W.Hart
На протяжении более чем
50 лет сульфасалазин являлся
препаратом первой линии,
применяемым для лечения активной
формы язвенного колита и для
поддержания ремиссии при язвенном
колите. Сульфасалазин -
пролекарство, состоящее из
активной части (месаламина) и
молекулы носителя сульфапиридина,
соединенными азосвязями. Благодаря
наличию азосвязей месаламин
достигает толстой кишки, где
бактериальные ферменты расщепляют
азосвязи, высвобождая два
компонента лекарства. Считается,
что в большинстве случаев
непереносимость сульфасалазина
обусловлена наличием
сульфапиридина.
Поэтому исследования были
направлены на разработку формы
месаламина, которая обеспечивала
бы успешное достижение месаламином
толстой кишки и не оказывала
токсического воздействия.
Одна таблетка месаламина для
перорального применения содержит
400 мг месаламина, покрытого
рН-чувствительной полимерной
оболочкой, которая защищает
месаламин от преждевременной
абсорбции в тонкой кишке и, таким
образом, дает возможность
месаламину достичь толстой кишки в
количествах, обеспечивающих
терапевтическую эффективность.
"Группа по изучению
месаламина" сравнивала
безопасность и эффективность этой
формы месаламина в оболочке в ходе
многоцентрового,
рандомизированного клинического
плацебо-контролированного
двойного слепого исследования [1]. В
испытании участвовали 264 пациента
(возраст от 18 до 75 лет) с
неспецифическим язвенным колитом.
На момент начала испытания все
пациенты находились в состоянии
ремиссии не менее 1 мес, о чем
свидетельствовали вид кишечника
при эндоскопии и бескровный стул 5
раз в день или реже на фоне режима
стабильных доз сульфасалазина или
какого-либо перорального препарата
месаламина. Пациентов наблюдали и
обследовали с помощью
проктосигмоидоскопии или
колоноскопии перед началом
исследования и через 1,3 и 6 мес
лечения. Пациенты получали
месаламин в оболочке перорально по
0,8 г/день или 1,6
г/день или плацебо в течение 6 мес.
Первым показателем эффективности
был исход лечения. Оно могло
оцениваться как успешное
(сохранение ремиссии,
подтвержденное результатами
эндоскопического исследования) или
как неудачное (подтвержденный
эндоскопический рецидив в
какой-либо период исследования или
выход из испытания из-за каких-либо
побочных явлений).
Характеристики двух групп,
получавших месаламин, совпадали с
таковыми группы плацебо, за
исключением соотношения мужчин и
женщин: доля последних в группе, получавших 1,6
г месаламина в день, составляла 57,7%,
тогда как в группе плацебо - 38,9% (р =
0,015).
189 пациентов получали лечение
согласно протоколу в течение 6 мес
или прекращали терапию изза
рецидива или нежелательных
побочных явлений. 25 (39,7°о) из 63
пациентов в группе плацебо успешно
прошли курс лечения, тогда как в
группах, получавших по 0,8 и 1,6 г
месаламина в день, таких пациентов
было сответственно 40 из 68 (58,8%; 95%
интервал достоверности - ИД от 46,1 до
71,3%) (р = 0,036) и 38
из 58 (65,5%; 95% ИД от 52,4 до 78,6%; р = 0,006).
Анализ результатов показал, что
у 42 (48,3%) из 87 пациентов в группе
плацебо лечение было успешным по
сравнению с 57 из 90 пациентов (63,3%; 95%
ИД от 52,8 до 73,8%)в группе получавших
по 0,8 г месаламина в день (р = 0,050) и с
61 из 87 пациентов (70,1%; 95% ИД от 59,9 до
80,3%). Возраст, пол и раса не влияли на
результат лечения. Месаламин в
таблетках обладает хорошей
переносимостью; в ходе лечения не
наблюдалось клинически значимых
изменений показателей, а также
показателей, отражающих функцию
печени и почек.
Исследователи пришли к
заключению, что ежедневный прием 0,8
и 1,6 г месаламина в форме таблеток,
покрытых рН-чувствительной
полимерной оболочкой, безопасен и
позволяет эффективно поддерживать
ремиссию у пациентов с
неспецифическим язвенным колитом.
Литература:
The Mesalamine Study Group. An oral prepapation of mesalamine as long-term maintenance therapy for ulcerative colitis. A randomized, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1996:124:204-11.
ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕФЛЮКСЭЗОФАГИТА СУКРАЛФАТОМ
J. Geerling
Сукралфат (вентер,
алузулин) эффективен при легких до
умеренных формах
рефлюкс-эзофагита.
Однако у большинства пациентов
развивается рецидив. G. Tytgat и соавт.
провели рандомизированное
плацебо-контролированное
многоцентровое исследование, в
ходе которого проверялось,
насколько поддерживающее лечение
суспензией сукралфата может
предотвратить рецидив легкого до
умеренного рефлюкс-эзофагита,
после того как он был из лечен
посредством антиацидотической
терапии. В исследование были
включены пациенты старше 18 лет с
эндоскопически подтвержденным
эрозивным рефлюкс-заболеванием,
которое было вылечено посредством
антиацидотической терапии, что
также было
проконтролировано эндоскопически.
В исследования не включали
пациентов с тяжелым до очень
тяжелого рефлюкс-эзофагитом,
пептической язвой, перенесших
операции на верхней части
желудочно-кишечного тракта, с
тяжелой почечной недостаточностью
или каким-либо другим
сопутствующим заболеванием.
Больные получали сукралфат 2 раза в
день по 2 г в 10 мл суспензии (п = 88) или
того же вида плацебо (п = 93) в течение
6 мес. Ежемесячно производили
контроль и при наличии явных жалоб
выполняли эндоскопию. В конце
исследования все пациенты прошли
эндоскопическое обследование. Обе
группы были хорошо сравнимы по
существенным показателям.
В группе получавших сукралфат
было статистически значимо меньше
жалоб на жжение за грудиной, боль в
эпигастрии и кислую отрыжку.
Использование сукралфата было
связано с выраженным снижением
риска рецидива: 31% против 65% (р <
0,001), а для рецидивов, которые
сопровождались жалобами, данный
показатель составил 10% против 34% (р
< 0,001).
Как считают исследователи, им
впервые удалось показать, что
использование суспензии
сукралфата позволяет
предотвратить рецидивирующий
рефлюкс-эзофагит.
Литература:
Tytgat GNJ, Koelz H-R, Vosmaer GDC, et al. Sucralfate maintenance therapy in refluxoesophagitis. Am J Gastroenterol 1995;90:1233-7.
ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ГАСТРИТА, ВЫЗЫВАЕМОГО HELICOBACTER PYLORI
В. Пономарев
V. Ponomarev
После открытия в 1982 г.
инфекционного агента хронического
гастрита и пептических язв было
предпринято множество попыток
связать колонизацию Н. pylori с
развитием атрофии и интенсивной
метаплазии слизистой желудка.
Обсемененность этим
микроорганизмом почти у каждого
пациента сопровождается картиной
хронического воспаления, которая
проходит через 6-12 мес после его
иррадикации. Подобное проявление
хронического гастрита может быть
тесно связано с последующей
атрофией, метаплазией слизистой и
даже развитием рака желудка, что
было показано в ограниченном числе
исследований, с проведением также и
серологического обследования
пациентов на антитела к Н. pylori.
Данное исследование включало как
серологические, так и
морфологические методы, срок
наблюдения составил 10 - 13 лет.
Из 58 пациентов, инфицированных
Н. pylori к моменту начала
исследования, у 16 (28%) были
обнаружены явления атрофии и кишечной метаплазии
слизистой желудка, в контрольной
группе из 49 человек - только у 2 (4%),
что достоверно доказывает связь
инфицированности и
морфологических изменений.
Показано, что атрофический гастрит
не является неизбежным исходом
возрастной эволюции слизистой, а
предопределяется
инфицированностью Н. pylori и
своевременной иррадикацией
последнего. Вычислен и ежегодный
прирост пациентов (1,15%) с
атрофическим гастритом.
Одновременно с этим было показано,
что результаты этого и подобных
исследований могут быть не совсем
точны из-за естественного снижения
инфицированности уже после
развития атрофи ческих изменений.
Перспективы изучения данной
проблемы, повидимому, должны
основываться на детализации таких
показателей, как гистологический
вариант и
выраженность гастрита, а также
степень инфицированности и
иммунитета против Н. pylori.
Литература:
Kuipers EJ, Uyterlinde AM, Репа AS, Roosendaal R, Pals G, et al. Lancet 1995:345:1525-8.
ПРОФИЛАКТИКА РАКА ТОЛСТОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ ПУТЕМ ЭНДОСКОПИИ И ПОЛИПЭКТОМИИ
W.Hart
Клинические и
эпидемиологические данные
позволяют предполагать, что
своевременная колоноскопия и
удаление полипов из толстой кишки
могут снизить риск рака толстой и
прямой кишки.
Поэтому A. Muller и A. Sonnenberg [1] решили
выяснить, действительно ли у
пациентов, страдающих раком
толстой и прямой кишки, вероятность
наличия в анамнезе одной или более
эндоскопических процедур (гибкая
сигмоидоскопия, колоноскопия или
полипэктомия) до постановки
диагноза рака меньше, чем у
здоровых.
Исследование
проводили методом контроль -
случай, в нем участвовали ветераны
армии США. В период с 1988 по 1993 г. рак
толстой кишки был диагностирован у
8722 пациентов, а рак прямой кишки у
7629 пациентов. В этот же период
времени 1,9 млн человек находились
на лечении в госпиталях для
ветеранов по всей стране. По
сравнению с группой ветеранов в
целом пациенты, страдающие раком
толстой или прямой кишки, были
старше, среди них было больше
мужчин и белых. На каждого больного
был подобран один пациенте того же
возраста, пола и расы для контроля
из числа выпи санных из госпиталя в
течение того же бюджетного года, в
котором у больного был впервые
диагностирован рак толстой и
прямой кишки. У каждого больного
отмечали число и тип
эндоскопических процедур на
толстой кишке, выполненных с 1981 г.
до момента выявления рака толстой и
прямой кишки. Кроме того, влияние
эндоскопических процедур на
развитие рака толстой и прямой
кишки определяли с помощью
условного множественного
логистического регрессионного
анализа.
До постановки диагноза рака
больные раком толстой кишки
наблюдались в Системе по делам
ветеранов (the Veterans Affairs system) в
среднем в течение 6,8 года (медиана 4,1
года). Пациенты, страдающие раком
прямой кишки, наблюдались в течение
6,1 года (медианное значение 2,4 года).
Средняя продолжительность
наблюдения пациентов контрольной
группы составила 7,1 года (медианное
значение 5,4 года). У больных раком
толстой и прямой кишки вероятность
наличия в анамнезе сведений о
выполнении им какой-либо
эндоскопической процедуры в
области толстой кишки до
постановки диагноза рака была ниже,
чем у пациентов контрольной группы
(величина риска для рака толстой
кишки 0,51; 95% интервал достоверности
- ИД от 0,44 до 0,57). Величина риска для
рака прямой кишки составила 0,55 (95%
ИД от 0,47 до 0,64). У пациентов, которым
была выполнена гибкая
сигмоидоскопия, колоноскопия или
полипэктомия. относительный риск
был меньше.
Анализ отдельных годичных
интервалов показал, что пациенты,
страдающие раком, значительно реже
подвергались эндоскопическим
процедурам в течение 6 лет,
предшествовавших обнаружению
ракового заболевания. Таким
образом, больным выполнялось
меньше процедур в стационарных и
амбулаторных условиях, чем
пациентам контрольной группы, что
позволяет предполагать наличие
защитного влияния этих процедур.
Согласно
результатам данного исследования,
вероятность того, что
военнослужащие США, у которых не
было рака толстой и прямой кишки,
проходили эндоскопические
процедуры была примерно на 50% выше,
чем таковая у больных раком толстой
и прямой кишки. Защитное влияние
эндоскопических процедур
отмечалось в течение 6 лет.
Полученные данные подтверждают
эффективность эндоскопии как
средства уменьшения риска рака
толстой и прямой
кишки. Не обнаружено значимых
различий в отношении защитного
влияния между разными типами
эндоскопических процедур.
Эндоскопические процедуры не
только способствуют снижению
смертности от рака, но и позволяют
предупредить рак. Кроме того, они
благотворно влияют как на
дистальные, так и на проксимальные
отделы толстой кишки.
Литература:
Muller AD, Sonnenberg A.Prevention of colorectal cancer by flexible endoscopy and polypectomy. A case-control study of 32 702 veterans. Ann Intern Med 1996:123:904-10.