E.A.
Нурмухаметова
E.A. Nurmuchametova
Первые попытки
определить прогностические
факторы при остром лимфобластном
лейкозе (ОЛЛ) предпринимались еще
около 30 лет назад, когда было
возможным излечение очень
небольшого числа детей.
Ориентировались обычно на возраст
пациента в момент установления
диагноза и массу опухолевых клеток
до начала лечения, определяемую по
уровню лейкоцитов в крови. По мере
того как лечение становилось все
более успешным, спектр
прогностических факторов
расширялся. В настоящее время
различные международные группы по
детской онкологии проводят
рандомизированные исследования в
области терапии ОЛЛ. Однако
сопоставление получаемых
результатов затруднено, так как
группы при назначении той или иной
схемы терапии руководствуются
предположениями о воздействии
различных факторов риска. В
предлагаемом обзоре обсуждается
необходимость постоянного обмена
результатами и выработки единого
перечня факторов риска для всех
групп.
До настоящего времени одним из
важнейших показателей,
определяющих прогноз при ОЛЛ,
остается возраст больного: у
грудных детей прогноз хуже, в
возрастной группе от 1 года до 9 лет
он наиболее благоприятный и затем
снова ухудшается по мере
увеличения возраста.
В ряде исследований было
показано, что у мальчиков частота
костномозговых рецидивов выше, чем
у девочек. Кроме того, у мальчиков
прогноз ухудшается также из-за
возможности тестикулярного
рецидива. Этот факт, вероятно,
объясняется половыми различиями в
метаболизме меркаптопурина.
Лишь у 12% детей от общего числа
больных лейкозами заболевание
имеет Т-клеточный генез, все
остальные случаи лейкозов -
В-клеточного происхождения. Имеют
ли больные с Т-клеточным лейкозом более тяжелый
прогноз, чем пациенты с В-клеточным
лейкозом, и как коррелирует прогноз
со степенью зрелости опухолевых
клеток при Т-ОЛЛ? По данным группы BFM
(Германия), незрелость клеток
опухоли при Т-ОЛЛ связана с худшим
прогнозом. Однако данные,
полученные другими
исследователями, противоречат
этому утверждению.
В некоторых работах для
определения прогноза
предпринимались попытки
интерпретации результатов
цитогенетических исследований. В
частности, бьшо показано, что
пациенты с гиперплоидными ОЛЛ и
высокими индексами ДНК лучше
отвечают на терапию
антиметаболитами, чем больные с
гаплоидным ОЛЛ. Определенное
значение имеет также выявление
хромосомных аномалий. Так,
общеизвестно, что у детей с Ph '
-позитивным лейкозом и хромосомной
транслокацией t:[llq23] ОЛЛ прогноз
плохой. Но широкомасштабное
проведение сложных и трудоемких
цитогенетических исследований
вряд ли возможно.
Ответ конкретных больных на
терапию оценивали при помощи
различных методик, включая
определение in vitro чувствительности
костного мозга к препаратам и
оценку эффективности гормональной
терапии в начале лечения. Эти тесты
позволяют выявить те 10% детей,
которые относятся к группе
высокого риска.
Важно подчеркнуть, что любые
прогностические факторы могут быть
приемлемы только в отношении
конкретной схемы лечения.
Так, лишь с появлением
современных схем химиотерапии
выяснилось, что мальчики имеют
худший прогноз по сравнению с
девочками. А внедрение более
интенсивных режимов лечения
привело к нивелированию некоторых прежде
прогностически неблагоприятных
цитогенетических аномалий.
Факторы риска, используемые
различными терапевтическими
группами для выбора схемы
химиотерапии, варьируют от
традиционных возраста и
лейкоцитоза до ответа на
гормональную терапию и
цитогенетического анализа. Это
приводит к тому, что сопоставление
полученных результатов становится
очень сложным. Первыми заявили об
этой проблеме итальянские
исследователи. Они предложили так
называемые римские критерии (Rome
Critera) и рекомендовали использовать
во всех исследованиях, посвященных
ОЛЛ у детей, в качестве факторов
риска возраст и уровень лейкоцитов.
На семинаре, состоявшемся недавно в
Северной Америке, Rome Criteria бьыи
приняты. Участники семинара также
признали необходимость сбора и
анализа информации в отношении
индексов ДНК, раннего ответа на
терапию, иммунофенотипирования и
хромосомных транслокаций.
Дальнейший прогресс в лечении ОЛЛ
требует международного
сотрудничества в этой области.
Литература:
Chessells JM. Risk analysis in acute lymphoblastic leukaemia: problems and pitfalls. Eur J Cancer 1995:31:1656-59.
НАРУШЕННЫЙ ОТВЕТ НА ВАКЦИНУ ПРОТИВ ГЕПАТИТА В У ДЕТЕЙ, ПОЛУЧАЮЩИХ ХИМИОТЕРАПИЮ ПО ПОВОДУ РАКА
EA.
Нурмухаметова
E.A. Nurmuchametova
В отделениях детской
онкологии риск возникновения
инфекций, передаваемых через кровь,
очень высок, что связано с
интенсивной парентеральной
нагрузкой и частыми трансфузиями.
Чаще всего происходит
инфицирование цитомегаловирусом,
вирусами гепатитов В (HBV) и С и
вирусом СПИДа. Следовательно,
проблема вакцинации детей,
страдающих онкологическими
заболеваниями, против гепатита В
является очень актуальной,
особенно для регионов, которые
являются эндемичными по HBVинфекции.
В данном исследовании изучался
ответ на применение плазменной
вакцины против гепатита В у 197
пациентов в возрасте от 1 до 21 года,
страдающих онкогематологическими
заболеваниями ( 66 больных с
солидными опухолями, 101 - со
злокачественными заболеваниями
крови и 30 больных, страдающих
анемией, тромбоцитопенией или
гемофилией). 51 человек получал
цитотоксическую химиотерапию в
период вакцинации, а 114 прекратили
лечение в течение 0,2 - 11 лет.
Плазменную вакцину вводили в дозе 20
мкг (что в 2 раза превышает дозу,
применяемую для вакцинации
здоровых детей в возрасте моложе II
лет) троекратно, 2-ю и 3-ю дозы
вводили соответственно через 1 и 6
мес после 1-й. Уровень антител к
поверхностному антигену HBV
определяли на 3, 6 и 8-й месяце.
Средний уровень антител после 3-й
дозы вакцины составлял 1076 mlU/мл у
детей, получавших химиотерапию, и 18
833 mIU/мл у
пациентов, прекративших лечение.
Протективный уровень антител
(более 10 mIU/мл) был достигнут
соответственно у 67 и 97% боль ных,
причем пациенты, получающие
лечение по поводу солидных
опухолей, отвечали на вакцинацию
хуже, чем больные со
злокачественными заболеваниями
крови, что может быть связано с
более жестким режимом терапии в
первой группе больных и,
следовательно, более выраженной
иммуносупрессией.
Неизвестно, приведет ли
увеличение дозы вакцины к
повышению эффективности
вакцинации у
иммуносупрессированных больных.
Литература:
Hovi L, Valle М, Siimes МА, et al. Pediatr Infect DisJ 1995:14:931-5.
РИСК ВОЗНИКНОВЕНИЯ РАКА У МАТЕРЕЙ, ДЕТИ КОТОРЫХ СТРАДАЮТ ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
E.A.
Нурмухаметова
E.A. Nurmuchametova
Согласно современным
представлениям, к возникновению
злокачественных опухолей приводит
повреждение гена, супрессирующего
опухолевый рост, которое может быть
обусловлено эндо- и экзогенными
факторами. Последовательность
генетических мутаций приводит к
формированию опухолевой клетки,
способной к неконтролируемому
росту. Имелись ли мутации уже при
процессе оплодотворения,
отличается ли конкретный
индивидуум повышенной ломкостью
хромосом или у него нарушены
механизмы восстановления ДНК - все
это является факторами повышенного
риска возникновения
онкологических заболеваний.
Лишь у 3% детей с онкологическими
заболеваниями возникновение рака
обусловлено унаследованными
генетическими мутациями.
В данном исследовании изучалась
степень риска возникновения рака у
матерей 2365 детей с
диагностированными
онкологическими заболеваниями в
период с 1973 по 1989 г. в Швеции, 32% детей страдали
лейкемией, 9% - лимфомами и 30% - злокачественными
новообразованиями нервной системы.
За период исследования у 38
матерей был выявлен рак, в то время
как ожидаемое число случаев в этой
возрастной группе - 30,9 (т.е.
статистически достоверных отличий
не было). В 25 случаях диагноз у
матери был установлен в пределах
5-летнего периода до или после
выявления заболевания у ребенка.
Рак щитовидной железы -
единственное заболевание, риск
возникновения которого был
достоверно повышен у матерей.
Таким образом, представленное
исследование в целом не выявило взаимосвязи
онкологических заболеваний у детей
и повышенного риска возникновения
рака у их матерей, за исключением
рака щитовидной железы.
Литература:
Gustaffson В, Ludvigsson J, and Carstensen J. Adult cancer risks among the mothers of children with cancer. Eur J Cancer 1995:3 IA(10):1653-5.