перфузии печени и ее функции. Однако поскольку это лекарство может отрицательно повлиять на функцию почек у больных с циррозом печени, его применение в качестве монотерапии должно быть ограничено пациентам с портальной гипертензией, у которых ранее не отмечалось задержки натрия. Дополнительная блокада Р-адренорецепторов с помощью пропранолола ослабляла активацию эндогенных вазоактивных систем, вызываемую лечением празозином. Это позволяет предполагать, что такая комбинация препаратов могла бы использоваться для длительного лечения портальной гипертонии.

Литература:

Albillos A, Lledo JL, Rossi I, Perez-Paramo M, Tabuenca MJ, et al. Continuous Prazosin Administration in Cirrhotic Patients: Effects on Portal Hemodynamics and on Liver and Renal Function. Gastroenterology 1995:109:1257-65.

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ РЕФЛЮКСЭЗОФАГИТА

W. Hart

Рефлюкс-эзофагит представляет собой хроническое заболевание с частыми рецидивами в течение года после прекращения лечения, в то же время поддерживающая терапия пока не оправдывает надежд. S. Vigneri и соавт. в рандомизированном исследовании сравнивали 3 схемы лечения: одним препаратом [цисаприд (координакс), ранитидин (зантак, гистак), омепразол (лозек, ортанол, омезол)] и двумя комбинациями препаратов (ранитидин и цисаприд или омепразол и цисаприд). В исследование были включены 175 пациентов с эзофагитом, подтвержденным данными эндоскопического исследования. Вначале все больные получали омепразол (40 мг перорально 1 раз в день) в течение 4-8 нед. Излечение было подтверждено результатами эндоскопии. После этого участников разделили в соответствии с начальной степенью эзофагита, и им произвольно было назначено лечение цисапридом (10 мг 3 раза в день, 1я группа), ранитидином (150 мг 3 раза в день, 2-я группа), омепразолом (20 мг в день, 3-я группа), ранитидином в сочетании с цисапридом или омепразолом в сочетании с цисапридом (4-я и 5-я группы).
   Каждая группа состояла из 35 пациентов. Эндоскопию повторила через 6 и 12 мес лечения. Эндоскописты не были информированы о том, какое лечение назначено. Ремиссия определялась как отсутствие поражений эзофагуса при плановом или внеплановом эндоскопическом наблюдении.
   При проведении анализа по принципу "намерение излечить" доля па циентов в состоянии продолжающейся ремиссии через 12 мес составила 54% в 1-й группе, 49% во 2-й, 80% в 3-й, 66% в 4-й и 89% в 5-й группе. Омепразол оказался значительно эффективнее, чем цисаприд (р = 0,02) или ранитидин (р= 0,003), применяемые в качестве монотерапии. Комбинация омепразола с цисапридом была значительно более эффективной, чем только цисаприд {р = 0,003), только ранитидин (р < 0,001) или комбинация ранитидина с цисапридом (р = 0,03). Ранитидин в сочетании с цисапридом был значительно лучше, чем в качестве монотерапии (р = 0,05). В целом побочные явления наблюдались у 28 (16%) пациентов. Не было отмечено значительных различий в частоте побочных явлений между группами.
   Исследователи пришли к выводу, что поддерживающая терапия рефлюкс-эзофагита только омепразолом или в сочетании с цисапридом была гораздо более эффективной в плане предотвращения развития поражений или возникновения симптомов эзофагита, чем монотерапия ранитидином или цисапридом.
   Комбинация омепразола с цисапридом была более эффективной, чем ранитидина с цисапридом. Лечение омепразолом позволяло эффективно предотвращать рецидивы симптомов, а также эндоскопических признаков заболевания у пациентов с легкой, умеренной и тяжелой формами эзофагита.
    Авторы утверждают, что омепразол является средством выбора для начальной и поддерживающей терапии при тяжелой форме эзофагита.
   Однако эффективность продолжительного медикаментозного лечения рефлюкс-эзофагита следует сравнивать с таковой хирургического лечения рефлюкса, так как в некоторых исследованиях было продемонстрировано, что при осложненном рефлюкс-эзофагите операция более эффективна, чем медикаментозное лечение с точки зрения улучшения симптоматики и эндоскопических показателей. Поэтому необходимо проведение проспективных рандомизированных клинических испытаний с участием пациентов с тяжелой формой эзофагита, чтобы сравнить медикаментозное лечение с хирургическим.

Литература:

Vigneri S, Termini R, Leandro G, Badalamenti S, Pantalena M, et al. Acomparison of five maintenance therapies for reflux esophagitis. N EnglJMed 1995:333:1106-10.

ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ИНФИЦИРОВАНИЯ ВИРУСОМ ГЕПАТИТА С У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ АЛЛОГЕННУЮ ТРАНСПЛАНТАЦИЮ КОСТНОГО МОЗГА

Е.А. Нурмухаметова
Е.А. Nurmuchametova

После аллогенной трансплантации костного мозга (ТКМ) нередко отмечаются нарушения функции печени. Дифференциальная диагностика проводится между острой и хронической реакцией трансплантат против хозяина, веноокклюзионной болезнью, токсическим повреждением печеночной ткани, обусловленным химиотерапией, и инфекционными поражениями, вызванными вирусами гепатитов В, С (инфекция HCV), цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна Барр и аденовирусами.
   HCV является основной причиной постгрансфузионных гепатитов, поэтому у пациентов
, перенесших ТКМ, значительно повышен риск инфицирования HCV.
   В данное исследование был включен 161 пациент, перенесший аллогенную ТКМ по меньшей мере за 2 года до этого. Сыворотки больных исследовали при помощи полимеразной цепной реакции ПЦР (выявление вирусной РНК) и иммуноферментного анализа ИФА (выявление антител к вирусным белкам). Пациента считали положительным по HCV при получении положительного результата хотя бы в одном из этих тестов.
   Тяжесть поражения печени оценивали по степени повышения уровня АлАТ и билирубина.
   28 (17,4%) больных оказались положительными по HCV. У 26 (93%) из них получен положительный результат в ИФА, у 24-в ПЦР. Причем важно использовать различные тесты, так как 7% пациентов, позитивных в ПЦР, оказались негативными в ИФА. Известно, что пациенты, перенесшие ТКМ, часто не способны вырабатывать антитела в ответ на вирусную инфекцию, возникающую в течение первого года после трансплантации. Следовательно, при использовании для диагностики только ИФА могут быть получены заниженные данные о распространенности инфекции HCV среди этого контингента больных.
   Выраженные клинико-лабораторные проявления гепатита С возникали редко и в большинстве случаев были связаны с уменьшением интенсивности или отменой иммуносупрессивной терапии.
   Изучали также вопрос о том, приводит ли инфекция HCV у больных после ТКМ к прогрессирующему поражению печени с большей частотой, чем у неиммунокомпрометированных больных.
   Alter и соавт. в проспективном исследовании показали, что у 100% больных с постгрансфузионным гепатитом С развился хронический активный гепатит (ХАГ), период наблюдения составил 48 мес.
   В этом отношении нами были получены обнадеживающие результаты. У 9 пациентов была выполнена биопсия печени и лишь у 2 из них выявлялись изменения, характерные для ХАГ. Максимальная длительность наблюдения составляла 10 лет. Столь медленное прогрессирование заболевания печени может объясняться тем, что в момент инфицирования больные находились в состоянии иммуносупрессии
.
    Полученные результаты показывают, что инфекция HCV является довольно распространенной среди пациентов, перенесших ТКМ, но протекает в большинстве случаев мягко и не оказывает существенного влияния на заболеваемость и смертность в течение первых
5 10 лет после трансплантации.

Литература:

Ljungman Р, Johansson N, Aschan J, Glaumann H, Lonnqvist В, et al. Long-term Effects of Hepatitis С Virus Infection in Allogenec Bone Marrow Transplant Recipients. Blood 1995:86:1614-18.

 


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak