В. Максимов
V. Maximov

Два анализа стоимости лечения язвы двенадцатиперстной кишки привели к одинаковым заключениям: начальная терапия антибиотиками не только наиболее эффективная схема лечения, но и самая дешевая. Исследования были выполенны в США и Канаде.
   Исследование, проводимое в США. Авторы сравнили стои мость симптоматического заживления одной эндоскопически документированной язвы двенадцатиперстной кишки с использованием трех схем первоначального лечения:

• антагонист Н₂ в течение 8 нед;
• антибиотики для уничтожения инфекции Helicobacter pylori + антагонист Н₂;
• лечение, основанное на эндоскопически направляемом мочевинном тесте, одним только антагонистом Н₂ для отрицательного теста и антибиотиками + антагонистом Н₂ для положительного теста.

  При рецидивах проводили эмпирическое лечение с применением той или другой схемы, или терапию, основанную на данных эндоскопического исследования. Несмотря на вторичную схему, применяемую при симптоматических рецидивах, самая низкая стоимость заживления язвы двенадцатиперстной кишки отмечалась при начальном уничтожении Н. pylori с помощью антибиотиков. В зависимости от вторичной схемы непосредственные расходы составили в среднем 284 - 372 $ для начального уничтожения Н. pylori, 294-391$ для начального лечения, основанного на мочевинном тесте, и 398 679 $ для начальнго лечения антагонистом Н₂.
    Независимо от того, какую схему применяли первой, немедленная повторная эндоскопия была самой дорогостоящей вторичной схемой лечения при рецидиве язвы. Когда вы подозреваете, что язва вызвана другими причинами, а не Н. pylori, лечение, основанное на мочевинном тесте, может быть дешевле эмпирической терапии.
    Исследование, проводимое в Канаде. В этом исследовании также применяли метод анализа стоимости и числа симптоматических рецидивов (более 12), связанных со схемой лечения подтвержденных язв двенадцатиперстной кишки. Исследователи сравнивали 3 схемы лечения:

• заживление язвы антагонистом Н₂ НСl ранитидином (Zantac) и ожидание рецидива для повторного лечения;
• заживление язвы ранитидином и продолжение поддерживающей терапии половинной дозой;
• вначале добиться заживления язвы, а позже попытаться уничтожить инфекцию Н.pylori.

   Цены сообщались в канадских долларах в 1993 г. Заживление язвы и немедленная попытка уничтожить Н. pylori имели самую низкую частоту ежегодных симптоматических рецидивов (15%), и это стоило, в зависимости от конкретной схемы, всего 253 272 доллара в год. Частота возникновения рецидивов во время стратегии "лечение и выжидание" составила 55 - 69%, стоимость 445 - 456 долларов.

Литература:

1. Imperiale T.F., SperoffT., Cebul R.D. et ai. A cost analysis of alternative treatments for duodenal ulcer. Ann Intern Med. 1995:123:665-72
2. O'Brien В., Coerce R., Mohamed A.H. et ai. Costeffectiveness of Helicobacter pylory eradication for the longterm managemant of duodenal ulcer in Canada. Arch Intern Mad 1995:155:1958-64

ВИСМУТ ПРЕВОСХОДИТ АНТИАЦИДНЫЕ СРЕДСТВА В ЗАЖИВЛЕНИИ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА

В. Аксенов
V. Axionov

Согласно исследованию из Праги, субцитрат висмута лучше, чем противосекреторные препараты, заживляет язвы желудка и снижает число рецидивов.
   Восемьдесят пять человек с эндо скопически подтвержденной язвой желудка были разделены на 4 группы в зависимости от вида препаратов:

• антиацидные средства 4 раза в день
• антагонист Н₂ циметидин (Tagamet) 800-1000 мг в день
• антагонист Н₂ - НСl ранитидин (Zantac) 450 - 600 мг в день
• субцитрат висмута 120 мг, 4 раза в день.

  Через 4 нед одни пациенты с полным заживлением язвы продолжали принимать циметидин и ранитидин в сниженных дозах, другие - антиацидные средства и третьи - прекратили принимать висмут.
   Пациенты с неполным заживлением язвы продолжали лечение циметидином или ранитидином в полных дозах.
   Результаты.

• Через 4 нед произошло полное заживление язв: при лечении антиацидными средствами 57%, циметидином - 61"о, с помощью ранитидина -63%, висмутом -88%.
• Не полностью зажившие язвы в группе получавших висмут лечили антиацидными средствами в течение 2 мес. Все язвы, кроме одной, зажили полностью.
• Симптоматические рецидивы имели место 13 раз у пациентов, принимавших антиацидные средства, 9 раз - у леченных циметидином, 5 раз при лечении ранитидином и только 2 раза у пациентов, леченных висмутом. Инфекция Helicobacter pylori была обнаружена у некоторых пациентов с рецидивами, за исключением леченных висмутом.

Литература:

Jablonska М

ПРОФИЛАКТИКА СТРЕССОВЫХ ЯЗВ У ТЯЖЕЛОБОЛЬНЫХ: НОВЫЙ МЕТААНАЛИЗ

A.J.F.A. Kerst

Эрозивные геморрагические гастриты и стрессовые язвы развиваются у многих больных, находящихся в критическом состоянии.
   Основными факторами риска являются травмы, ожоги, повреждения центральной нервной системы, коагулопатия, сепсис, механическая вентиляция, гепатит, заболевание почек или общее недомогание. Выраженные клинические кровотечения происходят у 6% пациентов, не подвергавшихся лечению, а серьезные - у 3%.
   Анализ данных случайных выборок клинических случаев показал, что профилактику стрессовых язв следует проводить у большей части тяжелобольных. Однако до сих пор остается неясным, снижает ли это частоту клинически значимых желудочно-кишечных кровотечений или смертность, кроме того, ни одно проведенное исследование не объясняет сравнительные плюсы и минусы различных профилактических режимов. Метаанализ всех опубликованных исследований, посвященных эффективности терапевтического лечения, позволил бы сформулировать обоснованные клинические рекомендации.
    D. Cook и соавт. (Университет МакМастер, Хамильтон, Онтарио) провели независимый обзор 269 статей, опубликованных в период с 1966 г. по 1 января 1996 г.
   После тщательной оценки качества случайной выборки обследованного контингента, использованнных препаратов (антациды, антагонисты гистамин-рецепторов или сукральфат, результаты лечения которыми сравнивались друг с другом или с таковыми в контрольной группе не подвергавшейся лечению) и конечных результатов (кровотечение, пневмония, смерть) они выбрали для метаанализа 63 публикаций, которые удовлетворяли всем требованиям.
   Результаты. Метаанализ показал, что профилактика антагонистами гистамин-рецепторов уменьшает частоту выраженных желудочнокишечных кровотечений, проявляющихся в виде кровавой рвоты, мелены или кровяного стула (коэффициент вероятности - KB* 0,58; 95% интервал достоверности - ИД** - от 0,42 до 0,79) и клинически значимых кровотечений, сопровождающихся снижением артериального давления, требующих переливания крови или срочного хирургического вмешательства (KB 0,44; 95% ИД от 0,22 до 0,82).
   При применении антацидов наблюдается тенденция к умешьшению частоты выраженных кровотечений по сравнению с таковой при отсутствии лечения (KB 0,66; 95% ИД от 0,37 до 1,17). Профилактика антагонистами гистамин-рецепторов и антацидами способствует большему снижению частоты значимых клинических кровотечений, чем использование сукральфата. Но использование антагонистов гистамин-рецепторов связано с более высоким риском заболевания пневмонией, чем отсутствие профилактики (KB 1,21; 95% ИД от 0,78 до 2,00). При использовании сукральфата вероятность заболевания пневмонией меньше, чем при использовании антацидов (KB 0,80; 95% ИД от 0,56 до 1,15) и антагонистов гистамин-рецепторов (KB 0,77; ИД от 0,60 до 1,01). Использовние сукральфата также связано с меньшим уровнем смертности по сравнению с таковым при применении антацидов (KB 0,73; 95% ИД от 0,54 до 0,97) и антагонистов гестамин-рецепторов (KB 0,83; 95% ИД от 0,63 до 1,09).
   Выводы. Наблюдается значительное снижение частоты клинически значимых желудочно-кишечных кровотечений при применении антагонистов гистамин-рецепторов.
   Сукральфат также может эффективно снижать заболеваемость пневмонией и смертность. Однако для определеиня чистого эффекта профилактики с применением сукральфата по сравнению с отсутствием какой бы то ни было профилактики данных недостаточно. Необходимы дальшейшие исследования для оценки чистого эффекта применения сукральфата. Проведение полного экономического подсчета, который бы включал в себя и расходы, и последствия, помогло бы разработать основные направления профилактики у пациентов с риском стрессового язвенного кровотечения и госпитальной пневмонии.
   

*КВ показывает степень риска: если KB = 0,5, то вероятность развития заболевания у подвергавшихся лечению будет вдвое меньше, чем таковая у пациентов без применения терапии; и наоборот, если KB = 1,5, то у пациентов из группы подвергшихся лечению заболевание разовьется в 1,5 раза чаще, чем в контрольной группе.

**При интерпритации результатов случайность маловероятна, если 95% ИД не включает 1,0.

Литература:

Cook DJ, Reeve ВК, Guyatc GH, et al. Stress ulcer proiylaxis in critically ill patients. JAMA 1996;275:308-14.

ИНТЕРФЕРОН ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ

З. Никитин
Z. Nikitin

Вирус гепатита С (HCV) был открыт в 1989 г. Вскоре после этого стало ясно, что HCV широко распространен и обладает способностью к длительному и стойкому заражению. В 1995 г. в двух работах были предложены изменения техники интерферонотерапии хронического гепатита (Т. Poynard) и HCV-цирроза (S. Nishiguchi).
   Назначение (a-интерферона больным хроническим гепатитом С может останавливать размножение вируса и приводить к стойкой ремиссии и искоренению инфекции у тех, кто стабильно и положительно реагирует на лечение (устойчивых респондеров).
    К сожалению, интерферон оказывает массу побочных действий и к тому же очень дорог. Однако его основной недостаток - низкий уровень положительного стойкого лечебного действия при стандартных подходах. Было исследовано немало вариантов: большие дозы интерферона, дробное наращивание доз, увеличение длительности лечения, назначение интерферона с кортикостероидами, урсодезоксихолевой кислотой, нестероидными противовоспалительными и антивирусными (такими как рибавирин ) средствами. L. Chemello сообщает о том, что назначение интерферона в течение года снижает частоту рецидивов болезни после его отмены у респондеров более чем в 6 раз.
   Есть также данные, что через 4 - 8 нед лечения у устойчивых респондеров уровень аспартатаминотрансферазы возвращается к норме и тест на HCV-PHK становится отрицательным. Таким образом, длительное, дорогое и неприятное лечение пациентов, не реагирующих на терапию, представляется нецелесообразным. Перспективным обещает быть сочетание интерферона с рибавирином.
   Предпринимались попытки отделить хорошо поддающихся лечению от неподдающихся. Есть данные, что HCV генотип 1b и высокий уровень виремии коррелируют с плохим ответом на лечение. Другими предикаторами плохого ответа были: пожилой возраст, избыточная масса тела, длительная и стойкая зараженность, высокая концентрация в плазме гаммаглутамилтрансферазы, железа или наличие последнего в печени, гепатофиброз или цирроз.
   Лечение у хорошо поддающихся должно продолжаться в течение года. При отсутствии эффекта его нужно прекращать через 3 - 4 мес. Наиболее подходящим предикатором отсутствия рецидивов после отмены лечения у респондеров можно считать исчезновение из печени HCV-PHK (М. Schindo).
   Есть два сообщения, в которых приводятся аргументы против ограниченнного использования интерферона. Т. Poynard показал, что длительное ( 18 мес) лечение привело к значительному улучшению функции печени по сравнению с коротким курсом терапии. Причем гистологически это улучшение не ограничивалось случаями биохимических улучшений. К сожалению, в этом исследовании биопсии делались только сразу после лечения, но не на отдаленных этапах после его отмены, а такие данные особенно интересно получить в отношении тех больных, у которых не наблюдалось биохимических улучшений.
   N. Terrault находит, что потенциальная практическая ценность этих выводов требует их обязательного экспериментального подтверждения.
    Прежде полагали, что больные с HVC-циррозом печени плохо реагируют на лечение интерфероном.
   Однако, как показали исследования S. Nishiguchi, 12 - 24-недельное лечение таких больных обычными дозами интерферона приводило к улучшению функции печени и снижению частоты первичной печеночно-клеточной карциномы. Казалось бы, ясно - таких больных нужно лечить. Однако от некоторых врачей можно ожидать сопротивления до тех пор, пока другие клинические испытания не подтвердят с большей очевидностью эффективность интерферона при циррозах

Литература:

Sanchez-Tapias JM, Кос1й8 J. Interferon in chronic hepatitis С. Lancet 1995;346:11

ФУНДАМЕНТАЛЬНАЯ НАУКА - КЛИНИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ-1:0

З. Никитин
Z. Nikitin

Необычное название одной из рубрик "Ланцета", публикующих краткие годовые обзоры по различным медицинским специальностям, призвано подчеркнуть, что в 1995 г. все успехи гастроэнтерологии были достигнуты благодаря фундаментальным наукам - молекулярной биологии и генетике, тогда как клиника не только не продвинулась, но, напротив, утратила кое-что из достигнутого. Имеется в виду отказ от некоторых неверных клинических представлений, например от некоторых идей об этиологии болезни Крона. Разочаровали резульг таты ее лечения небольшими дозами циклоспорина, оказались неверными представления об антителах тропомиозина как причине язвенного колита и др. На примере непереносимости лактозы было показано (F. Suarez, 1995), что диагноз пищевой непереносимости, поставленный только на основе клинической картины и данных анамнеза, ненадежен, так как ее клиническая симптоматика при алактозии и без нее была одинаковой.
   В научных журналах 1995 г. по гастроэнтерологии преобладали статьи о молекулярных механизмах рака кишечника, а самым цитируемым автором в биологических науках, начиная с 1993 г., был Vogelstein.
   Теперь стало известно о мутациях онкоподавляющих генов, о некоторых механизмах наследования неполипозного рака кишечника (синдром Линча). Исследованы молекулярные основы редкой формы рака кишечника сочетающегося с опухолями мозга, - синдрома Туркота (Turcot's sindrom; S. Hamilton и coавт.). На основе генетических исследований была показана необходимость генетического скрининга молодых больных раком кишечника, страдающих семейными формами полипоза, а также родственников больных наследственным неполипозным раком кишечника.
   Авторы предсказывают, что в 1996 г. новые генетические исследования на животных прояснят многое в воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта и в этиопатогенезе рака и язвенной болезни желудка. Ожидаются новые данные о гепатите С, вспомогательной трансплантации печени и ее переносимости, об энтеропатии при СПИДе.

Литература:

Macpherson AJS, Bjarnason 1. Basic science I, clinical gastroenterology 0. Lancet 1995;346:6.