ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №6 от 17.03.1996 стр. 8
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: ПУЛЬМОНОЛОГИЯ // РМЖ. 1996. №6. С. 8

ЗАЩИТНАЯ РОЛЬ ЭНДОГЕННОГО ПРОСТАГЛАНДИНА Е2 АСТМА ОКОНЧАНИЕ ВЫСОКОЛЕТАЛЬНОЙ ЭПИДЕМИИ АСТМЫ В НОВОЙ ЗЕЛАНДИИ ПНЕВМОКОККОВАЯ РЕВАКЦИНАЦИЯ ЗАЩИТНАЯ РОЛЬ ЭНДОГЕННОГО ПРОСТАГЛАНДИНА Е2

Л.А. Кронина
LA.Kronina

Авторы допускают, что снижение продукции защитных факторов бронхов играет определенную роль в патогенезе бронхиальной астмы. Простагландин Е2 (ПГЕ2), доминирующий циклооксигеназный продукт дыхательного эпителия и гладких мышц, мог бы быть таким фактором. ПГЕ2 оказывает ингибиторное действие на воспалительные клетки, вызывающие бронхоконстрикцию в дыхательных путях. В последнее время внимание исследователей привлекает роль воспалительных, клеток, медиаторов воспаления, цитокинов и адгезивных молекул в патогенезе воспаления дыхательных путей и бронхоконстрикции. Считается, что эндогенный ПГЕ2 играет важную противовоспалительную и бронхопротективную роль.
   Высказанные 25 лет назад предположения о том, что эндогенный ПГЕ
2 может оказывать бронходилатирующее воздействие, не подтверждались.
  Концентрация ПГЕ2 в дыхательном эпителии человека составляет около 5 • 10-8 моль/л, что в 10 - 50 раз выше, чем концентрация других циклооксигеназных продуктов. Наличие ингибиторного эффекта ПГЕ2 подтверждено in vitro: релаксация гладких мышц дыхательных путей животных наступала при концентрации ПГЕ2, равной 10-9 моль/л, возможно, за счет ингибирования освобождения ацетилхолина из холинергических нервных окончаний. При концентрации ПГЕ2 и аналогов ПГЕ в ранге от 10-12 до 10-5 моль/л наблюдается ингибиторное воздействие на воспалительные клетки, что играет важную роль в механизме воспаления при астме. Этот эффект обусловлен уменьшением высвобождения медиаторов из тучных клеток, снижением хемотаксиса эозинофилов и цитокинстимулированной жизнеспособности эозинофилов, а также ингибицией интерлейкина-2 (ИЛ-2), продуцируемого Т-лимфоцитами, и ИЛ-4, стимулированного IgE продукцией В-лимфоцитов.
   Два небольших исследования, проведенных 20 лет назад, показали, что ингаляция ПГЕ2 защищает от аллергических реакций немедленного типа и от бронхоспазма. Исследования последних лет продемонстрировали отсутствие прямого воздействия ПГЕ
2 на гладкую мускулатуру дыхательных путей. В первоначальные исследованиях вдыхание ПГЕ2 в дозе 100 мкг защищало больных бронхиальной астмой от бронхоконстрикции, индуцируемой метабисульфитом натрия, но не метахолином. Эта маленькая доза предотвращала ранний и поздний ответ на аллерген и аллергениндуцированное повышение неспецифической бронхиальной реактивности. В контроле ПГЕ2 вызывал бронходилатацию через 60 мин, поэтому защитный эффект, наблюдаемый при введении аллергена, не мог быть объяснен за счет функционального антагонизма гладких мышц дыхательных путей. В тех же дозах ингалируемый ПГЕ2 защищает от астмы физического усилия, но нет доказа тельств функционального антагонизма против метахолининдуцируемого бронхоспазма. Описаны сниженный ответ на повторное действие ПГЕ2 в течение нескольких часов (рефрактерность) и ингибиция ответа на ингаляции фуросемида и кромогликата натрия.
   Установлено, что у большинства пациентов, страдающих бронхиальной астмой, присутствуют циклооксигеназные ингибиторы, но не развивается бронхоконстрикция, что дает основание полагать, что базально продуцируемый ПГЕ
2 не оказывает защитного воздействия. У некоторых больных астмой развиваются ринит и бронхоспазм на фоне приема аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств,что ассоциируется с освобождением гистамина и лейкотриенов. Это позволяет считать, что при аспириновой бронхиальной астме уменьшается количество простагландина, регулирующего выход медиаторов воспаления из тучных клеток, вследствие нарушения метаболизма арахидоновой кислоты.
   Таким образом, показана противовоспалительная и защитная роль ПГЕ
2 in vitro и высказано предположение, что бронхопротективный эффект может иметь место in vivo.

Литература:

Pavord ID, Tattersfleld AE.   Bronchoprotective role for endogenous prostaglandin E2. Lancet 1995;345:436-8.

АСТМА

Л.А. Кронина
L.A. Kronina

Астма является самым частым респираторным кризисом в клинической практике. В США 1,8 млн больных каждый год обращаются за неотложной помощью по поводу обострения, что обходится в 430 млн долларов. Цель настоящего обзора - рассмотреть неот ложную терапию обострения бронхиальной астмы.
   Описанная в англоязычных обзорах, посвященных бронхиальной астме, опубликованных с 1980 по 1994 г., лечебная тактика при остром астматическом приступе предполагает первоначальную оценку его тяжести. Анализ результатов определения газового состава крови показал, что только у 13% больных выявляется гиперкапния - рСО
2 от 45 до 60 мм рт.ст., у 4 % - выше 60 мм рт. ст., лишь у 8 пациентов была выявлена гипоксия: рO2 < 50 мм рт. ст.
   Тахикардия, тахипноэ и одышка являются характерными признаками обострения, но не имеют прогностической значимости и не коррелируют с интенсивностью приступа. У 50% больных бронхиальной астмой имеется тахикардия (от 90 до 120 ударов в 1 мин, у 10 - 12% более 120 ударов в 1 мин). Частота дыхательных движений от 20 до 30 в 1 мин наблюдается у 50% пациентов, более 30 - у 20%. Парадоксальная пульсация имела место у 25% больных.
   При исследовании ФВД у типичных больных астмой регистрируется снижение максимальной скорости выдоха (МСВ) и объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ}) до 35% от нормальных величин, насыщение артериальной крови кислородом (SaO
2) обычно адекватное. В тяжелых случаях выявляется метаболический ацидоз, что может быть результатом выделени адреналина и других симпатомиметиков. У взрослых больных бронхиальной астмой рентгенограмма органов грудной клетки и показатели белой крови обычно не изменены.
    Больным назначают симпатомиметики, метилксантины, антихолинергические средства, глюкокортикостероиды, проводят оксигенотерапию. В некоторых обзорах предлагается применение комбинации аминофиллина с адреналином. Сравнительные исследования неотложньк состояний показали, что ингаляция изопротеренола дает более выраженный бронходилатирующий эффект. Необходимо помнить о побочных эффектах симпатомиметиков. Наиболее эффективными из них являются фенотерол (беротек), тербуталин (бртканил), метапротеренол. Рекомендуется использовать спейсер. Учитывая кардиотоксической эффект
b2-агонистов пролонгированного действия, сальметерол(серевент, сальметер) не может быть рекомендован для неотложной терапии. Целесообразность внутривенного введения b2-агонистов изучена недостаточно. В двух многоцентровых исследованиях не было обнаружено различий между ингаляционным и внутривенным введением симпатомиметиков.
  Метилксантины представляют собой вторую линию терапии. У больных бронхиальной астмой, получивших аминофиллин, наблюдается значительное увеличение ОФВ
1. При лечении аминофиллином необходимо определять концентрацию теофиллина в крови.
   Антихолинергические средства
[атропин, ипратропиум бромид (атровент)] назначают больным проявляющим рефрактерность к b2-агонистам. Необходимо помнить о том, что при введении антихолинергических препаратов эффект наступает позднее, чем при использовании симпатомиметиков - через несколько минут). Рекомендуется комбинировать препараты [ипратропиум бромид и фенотерол (беродуал)], что потенцирует положительный эффект.
   Глюкокортикоиды при приступах астмы необходимо назначить как можно раньше. Их действие начинает проявляться в течении первых 4 ч, улучшение наступает в течение 6-12 ч. Отмечается значительное улучшение состояния при назначении взрослым больным 850 мг гидрокортизона, что соответствует 200 мг метилпреднизолона или 250 мг преднизолона в день. В США обычная стартовая доза составляет 40-60 мг метилпреднизолона каждые 6 ч внутривенно. В Великобритании рекомендуется следующая доза кортикостероидов
: 30-40 мг преднизолона 1 раз в день.
   Оксигенотерапию в сочетании с симпатомиметиками назначают при гипоксемии. Используют 100% кислород. Существует мнение, что у больных бронхиальной астмой оксигенотерапия является безопасной процедурой, так как у них, в отличие от больных хроническим бронхитом и эмфиземой, не происходит задержки углекислого газа при неконтролируемом количестве кислорода. Большинство больных астмой имеют сатурацию не менее 70%, что дает возможность вводить 2 л кислорода в 1 мин через назальные канюли. Влияние на вентиляционно-перфузионные отношения при этом минимально, сатурация улучшается.
   Нестандартные бронходилататоры, такие как сульфат магнезии, не показаны. Антибиотики не назначают, так как нет доказательств, что бактериальная инфекция является причиной приступа бронхиальной астмы. Все седативные средства противопоказаны.
   Падение сатурации ниже уровня 70%, появление дистанционных хрипов и участков без дыхательных шумов являются прогностически неблагоприятными факторами. Уменьшение одышки и улучшение показателей ФВД (МСВ > 60% от нормы) являются положительными признаками. Когда больной выходит из острого состояния, подбирают базисное лечение, включающее недокромил (тайлед) или кромолин (интал, талеум), глюкокортикостероиды (преднизолон 0,2 - 0,6 мг/кг), ингаляционные
b2-агонисты.

Литература:

Fadden EFMc, R.J. Hejae. Asthma.Lancet 1995;345:1215-9.

ОКОНЧАНИЕ ВЫСОКОЛЕТАЛЬНОЙ ЭПИДЕМИИ АСТМЫ В НОВОЙ ЗЕЛАНДИИ

Л.А. Кронина
L.A. Kronina

В 1989 г. бьыо установлено, что ингаляции фенотерола (беротек) ассоциировались с эпидемией смертельных исходов бронхиальной астмы в 1976 г. После публикации результатов этих исследований частота смертельных исходов снизилась в течение 3 лет (1990 - 1992 гг.).
   Установлено, что не было зависимости между продажей бета-агонистов и началом эпидемии, кроме того, объем продаж ингалиционных симпатомиметиков в период 1989 - 1990 гг. (т. е. когда эпидемия прекратилась) вырос. Не подтвердилось предположение о том, что эпидемия была связана с ингаляцией кортикостероидов. Выдвинута гипотеза о влиянии социальных факторов, таких как безработица. Тем не менее полагают, что основная роль в эпидемии бронхиальной астмы принадлежит фенотеролу.
    Фенотерол применяют в Новой Зеландии с 1976 г. В 1989 г. после публикации сообщений, что ингаляция фенотерола связана с эпидемией смертей от астмы,
этот препарат был изьят из продажи. В Канаде и Германии были проведены аналогичные исследования, в ходе которых фенотерол сравнивали с другими бета-агонистами.
   Они показали, что частота смертельных исходов при использовании фенотерола возрастает.
1 ингаляционная доза фенотерола составляет 200 мкг. После публикации объем продаж этого препарата в разных странах мира уменьшился, в США он не был лицензирован. Побочный кардиотоксический эффект фенотерола сравним с таковым неселективных бета-агонистов, которые явились причиной эпидемии смертей от астмы в Великобритании, Австралии, Норвегии в 60-х годах.
   Смертность от астмы в Новой Зеландии в 1989 г. составляла 1,1 на 100 000 больных в возрасте от 5 до 34 лет, в 1990 г. - 0,79 на 100 000, в 1
991 и 1992 гг. - соответственно 0,73 и 0,87. Это значительно меньше, чем 30 лет назад, несмотря на то, что в 90-х годах объем продаж ингаляционных симпатомиметиков увеличился. Детальный анализ показал, что нет корреляции между объемом продаж симпатомиметиков (салбутамол) в Новой Зеландии в 60-х и 70-х годах и ростом смертности от астмы в 1976 г. Эпидемию астмы в Новой Зеландии связывали с недостаточным применением ингаляционных кортикостероидов.
   Объем продаж ингаляционных кортикостероидов в Новой Зеландии в 1990 г. вырос, и это может объяснить уменьшение количества летальных исходов от астмы в этот период, однако в исследованиях не бьыо обнаружено доказательств влияния (позитивного или негативного) этих препаратов на смертность от бронхиальной астмы.
   Существует точка зрения, что эпидемия астмы в Новой Зеландии была обусловлена усугублением социальных проблем, таких как безработица, но эпидемия прекратилась, хотя уровень безработицы оставался высоким.
   Таким образом, начало эпидемии бронхиальной астмы в Новой Зеландии, скорее всего, связано с использованием фенотерола, что можно сравнить с эпидемией 60-х годов, когда применялся изопреналин. Роль ингаляционных кортикостероидов и других факторов в возникновении эпидемии астмы не установлена.

Литература:

Pearce N, Beasley R, Crane J, Burgess С, Jackson R. End of the New Zealand asthma mortality epidemic. Lancet 1995;345:41-3.

ПНЕВМОКОККОВАЯ РЕВАКЦИНАЦИЯ

M.J. Schultz

M. Davidson и соавт. сравнили иммуногенность 23-валентной полисахаридной пневмококковой вакцины в группе из 26 пациентов, вакцинированных в среднем за 7 лет до этого (возраст от 33 до 88 лет, 1-я группа), и в такой же по величине группе пациентов того же возраста, пола, принадлежащих к той же расе и имеющих те же основные заболевания, но ранее не вакцинированных (2-я группа). Титр антител для 12 оболочечных серотипов пневмококков определяли до вакцинации и через 3-12 нед после нее. Защитными считали титры более 500 нг/мл, адекватным ответом - возрастание титра более чем на 40%. Практически не отмечалось побочных эффектов. Число пациентов, имеющих защитные титры до вакцинации, в обеих группах было одинаковым. В возрасте старше 65 лет у 54% пациентов 1-й группы и у 48% пациентов 2-й группы отмечались субоптимальные титры.
   После (ре)вакцинации защитные титры отмечались у 88 и 78% пациентов в возрасте моложе 65 лет, у 87 и 73% пациентов старше 65 лет соответственно в 1-й и 2-й группах. Адекватный ответ в 1-й и 2-й группах наблюдался соответственно у 55 и 54% пациентов. Наличие у участников исследования двух или более основных заболеваний, особенно сердечно-сосудистых, оказывало негативное влияние на формирование антител. Авторы считают, что ревакцинация может безопасно проводиться через 6 лет и вызывает сравнимый с таковым после первичной вакцинации иммунный ответ.
   Это исследование бьыо выполнено на Аляске, где опасность инфекции Streptococcus pneumoniae высока. Это, вероятно, является объяснением того факта, что у большого числа не вакцинированных ранее пациентов титры антител составляют более 500 нг/мл до вакцинации, и доля этих пациентов сравнима с таковой в группе вакцинированных.
   Это исследование подтверждает полученные ранее результаты, свидетельствующие о том, что вакцинация в более старшем возрасте и при наличии основных заболеваний вызывает "худший" иммунный ответ. Однако проблема, на самом деле, заключается в том, отражает ли титр антител действительную ценность вакцинации. В отсутствие проспективных плацебо-контролированных испытаний полисахаридной пневмококковой вакцины практическое применение результатов этого исследования остается сложным. В лучшем случае можно говорить о том, что ревакцинация безопасна.

Литература:

Davidson M, Bulkow LR, Grabman J, Parkinson AJ, Chamblee C, Williams WW, et al.Immunogenicity of pneumococcal revaccination in patients with chronic disease. Arch Intern Med 1994:154:2209-14.

Взято из Ned Tijdschr Geneeskd 1995:139(37): 1901 с разрешения   главной редакции.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak