Н. Карасева
N. Karaseva

Терапевты не могут оказывать пациентам с нестабильной стенокардией столь же эффективную помощь, как кардиологи. Поэтому возникла концепция, согласно которой врачи общей практики должны действовать в качестве своего рода "пропускного пункта", направляя таких больных для дальнейшего оказания помощи к специалисту. Такую организацию первичной помощи предлагают исследователи из больницы Вильяма Бьюмонта (Роял Оук, штат Мичиган).
   Они проанализировали сведения о диагностическом обследовании, лекарственной терапии, процедурах реваскуляризации и клиническом исходе у 890 пациентов с нестабильной стенокардией, поступивших в больницу. Терапевты оказывали помощь 225 пациентам, остальные 665 находились под наблюдением кардиологов. (Необходимо отметить, что в группе пациентов, находившихся под наблюдением кардиологов, отмечалась значительно большая частота ишемической болезни сердца (ИБС) - 81% против 53%.) Диагностическое обследование. Только 56% пациентов, которых лечили терапевты, были разделены в зависимости от степени риска или подтверждения диагноза посредством стрессового теста либо катетеризации сердца, тогда как в группе пациентов, наблюдавшихся кардиологами, этот показатель составил 77%.

Процент пациентов с нестабильной стенокардией, которым было назначено медикаментозное лечение разными препаратами (а) и выполнены процедуры (б) в зависимости от специальности лечащего врача.
   ТВЭ - тест на велоэргометре; К - катетеризация; КА - коронарная ангиопластика; ОКШ - операция коронарного шунтирования.

   Лекарственная терапия. Кардиологи чаще, чем терапевты, назначали аспирин (78% против 68%), гепарин (84% против 67%) и бета-блокаторы (30% против 18%). Многие кардиологи назначали блокаторы кальциевых каналов (42% против 21%), которые не помогали пациентам с нестабильной стенокардией.
   Процедуры реваскуляризации. Реваскуляризация коронарных сосудов была выполнена только 10,5% пациентов, которых лечили терапевты, и 44% пациентов, наблюдавшихся кардиологами.
   Клинический исход. Несмотря на то, что в группе пациентов, которых лечили терапевты, частота подтвержденной ИБС была ниже, в этой группе отмечалась более высокая внутрибольничная смертность (4% против 1,8%, различия статистически незначимы), больше больных вновь перенесли инфаркт миокарда (10,7% против 9,3%); частота суммарной конечной точки (смерть или инфаркт миокарда) также была выше (12,9% против 9,9%).
   Комментарий. В редакционном комментарии S. Goldstein пишет, что прежде чем мы могли бы согласиться с точкой зрения авторов, необходим более тонкий анализ с учетом основных факторов риска.
   Несмотря на отсутствие значимого улучшения показателей в группе пациентов, находившихся под наблюдением кардиологов, S. Goldstein считает, что врач общей практики, возможно, не вполне подходит в качестве специалиста, осуществляющего первичное обследование пациентов, поступающих в больницу с острыми коронарными синдромами.
   Замечание. Ситуация определяет ответственность. Это смелое исследование поднимает важные вопросы. Очевидно, что в большинстве случаев ответственность за лечение острого заболевания определяется общественными условиями. В сельской местности, где не всегда возможно немедленное оказание специализированной помощи, выбор невелик. Что касается метрополий, где обычно имеется избыток специалистов, то что терапевт хотя бы из соображении риска, связанного с оказанием помощи таким больным, охотно разделит ответственность с узким специалистом, если не переложит ее на специалиста полностью.

Литература:

  1. Schreiber TL, Eikhatid A, Grines CL, et al. Cardiologist versus internist management of patients with unstable angina: Treatment patterns and outcomes. J AM CollCardiol 1995:26:577-82.
   2. Goldstein S. Stabilizing the care of unstable angina. J Am Coil Cardiol 1995:26:583-4.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ ХОЛЕСТЕРИНА ТОЧНЕЕ, ЕСЛИ ОБРАЗЦЫ КРОВИ ВЗЯТЫ НАТОЩАК

Н. Карасева
N. Karaseva

Авторы исследования из Университета Джона Хопкинса в Балтиморе утверждают, что у человека после еды уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) значительно ниже, а уровень триглицеридов (ТГ) выше.
   Однако поскольку натощак и после еды уровень общего холестерина (ОХ) и липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) также различен, эти изменения не являются статистически значимыми.
   Авторы обследовали 58 мужчин и 57 женщин в возрасте 18 лет и старше (средний возраст 40 лет), которые не принимали гиполипидемических препаратов и не страдали диабетом. У обследуемых брали пробы венозной крови натощак (не менее чем через 12 ч после приема пищи). Затем они завтракали и занимались своими повседневными делами, не принимая пищи или каких-либо напитков, кроме воды. Через 3 и 5 ч после завтрака у них снова брали пробы крови. Во всех образцах определяли содержание ОХ, ТГ и ЛПВП; уровень ЛПНП рассчитывали по формуле: ЛПНП = ОХ - ЛПВП - ТГ/5.
    Через 3 ч после еды уровень ОХ незначительно отличался от такового натощак, но через 5 ч значительно превышал его (1,3%).
   По сравнению с таковым натощак уровень ЛПВП снизился почти на 40% через 3 ч, но через 5 ч был лишь на 1,5% ниже.
   Несмотря на то, что изменения уровня ОХ и ЛПВП были статистически значимыми, авторы считают, что их выраженость так мала, что это не имеет клинического значения.
    С другой стороны, послеобеденный уровень ТГ и ЛПНП значительно отличался от такового натощак и эти различия были сочтены клинически значимыми.
   Через 3 ч уровень ТГ был на 39% выше такового натощак. Через 5 ч он снизился, но все еще был на 26% выше, чем натощак.
   Через 3 и 5 ч уровень ЛПНП был соответственно на 7 и 2,5% ниже такового натощак. Если бы взятые через 3 ч после еды пробы были использованы для выявления больных с повышенным уровнем ЛПНП натощак, то у 20% обследованных результат был бы ложноотрицательным (чувствительность 80%). При исследовании образцов, взятых через 5 ч , 14% этих пациентов были бы неправильно классифицированы (чувствительность 86%). Специфичность исследования образцов, взятых через 3 и 5 ч, составляла соответственно 100 и 96%.
   Основываясь на полученных результатах, авторы делают вывод, что определение уровня ОХ и ЛПВП не натощак достаточно достоверно, чтобы его можно было использовать в рамках обычного скрининга. Однако они рекомендуют определять уровень ЛПНП только в образцах крови, взятых натощак.

Литература:

Wilder LB, Bachoric PS, Finney CA, et al. The effect of facting status on the determination of lowdensity and high-density lipoprotein cholesterol. Am J Med (Oct.) 1995:99:374-7.

ПРОХОДИМОСТЬ, ИНГИБИРОВАНИЕ АПФ УЛУЧШЮТ ИСХОДЫ ПОСЛЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА НЕЗАВИСИМО ОТ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

В. Максимов
V. Maximov

Проходимость связанной с инфарктом артерии и лечение ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) являются независимыми предвестниками благоприятного исхода для пациентов с дисфункцией левого желудочка. Об этом сообщают авторы проспективного разработанного анализа данных, полученных в результате рандомизированного, многоцентрового исследования с применением двойного слепого метода - Survival and Ventricular Enlargement (Выживание и увеличение желудочка) - SAVE.
   Оригинальное исследование SAVE включало 2231 пациента, перенесших инфаркт миокарда, с фракцией желудочкового выброса, равной 40% или менее (в среднем 31%), при отсутствии активной или легко вызываемой ишемии. На 3 - 16-й день после инфаркта миокарда им по случайной выборке был назначен прием плацебо или каптоприла (капотена) до 50 мг 3 раза в день.
   Еще одно небольшое дополнительное исследование касалось тех 946 участников SAVE, у которых статус связанной с инфарктом артерии был известен еще до рандомизации. Инфарктные артерии были проходимы (либо спонтанно, либо после реваскуляризации) у 784 пациентов (83%), а у остальных - закупорены.
   Период 2 - 5-летнего наблюдения (в среднем 3,5 года) показал, что среди пациентов, имевших закупоренные артерии, по сравнению с пациентами, у которых артерии были проходимы, была значительно выше общая смертность (24% против 14%), смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (23% против 12%) и уровень неблагоприятных исходов - смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваемость и опасное снижение фракции желудочкового выброса (51% против 37%).
   Многовариантный анализ показал, что закупоренная артерия являлась независимым предвестником во всех трех случаях.
   Каптоприл не улучшал выживаемость независимо (как он действовал в основной группе SAVE), но он значительно и независимо снижал частоту совокупных неблагоприятных исходов.
   Более одной трети из 946 пациентов принимали бета-блокаторы по

Действие каптоприла и проходимости инфарктной артерии на проявление объединенной конечной точки: общая смертность, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и частота неблагоприятных исходов (т. е. смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваемость и опасное снижение фракции выброса левого желудочка).
клиническим показаниям до того, как была проведена рандомизация.

Независимо от проходимости и каптоприла, для тех, кто принимал бета-блокаторы, смертельный исход по какой-либо причине был менее вероятен, так же как смерть от сердечнососудистого заболевания или неблагоприятный исход.

Литература:

Lamas GA, Flacer GC, Mitchell G, et al. Effect of infarct artery patency on prognosis after acute myocardial infarction. Circulation 1995:92:1101-9.

БЛАГОТВОРНОЕ ДЕЙСТВИЕ НА БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЕЙ С ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ИНГИБИТОРОВ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА (АПФ)

А. Краснянский
A. Krasniansky

Согласно анализу данных, полученных при исследовании дисфункции левого желудочка (Studies of Left Ventricular Dysfunction SOLVD), ингибиторы АПФ являются первоочередным лечением больных гипертонией с дисфункцией левого желудочка. В то же время в V докладе Объединенного национального комитета по выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления (the fifth report of the Joint National Committee on the Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure JNC - V) описывается их благотворное действие на пациентов с застойной сердечной недостаточностью, но не говорится об их положительном эффекте в отношении заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний больных гипертонией с дисфункцией левого желудочка.
   Автор анализирует подгруппу из 2652 SOLVD пациентов, у которых фракция выброса составляла не более 35% и которые были случайно отобраны для приема плацебо или малеат-эналаприла (Vasotec): 2,5 мг 2 раза в день, ти труемого до 10 мг. У каждого пациента систолическое артериальное давление было выше 140 мм рт. ст., диастолическое - выше 90 мм рт. ст.
    В группе принимавших эналаприл по сравнению с контрольной группой была ниже общая смертность, меньше случаев стенокардии и инфарктов миокарда.
   Однако это различие было статистически незначимым, так как не удалось обнаружить различий в маленьких подгруппах.
   Среди пациентов, в анамнезе которых были гипертония, частота госпитализаций по поводу застойной сердечной недостаточности была на 34% ниже в группе получавших эналаприл, чем в контрольной группе, в среднем в течение 40 мес наблюдения. У пациентов с высоким диастолическим или систолическим артериальным давлением частота госпитализаций в связи с застойной сердечной недостаточностью была ниже на 43 и 35% соответственно при лечении эналоприлом. Эти различия были статистически значимыми.
   Наконец, эналоприл значительно снижает объединенную конечную точку инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии или сердечной смерти при всех трех стадиях гипертонии.

Литература:

Kostic JB. The effect of enalapril on mortal and morbid events in patients with hypertension and left ventricular dysfunction. Am J Hypertens 1995:8:909-14.

СВЯЗЬ ИШЕМИИ МИОКАРДА С ЗАТРУДНЕНИЯМИ ПРИ ОТУЧЕНИИ ОТ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

Л. Грачева
L. Gracheva

У большинства больных прекращение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) проходит без затруднений, однако некоторым пациентам, перенесшим тяжелую операцию или только эпизод острого нарушения дыхания, требуется длительная ИВЛ. Эта группа больных характеризуется длительным и дорогостоящим временем пребывания в стационаре и высоким уровнем смертности. Для разработки стратегии скорейшего отучения больных от ИВЛ важно выявить физиологические нарушения, коррелирующие с длительной зависимостью от аппарата.
   В ряде исследований показано, что сердечная дисфункция может препятствовать отучению от ИВЛ у больных при адекватном для поддержания спонтанного дыхания состоянии легких и дыхательных мышц. Снижение внутригрудного давления при переходе с аппаратного к спонтанному дыханию может приводить к перераспределению объема крови от периферических к центральным отделам сердечно-легочной системы. Сопутствующее возрастание трансмурального левожелудочкового давления и объема может снизить работу желудочков.
   Все эти изменения могут привести к нарушению перфузии миокарда.
   Ранее с помощью сцинтиграфии миокарда с таллием авторы показали, что нарушения миокардиальной перфузии очень характерны для ИВЛ-зависимых больных. Эти нарушения могут возникать или усиливаться при быстром переходе к спонтанной вентиляции. Больничная смертность среди этих больных составляет 67%. В настоящее время показана эффективность электрокардиографического мониторирования как метода выявления ишемии миокарда. Целью данного исследования было выяснить, коррелирует ли ишемия миокарда, выявляемая с помощью длительного ЭКТ-мониторирования, с пролонгированной зависимостью от ИВЛ.
   Обследовано 17 терапевтических и послеоперационных больных в возрасте от 54 до 84 лет (70 ± 9,0 лет), находившихся на ИВЛ от 5 до 67 дней к моменту начала исследования. Мониторирование проводили с помощью калиброванного, частотно-модулированного двухканального ЭКТ-записывающего устройства с двумя биополярными грудными отведениями, рассчитанного на использование электродов в течение 24 ч. Оценивали следующие параметры: ЭКТ-проявления ишемии миокарда; возможность прекращения ИВЛ; выживаемость при выписке из стациоанра; продолжительность интубации трахеи и ИВЛ и длительность госпитализации. Конечной точкой было принято успешное отучение от ИВЛ со спонтанным дыханием без аппаратной поддержки при выписке из стационара. У 6 (35%) из 17 больных отмечались ЭКТ-признаки ишемии миокарда к моменту начала исследования. Ее наличие было связано с затруднениями в отучении от ИВЛ (р < 0,05; относительный риск 3,05). Наблюдались также другие нарушения: повышение уровня креатинина и глюкозы в сыворотке, снижение содержания общего белка, альбумина, показателя гематокрита и общего числа лимфоцитов.
   Однако, за исключением последнего показателя, ни один из этих параметров не коррелировал с успешностью отучения больных от ИВЛ.
   Более высокий уровень калия в сыворотке больных с ЭКТ-признаками ишемии, возможно, отражает его более интенсивное введение в ходе лечения желудочковых аритмий и не может быть независимой причиной изменений сегмента ST.
   Таким образом, ишемия миокарда, определяемая с помощью 24-часового холтеровского мониторирования, часто наблюдается у аппаратнезависимых больных. Ее наличие связано с трудностями отучения от ИВЛ у этой категории пациентов. У больных ишемией в 3 раза повышен относительный риск развития зависимости от ИВЛ. Следовательно, диагностика и активная терапия ишемии миокарда должны быть важными компонентами подготовки к отмене ИВЛ у аппаратзависимых больных.

Литература:

Hurford WE, Favorite F. Association of myocardial ischemia with failure to wean from mechanical ventilation. Crit Care Med 1995:23:1475-80.