ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №6 от 17.03.1996 стр. 9
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ // РМЖ. 1996. №6. С. 9

РАЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОНОСА В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ ГЕПАТИТ В У НАРКОМАНОВ, ИСПОЛЬЗУЮЩИХ НАРКОТИКИ В ВИДЕ ИНЪЕКЦИЙ АЛКОГОЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПЕЧЕНИ ФАКТОРЫ РИСКА, СВЯЗАННЫЕ С РЕФРАКТЕРНЫМИ ПЕПТИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ ЗНАЧЕНИЕ ФИЗИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ РАЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОНОСА В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ

3. Никитин
Z. Nikitin

Известно, что при поносе самым серьезным осложнением, нередко приводящим к смерти, является обезвоживание организма. Поэтому при заболеваниях, связанных с диареей, в первую очередь лечение всегда было направлено на восстановление водно-солевого баланса.
   До 60-х годов это делали посредством внутривенного вливания замещающих жидкостей. Затем были разработаны питьевые растворы для употребления в домашних условиях. Они были более доступны, их можно бьыо самостоятельно приготовить из домашних продуктов, в частности соли и сахара. Казалось, что найдена панацея, которая позволит существенно снизить смертность от обезвоживания, особенно в странах третьего мира. Были приготовлены и стандартные смеси в пакетиках - набор регидратационных солей для перерального применения (ORS). Если стандартные ORS были недоступны, рекомендовалось готовить сахарно-солевые растворы из продуктов, имеющихся дома.
   Но все оказалось не так просто. Рекомендации ВОЗ и программы, призванные научить широкие слои населения самостоятельно готовить растворы и пользоваться стандарт ными средствами, натолкнулись на целый ряд предрассудков
, мифологических представлений, традиций тех или иных социальных групп, которые мешали правильному применению этих средств. В некоторых случаях рекомендации по их применению искажались настолько, что давали обратный эффект. Кроме того, разработчики растворов и те, кто внедрял рекомендации, в некоторых случаях сами пали жертвой собственных традиционных медицинских предрассудков.
   Стимуляторами абсорбции жидкости в тонкой кишке в основном являются такие вещества, как карбогидраты и белки, присутствующие в пище. Несмотря на это, традиционная рекомендация отказаться от пищи при поносах, основанная на старой медицинской идее о необходимости при поносе дать отдых кишечнику, по-прежнему оставалась в силе. Сломить силу традиции не удалось ни отдельным смельчакам, утверждавшим, что любая пища при достаточном количестве воды может предотвратить обезвоживание, ни даже тем, кто почти 50 лет назад в лабораторных и клинических исследованиях опроверг упомянутые догмы (A.Chung, 1948) и показал, что питание скорее полезно, чем вредно.
   Только в 1992 - 1993 гг. ситуация начала медленно меняться, и ВОЗ в своих рекомендациях наконец отметила положительное значение питания при поносе, но на ранних этапах по-прежнему рекомендовалось воздержание от любой пищи, включая грудное молоко.
   Пропагандирующие внедрение ORS наивно полагали, что большинство людей являются “здравомыслящими” и “сознательными” и готовы изменить свои привычки.
   Считалось также, что эти растворы очень легко приготовить и использовать. Однако проверка, проведенная в 6 странах, показала, что от 23 до 70% матерей готовили сахарно-солевой раствор с опасными концентрациями натрия. 39% матерей в Бразилии и более половины в Кении не могли правильно составить домашний раствор. В результате в инструкции ВОЗ были введены многочисленные оговорки. Растворы рекомендовалось применять в тех случаях, “если пакеты легко доступны и недороги и если матери знают или их научат, как их смешивать и применять...”.
   Как полагают авторы, ошибка кроется в том, что в основе рекомендаций лежал клинический опыт, который затем был механически перенесен на домашние условия.
   Формула ORS - отнюдь не физиологический идеал, хотя одно время и считалась таковым. Отказ от пищи ничем не оправдан, равно как и ограничение некоторых жидкостей, используемых в домашних условиях, поскольку создавалось ложное впечатление, что надо отказаться от всего нерекомендованного. Совету отказаться от пищи, правда, большинство не следовали, особенно когда речь шла о грудных детях. Исследования в Лесото и Свазиленде показали, что вопреки рекомендациям матери продолжали кормить своих детей, “чтобы ребенок не ослаб”. Авторы рассматривают это как искусную практику остановки поноса и не видят причин отказываться от “бабушкиных” зерновых отваров и, напротив, защищают и поддерживают традиционные методы. Между тем излишнее усердие при внедрении новых технологий опасно. Кампания по широкому внедрению ORS велась с таким энтузиазмом, что закономерно привела к тому, что растворы стали употреблять и в тех случаях, когда обезвоживания не наблюдалось. Матери-начали пичкать своих младенцев “водичкой с солью и сахаром” даже тогда, когда диареи у них вовсе не было.
   Все перечисленное позволило авторам статьи говорить о провале политики употребления растворов в домашних условиях и о том, что применение этих растворов должно быть строго ограничено, а предпочтение отдано традиционным местным методам.

Литература:

Almorth S, Latham MC. Rational home management of diarrhea. Lancet 1995;345:709-11.

ГЕПАТИТ В У НАРКОМАНОВ, ИСПОЛЬЗУЮЩИХ НАРКОТИКИ В ВИДЕ ИНЪЕКЦИЙ

W.Hart

О. Levine и соавт. изучили особенности эпидемиологии инфекции вируса гепатита В (HBV) среди использующих наркотики в виде инъекций. Авторы проанализировали данные большой выборки наркоманов, у половины из которых в анамнезе отсутствовали сведения о медикаментозном лечении. У обследуемых выявляли три сывороточных маркера: поверхностный антиген (HBsAg), антитела к поверхностному антигену (антиHBs) и антитела к антигену В-соге (анти-НВс). Поскольку у тех, кто применяет наркотики в виде инъекций, повышен риск других передающихся через кровь инфекций, таких как гепатит С и ВИЧ-инфекция, авторы изучали также распределение этих инфекций и их связь с присутствием маркеров HBV.
   Обследуемые были отобраны в ходе продольного изучения ВИЧ-инфекции в Балтиморе, США. В течение 13 мес (1988 - 1989 гг.) был обследован 2921 человек, использующий наркотик в виде инъекций.
"Активными" наркоманами считали обследуемьк, которые сообщили, что принимали наркотики в виде инъекций в течение 6 мес перед венопункцией, а остальные считались "бывшими" наркоманами. Достаточное для тестирования на HBV количество сыворотки было получено от 2272 активных и 286 бывших наркоманов. 70 пациентов с серологическими показателями, соответствующими таковым после вакцинации против HBV (наличие только анти-HBs), бьши исключены из анализа. Все обследуемые были опрошены специально обученными интервьюерами; анкета содержала вопросы относительно демографических характеристик, 10летней истории болезни, применение наркотиков и сексуального поведения. Среди активных наркоманов распространенность серологических маркеров инфекции HBV бьыа выше, чем среди бывших (84,2% против 59,4%; р < 0,00001). У активных и бывших наркоманов, имеющих по меньшей мере один серомаркер HBV, наиболее часто выявляли одновременное присутствие анти-HBs и анти-НВс, но не HBsAg, вторым по частоте серологическим профилем было присутствие только анти-НВс. Кроме того, у активных наркоманов частота выявления в сыворотке маркера инфекции вируса гепатита С (89,9% против 74,2%) и ВИЧ-инфекции (24,5% против 15,1%) была выше, чем у бывших наркоманов. Кроме того, наблюдалась тесная связь между присутствием серомаркеров HBV и серопозитивностью к ВИЧ. Однако сексуальное поведение, связанное с передачей HBV (мужской гомосексуализм и проституция), не было ассоциировано с инфекцией HBV среди активных наркоманов.
    Кроме того, сообщения о наличии в анамнезе за последние 10 лет болезней, переносимых половим путем, бьши получены от HBV-cepoпозитивных пациентов не чаще, чем HBV-серонегативных. Это свидетельствует о том, что у наркоманов эффективность переноса инфекции половым путем ниже таковой парентерального переноса.
   Мультивариантный анализ показал, что серопозитивность была связана с более старшим возрастом, принадлежностью к негроидной расе, частым использованием наркотиков (по крайней мере раз в день), использованием общих игл и наличием гепатитов в анамнезе.
   Авторы приходят к выводу, что перенос HBV среди наркоманов происходит прежде всего при обмене зараженными шприцами, а не в результате половых контактов. Следовательно, необходимо стремиться к тому, чтобы сократить использование наркоманами общих шприцев и игл. Этому могли бы способствовать реализация программ обмена игл и легализация владения инструментарием для инъекций. Эти меры могли бы сыграть важную роль в прекращении переноса HBV среди наркоманов и предотвратить распространение этого заболевания среди населения в целом. Кроме того, поскольку существует тесная связь между HBV-серопозитивным статусом и инфекциями HCV и ВИЧ, это вмешательство позволило бы предотвратить перенос этих инфекций среди наркоманов, использующих наркотики путем инъекции.

Литература:

Levine OS, Vlahov D, Koehler J, Conn S, Sphronk AM, Nelson ICE. Seroepidemiology of hepatitis В virus in a population of injecting drug users. Am J Epidemiol 1995; 142:331-41.

АЛКОГОЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПЕЧЕНИ

Л.А. Кронина
L.A. Kronina

Алкогольные поражения печени встречаются во многих странах.
   Отмечен рост потребления алкоголя во всем мире, за исключением Франции и США, где развита антиалкогольная пропаганда и значительно изменился стиль жизни.
   Установлено, что у 33% пьющих людей признаки поражения печени отсутствуют, у остальных же развиваются жировая дистрофия, фиброз, цирроз и гепатоцеллюлярная карцинома.
    Факторами риска алкогольного поражения печени являются доза и длительность употребления алкоголя. 1 условная единица (Юг) алкоголя содержится в 28 мл виски или спирта, в 85 мл вина или 230 мл пива. Предполагается, что еженедельная норма для мужчин составляет
не более 21 ед, для женщин - 14 ед. Опасность возникает при употреблении алкоголя от 3 раз в день. 16 ед алкоголя в день в течение 5 лет, возможно, являются минимальным количеством, представляющим опасность для печени.
   Женщины более склонны к разви тию алкогольного гепатита и к рецидивам после лечения ввиду более высокой концентрации алкоголя в крови при употреблении даже небольшого количества и из-за сниженного метаболизма алкоголя желудком.
    Не существует простых генетических маркеров, позволяющих выявить возможность алкогольного поражения печени. Два исследования показали, что существует высокая конкордантность для монозигот по сравнению с гетерозиготами. Генетический полиморфизм в алкогольных метаболических энзимах определяется для различных норм алкогольного окисления и дегенерации токсических субстанций ацетальдегида, выявлены различия в генетически контролируемой транскрипции коллагена. Вероятно, потребность в алкоголе не является результатом простого генетического дефекта
, но может быть обусловлена суммирующим воздействием некоторых генетических факторов и факторов окружающей среды. Алкоголизм и алкогольное поражение печени являются полигенетическими нарушениями.
   Установлено, что у пациентов с низким социально-экономическим статусом алкогольные поражения печени более выражены, чем у больных, которые хорошо питаются. Эксперименты на животных показали, что у крыс алкогольное поражение печени развивается только при плохом питании. У макак резусов защитное действие оказывает повышенное содержание белков в пище, у бабуинов цирроз печени при употреблении алкоголя развивается, несмотря на хорошее питание. При повышении порога алкогольной токсичности добиться защитного эффекта путем улучшения питания пациентов невозможно.
   Считается, что вирусные инфекции усугубляют алкогольное поражение печени. Необходимо определять уровень сывороточных аминотрансфераз и сывороточной гамма-глутамилтранспептидазы, идентифицировать факторы риска и производить биопсию печени. Клинически у больных могут быть выявлены неспецифические симптомы поражения желудочнокишечного тракта, такие как анорексия, утренняя тошнота, диарея, боли в верхнем правом квадранте живота. Такие больные социально деградируют, у них отмечаются низкая работоспособность, повышенный травматизм, депрессия как результат воздействия алкоголя. Уровень сывороточной гаммаглутамилтранспептидазы повышен у 70% пациентов. Активность АсАТ может быть умеренно повышена, обычно в меньшей степени, чем активность АлАТ. Определение сывороточного карбогидратдефицитного трансферрина является специфичным и чувствительным тестом на алкоголизм, определение концентрации алкоголя в крови может быть также использовано для диагностики алкоголизма и подтверждения воздержания. Биопсия печени необходима для подтверждения поражения печени и для прогноза. Развитие перивенулярного склероза (диагностируется гистологически) является более опасным, чем просто жировая дистрофия печени, будучи предвестником цирроза.
   Больные должны полностью воздерживаться от алкоголя. Разработана схема реабилитации таких больных, включающая в себя персональную ответственность и активность больного, советы врачей и медсестер, улучшение питания, сочувствие больному. В тяжелых случаях необходима консультация психиатра. При развитии алкогольного делирия назначают бензодиазепин. Пациенты, принадлежащие к среднему классу, должны соблюдать диету, содержащую 2000 калорий, 1 г белка на 1 кг массы тела и необходимые витамины. Тяжелые алкогольные гепатиты лечат в стационаре. Применение кортикостероидов противопоказано, за исключением случаев энцефалопатии. Назначают парентерально витамины, анаболические стероиды, аминокислоты, в тяжелых случаях - парентеральное питание
(1,5 г белка на 1 кг массы тела). В терминальной стадии алкогольного цирроза возможна трансплантация печени.
  При остром алкогольном гепатите трансплантация печени является более трудной задачей, чем при терминальной стадии алкогольного цирроза.

Литература:

Sherlock S. Alcoholic liver disease. Lancet 1995;345:227-8.

ФАКТОРЫ РИСКА, СВЯЗАННЫЕ С РЕФРАКТЕРНЫМИ ПЕПТИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ

E. Bosch

Большая часть пептических язв заживает в течение 2 мес лечения антагонистом Н2-рецепторов или посредством омепразоловой блокады "кислотного насоса". Однако 5-10% пептических язв не излечивается в течение этого периода.
   Лишь в небольшом количестве исследований оценено влияние факторов, ответственных за рефрактерность или медленное реагирование язв на лечение или связанных с этим. Патофизиология рефрактерности и естественное течение рефракторных пептических язв (РПЯ) все еще не изучены. Выявлены две важные причины пептических язв, а именно инфекция Helicobacter pylori и применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НСПВП).
   Однако об этих возможностях не говорилось даже в недавно опубликованных сообщениях.
   Чтобы определить факторы риска, связанные с РПЯ, A. Lanas и соавт.
   провели проспективное исследование данных 60 пациентов с РПЯ.
   Бьш выполнен многовариантный анализ большого числа клинических факторов, условий окружающей среды, внутренних факторов, включая статус Н. pylori, применение аспирина и НСПВП. Чтобы выявить возможное тайное использование аспирина и НСПВП в изучаемой группе, авторы определяли циклооксигеназную активность тромбоцитов в плазме. Это определение оказалось мощным и чувствительным методом, позволяющим подтвердить текущее использование аспирина.
    Все 60 больных и 54 пациента контрольной группы обследовались в Университетском госпитале Сарагоссы. Были выполнены клиническое и эндоскопическое исследования, проведен анализ желудочной кислоты, определены концентрация гастрина в сыворотке и статус Н. pylori. Сведения о приеме анальгетиков получали с помощью опроса. В качестве стандартного определения РПЯ (желудка, двенадцатиперстной кишки и рецидивирующей после хирургического лечения маргинальной язвы), было принято следующее: симптоматическая, эндоскопически подтвержденная язва более 5 мм в диаметре, которая не заживает по крайней мере после 2-3 мес лечения.
   Из 60 пациентов с РПЯ (36 мужчин и 24 женщины) у 38 была язва двенадцатиперстной кишки, у 16 - язва желудка и у 6 - рецидивирующая послеоперационная язва.
   Больные СРПЯ по сравнению с пациентами контрольной группы имели более длительный анамнез симптоматической язвы, у них чаще отмечались эпизоды симптоматических рецидивов, прежде чем язва стала рефракторной, у них чаще возникали первые клинические проявления язвы в более молодом возрасте, большее число дней имелись жалобы на боль в эпигастральной области. Между группами не было различий в частоте положительного семейного анамнеза, типичного или нетипичного анамнеза язвы, а также в методах и кратности попыток лечения, частоте осложнений и соблюдении режима и схемы лечения.
   Эндоскопические данные также не выявили различий между группами. Уменьшение размера язвы в группе РПЯ составило не более 50% от исходного. Больные с РПЯ обычно курили больше,
чем пациенты контрольной группы, однако различия не были статистически значимыми. Потребление алкоголя было одинаковым в обеих груп пах. Хотя и больным, и пациентам контрольной группы неоднократно рекомендовали избегать применения анальгетиков, 9 (15%) из 60 больных с РПЯ признались, что ежедневно используют НСПВП в связи с костно-мышечньши болями или головной болью.
   4 (7,4%) пациента контрольной группы принимали аспирин. Циклооксигеназная активность тромбоцитов была положительной у 16 больных и 5 пациентов контрольной группы. 9 из этих 16 пациентов ранее отрицали применение каких-либо НСПВП. Поскольку тест на циклооксигеназную активность тромбоцитов является очень чувствительным к недавнему приему аспирина, исследователи пришли к заключению, что эти пациенты тайно принимают аспирин.
   Дальнейшие расспросы показали, что 8 больных и 3 пациента контрольной группы принимали парацетамол в высоких дозах (более 1500 мг/день). Таким образом, НСПВП или анальгетик применяли 40% больных с РПЯ и 16,6% пациентов без РПЯ, 66,6% рефракторных пациентов составляли женщины. В целом у больных с РПЯ и пациентов контрольной группы отмечались одинаковые базальные и стимулированные пентагастрином уровни секреции кислоты и сывороточного гастрина. Однако у больных РПЯ желудка зарегистрирован более высокий базальный выход кислоты, чем в контрольной группе. В отношении статуса Н. pylori между больными и пациентами контрольной группы различий не было. Уничтожить Н. pylori удалось у 22 из 25 больных с РПЯ. Несмотря на это, у 8 пациентов язва либо не зажила, либо рецидив наступил очень быстро в отсутствие повторной инфекции Н. pylori. Из этих 8 пациентов 3 при повторной проверке оказались положительными на аспирин и/или другие НСПВП, у 3 была выявлена базальная гиперсекреция кислоты, 1 пациент был заядлым курильщиком и еще 1 злоупотреблял парацетамолом.
   При обобщении этих данных создается впечатление, что прием НСПВП или инфекция Н. pylori могли быть этиопатогенньши факторами, приводящими к рефрактерности более чем у 75% пациентов с РПЯ. Анализ множественного отторжения был выполнен со всеми переменными, чтобы определить независимые факторы риска. Хотя 5 переменных (возраст на момент первого проявления язвы, длительность анамнеза, частота рецидивов, курение, применение анальгетиков) значительно различались у больных с РПЯ и пациентов контрольной группы при одновариантном анализе, только частота рецидивов и применение анальгетиков были определены как независимые факторы риска РПЯ при многовариантном анализе логистической регрессии. Несмотря на то что инфекция Н.pylori является действительно важным фактором риска, почти у четверти пациентов рефрактерность не может быть связана с инфекцией Н. pylori или с применением анальгетиков.

Литература:

Lanas AI, Remacha В, Esteva F, Sainz R. Risk Factors Associated with Refractory Peptic Ulcers. Gastroenterology 1995;109:1124-33.

 ЗНАЧЕНИЕ ФИЗИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ

W. Hart

Физическое исследование печени проводится путем перкуссии и пальпации в положении пациента лежа на спине. До сих пор существуют некоторые разногласия, следует ли считать пальпируемый край печени у здорового пациента нормальным или не соответствующим норме. В последнее десятилетие применяется ультразвуковая эхография, позволяющая получить количественную и воспроизводимую оценку размеров и объема печени. М. Zoli и соавт. сравнили результаты физического иссле дования печени у постели больного с данными ультразвуковой эхографии. Целью работы была оценка точности физического обследования здоровых и больных с циррозом печени. В это проспективное исследование были включены 100 здоровых людей и 100 пациентов с циррозом печени. В контрольную группу входило 50 мужчин, ни у кого из пациентов контрольной группы не было в анамнезе заболеваний печени. Средний возраст пациентов контрольной группы составлял 59 лет (от 20 до 82 лет). На каждого больного с циррозом печени был подобран пациент контрольной группы того же пола, возраста (± 2 года), роста и с такой же массой тела. Диагноз цирроза печени был основан на результатах биопсии печени.
   Этиология цирроза печени была связана с вирусными гепатитами В и С (53 случая), алкоголизмом (21 случай) и другими причинами.
   Ни у кого из пациентов не было асцитов. Все больные и пациенты контрольной группы были обследованы одинаково опытными врачами, которые не были информированы о состоянии печени. Объем печени, общий размер печени и размер печени ниже реберного края определяли с помощью перкуссии и пальпации в области правой среднеключичной линии. Сразу же после этого обследования больных и пациентов контрольной группы обследовали с помощью ультразвуковой эхографии.
   При физическом обследовании общие размеры печени были в пределах 5,5 - 21 см у пациентов контрольной группы и от 5,5 до 21,5 см у больных с циррозом. В среднем размер печени у больных был больше {р < 0,005). И наоборот, по данным ультразвуковой эхографии размер печени в среднем был больше у пациентов контрольной группы, чем у больных (р< 0,001). Правый нижний край печени пальпировался у 47 пациентов контрольной группы и у 78 больных с циррозом, выходя за край ребра соответственно на 1-11 и 1-13 см. При ультразвуковой эхографии нижний край печени выходил за реберный край у 92 пациентов контрольной группы (в пределах 1-13 см) и у 81 больного (в пределах 1-12 см). В целом в контрольной группе при физическом обследовании размеры печени ниже края ребра были занижены на 2,9 см (95% интервал достоверности - ИД - 2,4 - 3,4). В группе с циррозом при пальпации размеры печени ниже реберного края бьши занижены в среднем на 0,3 см (95% ИД 0,1 - 0,5). Очень слабое соответствие (К=0,13) наблюдалось между данными физического обследования и ультразвуковой эхографии у пациентов контрольной группы, в то время как у больных с циррозом соответствие было отличным (К=0,93). Во всей группе данные о размере печени ниже реберного края, полученные при пальпации и ультразвуковой эхографии, хорошо совпадали (р< 0,0001). Общие размеры печени, определенные при физическом и ультразвуковом обследовании, совпадали у больных (r = 0,592), но не совпадали у пациентов контрольной группы (г= 0,205). По данным ультразвуковой эхографии размер печени хорошо соответствовал объему печени у больных с циррозом, но не у здоровых. Разница между истинным объемом печени и величиной, предсказанной на основании определения ее размера, была велика. Размеры циррозной печени бьши несколько меньше таковьгх печени у здоровых людей, циррозная печень отличалась уплотненной консистенцией и утолщенным краем.
    Авторы приходят к выводу, что исследование печени у постели больного не позволяет получить сколько-нибудь точную информацию относительно истинного объема органа. Создается впечатление, что физическое исследование печени устарело, поскольку ультразвуковая эхография позволяет точно и беспристрастно определить размер печени и расстояние между куполом печени и нижним краем. Основной задачей при физическом исследовании остается определение характеристик нижнего края, главным образом, его консистенции, которое может помочь в постановке клинического диагноза. Объем печени оказался ценным прогностическим фактором
у пациентов с циррозом, но эти измерения нуждаются в подтверждении количественными, воспроизводимыми методами, что возможно только с помощью картинсоздающих техник.

Литература:

Zoli M, Magalotti D, Grimaldi M, Gueli С, Marchesini G, Pisi E. Physical examination of the liver: is it still worth it? Am J Gastroenterol 1995;90:1428-32.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak