ХИРУРГИЯ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №6 от 17.03.1996 стр. 7
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: ХИРУРГИЯ // РМЖ. 1996. №6. С. 7

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РАСХОЖДЕНИЕ РАНЫ ПРИ СРЕДИННОЙ ЛАПАРОТОМИИ ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕТАСТАЗОВ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПОСЛЕ НЕАДЪЮВАНТНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ ПРИ БОЛЬШИХ ОПЕРАБЕЛЬНЫХ КАРЦИНОМАХ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ РАДИОТЕРАПИЯ И ХИРУРГИЯ ПРИ РАННЕМ PAKE МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.   МЕТААНАЛИЗ ГРУППЫ EBCTCG И ПОВТОРНЫЙ АНАЛИЗ С УТОЧНЕНИЕМ ДАННЫХ ПРОЕКТА NSABP ОЦЕНКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЭПИЛЕПСИИ У 248 ПАЦИЕНТОВ ПОВТОРНОЕ ПОСТУПЛЕНИЕ В БОЛЬНИЦУ ПОСЛЕ ТРАВМЫ ГОЛОВЫ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РАСХОЖДЕНИЕ РАНЫ ПРИ СРЕДИННОЙ ЛАПАРОТОМИИ

LA. Bouvy

Несмотря на улучшение операционных техник и предоперационного ухода, расхождение ран после срединных лапаротомий происходит в 0,2 - 10% случаев, что приводит к увеличению продолжительности госпитализации и повышению смертности. Расхождение раны часто можно предотвратить наложением поддерживающих швов.
   J. Makela и соавт. предприняли попытку выяснить, какие факторы предрасполагают к расхождению ран и в какой ситуации применение предупредительных мер оправдано. Был проведен ретроспективный анализ данньк 48 пациентов университетской клиники Оулу в Финляндии, у которых произошло расхождение краев раны после срединной лапаротомий, выполненной в период с 1989 по 1992 г.
   Авторы сравнивали эту группу с контрольной, подобранной по возрасту, полу и показаниям к операции. Пациентам контрольной группы операция бьла выполнена в этот же период времени.
   Особое внимание уделяли состоянию питания ( его считали плохим при наличии гипоальбуминемии менее 35 г/л - и потере массы тела более 5 кг за прошедшие 6 мес), ожирению (индекс массы тела более 27 кг/м2), желтухе (уровень билирубина в сыворотке более 50 ммоль/л при норме 2-20 ммоль/л) и анемии (уровень гемоглобина менее 110 г/л). Наличие перитонита устанавливали посредством посевов внутрибрюшной жидкости или крови. Если явно наблюдался гной, делали вывод о наличии раневой инфекции. Регистрировали длительность госпитализации, диагноз, время операции и процедур, факторы, влияющие на послеоперационное внутрибрюшное давление и смертность. Большую часть операций составили обширные желудочно-кишечные резекции, холецистэктомии, диагностические лапаротомии, наложения анастомозов и фундопликаций по Nissen. Факторами, приводящими к повышению давления, считали кашель, требующий назначения медикаментов, паралич кишечника, длящийся более 5 дней, послеоперационную рвоту и задержку мочи, требующую катетеризации. Были проверены протоколы вскрытии.
   Расхождение краев раны происходило в среднем через 8+2 дня (3 13). Причины были следующими: прорезывание швов через ткани (40 раз), разрыв лигатур (7 раз) и развязывание узла (1 раз). Во всех случаях расхождений выполняли повторную операцию, при которой фасцию стенки живота вновь восстанавливали с помощью непрерывных (40 раз) или узловых (8 раз) швов из резорбируемого материала, в 28 случаях были наложены металлические поддерживающие швы. У 2 пациентов снова произошло расхождение, после чего были наложены поддерживающие швы. 2 пациента скончались в течение 30 дней в больнице и 3 - в течение 90 дней после выписки. Продолжительность пребывания в больнице составляла в среднем 25+15 дней. У 7 пациентов развилась раневая грыжа.
   Способ, которым была сформирована контрольная группа, безусловно, может быть подвергнут критике, и все же отмечались значительные различия между группой пациентов, у которых произошло расхождение краев раны, и контрольной.
   Так, в группе пациентов, у которых произошло расхождение крааев раны, гипоальбуминурия наблюдалась у 31 (65%) пациента против 10 (21%) в контрольной группе, анемия - соответственно у 18 (38%) и 5 (10%) пациентов, плохое состояние питания - у 10 (21%) против 2 (4%
), хроническое заболевание легких - у 12 (25%) против 4 (8%), экстренная операция потребовалась 19 (40%) против 9 (19%). При наличии 0, 1,2, 3, 4 и 5 факторов риска частота расхождений ран составляла соответственно 17, 19, 29, 58, 75 и 89%! Между обеими группами не было явных различий после первичной операции в способе закрытия брюшины, фасции или стенки живота, а также в лабораторных показателях, за исключением приведенных выше.
   Авторы подчеркивают, что закрытие брюшины абсолютно не влияет на прочность брюшной стенки и ведет лишь к образованию большего количества спаек. При закрытии предпочтение следует отдать непрерывному монофильному абсорбируемому шву. Послеоперационные факторы, приводящие к повышению внутрибрюшного давления, в группе пациентов с расхождениями краев раны наблюдались в 4 - 5 раз чаще, чем в контрольной. Длительность госпитализации составляла, как уже говорилось выше, 25+15 дней (против 11+6 дней в контрольной группе), а затраты соответственно $10523 против $4512. В контрольной группе только 1 пациент умер после выписки, и в этой группе не наблюдалось раневых грыж.
   В целях предупреждения расхождения краев раны авторы рекомендуют предоперационные физиотерапевтические процедуры и запрещение курения в течение нескольких недель до операции
для предотвращения или ослабления послеоперационного кашля, а если он все же возникает, необходимо адекватное назначение медикаментов. При простатизме можно рекомендовать перед обширным абдоминальным вмешательством выполнить эндорезекцию простаты. Пациентам, имеющим 3 или более факторов риска, следует наложить поддерживающие швы. Вместо стальных, захватывающих все слои стенки швов авторы рекомендуют накладывать узловые полиглюконатные швы с использованием лигатуры № 1 и иглы 65 мм на расстоянии 5 см друг от друга через все слои раны, за исключением брюшины и кожи. Для предотвращения некроза необходимо тщательно следить за тем, чтобы узлы не были затянуты слишком туго.

Литература:

Makela JT, Kiviniemi H, Juvonen Т, Laitinen S. Factors influencing wound dehiscence after midline laparotomy. Am J Surg 1995;170:387-90.

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕТАСТАЗОВ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПОСЛЕ НЕАДЪЮВАНТНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ ПРИ БОЛЬШИХ ОПЕРАБЕЛЬНЫХ КАРЦИНОМАХ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

LA. Bouvy

Метастазы лимфатических узлов все еще являются важнейшим прогностическим фактором и показанием к адъювантной химиотерапии при раке молочной железы. С наибольшей точностью установить наличие метастазов лимфатических узлов можно по-прежнему только в ходе операции.
   Исходя из того, что карцинома молочной железы на момент клинического диагностирования часто уже является системным заболеванием, при больших карциномах молочной железы (более 3 см) часто первично применяется химиотерапия.
   При этом в 80% случаев происходит уменьшение размера карциномы более чем на 50%, что делает возможной грудьсохраняющую операцию. Уменьшение размера опухоли, по-видимому, сопровождается улучшением выживаемости.
   Некоторые авторы заходят настолько далеко, что при хорошей реакции на химиотерапию не производят более туалета
подмышечных узлов. Однако при этом не учитывается прогностическое значение количества метастазов лимфатических узлов для течения болезни.
   С. Botti и соавт. провели с февраля 1990 г. по декабрь 1993 г. проспективное исследование, в которое были включены
56 взятых подряд пациентов, получивших предоперационную химиотерапию по поводу большой, но в принципе резецируемой карциномы молочной железы. В маленьких молочных железах выявлялись опухоли Т2, в больших - Т3.
   Критериями отбора были также возраст (моложе 70 лет), достаточное количество лейкоцитов и тромбоцитов, хорошая функция печени, почек и сердца. До химиотерапии был получен биоптат опухоли хирургическим путем. Кроме того, были сделаны рентгенограммы груди, выполнено сканирование костей и эхографическое исследование печени, после чего стадию процесса определяли по системе TNM.
   Затем пациенты получали химиотерапию высокими дозами антрациклинов по различным схемам. Были использованы эпирубицин (фарморубицин) + циклофосфамид (эндоксан) - ЭЦ (16 пациентов) и эпирубицин + циклофосфамид + флюруорацил (эфудикс) - ФЭЦ (40 пациентов, из которых 19 получали дополнительно rC-GSF - рекомбинантный колониегранулоцитстимулирующий фактор.
   Полная ремиссия наблюдалась у 4 пациентов, частичная (> 50%) - у 42, у 10 пациентов ремиссия отсутствовала или была менее 25%.
   После операции курс лечения повторяли еще 3-4 раза, если до операции пациенты хорошо реагировали на такую терапию. Если этого не происходило, после операции назначали митоксантрон (новантрон) + 5-FU или винорелбин (навелбин) + митомицин (мутамицин).
   Адъювантная терапия начиналась через 10 - 15 дней после операции, 23 пациентам с положительными эстроген-рецепторами был прописан тамоксифен (нолвадекс, зитазониум, земид) по 20 мг/день в течение 5 лет.
    Грудьсохраняющая терапия производилась лишь тогда, когда после резекции свободное от опухоли поле составляло минимум 2 см при том, что сохранялось не менее 80% молочной железы. Всегда производили туалет подмышечных узлов уровней 1, 2 и 3.
   После каждой грудьсохраняющей операции (22 пациента) всю грудь облучали (после адъювантной химиотерапии) в течение 5 нед, суммарная доза составила 50 Гр.
   Авторы провели мультивариантный анализ влияния 11 различных клинико-патологических и связанных с терапией факторов на свободное от болезни выживание.
   Анализировали влияние возраста, менопаузального статуса, первичного клинического статуса (Т2 или Т3) и первичного патологического статуса, состояния лимфатических узлов (N0 или N1 и количества затронутых узлов, состояния эстроген-рецепторов, гистологического типа опухоли, режима химиотерапии (ЭЦ, ФЭЦ или ФЭЦ + rC-GSF) и ответа на нее, вида операции.
   Период наблюдения составлял 12 - 60 мес (в среднем 36 мес).
   Были получены следующие результаты: - 82% пациентов положительно реагировали на предоперационную химиотерапию, причем не было отмечено влияния менопаузального статуса, вида химиотерапии, состояния гормональных рецепторов или наличия пораженных лимфатических узлов; - ответ на химиотерапию находился в обратной зависимости от клинической Т-стадии. Полной ремиссии не произошло при Т
3 (при Т2 в 14% случаев) и частота частичной ремиссии была намного меньше, чем при Т2 (у 22 из 28 и у 9 из 28 соответственно при Т2 и Т3 опухолях). Поэтому при Т2 также гораздо чаще (у 23 из 28 больных) могла быть выполнена грудьсохраняющая операция, чем при Тз(у 14 из 28).
    - не было выявлено связи между ответом на химиотерапию и наличием метастазов лимфатических узлов. У 43% из тех, у кого был получен хороший ответ, все-таки имелись, как выяснилось при операции, пораженные лимфатические узлы (тогда как у тех, кто не реагировал на химиотерапию, этот показатель составил 60%); - ни клиническая, ни патологическая стадия опухоли не была связана с числом затронутых лимфатических узлов. Положительные лимфатические узлы были у 3 из 7 пациентов, у которых была достигнута полная ремиссия (T0), у 11 из 24 пациентов с опухолями Т2 и у 12 из 25 пациентов с опухолями Т2-3; - у пациентов, у которых на основании клинических данных была классифицирована стадия N0, в 18% случаев были затронуты 1 - 3 и в 7% - 4 или более узла, тогда как у пациентов, у которых состояние узлов определялось как N1, эти показатели составили соответственно 39 и 29%. Это еще раз доказывает, что только рассечение лимфатических узлов дает результат! В течение в среднем 36 мес наблюдалось 18 случаев рецидива. При этом не было отмечено местных рецидивов после грудьсохраняющих вмешательств и только 2 (6%) рецидива после мастэктомии; в 16 случаях возникли отдаленные метастазы. Среди этих 18 пациентов было одинаковое число как реагировавших, так и не реагировавших на предоперационную химиотерапию.
   Из всех изученных факторов только количество положительных лимфатических узлов имело прогностическое значение. При этом связь между числом затронутых лимфатических узлов и выживанием оказалась линейной: при 0, 1 3 и 4 или более пораженных узлах выживаемость составляла соответственно 87,5, 61,4 и 11,4%. Ни один из всех других факторов не был связан с выживанием, в том числе реакция на химиотерапию или величина опухоли.
   Однако наблюдалось меньше рецидивов у пациентов с положительными лимфатическими узлами, реагировавших на химиотерапию, по сравнению с нереагировавшими.
    Рассечение подмышечных узлов, следовательно, является важным моментом, позволяющим выявить пациентов с большой карциномой молочной железы, имеющих плохой прогноз. Независимо от предоперационной реакции на химиотерапию эти пациенты могли получать альтернативную послеоперационную химиотерапию.

Литература:

Bott С, Vici Р, Lopez M, Scinto AF, Cognetti F, Cavaliere R. Prognostic value of lymph node metastases after neoadjuvant chemotherapy for large-sized operable carcinoma of the breast. J Am Coil Surg 1995;181:202-8.

РАДИОТЕРАПИЯ И ХИРУРГИЯ ПРИ РАННЕМ PAKE МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.   МЕТААНАЛИЗ ГРУППЫ EBCTCG И ПОВТОРНЫЙ АНАЛИЗ С УТОЧНЕНИЕМ ДАННЫХ ПРОЕКТА NSABP

L.A. Bouvy

Во всем мире проводятся многочисленные рандомизированные исследования с целью получения достоверных данных о частоте рецидивов и выживаемости при раннем, хирургически локально пролеченном раке груди. Цитостатическая и гормональная вспомогательная терапия, таким образом, выпадает за рамки этих исследований. Поскольку существует множество вариантов лечения, зачастую непросто осуществить сравнение, кроме того, малый масштаб исследований не позволяет адекватно оценивать результаты. Возможно удаление только молочной железы с одновременным взятием проб из подмышечных лимфатических узлов различных уровней, удаление железы в комбинации с полным удалением подмышечных узлов, а также сохранение груди: широко иссекается только опухоль и удаляются подмышечные узлы. И, наконец, полное удаление молочной железы также может быть более или менее обширным. Все вышеназванные методики могут быть дополнены радиотерапией. Ввиду того, что процесс часто протекает весьма медленно, последующее наблюдение должно быть очень длительным. Группа EBCTCG (Early Breast Cancer Trialist's Collaborative Group) выполнила метаанализ всех проводимых исследований, начатых до 1985 г. В 36 исследованиях сравнивалась эффективность какого-либо хирургического метода с таковой этого же метода в комбинации с радиотерапией, в 10 исследованиях сравнивались результаты более или менее обширных опера ций, в 18 исследованиях - эффективность более обширной операции с таковой менее обширной, примененной в комбинации с радиотерапией. Относительно 28 405 женщин (97,4% от общего количества включенных в исследования) могла быть получена достаточная информация о течении болезни.
   Адъювантная радиотерапия позволяла снизить в 3 раза частоту изолированных местных рецидивов (6,7% против 19,6%), однако это сопровождается увеличением частоты неместных рецидивов.
   Смертность в этих исследованиях (в общем 17 273 женщины) составляла через 10 лет в группе адъювантной радиотерапии 40,3% против 41,4% в группе получивших только хирургическое лечение.
   Однако структура причин смерти в этих группах различна: радиотерапия снижает риск смерти от рака груди и увеличивает риск смерти от других причин, поэтому окончательные показатели выживаемости не
сильно различаются.
   Связанная с радиотерапией смертность была выше в группе женщин старше 60 лет по сравнению с таковой в группе более молодых.
   Использование различных оперативных техник не влияло на показатели 10-летней выживаемости.
   В другой статье, опубликованной в N. Engl. J. Med., описаны проблемы, с которыми могут сталкиваться исследователи. В 1985и 1989гг.  группой NSABP (Nat. Surg. Adjuvant Breast and Bowel Project) было опубликовано большое исследование, в котором было показано, что мастэктомия и лумпэктомия (сохраняющая грудь операция) в комбинации с радиотерапией давали равноценные результаты. Однако в 1991 г. NSABP обнаружила, что госпиталь св. Луки в Монреале, самый крупный участник исследования (322 пациента), предоставил недостоверные данные! В конечном итоге оказалось, что это не повлияло существенным образом на результаты, но данные других исследований были поставлены под сомнение. Условие информированного согласия (ознакомление больного или испытуемого с условиями и риском диагностического, лечебного или экспериментального воздействия и получение его согласия на это) весьма часто и повсеместно нарушалось, что недопустимо по этическим соображениям.
   Наконец, В. Fisher и соавт. выполнили повторный анализ данных NSABP 1985 и 1989 гг., за исключением сведений, полученных от госпиталя св. Луки. Одновременно были обработаны данные последующего контроля (до 12 лет).
   Независимо от наличия пораженных подмышечных узлов все опухоли молочной железы размером менее 4 см были пролечены посредством ампутации молочной железы, лумпэктомии или лумпэктомии в комбинации с облучением (соответственно 692, 699 и 714 женщин). Применялись 3 формы группового скрининга (массовое обследование населения для выявления больных или лиц с высоким риском того или иного заболевания) с целью выяснить, влияли ли данные, полученные от госпиталя св. Луки, на конечный результат.
   Группу А составили все 2105 женщин, группу В - 1851 женщина из группы А с известным состоянием лимфатическиз узлов, группу С женщины группы В, за исключением 322 пациенток госпиталя св.
   Луки. У всех женщин были также удалены лимфатические узлы двух ближайших станций. Если при лумпэктомии края резекции не были свободны от опухоли, производили ампутацию. После рандомизации пациенты продолжали принадлежать к отселектированной группе, несмотря на позднейшие изменения. Повторное исследование через 12 лет последующего контроля не выявило разницы между этими тремя группами в отношении длительности выживания, в том числе свободного от болезни; таким образом, обман, допущенный госпиталем св. Луки, не повлиял на результаты исследования. Так, в сущности, и должно было быть, поскольку неверные сведения были представлены только о 6 из 322 пациентов.
   Исследование ясно показало, что частота рецидивов опухоли в ипсилатеральной груди после лумпэктомии составляла 35% против 10% при лумпэктомии в комбинации с облучением.

Таким образом, подтвердилось, что при опухолях груди стадии I и II (+ и - подмышечные узлы, опухоль менее 4 см) лумпэктомия в комбинации с последующим облучением равноценна ампутации.

Литература:

1.EBCTCG Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer. N Engi J Med 1995:333:1444-55.
2. Fisher В, Anderson S, Redmond CK, Wolmark N, Wickerham DL, Cronin WM. Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engi J Med 1995;333:1456-61.
3. Bailar JC. Surgery for early breast cancer- can less be more? N Engi J Med 1995;333:1496-8.

ОЦЕНКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЭПИЛЕПСИИ У 248 ПАЦИЕНТОВ

LA. Bouvy

Соотношение пользы и затрат при выполнении иногда весьма дорогостоящих медицинских вмешательств все чаще является предметом рандомизированных контролированных исследований (РКИ).
   Что касается вмешательств по поводу фокальной эпилепсии, то проведение РКИ затруднительно по этическим соображениям и часто не удается получить согласие пациентов. Для выявления фокуса, который может быть удален хирургическим путем, при эпилепсии, неизлечимой другим способом, требуется $ 40 000 - 100 000 на предоперационные диагностические пробы. Ежегодно в США выполняется 1500 таких обследований и операций. Несмотря на то, что эти операции выполняют во всем мире, благоприятного эффекта при наиболее часто применяемой передней височной лобэктомии удается достичь в 2/3 случаев. Для лучшего понимания данной проблемы В. Vickrey и соавт.
   провели анализ данных 248 взятых подряд пациентов, которые в период с 1974 по 1990 г. прошли подобное обследование по поводу неизлечимой эпилепсии, в результате чего 202 были сочтены операбельными. Было выполнено 89 правосторонних резекций, 84 резекции слева спереди темпорально и 22 - экстратемпорально.
   1 пациент умер из-за операционных осложнений, 1 утонул до запланированного вмешательства и 3 умерли из-за осложнений, возникших при выполеннии предоперационного инвазивного исследования.
   В группе из 46 неоперабельных пациентов у 42 не мог быть выявлен фокус, у 2 были противопоказания к подобному вмешательству и 2 пациента сами отказались от операции.
    После операции специфическая реабилитация не проводилась. Пациенты обеих группы через 1 год и 5 лет были вновь обследованы в Калифорнийском университете (Лос-Анджелес), в этот период 11 пациентов были повторно прооперированы. Внимание уделялось следующим показателям: тяжесть и частота припадков, необходимость медикации, исполнение профессиональных обязанностей и качество жизни.
   В зависимости от частоты припадков были выделены 4 категории:
1) отсутствуют полностью;
2) 1 аура (предвестник эпилептического припадка) или более в месяц и/или единичный припадок, сопровождающийся нарушением сознания;
3) 2 - 12 припадков в месяц; 4) более 12 припадков в месяц в течение прошедшего года.
   Потребность в медикации определяли как количество использованных антиэпилептических средств.
   При оценке профессиональной деятельности учитывали полную или частичную занятость.
   Качество жизни до и после исследования и возможной операции определяли посредством тестирова ния по схеме, включавшей оценку профессиональной деятельности, социальной и повседневной активности (16 показателей), ожидаемый уровень вышеназванных показателей (16), оценку отдыха и развлечений (22 показателя) и степень удовлетворения качеством отдыха и развлечений (22 показателя).
   Авторы подробно обсуждают вопросы, касающиеся надежности этих тестов и избежания возможных ошибок.
    До операции приведенные выше характеристики не различались в обеих группах, однако в группе неоперабельных пациентов отмечалась несколько более высокая ежемесячная частота припадков, чем в группе пациентов, у которых была возможна операция (15,6 против 9,2).
   Продолжительность последующего контроля в обеих группах составила в среднем 5,8 и 5,7 года.
   Были получены следующие результаты.
    Частота припадков заметно снизилась в группе прооперированных пациентов: у 59,5% больных было не более 1 припадка в месяц, тогда как в группе неоперированных пациентов этот показатель составил 11%. Количество припадков уменьшилось в обеих группах соответственно на 11,9 и 1,5.
   Потребность в антиэпилептических средствах у пациентов после операции была ниже, чем у неоперированных (1,4 против 2,0).
   Оценить работоспособность было труднее, так как 14 из 202 прооперированных и 9 из 46 непрооперированных пациентов к моменту последнего обследования умерли. Однако значительной разницы между обеими группами в отношении работоспособности не отмечалось.
   Качество жизни немного улучшилось у прооперированных пациентов, однако различия не были статистически значимыми.
   Возникает вопрос, является ли высокая смертность в группе непрооперированных пациентов следствием большего числа имевшихся у них припадков. Кроме того, поскольку у них не мог быть выявлен фокус, можно заподозрить наличие
других заболеваний.
   Авторы приходят к выводу, что количество припадков и потребность в медикаментах после операции снижаются, однако, к сожалению, качество жизни и работоспособность изменяются незначительно. Рекомендуется проведение дальнейших проспективных исследований и вопрос о соотношении пользы и затрат больше не поднимается.

Литература:

Vickrey BG, Hays RD, Rausch R, Engel J, Visscher B, Ary CM, Rogers WH, Brook RH. Outcomes in 248 patients who had diagnostic evaluations for epilepsy surgery. Lancet 1995;346:1445-9.

ПОВТОРНОЕ ПОСТУПЛЕНИЕ В БОЛЬНИЦУ ПОСЛЕ ТРАВМЫ ГОЛОВЫ

L.A. Bouvy

После сотрясения мозга у 57% пациентов еще по меньшей мере в течение 2 мес отмечаются головная боль, головокружение и другие неспецифические симптомы.
   Менее часто встречается, но, безусловно, очень опасна экстра- или субдуральная гематома, которая проявляет себя лишь спустя некоторое время. В таком случае также обязательно четкое соблюдение инструкций для распознавания серьезных внутричерепных нарушений, признаками которых являются сильная головная боль, рвота, судороги, слабость или ненормальная сонливость. Пациенты, у которых отмечалось недостаточное улучшение симптоматики или наблюдались вышеупомянутые признаки более тяжелых нарушений, повторно госпитализированные в Gro
te Schuur Ziekenhuis, были ретроспективно оценены с нейрохирургической точки зрения по важным клиническим параметрам.
   В травмацентре наблюдались с 01.01.88 по 31.05.93 140 344 пациента, из которых у 28 364 была травма головы. У 11 700 было вы полнено рентгеновское исследование черепа по показаниям: спутанность сознания, амнезия, большие раны черепа или гематомы и т.д. При необходимости выполняли также компьютерную томографию (КТ). Если было необходимо рентгеновское исследование или не было возможности обеспечить должный уход, пациента госпитализировали. После выписки 634 пациента, которые при первой выписке из больницы ходили и говорили, поступили вновь, о 606 было достаточно данных для того, чтобы они могли быть включены в это исследование. Большинство из них были выписаны в тот же день (n = 361; 59%), остальных обследовали в течение 1 - 8 дней.
   Эти пациенты составили 2,1% от общего числа больных с травмой головы, 2/3 были мужчины, средний возраст был равен 28,1 года.
   Дорожное происшествие и насилие были основными причинами травмы (56,5%), перелом черепа наблюдался на 97 из 539 сделанных снимков черепа, в 48 из 77 случаев на уже выполеннных компьютерных томограммах имелись отклонения. Пациенты поступали вновь в среднем через 6,1 дня (48% через 1 - 3 дня, 41% через 4 14 дней).
    30 пациентов нуждались в нейрохирургическом вмешательстве по поводу гематомы, элевации импрессии, внутричерепного абсцесса или по другим причинам. У 54 пациентов имелись септические проявления, из которьк у 5 - абсцесс мозга,
требовавший вскрытия. 5 больных умерли, из них 3 из-за поражения мозга.
   Тщательный анализ всех клинических проявлений показал следующее: - повторное поступление после травмы черепа, которая первоначально была оценена как нетяжелая, должно восприниматься очень серьезно; - эти пациенты должны быть обследованы с помощью КТ; - если нет возможности произвести КТ, то должно уделяться повышенное внимание пациентам с переломом черепа, проникающим ранением черепа, ненормальными фокальными неврологическими проявлениями и если наблюдается падение по шкале комы Glasgow; - когда сканирование невозможно и пациент жалуется только на головную боль и головокружение, представляются обоснованными выжидательная позиция и наблюдение; - при ухудшении состояния, недостаточном улучшении через 12 ч или наличии объективных проявлений желательно направление на КТ и неврологическую консультацию.

Литература:

Voss M, Knottenbelt JD, Peden MM. Patients who reattend after head injury: a high risk group. BMJ 1995;311:1395-8.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak